Page 1
Sindrom policističnih jajnika – prijedlog
smjernicaLana Škrgatić
Zavod za humanu reprodukcijuKlinika za ženske bolesti i porode KBC-a
i Medicinskog fakulteta u Zagrebu
PCOS - from gynaecological curiosity to multisystem endocrinopathy. Roy Homburg,
Hum Reprod 1996.
Page 2
Oligo-i/ili anovulacijeKlinički i/ili
biokemijski znaci hiperandrogenizma
UZV policistični jajnici
PCOS – dijagnozaRotterdam – ESHRE/ASRM kriteriji, 2003
2 od 3 za dijagnozu
Ovulatorna disfunkcija
• Hiperprolaktinemija• Tiroidna disfunkcija• Hipotalamička
amenoreje
Hiperandrgenizam
• Neklasična KAH• Tm koji luče
androgene• Cushingov sindrom
Nakon isključenja bolesti koje se slično manifestiraju:
Page 3
OA+HA+PCO57%
OA+HA2%
HA+PCO14%
OA+PCO27%
PCOS fenotipovi Hrvatska
PCOS – učestalostRotterdam – ESHRE/ASRM kriteriji, 2003
Pavičić Baldani et al, Coll. Antropol. 2013
PCOS u Hrvatskoj
18 %Šimunić et al.
Page 4
PCOS – dijagnozaOligo/anovulacije – poremećaji ciklusa
Anovulacije90%
OligoovulacijeOvulacije
10%
Oligomenoreje -ciklus duži od 35 dana-<9 ciklusa/god
70-80%
Amenoreje-izostanak menstruacije> 3 mjeseca
20-30%
40% uz redoviti ciklus ima oligoovulacije
P4 21. d. c.
AUB - O
Page 5
PCOS – dijagnozaHiperandrogenizamHirzutizam – 60-80%
Modificirana Ferriman - Gallwey ljestvica (9 mjesta, 1 – 4 boda)> 8 hirzutizam
Akne – 20-25%
Allen-Smith, Cunlife
Alopecija – 5%
Allen-Smith, Cunlife
Modificirano prema: Yildiz B O et al. Hum. Reprod. Update 2010;16:51-64.
Page 6
PCOS – dijagnozaHiperandrogenizamObrada kod naglo nastalih znakova hiperandrogenizma
ukT>5 nmol/l
DHEAS > 14 nmol/l
24h kortizol > 20
mcg/dl
• nagli početak – kratko trajanje hirzutizma• brzo pogoršanje hirzutizma• kasniji početak – ne peripubertlano• znakovi virilizacije :
• frontalna ćelavost
• klitoromegalija • povećanje
mišićne mase• produbljivanje
glasa
UZV, CT ili MR
CT ili MR
deksametazonski
test
Tm jajnika
Tm adren.
Tm adren.
Sy.Cushing.
-abdominalna pretilost-strije-“buffalo” hump-strije-okruglo lice
Page 7
izraženi hiperandrogenizam, brzoprogredirajuća virilizacija
PCOS – dijagnozaHiperandrogenizam – analiza hormona
ukT > 2 nmol/L
slT >26 pmol/L
1. linija
ukT < 2ne
PCOS** **Pavičić et al. Colleg Antropol 2012.
ukTx1000 / (SHBG- ukT) + 23.32*
*Vermuelen et al. J Clin Metabol,, 1999. FAI=100x(ukT/
SHBG)
2. linija
DHEAS > 10 µmol/L
Androstendion > 12 mmol/L
17 OHP
blago ↑ kod PCOS
3 mjeseca nakon OHK, prva faza ciklusa 2. – 5 . d. c. LO-KAH
Page 8
PCOS – dijagnozaHiperandrogenemija
andr
ogen
i
Hiperandrogenemija
60-80% PCOS
20-30% pacijentica
bez hiperandrogeniz
ma
Neosjetljivost pilosebacealne
jedinice
20-30% PCOS sa hirzutizmom
nema hiperandrogenemiju
AR ↑ 5 α reduktaze ↑
Page 9
PCOS – dijagnozaUZV nalazTransvaginalni ultrazvuk– zlatni standard
• >12 folikula 2-9 mm• volumen > 10 ml• bilateralno ili unilateralno
Broj folikula u dva
presjeka
Automatizirani AFC ?
Volumen strome ?
Rotterdam konsenzus - 2003.
Page 10
PCOS – dijagnozaIsključenje bolesti koje se slično manifestiraju
Hipotalamička amenoreja
FSH, LH, E2
Kasni KAH
17 OHP (jutarnji) >400 ng/dl
ACTH stimulacijski test kod graničnih
vrijednosti
Poremećaji štitnjaće
TSH, T3, T4Hiperprolaktinemija
Serumski PRL
Androgen secernirajući tumori
ukT >5 nmol/L,
DHEAS > 14nmol/L
CT, MR, UZV
Cushing Sy
24 h kortizol iz urina
deksametazonski test
1. LINIJA
2. LINIJA
simptomi
Page 11
Reevaluacija 6-12 mj.
PCOS – dijagnozaAdolescenti
kriterij OA HA PCO
Dg PCOS + + +
Dg PCOS vjerojatna, ali ne potvrđena
+ + -
Dg PCOS nemoguća tijekom adolescencije
+ - +
Dg PCOS nemoguća tijekom adolescencije
- + +
Nije PCOS - + -Nije PCOS - - +
Važna rana dg. i procjena metaboličkih rizika
Oligo/anovulacije• česte u prve dvije postmenarhalne godine
Hiperandrogenizam•Hirzutizam i akne•povišeni androgeni
PCO•Transvaginalni pristup često nije moguć
•Definirati kriterije za PCO kod adolescentica
BMI, OS, RRLipidogram
OGTT Inzulin 0’ i
120’HOMA
Tablice adolescenti
?
Page 12
PCOS –kardiometabolički rizici
PCOS je često udružen sa debljinom i inzulinskom rezistencijom
+ PCOS
PCOS
Identifikacija rizika
Liječenje
Modificirano prema: Sulaiman N. Cardiometabolic syndrome.
Page 13
PCOS – procjena kardiometaboličkih rizika
•kod svakog pregledaITM (indeks tjelesne mase)
kg/m2
•Kod svakog pregledaOmjer struka i bokova (WHR)•1x godišnje kod ITM <25 kg/m2•svaki pregled ITM >25 kg/m2
RR
•Svake 2 godine ITM< 25 kg/m2•Svake godine kod ITM> 25
kg/m2
Lipidogram
•Svake 2 godine ITM < 25 kg/m2•Svake godine kod ITM> 25
kg/m2
OGTT
•HOMA- IR > 2.5•HOMA- IR = inzulin x GUK / 22.5INZULIN 0 i 120
min
Page 14
PCOSKvaliteta života (QoL)
Negativan stav prema
izgleduNeplodnost
Anksiozno- depresivni poremećajDepresija
⇩ KVALITETA ŽIVOTA
Page 15
PCOS – liječenje
15 30 45 50 60 dob
kozmetičko estetsko liječenje
liječenje neplodnosti
ciklički gestageni
antiandrogenaHNL
drilling jajnikaMetformin
redukcija tj. težinehormonska kontracepcija
MIRENA
Šimunić V.
Dob Simptomi
Reprodukcija želje rizici
Page 16
• ↑ redovitih ciklusa• ↑ spontanih ovulacija
Promjena prehrambenih navika i gubitak težine su prva linija liječenja pacijentica s PCOS
↓ LH
↓ inzulin
↓ testosteron
PCOS – AES, Műnchen, 2010
Prehrana namirnicama
niskog glikemijskog
indeksa
↓ 5% TTtežine
Page 17
PCOS Liječenje adolescentice imlađe žene reprodukcijske dobi
Gubitak (ITM > 25 kg/m2) ili održavanje težine (ITM<25kg/m2)
PCOS dijagnoza – Rotterdam 2/3 kriterija + procjena metab. rizika
DO
MIN
IRAJ
UĆI
SI
MPT
OM
Poremećaji ciklusa,Blagi hiperandrogenizam
Izraženi hirzutizam
Izraženi metabolički
riziciInzulinska
rezistencija
OHKAntiandroge
ni +OHK
MetforminStatini pp
Metabolički neutralni progestin
IUS
Metformin
Metabolički neutralni progestin
IUSZaštita
endometrija
Page 18
PCOSReprodukcijske dobi koje žele zanijeti
Gubitak (ITM > 25 kg/m2) ili održavanje težine (ITM < 25kg/m2)
Klomifen citrat Inhibitori aromataze
IVFGnRH
drilling
IR+ metformin
Page 19
PCOS Liječenje perimenopauza
Gubitak (ITM > 25 kg/m2) ili održavanje težine (ITM< 25kg/m2)
PCOS dijagnoza – Rotterdam 2/3 kriterija + procjena metab. rizika
Dokazani metabolički rizici
Zaštita endometrija HNL
Metabolički neutralni
progestin iliIUS
MetforminStatini
+Metabolički neutralni
progestin iliIUS
Niskodozirani preparat sa
antiandrogenim ili
metabolički neutralnim
progestinom
Page 20
PCOS - ozbiljna bolest sa ozbiljnim posljedicama
stvaranje smjernica: Uniformno postavljanje dijagnoze Liječenje Praćenje uspjeha terapije
PCOS smjernice - zaključak