Sindrome Coronario 2015

UNIVERSIDAD CATOLICA DE SANTA MARIAUNIVERSIDAD CATOLICA DE SANTA MARIA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANAFACULTAD DE MEDICINA HUMANA

SINDROME CORONARIOSINDROME CORONARIO

Dr. Roberto Salazar HuajardoDr. Roberto Salazar Huajardo

La cardiopatía isquémica es un conjunto La cardiopatía isquémica es un conjunto de síntomas y signos que se producen por de síntomas y signos que se producen por disminución del aporte de O2 al corazón disminución del aporte de O2 al corazón en relación con el requerimiento en relación con el requerimiento metabólico del mismo.metabólico del mismo.Es responsable de mas del 85% de todas Es responsable de mas del 85% de todas las muertes cardiovasculares.las muertes cardiovasculares.Genera morbi-mortalidad mayor que la Genera morbi-mortalidad mayor que la producida por todas las neoplasias.producida por todas las neoplasias.

El aporte de O2 esta en relación directa El aporte de O2 esta en relación directa con el flujo coronario y este se autorregula con el flujo coronario y este se autorregula en relación con el óxido nítrico endotelial, en relación con el óxido nítrico endotelial, pudiendo aumentar 6 veces independiente pudiendo aumentar 6 veces independiente del volumen sistémico (reserva coronaria).del volumen sistémico (reserva coronaria).La disfunción endotelial hace que pierda La disfunción endotelial hace que pierda su capacidad vasodilatadora, aumente la su capacidad vasodilatadora, aumente la obstrucción por placas de ateroma y sea obstrucción por placas de ateroma y sea más proclive a la formación de trombo más proclive a la formación de trombo parietal.parietal.

El principal mecanismo etiopatogénico de El principal mecanismo etiopatogénico de la disfunción endotelial y obstrucción la disfunción endotelial y obstrucción coronaria es la aterosclerosis, cuya coronaria es la aterosclerosis, cuya producción depende de los llamados producción depende de los llamados factores de riesgo coronario.factores de riesgo coronario.Otras causas incluyen anormalidades Otras causas incluyen anormalidades congénitas de arterias coronarias, congénitas de arterias coronarias, espasmo arterial coronario, espasmo arterial coronario, tromboembolismo coronario, vasculitis tromboembolismo coronario, vasculitis coronaria, estenosis aórtica, coronaria, estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica, entre otras.miocardiopatía hipertrófica, entre otras.

Los Factores de Riesgo Mayores para el Los Factores de Riesgo Mayores para el desarrollo de aterosclerosis coronaria son: desarrollo de aterosclerosis coronaria son: – Antecedente de coronariopatía familiar precoz Antecedente de coronariopatía familiar precoz

(padre o hermano < 55 años, madre o (padre o hermano < 55 años, madre o hermana < 65 años)hermana < 65 años)

– TabaquismoTabaquismo– Dislipidemia Dislipidemia (LDL col (LDL col ↑, TG ↑ asociado a HDL col ↓)↑, TG ↑ asociado a HDL col ↓)

– Hipertensión arterial sistémicaHipertensión arterial sistémica– Diabetes mellitus tipo IIDiabetes mellitus tipo II

Otros Factores de Riesgo Coronario son:Otros Factores de Riesgo Coronario son:- Obesidad- Obesidad- Sedentarismo- Sedentarismo- Personalidad tipo A, Estrés- Personalidad tipo A, Estrés- Menopausia- Menopausia- Anticonceptivos orales- Anticonceptivos orales- Fibrinógeno- Fibrinógeno- Homocisteína- Homocisteína- Lipoproteína a- Lipoproteína a- Marcadores de función fibrinolítica (t-PA, etc)- Marcadores de función fibrinolítica (t-PA, etc)- Marcadores de inflamación (PCR as, etc)- Marcadores de inflamación (PCR as, etc)

TIPOS DE PLACA TIPOS DE PLACA ATEROMATOSAATEROMATOSA

REMODELACION VASCULARREMODELACION VASCULAR

40 var50 muj

SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDO:AGUDO:– ANGINA DE PECHO INESTABLE / INFARTO ANGINA DE PECHO INESTABLE / INFARTO

AGUDO DE MIOCARDIO SIN ELEVACION AGUDO DE MIOCARDIO SIN ELEVACION ST.ST.

– INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON ELEVACION ST.ELEVACION ST.

– MUERTE SUBITA.MUERTE SUBITA.

CRONICO:CRONICO:– ANGINA DE PECHO ESTABLE.ANGINA DE PECHO ESTABLE.

ANGINA DE PECHO ESTABLEANGINA DE PECHO ESTABLE

Disconfor o dolor torácico debido a isquemia Disconfor o dolor torácico debido a isquemia miocárdica, producida por un desequilibrio entre el miocárdica, producida por un desequilibrio entre el consumo miocárdico de O2 y el aporte de O2 al consumo miocárdico de O2 y el aporte de O2 al mismo.mismo.El consumo miocárdico de O2 puede aumentar por El consumo miocárdico de O2 puede aumentar por incrementos de: la frecuencia cardíaca, la tensión incrementos de: la frecuencia cardíaca, la tensión parietal del ventrículo izquierdo (precarga, parietal del ventrículo izquierdo (precarga, postcarga), y de la contractilidad.postcarga), y de la contractilidad.El aporte de O2 al miocardio esta determinado por el El aporte de O2 al miocardio esta determinado por el flujo sanguíneo coronario y el contenido de O2 de la flujo sanguíneo coronario y el contenido de O2 de la sangre arterial coronaria.sangre arterial coronaria.

ANGINA DE PECHO ESTABLEANGINA DE PECHO ESTABLE Cuadro clínico: Cuadro clínico:

Dolor retroesternal, epigástrico o precordial, Dolor retroesternal, epigástrico o precordial, Tipo constrictivo o urente.Tipo constrictivo o urente.Puede irradiar a cuello, maxilar inferior, hombros o Puede irradiar a cuello, maxilar inferior, hombros o brazos generalmente izquierdos, o región brazos generalmente izquierdos, o región interescapular izquierda.interescapular izquierda.Dura de 2 a 20 minutos.Dura de 2 a 20 minutos.Se desencadena por esfuerzos o emoción Se desencadena por esfuerzos o emoción equivalente.equivalente.Alivia con el reposo o nitritos.Alivia con el reposo o nitritos.

ANGINA DE PECHO ESTABLEANGINA DE PECHO ESTABLEEl dolor punzante o sordo aleja posibilidad El dolor punzante o sordo aleja posibilidad

de isquemia.de isquemia.Son equivalentes anginosos : disnea, Son equivalentes anginosos : disnea,

desfallecimiento, astenia, mareos, eructos, desfallecimiento, astenia, mareos, eructos, sobre todo en ancianos. sobre todo en ancianos.

La valoración de la presencia o no de La valoración de la presencia o no de factores de riesgo coronario sirve para factores de riesgo coronario sirve para apoyar o no el diagnóstico.apoyar o no el diagnóstico.

CLASIFICACION DE ANGINA CLASIFICACION DE ANGINA SOCIEDAD CARDIOVASCULAR SOCIEDAD CARDIOVASCULAR

CANADIENSE (clasificación funcional)CANADIENSE (clasificación funcional)

I : Con ejercicio extenuante, rápido o I : Con ejercicio extenuante, rápido o prolongado.prolongado.II : Al caminar más de dos cuadras en plano o II : Al caminar más de dos cuadras en plano o

subir más de un piso a paso normal.subir más de un piso a paso normal.III : Al caminar menos de dos cuadras en plano III : Al caminar menos de dos cuadras en plano

o al subir menos de un piso a paso o al subir menos de un piso a paso normal.normal.IV : Con actividades menores, aún en reposo.IV : Con actividades menores, aún en reposo.

ANGINA DE PECHO ESTABLEANGINA DE PECHO ESTABLEECG en reposo es normal en la mitad de ECG en reposo es normal en la mitad de ellos, o muestra cambios inespecíficos del ST ellos, o muestra cambios inespecíficos del ST y T.y T.Prueba de Esfuerzo positiva, sirve para el Prueba de Esfuerzo positiva, sirve para el diagnóstico y para valorar la severidad y diagnóstico y para valorar la severidad y posterior conducta terapéutica. Tiene posterior conducta terapéutica. Tiene sensibilidad del 70 a 80% y especificidad del sensibilidad del 70 a 80% y especificidad del 80 a 90%.80 a 90%.Eco estrés, ventriculografía radioisotópica de Eco estrés, ventriculografía radioisotópica de esfuerzo, angiografía coronaria.esfuerzo, angiografía coronaria.Tratamiento ambulatorio.Tratamiento ambulatorio.

ANGINA INESTABLEANGINA INESTABLESíndrome clínico caracterizado por:Síndrome clínico caracterizado por:– angina de reposo o con mínimos esfuerzos angina de reposo o con mínimos esfuerzos (no calma (no calma

con reposo, puede durar hasta 30 minutos, ocurren dos o más con reposo, puede durar hasta 30 minutos, ocurren dos o más episodios en 24 horas, y no se prolonga por mas de 48 horas)episodios en 24 horas, y no se prolonga por mas de 48 horas)

– angina de reciente inicio o primera presentaciónangina de reciente inicio o primera presentación (de (de esfuerzo, no mas de 1 mes de iniciada y con características de esfuerzo, no mas de 1 mes de iniciada y con características de severidad severidad [frecuente] [frecuente] ))

– angina progresiva o rápidamente acelerada angina progresiva o rápidamente acelerada (de (de esfuerzo, progresa en la frecuencia, intensidad, duración o al esfuerzo, progresa en la frecuencia, intensidad, duración o al requerir menores esfuerzos para su ocurrencia)requerir menores esfuerzos para su ocurrencia)

– post-infartopost-infarto (dentro de las 2 semanas de ocurrido este)(dentro de las 2 semanas de ocurrido este)– de Prinzmetal, variante, o por vasoespasmo de Prinzmetal, variante, o por vasoespasmo (en reposo (en reposo

nocturno con supradesnivel ST transitorio en nocturno con supradesnivel ST transitorio en ECG ECG ))Se asocia a un riesgo de 10 a 20% de progresión hacia Se asocia a un riesgo de 10 a 20% de progresión hacia IAM en esas horas o días.IAM en esas horas o días.Cuando eleva enzimas cardiacas se considera IAM sin Cuando eleva enzimas cardiacas se considera IAM sin elevación del ST.elevación del ST.Tratamiento hospitalario en UCC.Tratamiento hospitalario en UCC.

CLASIFICACION DE ANGINA INESTABLE (Braunwald)CLASIFICACION DE ANGINA INESTABLE (Braunwald)

Circunstancias ClínicasCircunstancias Clínicas

GravedadGravedad

AASe desarrolla por Se desarrolla por

circunstancias circunstancias extracardiacas que extracardiacas que

intensifican la intensifican la isquemia miocárdicaisquemia miocárdica(Angina Secundaria)(Angina Secundaria)

BBSe desarrolla en Se desarrolla en

ausencia de ausencia de circunstancias circunstancias extracardiacasextracardiacas

(Angina Primaria)(Angina Primaria)

CCSe presenta dentro Se presenta dentro

de las dos de las dos primeras semanas primeras semanas

tras un IAMtras un IAM

(Angina Post-(Angina Post-infarto)infarto)

Clase IClase IAngina de reciente inicio, o Angina de reciente inicio, o

acelerada,acelerada,no de reposono de reposo

I AI A I BI B I CI C

Clase IIClase IIAngina de reposo dentro del Angina de reposo dentro del último mes, pero no las 48 último mes, pero no las 48

horas previashoras previas(Angina de reposo subaguda)(Angina de reposo subaguda)

II AII A II BII B II CII C

Clase IIIClase IIIAngina de reposo en las Angina de reposo en las

últimas 48 horasúltimas 48 horas(Angina de reposo aguda)(Angina de reposo aguda)

III AIII A III BIII B III CIII C

INFARTO AGUDO DE INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOMIOCARDIO

Necrosis miocárdica debida a obstrucción del Necrosis miocárdica debida a obstrucción del flujo sanguíneo coronario, generalmente flujo sanguíneo coronario, generalmente producido por la presencia de un trombo producido por la presencia de un trombo oclusivo debido a la ruptura de una placa oclusivo debido a la ruptura de una placa ateromatosa vulnerableateromatosa vulnerable– Con supradesnivel ST, Q, o transmural.Con supradesnivel ST, Q, o transmural.– Sin supradesnivel ST, no Q, o subendocárdico.Sin supradesnivel ST, no Q, o subendocárdico.Raramente por espasmo o embolismo Raramente por espasmo o embolismo coronario.coronario.


De máxima mortalidad durante las primeras De máxima mortalidad durante las primeras dos horas de iniciados los síntomas, por paro dos horas de iniciados los síntomas, por paro cardiaco en fibrilación ventricular o edema agudo cardiaco en fibrilación ventricular o edema agudo de pulmón.de pulmón.Urgencia médica que requiere hospitalización Urgencia médica que requiere hospitalización inmediata en UCC.inmediata en UCC.Su diagnóstico requiere dos de los siguientes tres Su diagnóstico requiere dos de los siguientes tres criterios: Cuadro clínico compatible. Cambios ECG criterios: Cuadro clínico compatible. Cambios ECG compatibles con lesión o necrosis. Elevación de compatibles con lesión o necrosis. Elevación de enzimas cardiacas (Troponina I o T , CPK-MB, enzimas cardiacas (Troponina I o T , CPK-MB, DHL, Mioglobina).DHL, Mioglobina).


Cuadro clínico: Dolor torácico similar al de Cuadro clínico: Dolor torácico similar al de angina inestable, excepto en intensidad y angina inestable, excepto en intensidad y duración que son mayores duración que son mayores (>(>3030 min) min), no , no requiriendo necesariamente esfuerzo para requiriendo necesariamente esfuerzo para ocurrir, no aliviando con reposo ni nitritos. ocurrir, no aliviando con reposo ni nitritos. Síntomas asociados son náuseas, vómito, Síntomas asociados son náuseas, vómito, diaforesis fría, y con menor frecuencia disnea, diaforesis fría, y con menor frecuencia disnea, fatiga. fatiga. Puede ser atípico en post-operados, diabéticos Puede ser atípico en post-operados, diabéticos y ancianos y ancianos (al igual que en las anginas)(al igual que en las anginas)..

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOINFARTO AGUDO DE MIOCARDIOcon supradesnivel STcon supradesnivel ST

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOINFARTO AGUDO DE MIOCARDIOsin supradesnivel STsin supradesnivel ST

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOINFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOINFARTO AGUDO DE MIOCARDIO


Diagnóstico diferencial: pericarditis, Diagnóstico diferencial: pericarditis, miocarditis, disección aguda de Ao, miocarditis, disección aguda de Ao, neumotórax, embolia pulmonar, neumotórax, embolia pulmonar,

colecistitis aguda.colecistitis aguda.Buscar signos de inestabilidad Buscar signos de inestabilidad hemodinámica o congestión pulmonar.hemodinámica o congestión pulmonar.


Clasificación clínica según compromiso Clasificación clínica según compromiso hemodinámico (hemodinámico (KILLIPKILLIP):):– I I : Ausencia de crépitos pulmonares y de 3er : Ausencia de crépitos pulmonares y de 3er

Ruido. Mortalidad 6 %.Ruido. Mortalidad 6 %.– IIII : Crépitos en menos del 50% de los : Crépitos en menos del 50% de los

campos pulmonares o presencia de 3er campos pulmonares o presencia de 3er Ruido. Ruido. Mortalidad 17 %.Mortalidad 17 %.

– IIIIII: Edema pulmonar. Mortalidad 38 %.: Edema pulmonar. Mortalidad 38 %.– IVIV: Hipotensión y shock cardiogénico. : Hipotensión y shock cardiogénico.

Mortalidad 81%.Mortalidad 81%.

En EEUU 6`consultan anualmente por En EEUU 6`consultan anualmente por emergencia por dolor retroesternal. 5`son emergencia por dolor retroesternal. 5`son internados para su evaluación, de los que 15% internados para su evaluación, de los que 15% tiene un IMA y otro 15% una angina inestable. tiene un IMA y otro 15% una angina inestable. Cada internamiento cuesta entre 2 mil a 5 mil Cada internamiento cuesta entre 2 mil a 5 mil dólares, un gasto innecesario de más de 5 dólares, un gasto innecesario de más de 5 billones anuales. billones anuales. Gibler, Circulation 2005.Gibler, Circulation 2005.

La mitad de pacientes con SCA La mitad de pacientes con SCA (síndrome coronario agudo)(síndrome coronario agudo)

no tiene FRC, y la mitad de pacientes con SCA no tiene FRC, y la mitad de pacientes con SCA no presenta inicialmente ECG diagnóstico.no presenta inicialmente ECG diagnóstico.

La mayoría de dolores de tórax no son La mayoría de dolores de tórax no son típicos y no son por SCA.típicos y no son por SCA.La mitad de dolores retroesternales La mitad de dolores retroesternales interpretados como típicos por los interpretados como típicos por los médicos generales o emergenciólogos no médicos generales o emergenciólogos no resultan ser SCA y, por otro lado hasta el resultan ser SCA y, por otro lado hasta el 5% de pacientes con IAM no son 5% de pacientes con IAM no son identificados en las áreas de emergencia identificados en las áreas de emergencia por error o por presentar cuadros atípicos por error o por presentar cuadros atípicos como la falta de dolor por ejemplo. como la falta de dolor por ejemplo. Canto, JAMA 200; Canto, JAMA 200;

Branco, Cardiología, Edit Mediterráneo 2010.Branco, Cardiología, Edit Mediterráneo 2010.

Lamberts en Amsterdam en 1991 en un Lamberts en Amsterdam en 1991 en un estudio en 1875 pacientes encontró que el estudio en 1875 pacientes encontró que el origen del dolor precordial fue: origen del dolor precordial fue: musculoesquelético en un 45%, musculoesquelético en un 45%, psiquiátrico en un 11%, pulmonar en un psiquiátrico en un 11%, pulmonar en un 3%, gastrointestinal en un 2%, cardíaco 3%, gastrointestinal en un 2%, cardíaco en un 22% (de los cuales 29% por IAM y en un 22% (de los cuales 29% por IAM y 37% por angina de pecho), y un 17% por 37% por angina de pecho), y un 17% por otras causas.otras causas.

TRATAMIENTO DEL INFARTO TRATAMIENTO DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOAGUDO DE MIOCARDIO

Recanalización coronariaRecanalización coronaria y y reperfusión miocárdica,reperfusión miocárdica, por medios farmacológicos (fibrinolíticos) o mecánicos por medios farmacológicos (fibrinolíticos) o mecánicos

(angioplastia de rescate), reduciendo notablemente la (angioplastia de rescate), reduciendo notablemente la

mortalidad por IMA, el tamaño del IMA y evitando la mortalidad por IMA, el tamaño del IMA y evitando la

disfunción ventricular.disfunción ventricular.

Debiendo ser rápida si es posible dentro de la primera Debiendo ser rápida si es posible dentro de la primera hora, restableciendo el flujo en grado óptimo y evitando hora, restableciendo el flujo en grado óptimo y evitando la reoclusión.la reoclusión.

Medidas Farmacológicas y de soporte tradicionales.Medidas Farmacológicas y de soporte tradicionales.

TRATAMIENTO DEL INFARTO TRATAMIENTO DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOAGUDO DE MIOCARDIO

Gracias

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