UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES “ZARAGOZA” MODULO: TERAPEUTICA SINDROME DE COLON IRRITABLE DR. JULIO FIGUEROA ESTRADA PONENTE: SERAFIN GONZALEZ ITZEL CELESTE
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES“ZARAGOZA”
MODULO: TERAPEUTICA
SINDROME DE COLON IRRITABLE
DR. JULIO FIGUEROA ESTRADA
PONENTE: SERAFIN GONZALEZ ITZEL CELESTE
DEFINICION (SII) :
Enfermedad funcional digestiva crónica y recurrente de más de tres meses de evolución, caracterizada por dolor abdominal asociado a alteraciones del tránsito intestinal, en ausencia de anormalidades
estructurales detectables.
ETIOLOGIA:
estrés
depresión
ansiedad
Abusos fisicos y sexuales
Deficiencia en alimentacion
Hipersensibilidad viceral
NO SE CONOCE EXACTAMENTE LA
CAUSA
FISIOPATOLOGIA:
• Hipertonia, transito intestinal lento= estreñimiento
• Hipotonia, transito intestinal y colonico acelerado= diarrea
MOTILIDAD
• Mayor sensibilidad al dolor
• Sensibilizacion periferica
• Hiperalgesia primaria
• Hiperalgesia secundaria
HIPERSENSIBILIDAD
VICERAL
• Aumento de linfocitos
• Hiperplasia de cel enterocromafines
SII POST INFECCIOSO
• Integracion del eje hipotalamo hipofisis suprarena y la rama simpatica del SNA
RESPUESTA AL ESTRES
CUADRO CLINICO:DOLOR ABDOMINAL: hipogasstrio, FID, FII, es episodico, tipo retortijon, intensidad leve o severa, predominio matutino, es exacerbado por las comidas y aliviado con expulsion de gases o excremento
ESTRÉÑIMIENTO: al inicio episodico y despues continuo e intratable con laxantes, heces duras y de calibre estrecho, puede durar semanas o meses e interrumpido por leves episodios de diarrea
DIARREA: deposiciones poco voluminosas de heces blandas, por debajo de 200ml, puede acompañarse de moco. NO es nocturna, No causa mala absorcion ni perdida de peso.
CUADRO CLINICO:
Distención abdominal
Eructos y flatulencia
meteorismo Dispepcia y pirosis
Nausea y vomito
Sensacion de evacuacion incompleta
dolor retroesternal de origen esofágico
saciedad postprandial
precoz
reflujo gastroesofágico
Síntomas extradigestivos
GINECOLOGICOS Y
SEXUALES
DismenorreaDispareunia
Dolor pelvico cronico
Disminucion de actividad sexual
Sindrome premenstrual
URINARIOS
DisuriaPoliaquiuria
Nicturiaurgencia miccional
tenesmo vesical
CARDIORESPIRATORI
OS
palpitaciones, hiperreactividad bronquial y respiración recortada.
LOCOMOTOR
lumbalgia, dolores músculoesqueléticos
(fibromialgia, alteraciones de la
articulación temporomandibular),
dolor torácico no cardiaco, síndrome de fatiga crónica y dolor
de espalda.
NEUROPSIQUIATRICOS
cefalea, inestabilidad, dificultad para
conciliar el sueño, letargia, astenia,
sensibilidad al calor y al frío, rigidez,
depresión mayoro ansiedad
generalizada, crisis de pánico
DIAGNOSTICO:
CRITERIOS DE ROMA II (1999). PARA EL DIAGNOSTICO DEL SII
El paciente debe presentar en los ultimos 12 meses, como minimo durante 12 semanas o mas (que pueden no ser consecutivas), Dolor o malestar abdominal, asociado al menos a dos de las siguientes características:1.- mejora con la defecacion
2.-se asocia con cambios en la frecuencia de las evacuaciones
3.-se asocia con cambios en la consistencia de las heces
Identificacion de caracteristicas clinicas positivas y la eliminacion de otras enfermedades organicas Historia clinica y exploracion fisica minuciosas
DIAGNOSTICO:SINTOMAS QUE APOYAN EL DIAGNOSTICO DE SINDROME DEL INTESTINO IRRITABLE Y PERMITEN CLASIFICAR A LOS PACIENTES SEGÚN EL CAMBIO DEFECATORIO PREDOMINANTE1.-Menos de tres deposiciones a la semana
2.-Mas de tres deposiciones al dia
3.-Heces duras o escríbalos
4.-Heces sueltas o liquidas
5.-Esfuerzo durante la defecación
6.-Urgencia defecatoria
7.-Sensacion de evacuación incompleta
8.-Expulsion de moco durante la evacuacion
9.-Sensacion de distencion abdominal
SUBTIPOS DE SII:SUBTIPO CON PREDOMINIO DE DIARREA:
• Existen uno o más de los síntomas enumerados como 2, 4 o 6 y ninguno de 1, 3 o 5.
• Están presentes dos o más de los síntomas enumerados como 2, 4 o 6 y uno de 1 o 5.
SUBTIPO CON PREDOMINIO DE ESTREÑIMIENTO:
• Existen uno o más de los síntomas enumerados como 1, 3 o 5 y ninguno de 2, 4 o 6.
• Están presentes dos o más de los síntomas enumerados como 1, 3 o 5 y uno de 2, 4 o 6.
SUBTIPO ALTERNANTE: cuando no reúne ninguna de las combinaciones
anteriores.
SUBTIPOS DE SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE SEGÚN EL TIPO DE DEPOSICION PREDOMINANTETIPO DESCRIPCION
IBS CON PREDOMINIO DE ESTREÑIMIENTO (IBS- C)
Heces duras o voluminosas >25% y deposiciones sueltas (blandas) o deposiciones liquidas (< 25% de las deposiciones)
IBS CON PREDOMINIO DE DIARREA (IBS- D)
Heces bandas, sueltas o liquidas >25% de las veces y heces duras o voluminosas <25% de las deposiciones
IBS MIXTO (IBS- M) Heces duras o voluminosas >25% y heces sueltas o liquidas >25% de las deposiciones
IBS INDETERMINADO Anomalía insuficiente del aspecto de las heces para cumplir los criterios de IBS- C, IBS- D o IBS- M
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Intolerancia a la lactosa
Intolerancia a alimentos infecciones Enfermedad
celiaca
Esprue tropicalEnfermedad de crohn y colitis
ulcerosaUlcera pepticaIsquemia
intestinal
Carcinoma de estomago,
pancreas y colon
Enfermedad diverticular del
colon
Enfermedad inflamatoria
intestinal
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE:
BH completaDeterminacion de la hormona estimulante de la tiroidesPrueba de sangre oculta en heces (FOBT)
COLONOSCOPIA
50 años o masFOBT +
Rectorragia francaAntecedente de cáncer colónico
MEDIDAS GENERALES:Tranquilizar al paciente y explicarle la naturaleza del
transtornoEvitar alimentos desencadenentes
Realizar una dieta baja en grasas, y alta en proteínasRespetar los horarios de las comidas, no saltarlas y comer
despacio
No tomar bebidas alcohólicasNo tomar caféEvitar el tabaco
Evitar alimentos que generen gases
MEDIDAS GENERALES:Reducir en la medida de lo posible el estrés,
teniendo una actitud mental positiva
No comer en exceso. Consumir pequeños volúmenes de comida
Acostarse dos y tres horas después de haber comido o cenado
La fibra de la dieta debe ser soluble como el salvado de avena o el plantago, puesto que regulan el transito intestinal, sin irritar (no
tomar salvado de trigo)
MEDIDAS GENERALES:Beber abundante agua, para así complementar
y potenciar la acción de la fibra, como para también reponer la deshidratación ocasionada
si existe un período de diarrea.
Evitar irritantes de la pared intestinal como la lactosa y todos los productos lácteos.
Realizar ejercicio físico con regularidad,ya que relaja y ayuda a aliviar los síntomas.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:AGENTES
FORMADORES DE MASA:
Plantago ovata
ANTICOLINERGICOS:Dicicloverinahiosciamina
ANTIDIARREICOS:Loperamida
colestiramina
ANTIDEPRESIVOS:ImipraminaDesipraminaParoxetinalitalopram
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES 5-HT3 DE SEROTONINA
AlosetronOndasetronDolasetron
palonosetron
AGONISTAS DE OS RECEPTORES 5-HT4 DE SEROTONINA:
tegaserod
ACTIVADOR DE LOS CONDUCTOS DE
CLORURO:lubiprostona
ANTIEPILEPTICOS:Zonisamida
levetiracetam
ANTICOLINERGICOSPARAMETRO DICICLOVERINA O
DICICLOMINAHIOSCIAMINA
MECANISMO DE ACCION Ejerce accion espasmolitica sobre el musculo liso del tracto digestivo, disminuyendo el tono muscular y la motilidad presenta propiedades anestesicas locales que contribuyen a la espasmolisis en tracto GI.
FARMACOCINETICA:PARAMETRO DICICLOVERINA O DICICLOMINA HIOSCIAMINA
VIA DE ADMINISTRACION
VOParenteral: IM
VO. SUBLINGUALPARENTERAL:
ABSORCION Tracto digestivo
BIODISPONIBILID
DISTRIBUCION Amplia en todos los tejidos
METABOLISMO desconocido
VIDA MEDIA 9-10 hrs
EXCRECION renal
ELIMINACION heces
PARAMETRO DICLOVERINA O DICICLOMINA HIOSCIAMINA
EFECTOS ADVERSOS
sequedad de boca, sed, visión borrosa, cicloplejia, midriasis, fotofobia, anhidrosis, xerostomía, retención urinaria, taquicardia sinusal, palpitaciones y constipación.tensión ocular, disgeusia, disfagia,
CONTRAINDICACIONES
en enfermedad obstructiva del tracto gastrointestinal, íleo paralítico, atonía intestinal, colitis ulcerativa severa, miastenia gravis, hipotonía muscular, síncope Menores de 12 años.
PARAMETRO DICLOVERINA O DICICLOMINA HIOSCIAMINA
INTERACCIONES FARMACOLOGICAS
Los agonistas opiáceos pueden reforzar los efectos relajantes de los músculos lisos del tracto digestivo.Puede inducir somnolencia si se administrar con barbitúricos, benzodiazepinas o antihistaminas. Pueden incrementar el pH gástrico y afectar la absorción digestiva de la digoxina.Pueden potenciar los efectos dopaminérgicos de la levodopa
POSOLOGIA VO: 10-20 mg cuatro veces al diaIM: 10 mg/ ml
VO: 0.125 a 0.25 mg hasta cuatro veces al diaPARENTERAL: 0.5 mg/ ml
PRESENTACION Comprimidos de 20 mg. Caja con 30 cápsulas.Sol inyectable
*Sol inyectable
PARAMETRO DICLOVERINA O DICICLOMINA HIOSCIAMINA
NOMBRE COMERCIAL
BENTYL
ANTIDIARREICOSPARAMETRO LOPERAMIDA COLESTIRAMINAMECANISMO DE ACCION Es un opioide analogo de la
meperidina que actua a nivel de los receptores mu en e TD y produce alteracion en la motilidad como en la secrecion. Disminuye la liberacion de A.col. Y prostaglandinas; asi como la peristalsis, prolonga el tiempo de transito gastrointestinal
Se une a los ácidos biliares en el intestino, evitando su reabsorción y produciendo un complejo insoluble que se excreta en las heces.
NO DISPONIBLE EN MEXICO
FARMACOCINETICAPARAMETRO LOPERAMIDA COLESTIRAMINA
VIA DE ADMINISTRACION
VO VO
ABSORCION Poco en tubo digestivo No se absorbe en tubo digestivo
BIODISPONIBILID 97% ----------
DISTRIBUCION ----------
METABOLISMO hepatico ----------
VIDA MEDIA 22 hrs ----------
EXCRECION renal ----------
ELIMINACION Heces y orina Heces
EFECTOS ADVERSOS
Mareos, debilidad, somnolencia y erupcion cutanea. estreñimiento, náusea, vómito, sequedad de boca, distensión abdominal, astenia, Complicacion grave: megacolon tóxico
dolor y distensión abdominal,náuseas, vómitos, flatulencia, diarrea, anorexia, y esteatorrea. Lashemorroides se pueden agravar o desarrollar, acidosis hiperclorémica,
PARAMETRO LOPERAMIDA COLESTIRAMINA
CONTRAINDICACIONES
Disenteria aguda con presencia de sangre en heces y fiebre. Colitis ulcerosa intensa, insuficiencia hepática grave, suboclucsión intestinal
obstrucción biliar completa, embarazo, estreñimiento, rastornos de la coagulación, enfermedad arterial coronaria, hemorroides, cálculos biliares, disfunción gastrointestinal, estados de mala absorción, especialmente esteatorrea, úlcera péptica
INTERACCIONES FARMACOLOGICAS
Disminución en la absorción de teofilina.Con analgésicos opiáceos puede causar constipación severa.
reduce las concentraciones plasmáticas de las tiazicos, la furosemida, la penicilina G, el propranolol, las tetraciclinas, la vancomicina. Evita la absorción de las hormonas tiroideasReduce la biodisponibilidad del diclofenaco y del ácido valproico.
POSOLOGIA 2 a 4 mg hasta cuatro veces al dia
inicialmente 4 g tres veces al día, antes de las comidasmantenimiento es de 4 a 8 g, 2 a 4 veces al día, con las comidas y a la hora de acostarse.
PARAMETRO LOPERAMIDA COLESTIRAMINA
PRESENTACION Tabletas de 2 mg. Caja con 24 tabletas en envase de burbuja.
Polvo para suspensión oral
NOMBRE COMERCIAL
LOMOTIL Questram sobres 4 gLismol, sobres de 4 g.
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES 5-HT3 DE SEROTONINA
PARAMETRO ALOSETRAN ONDANSETRON DOLASETRON
MECANISMO DE ACCION
El alosetrón bloquea la activación de los canales iónicos lo que resulta en una modulación del sistema nervioso entérico
prevención de la náusea y vómito por el antagonismo de la serotonina en los receptores 5HT3 localizados a niveles central y periférico.
PARAMET ALOSETRON ONDANSETRON DOLASETRON
VIA DE ADMINISTRACION
VO VOPARENTERAL: IV
VOPARENTERAL: IV
ABSORCION Rapida Variable en administracion oral
GI buena
BIODISPONIBILID 50 al 60% 70 a 80% 69 al 77%
DISTRIBUCION todo el organismo Todo el organismo Todo el organismo
METABOLISMO Hepatico por citocromo P450
Hepatico Hepatico por citocromo P450
VIDA MEDIA 6 a 8 hrs
EXCRECION Renal Renal Renal
ELIMINACION orina Orina y heces Orina y heces
PARAMET ALOSETRON ONDANSETRON DOLASETRON
EFECTOS ADVERSOS Constipacion, colitis isquemica, infecciones de nariz, garganta y oídos,
Cefalea, estreñimiento, astenia, retencion urinaria, aumento de AST y ALT
efalea, vértigo, aumento ligero y transitorio en la concentración de transaminasas hepáticas e hipotensión.
CONTRAINDICACIONES
constipación grave o crónica, obstrucción intestinal, perforación gastrointestinal, megacolon tóxico, adhesiones y diverticulitis, en la enfermedad de Crohn o colitis ulcerativa
Hipersensibilidad Hipersensibilidad Menores de 18 añosPacientes con un intervalo QTc prolongado bloqueo auriculoventricular grado II-III.Pacientes que reciben de manera concomitante antiarrítmicos de las clases I y III.
PARAMET ALOSETRON ONDANSETRON DOLASETRON
INTERACCIONES FARMACOLOGICAS
No altera el metabolismo y las concentraciones plasmáticas de la cisaprida Con teofilina no altera elmetabolismo del broncodilatador.
No hay evidencia de que inhiba el metabolismo de otros medicamentos
no debe mezclarse con otros medicamentos como: ciclovir sódico, ampicilina, cefazolina, cloranfenicol, clindamicina, dexametasona, metilprednisolona,
POSOLOGIA 1 mg al dia, hasta dos veces al dia
1 tableta de 2 a 3 veces al dia o 1 ampolleta 2 veces al dia
oral:100 a 200 mg, I.V.: 100 mg en dosis única
PRESENTACION tabletas Tabletas de 8 mg, jarabe de 4mg / 5 ml y ampolletas de 4 y8 mg
Grageas de 50, 100 y 200mg . Ampolletas de 12.5 y 100mg/ 5ml
NOMBRE COMERCIAL LOTRONEX ZOFRAN ZYDIS ANZEMET
AGONISTAS DE LOS RECEPTORES 5-HT4 DE SEROTONINA
PARAMETRO TEGASEROD
MECANISMO DE ACCION
Agonista parcial de los receptores 5-HT4, la activacion de estos en el tracto GI estimula el reflejo peristaltico y la secrecion intestinal, inhibe la sensibilidad viceral, por lo tanto normaliza la motilidad alterada.
VIA DE ADMINIST VO
ABSORCION Tubo digestivo
BIODISPONIBIL 98%
DISTRIBUCION Amplia en todos los tejidos
METABOLISMO Hepatico
VIDA MEDIA 7 a 12 hrs
EXCRECION Renal
ELIMINACION Orina y heces
ESTREÑIMIENTO
PARAMETRO TEGASEROD
EFECTOS ADVERSOS
diarrea
CONTRAINDICACIONES
Hipersensibilidad, insuficiencia renal y hepatica severa, antecedentes de obstruccion intestinal
INTERACCIONES FARMACOL
No se identificaron interacciones clínicamente relevantes.
POSOLOGIA 6 mg dos veces al dia. 30 min antes de la comida
PRESENTACION Tabletas de 6 mg
NOMBRE COMERCIAL
ZELMAC comprimidos
ACTIVADOR DE CONDUCTOS DE CLORUROPARAMETRO LUBIPROSTONA
MECANISMO DE ACCION
Activador especifico de los conductos de cloro-2 que intensifica la secrecion de liquido intestinal y facilita el aumento de la motilidad, evitando asi el estreñimiento
VIA DE ADMINISTRACION
VO
ABSORCION
BIODISPONIBILIDAD
DISTRIBUCION
METABOLISMO
VIDA MEDIA
EXCRECION
ELIMINACION
ESTREÑIMIENTO
CRONICO
MUJERE
S
PARAMETRO LUBIPROSTONA
EFECTOS ADVERSOSCONTRAINDICACIONES
Mujeres en edad fertil.Se le considera categoria C en embarazo
INTERACCIONES FARMACOLPOSOLOGIA 8 µg 2 veces al dia
PRESENTACION Capsulas de 8 y 24 µg
NOMBRE COMERCIAL
ANTIDEPRESIVOSPARAMETRO IMIPRAMINA DESIPRAMINA PAROXETINA CITALOPRAM
MECANISMO DE ACCION
Actúa bloqueando la recaptación de neurotransmisores por la membrana neuronal, con lo que se potencian los efectos de estos últimos
Restauran los niveles de neurotransmisores bloqueando la recaptación de estas sustancias por la membrana presináptica en el sistema nervioso central.
Actúa facilitando de forma selectiva la neurotransmisión serotonérgica, mediante la inhibición de la recaptación sináptica de serotonina.
Actúa inhibiendo de forma selectiva la recaptación de serotonina por parte de la membrana presináptica neuronal, potenciando la transmisión serotonérgica en el Sistema Nervioso Central. Disminuye la cantidad de sueño paradójico y aumenta las fases de sueño profundo.
PARAMET IMIPRAMINA DESIPRAMINA PAROXETINA CITALOPRAM
VIA DE ADMINISTRACION
VO VO VO VO
ABSORCION Gastrointestinal
Gastrointestinal rapida
Buena GI Completa
BIODISPONIBILID
30 a 75% 50% 80%
DISTRIBUCION Todo organismo, SNC y leche Todo el organismo
Todo el organismo
METABOLISMO Hepatico Hepatico Hepatico Hepatico
VIDA MEDIA 9 a 28 hrs 9 a 20 hrs
EXCRECION Renal Renal Renal Renal
ELIMINACION Orina orina orina Heces y orina
PARAMET IMIPRAMINA DESIPRAMINA PAROXETINA CITALOPRAM
EFECTOS ADVERSOS
sudación, constipación, hipotensión postural, sequedad de boca, ojos, taquicardía, disuria, mal sabor de boca.
hipotensión, hepertensión, palpitaciones, bloqueo cardiaco, infarto del miocardio, alucinaciones, ansiedad, oca seca
náuseas, sequedad de boca, estreñimiento, neurológicas, temblores, mareos, raramente: convulsiones e impotencia sexual].
náuseas, somnolencia, boca seca, sudoración incrementada y temblor
CONTRAINDICACIONES
Hipersensibilidad, embarazoHipertrofia prostática, glaucoma de ángulo cerrado, trastornos de la conducción cardiaca, hepatopatía o nefropatía, diabetes
No debe ser administrado conjuntamente dentro de las 2 semanas siguientes al tratamiento con un inhibidor de la MAO
Hipersensibilidad, embarazo y lactancia, niños menores de 14 años
Insuficiencia hepática y/o renal.Epilepsia o antecedentes de convulsiones.enfermedad bipolar
PARAMET IMIPRAMINA DESIPRAMINA PAROXETINA CITALOPRAM
INTERACCIONES FARMACOLOGICAS
La acetazolamida y el bicarbonato de sodio adicionan el efecto terapéutico.Los anticolinérgicos, las fenotiacinas y los antihistamínicos potencian el efecto anticolinérgicobarbitúricos disminuyen los niveles plasmáticos
desipramina concomitantemente con anticolinérgicos o fármacos simpaticomiméticos se requiere de supervisión
Anticoagulantes (warfarina): hay aumento del efecto anticoagulante y episodios hemorrágicos. IMAO: aumento de la toxicidad de SNC
IMAO Riesgo de aparición de síndrome serotoninérgico.
POSOLOGIA 25 a 50 mg tres a cuatro veces al día. inicial de 50 a 100 mg/día en dosis úni ca o dividida, con aumentos graduales hasta 250 a 300 mg/día.
adultos es de 100 a 200 mg por día. Dosis mayores de 300 mg al día no son recomendadas.
unidosis 20 mg/día con un máximo de 50 mg/día.
Dosis única diaria: 20mg, con un incremento de dosis a 40mg/ día. Dosis máxima: 60mg diarios,
PARAMET IMIPRAMINA DESIPRAMINA PAROXETINA CITALOPRAM
PRESENTACION Tabletas de 10, 25 y 50 mg
Grageas de 25 y 50 mg
Tabletas de 20 mg, envase con 10 tabletas
NOMBRE COMERCIAL
TALPRAMIN NORPRAMINANERBILPERTOFRANE
PAROXETINA TABLETAS
CELEXA, SEROPRAM, PRISDAL
ANTIEPILEPTICOSPARAMETRO ZONISAMIDA LEVETIRACETAM
MECANISMO DE ACCION Bloquea las descargas de alta frecuencia por su accion sobre los conductos de Na+
Se une en forma selectiva a la proteina vesicular sinaptica
FARMACOCINETICAPARAMETRO ZONISAMIDA LEVETIRACETAM
VIA DE ADMINISTRACION
VO VOPARENTERAL: IV
ABSORCION Buena Oral casi completa, rapida y sin alteracion por los alimentos
BIODISPONIBILID 100%
DISTRIBUCION Todo organismo
METABOLISMO Hepatico No se metaboliza por el citocromo P450. hidrólisis enzimatica en otros tejidos
VIDA MEDIA 1 a 3 dias 6 a 8 hrs
EXCRECION Renal Renal
ELIMINACION Orina y leche Orina y leche
EFECTOS ADVERSOS
Somnolencia, alteracion cognocitiva, exantemas cutaneos graves
Somnolencia, astenia, ataxia y mareo
PARAMETRO ZONISAMIDA LEVETIRACETAM
CONTRAINDICACIONES
Hipersensibilidad a la zonisamida o a las sulfasInsuficiencia respiratoria agudaInsuficiencia hepatica, embarazo lactancia
Hipersensibilidad a derivados de pirrolidona
INTERACCIONES FARMACOLOGICAS
No interactua con otros farmacos anticonvulsivos
no presenta interacciones con fármacos de su grupo o de otros grupos terapéuticos, no influyen en la farmacocinética de los anticonceptivos orales
POSOLOGIA 100 a 600 mg/ dia en adultos4 a 12 mg/ dia en niños
500 mg dos veces al día La dosis diaria se puede incrementar hasta 1500 mg dos veces al día.
PRESENTACION Comprimidos de 25, 50 y 100mg Comprimidos 250, 500, 750 y 1000mg100mg/ ml para inyeccion
NOMBRE COMERCIAL
ZONEGRAN KEPPRA 500
REFERENCIA BIBLIOGRAFICA:
• Cooper H. D., Manual Washington de Terapéutica médica, Trigésima tercera edición, Lippincott Williams & Wilkins. España, 2011.
• Waldman S.A., Farmacología y terapéutica principios para la practica, Primera Edición, Manual moderno, México 2010
• Anthony S. Fauci, MD. Harrison Principios de Medicina Interna.17ª edición (esta aun no esta bien es q no la apunte completa)
• Katzung B.G. Farmacología básica y clínica. Undécima edición. Mc Graw Hill. Mexico,2010.
• Diccionario de especialidades Médicas 2009, Thompson PLM, 55ª edición, México 2009