BAB I PENDAHULUAN TURP (Transurethral Resection of Prostate) adalah operasi kedua terbanyak yang dilakukan oleh ahli bedah setelah operasi katarak pada pria dengan umur lebih dari 65 tahun. Perkembangan teknologi membuat seorang urologis mampu mencapai seluruh area sistem urinarius dengan menggunakan endoskopi yang meminimalkan trauma pada pasien. Prosedur endoskopi pada sistem urinarius memerlukan penggunaan cairan irigasi untuk mendilatasi ruang mukosa secara halus, membersihkan darah, dan memotong jaringan atau debris untuk membersihkan lapangan operasi.sehingga diperoleh penglihatan yang bagus saat operasi. Walaupun begitu tidak otomatis prosedur ini tidak menimbulkan efek samping bagi pasien. Walaupun terdapat peningkatan di bidang anestesi dan kedokteran, 2,5%-20 % pasien yang mengalami TURP menunjukkan satu atau lebih gejala sindrom TURP dan 0,5% - 5% diantaranya meninggal pada waktu perioperatif. Hampir 5-10% pasien yang menjalani operasi TUR mengalami absorbsi sejumlah kecil (1-2 liter) cairan. Maka dari itu penting bagi seorang anestesiologi mengetahui manifestasi dari sindrom ini untuk dapat mengambil suatu keputusan yang dapat menyelamatkan pasien dari efek samping yang berbahaya. Gejala sindrom TURP meliputi gejala-gejala yang terjadi akibat peningkatan volume cairan ke dalam pembuluh darah, meliputi overload cairan sampai yang paling parah terjadi DIC 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
PENDAHULUAN
TURP (Transurethral Resection of Prostate) adalah operasi kedua terbanyak yang dilakukan oleh
ahli bedah setelah operasi katarak pada pria dengan umur lebih dari 65 tahun. Perkembangan
teknologi membuat seorang urologis mampu mencapai seluruh area sistem urinarius dengan
menggunakan endoskopi yang meminimalkan trauma pada pasien. Prosedur endoskopi pada
sistem urinarius memerlukan penggunaan cairan irigasi untuk mendilatasi ruang mukosa secara
halus, membersihkan darah, dan memotong jaringan atau debris untuk membersihkan lapangan
operasi.sehingga diperoleh penglihatan yang bagus saat operasi.
Walaupun begitu tidak otomatis prosedur ini tidak menimbulkan efek samping bagi
pasien. Walaupun terdapat peningkatan di bidang anestesi dan kedokteran, 2,5%-20 % pasien
yang mengalami TURP menunjukkan satu atau lebih gejala sindrom TURP dan 0,5% - 5%
diantaranya meninggal pada waktu perioperatif. Hampir 5-10% pasien yang menjalani operasi
TUR mengalami absorbsi sejumlah kecil (1-2 liter) cairan. Maka dari itu penting bagi seorang
anestesiologi mengetahui manifestasi dari sindrom ini untuk dapat mengambil suatu keputusan
yang dapat menyelamatkan pasien dari efek samping yang berbahaya.
Gejala sindrom TURP meliputi gejala-gejala yang terjadi akibat peningkatan volume
cairan ke dalam pembuluh darah, meliputi overload cairan sampai yang paling parah terjadi DIC
(Disseminated Intravascular Coagulation). Hal ini dapat menyebabkan pasien mengalami koma
sampai kematian. Gejala yang muncul dalam sindrom TURP dipengaruhi juga oleh jenis cairan
yang dipergunakan, keadaan pasien sebelumnya, dan lama reseksi.
Penanganan penderita dengan sindrom TURP melaiputi penanganan simptomatis dan
etiologi. Ketika satu dari gejala tersebut sudah terlihatoperasi harus dihentikan. Namun
penanganan yang utama dari sindrom TURP adalah pencegahan. Sebelum melakukan tindakan
operasi seseorang ahli anestesi harus mampu melakukan manajemen intraoperatif yang baik.
Pengaturan alat saat operasi, lama operasi, jenis anesthesia yang dipilih, tekanan yang digunakan
harus diperhatikan karena hal tersebut juga merupakan faktor yang berpengaruh dalam
munculnya sindrom ini.
1
BAB II
HIPERPLASIA PROSTAT
2.1 Anatomi Prostat 3,4
Prostat adalah sebuah organ fibromuskular sebesar kemiri yang berfungsi sebagai kelenjar
aksesori dan mengelilingai pars prostatika uretra. Kelenjar prostat adalah salah satu organ
genitalia pria yang terletak disebelah inferior buli-buli dan membungkus uretra posterior.. Berat
normal pada orang dewasa > 20 gr. Prostat memiliki kapsul fibrosa yang padat dan diliputi oleh
sarung prostat jaringan ikat sebagai bagian fasia pelvis visceralis. Topografi prostat adalah
sebagai berikut.
1. Alasnya berhubungan dengan serviks vesicae
2. Puncaknya bersandar pada diafragma urogenital
3. Permukaan ventral prostat terpisah dari simfisis pubik oleh lemak retroperitoneal
dalam spatium retropubicum
4. Permukaan dorsal prostat berbatas pada ampulla recti
5. Permukaan laterokaudal berhubungan dngan musculus levator ani
6. Ductuli prostatici yang berjumlah 20-30 buah terutama bermuara ke dalam sinus
prostatica pada dinding dorsal pars prostatica urethra
Gambar 1. Anatomi Prostat 4
2
Mcneal membagi kelenjar prostat dalam beberapa zona antara lain : zona perifer, sentral,
transisional, zona fibromuskular anterior dan zona periuretra. Sebagian besar hiperplasia prostat
terjadi pada zona transisional 4.
2.2 Vaskularisasi dan Persarafan 3
Arteri dari prostat terutama berasal dari arteri vesikalis inferior dan arteri vesikalis media, cabang
arteri iliaka eksterna. Vena-vena bergabung untuk membentuk pleksus venosus prostatikus
sekeliling sisi dan alas prostat. Pleksus venosus prostatikus yang terletak antara kapsula fibrosa
dan sarung prostat ditampung oleh vena iliaka interna. Pleksus venosus prostatikus juga
berhubungan dengan pleksus venosus vesikalis dan pleksus venosi vertebralis. Pembuluh limfe
terutama berakhir pada nodi lymphoidei iliaci interni dan nodi lymphoidea sacrales.
Persarafan prostat berasal dari serabut parasimpatis nervi splanchnici pelvici (nervus
erigentes S2-S4). Sedangkan serabut simpatis berasal dari plexus hypogastricus inferior.
2.3 Hiperplasia prostat 4
Pertumbuhan kelenjar prostat sangat tergantung dari hormon testosteron yang di dalam sel
kelenjar prostat, hormon ini akan diubah menjadi metabolit aktif dehidrotestosteron (DHT)
dengan bantuan enzim 5α- reductase. Dehidrotestosteron inilah secara langsung memacu m-
RNA di dalam sel-sel di kelenjar prostat untuk mensintesis protein growth factor yang memacu
pertumbuhan kelenjar prostat.
Hingga saat ini belum diketahui pasti penyebab terjadinya hiperplasia prostat tetapi
beberapa hipotesis menduga penyebab timbulnya hiperplasia prostat erat kaitannya dengan
peningkatan kadar DHT dan proses aging, adanya ketidakseimbangan antara estrogen-
testosteron, interaksi antara sel stroma dan epitel sel prostat, berkurangnya kematian sel
(apoptosis) dan teori stem sel.
Bila mengalami pembesaran, sesuai dengan letak anatominya organ ini akan menyumbat
uretra pars prostatika dan menyebabkan terhambatnya aliran urin keluar buli-buli. Manifestasi
klinis yang muncul dari hal tersebut adalah keluhan pada saluran kemih maupun di luar saluran
kemih. Keluhan pada saluran kemih bagian bawah (LUTS) terdiri atas gejala obstruksi dan
iritatif.
3
4
Tabel 1. Gejala obstruksi dan iritasi 4
Obstruksi Iritasi
Hesitansi Frekuensi
Pancaran miksi lemah Nokturi
Intermittensi Urgensi
Miksi tidak puas Disuri
Menetes setelah miksi
Untuk menilai tingkat keparahan dari keluhan saluran kemih tingkat bawah dibuatlah sistem
scoring. Sistem scoring yang dianjurkan WHO adalah Skor International Gejala Prostat atau
IPSS (International Prostatic Sistem Score). Dari scoring IPSS dapat dikelompokkan gejala
LUTS dalam 3 derajat yaitu Ringan (Skor 0-7), Sedang (8-19), Berat (20-35)
Selain gejala LUTS, keluhan yang dapat muncul dalam hiperplasia prostat adalah gejala
saluran kemih atas dan gejala di luar saluran kemih. Gejala saluran kemih atas berupa gejala
obstruksi antara lain nyeri pinggang, benjolan di pinggang (tanda hidronefrosis ) atau demam
yang merupakan tanda dari infeksi atau urosepsis. Gejala di luar saluran kemih dapat berupa
hernia ingunalis dan hemoroid. Hal ini dapat terjadi karena pasien sering mengejan saat miksi
sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intraabdominal.
Pada pemeriksaan fisik mungkin ditemukan buli-buli yang terisi penuh dan teraba massa
kistus di daerah suprasimfisis akibat retensi urin. Kadang didapatkan urin yang menetes tanpa
disadari oleh pasien yang merupakan pertanda inkontinensia paradoksa. Colok dubur pada
pembesaran prostat jinak menemukan konsistensi prostat kenyal seperti ujung hidung, lobus
kanan kiri simetris dan tidak didapatkan nodul.
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan sedimen urin untuk
mencari proses infeksi dan inflamasi pada saluran kemih. Pemeriksaan kultur urin untuk
menentukan penyebab infeksi dan sensitivitas antimikroba. Faal ginjal untuk menentukan
penyulit saluran kemih bagian atas. Untuk keganasan prostat perlu diperiksa PSA (prostat
specific antigen). Pemeriksaan ultrasonografi digunakan untuk mendeteksi adanya hidronefrosis
atau kerusakan ginjal yang diakibatkan obstruksi BPH yang lama. Sedangkan pemeriksaan
khusus untuk mengukur derajat obstruksi prostat adalah pengukuran residual urin dan pancaran
urin / flow rate.
5
6
Tabel 2. Skor Internasional Gejala Prostat (I-PSS) 4 SKOR INTERNASIONAL GEJALA PROSTAT (I-PSS)
Untuk pertanyaan nomer 1 hingga 6, jawaban dapat diberikan skor sebagai berikut :
0 = Tidak pernah 3 = Kurang lebih separuh dari kejadian
1 = Kurang dari sekali dari 5 kali kejadian 4 = Lebih dari separuh dari kejadian
2 = Kurang dari separuh kejadian 5 = Hampir selalu
Dalam satu bulan terakhir ini berapa seringkah anda :
1. Merasakan masih terdapat sisa urine sehabis kencing ?
2. Harus kencing lagi padahal belum ada setengah jam yang lalu anda baru saja kencing?
3. Harus brhenti pada saat kencing dan segera mulai kencing lagi dan hal ini dilakukan berkali-kali ?
4. Tidak dapat menahan keinginan untuk kencing ?
5. Merasakan pancaran urine yang lemah ?
6. Harus mengejan dalam memulai kencing ?
Untuk pertanyaan nomer 7, jawablah dengan skor sperti dibawah ini :
0 = Tidak pernah 3 = Tiga kali
1 = Satu kali 4 = Empat kali
2 = Dua kali 5 = Lima kali
7. Dalam satu bulan terakhir ini berapa kali anda terbangun dari tidur malam untuk kencing
TOTAL SKOR (S) =
Pertanyaan nomer 8 adalah mengenai kualitas hidup sehubungan dengan gejala di atas : jawablah dengan :
1. Sangat senang
2. Senang
3. Puas
4. Sangat tidak puas
5. Tidak bahagia
6. Buruk sekali
Dengan keluhan seperti ini bagaimanakah anda menikmati ini ?
Kesimpulan : S___, L___, Q____, R____,V____
S : Skor I-PSS, L : Kualitas hidup, Q : Pancaran urine dalam ml/detik, R: Sisa Urine, V : Volume prostat
7
2.4. Terapi Pembedahan Endourologi pada Hiperplasia Prostat
Tujuan terapi pada pasien hiperplasia prostat adalah untuk memperbaiki keluhan miksi,
meningkatkan kualitas hidup, mengurangi obstruksi intravesika, mengembalikan fungsi ginjal
jika terjadi gagal ginjal, mengurangi volume residu urin setelah miksi dan mencegah
progresifitas penyakit. Hal ini dapat dicapai melalui dua pendekatan, yaitu : medikamentosa dan
pembedahan.
Terapi pembedahan direkomendasikan pada pasien BPH yang tidak menunjukkan
perbaikan setelah terapi medikamentosam, mengalami retensi urin, infeksi saluran kemih
berulang, hematuria, gagal ginjal, timbulnya batu saluran kemih atau penyulit lain akibat
obstruksi saluran kemih bagian bawah. Terapi pembedahan dapat dilakukan dengan prostatktomi
terbuka maupun dengan pembedahan endourologi.
Reseksi prostat transuretra (TURP) merupakan operasi paling banyak dikerjakan di
seluruh dunia. Operasi ini disenangi karena tidak diperlukan insisi kulit perut, masa pulih lebih
cepat dan memberikan hasil yang tidak banyak berbeda dengan operasi terbuka. Operasi ini
adalah operasi endourologi dengan menggunakan tenaga listrik. Walaupun begitu operasi TURP
memiliki beberapa komplikasi yang mungkin terjadi.
Tabel 3 5
Komplikasi mayor yang berhubungan dengan TURP
- Pendarahan
- Sindrom TURP
- Perforasi bladder
- Hipotermia
- Septisemia
- DIC (Disseminated Intravascular Coagulation)
8
9
BAB III
SINDROM TURP
3.1 Definisi 1
Reseksi prostat transurethral sering membuka jaringan ekstensif sinus vena pada prostat dan
memungkinkan absorbsi sistemik dari cairan irigasi. Absorbsi dari cairan dalam jumlah yang
besar (2 liter atau lebih) menghasilkan konstelasi gejala dan tanda yang disebut dengan sindrom
TURP.
Tabel 4. Sindrom TURP1
Manifestasi dari Sindrom TURP
1. Hiponatremia
2. Hipoosmolaritas
3. Overload cairan
4. Gagal jantung kongestif
5. Edema paru
6. Hipotensi
7. Hemolisis
8. Keracunan cairan
9. Hiperglisinemia
10. Hiperamonemia
11. Hiperglikemia
12. Ekspansi volume intravaskular
3.2 Epidemiologi
Sindrom TURP adalah satu dari komplikasi tersering pembedahan endoskopi urologi. Insiden
sindrom TURP mencapai 20% dan membawa angka mortalitas yang signifikan. Walaupun
terdapat peningkatan di bidang anestesi 2,5%-20 % pasien yang mengalami TURP menunjukkan
satu atau lebih gejala sindrom TURP dan 0,5% - 5% diantaranya meninggal pada waktu
perioperatif. Angka mortalitas dari sindrom TURP ini sebesar 0,99%.
10
11
3.3. Etiologi – Cairan Irigasi 1,2,5,7,8
Reseksi kelenjar prostate transuretra dilakukan dengan mempergunakan cairan irigasi agar
daerah yang di irigasi tetap terang dan tidak tertutup oleh darah5. Cairan elektrolit / ionik tidak
bisa digunakan untuk irigasi saat TURP karena cairan tersebut mendispersi aliran elektrokauter
dan menyebabkan hantaran saat operasi. Syarat cairan yang dapat digunakan untuk TURP adalah
: isotonik, non-hemolitik, electrically inert, non-toksik, transparan, mudah untuk disterilisasi dan
tidak mahal. Akan tetapi sayangnya cairan yang memenuhi syarat seperti di atas belum
ditemukan5.
Untuk TURP biasanya menggunakan cairan nonelektrolit hipotonik sebagai cairan irigasi
seperti air steril, Glisin 1,5% (230 mOsm/L), atau campuran Sorbitol 2,7% dengan Mannitol
0,54% (230 Osm/L). Cairan yang boleh juga dipakai tapi jarang digunakan adalah Sorbitol 3,3%,
Mannitol 3%, Dekstrosa 2,5-4% dan Urea 1%..1,2,5
a. Air steril / akuades (H2O)
Walaupun air steril memiliki banyak kualitas yang diperlukan sebagai cairan irigasi yang ideal,
kerugian dalam penggunaannya adalah air dapat menyebabkan hipotonisitas yang ekstrim,
hemolisis, hiponatremia delusional dan gagal ginjal serta syok. Air / Akuades (H20)
menunjukkan visibilitas yang bagus karena air dengan sifat hipotonisnya melisis sel darah
merah, tetapi absorbsi yang signifikan bisa menghasilkan acute water intoxication. Penggunaan
air sebagai cairan irigasi dilarang hanya pada reseksi transurethral tumor bladder.
b. Glycine 1.2%, 1.5%. 2.2%
Glycine, asam amino endogen dianjurkan sebagai cairan irigasi yang sesuai, mengingat beberapa
keuntungannya yaitu : harganya murah walaupun tidak semurah air steril, isotonik dengan
plasma hanya pada konsentrasi 2,2% namun efek samping glisin pada konsentrasi ini lebih
banyak. Osmolaritas glisin dengan konsentrasi 1,5% adalah 230 mOsm/liter bila dibandingkan
dengan osmolalitas serum 290 mOsm/liter sehingga toksisitas ginjal dan kardiovaskular dapat
terjadi. Penurunan konsentrasi glisin dapat menyebabkan komplikasi yang lebih banyak akibat
hipotonisitasnya sehingga tidak dapat lagi digunakan sebagai cairan irigasi. Keuntungan glisin
1,5% bila dibandingkan dengan air steril adalah tendensitasnya menyebabkan gagal ginjal dan
hemolisis yang lebih rendah.
12
c. Mannitol 3%
Mannitol dianggap tidak memiliki toksisitas yang disebabkan glisin, namun dapat mendorong air
keluar dari sel sehingga dapat menyebabkan overload dari sirkulasi. Disamping itu harganya
lebih mahal dibandingkan glisin. Ekskresinya melalui ginjal sehingga akan menurun pada pasien
dengan gangguan fungsi ginjal.
d. Dekstrosa 2.5% - 4%
Tidak digunakan lagi secara luas karena dapat menyebabkan membakar jaringan yang direseksi
dan berkaitan dengan hiperglikemia apabila diabsorbsi ke dalam sirkulasi. Juga tidak disukai
karena membuat lengket instrumen dan sarung tangan ahli bedah saat operasi.
e. Cytal
Cytal adalah campuran dari Sorbitol 2.7% dan Mannitol 0.54% banyak digunakan di Amerika
Serikat sebagai cairan irigasi, namun tidak popular di India karena harganya yang mahal dan
tidak tersedia secara luas. Didalam tubuh, Sorbitol dimetabolisme menjadi fruktosa, yang dapat
menimbulkan masalah baru pada pasien yang hipersensitif terhadap fruktosa
f. Urea 1%
Urea dapat menyebabkan kristalisasi pada intrumen selama reseksi maka dari itu tidak dipilih
untuk cairan irigasi. Berdasarkan keuntungan dan kerugian tersebut diatas maka glisin 1,5% dan
air steril yang paling sering digunakan sebagai cairan irigasi pada operasi urologi endoskopi.
3.4. Patofisiologi dan Gejala Klinis
Sindrom TURP ini muncul intraoperatif maupun postoperatif dengan gejala sakit kepala,
kelelahan terus menerus, confusion, sianosis, dispnea, aritmia, hipotensi dan seizure. Selain itu
bisa berakibat lebih parah yaitu bisa bermanifestasi overload sirkulasi cairan, toksisitas dari
cairan yang digunakan sebagai cairan irigasi. Sindrom TURP bisa terjadi setiap saat dan telah
diobservasi awal setelah pembedahan dimulai dan beberapa jam setelah pembedahan selesai
jumlah cairan yang dapat memasuki daerah vaskularisasi dipengaruhi beberapa faktor yaitu :
tekanan hidrostatik dari cairan irigasi, jumlah venous sinus yang terbuka, lama reseksi / paparan
13
dan perdarahan vena yang terjadi. Tekanan hidrostatis cairan irigasi yang rendah, semakin
banyaknya vena yang terbuka saat reseksi dan semakin lama waktu reseksi meningkatkan
absorbsi air ke dalam sistem sirkulasi.
1. Overload Sirkulasi 1
Uptake dari sejumlah kecil cairan irigasi dapat ditunjukkan pada setiap operasi TURP melalui
venous netwok of prostatic bed. Absorbsi cairan diteliti dengan cara memeriksa udara ekspirasi
dari etanol setelah penambahan etanol sampai dengan konsentrasi lebih dari 1% ke dalam cairan
irigasi. Uptake dari 1 liter cairan dalam satu jam yang berkaitan dengan penurunan akut dari
konsentrasi natrium serum 5-8 mmol/liter adalah jumlah volume yang secara statistic
meningkatkan resiko gejala terkait absorpsi (absorption related symptoms).
Reseksi biasanya berlangsung 45-60 menit dan rata-rata 20mL/menit dari cairan irigasi diserap /
diabsorbsi selama operasi TURP. Karena volume sirkulasi yang meningkat, volume darah akan
meningkat, tekanan sistolik dan diastolik meningkat dan dapat menyebabkan gagal jantung.
Absorbsi cairan mendilusi protein serum dan menurunkan tekanan onkotik darah. Hal ini
bersamaan dengan peningkatan tekanan darah mendorong cairan dari vaskular menuju ke
kompartmen interstisial, menyebabkan edema paru dan serebri. Ditemukan pada absorbsi
langsung ke dalam sirkulasi, hampir lebih dari 70% cairan irigasi terakumulasi dalam ruang
interstisiil (periprostatik, retroperitoneal ). Untuk setiap 100 ml cairan yang memasuki ruangan
interstisial 10-15 mEq Na ikut masuk ke dalamnya.
Durasi operasi berpengaruh pada jumlah absorbsi dan overload sirkulasi. Morbiditas dan
mortalitas ditemukan lebih tinggi pada operasi dengan waktu lebih dari 90 menit. Absorbsi
intravaskular dipengaruhi ukuran prostat sedangkan absorbsi interstisial dipengaruhi integritas
kapsul prostat. Overload sirkulasi terjadi apabila berat dari prostat lebih dari 45 gr. Faktor
penting lainnya adalah tekanan hidrostatik dari prostatic bed. Tekanan ini dipengaruhi ketinggian
kolom cairan irigasi dan tekanan dalam kandung kemih saat pembedahan. Tinggi yang ideal dari
cairan adalah 60 cm sehingga kira-kira 300 ml cairan dapat dihasilkan per menit untuk
mendapatkan penglihatan yang baik.
14
15
2. Water Intoxication 1
Beberapa pasien dengan sindrom TURP menunjukkan gejala intoksikasi air dan kelainan
neurologis disebabkan karena peningkatan jumlah air dalam otaknya. Pasien awalnya menjadi
somnolen, inkoheren dan gelisah. Kejang dapat berkembang menjadi koma dalam posisi
deserebrasi. Terdapat klonus dan respon Babinski positif. Papiledema, yaitu pupil yang
terdilatasi dan bereaksi lambat dapat terjadi. EEG menunjukkan tegangan rendah bilateral.
Gejala ini muncul apabila level Natrium turun sampai di bawah 15-20 mEq / liter di bawah level
normal.
3. Hyponatremia – Hiperosmolaritas 1,11
Kehilangan natrium klorida dari cairan ekstraseluler atau penambahan air yang berlebihan pada
cairan ekstra seluler akan menyebabkan penurunan konsentrasi natrium plasma. Kehilangan
natrium klorida primer biasanya terjadi pada dehidrasi hipoosmotik dan berhubungan dengan
volume cairan ekstraseluler.
Natrium penting dalam fungsinya untuk eksitasi sel, terutama pada jantung dan otak.
Hiponatremia dapat terjadi pasien yang mengalami TURP melalui berbagai mekanisme :
1. Dilusi serum Na akibat kelebihan absorbsi cairan irigasi
2. Hilangnya Na menuju aliran cairan irigasi pada tempat reseksi prostat
3. Hilangnya Na menuju ruangan interstisial pada periprostat dan retroperitoneal
4. Jumlah besar glisin menstimulasi pelepasan atrial natriuretik peptida pada kelebihan
volume cairan menyebabkan natriuresis..
Gejala hiponatremia adalah gelisah, kebingungan, inkoheren, koma dan kejang. Ketika Na serum
turun sampai di bawah 120 mEq / liter, hipotensi dan penurunan kontraktilitas miokardial terjadi.
Dibawah 115 mEq / l, bradikardi dan perluasan dari kompleks QRS pada EKG dapat terjadi,
ektopik ventrikuler dan inversi gelombang T dapat terjadi. Di bawah 100 mEq / liter maka