-
SINDROMUL NEFROTIC LA COPIL
entitate clinico-biologic caracterizat prin : proteinurie masiv
peste 0,05g/kg/zi (toate celelalte manifestri sunt consecina
proteinuriei) CLINIC: edeme generalizate i oligurie
PARACLINIC:hipoproteinemie -proteine serice totale sub 3,5 g /dl
hipoalbuminemie < 2,5 g/dldisproteinemie cu 2, -globuline i
globulinelorhiperlipidemie(> 900 mg/dl) cu hipercolesterolemie
(peste 250 mg%), +/- lipidurieHISTOLOGIC: leziuni glomerulare
minimeSN nu este o boal, ci este un complex de manifestri de cauze
diverse;
-
Nefroza :complex de manifestri clinice + paraclinice (edeme i
proteinurie) la care se asociaz o DEGENERARE GRAS A TUBILOR RENALI,
cu GLOMERULI NORMALI la M.O Nefrita:SD. NEFRITIC =complex de
manifestri clinice + paraclinice (hipertensiune+hematurie+retenie
azotat),asociat cu INFLAMAIE GLOMERULAR (MO)SN pur = Nefroza lipoid
SN impur = SN asociat cu SD. NEFRITIC(HIPERTENSIUNE + RETENIE
AZOTAT +HEMATURIE
-
CLASIFICARE ETIOLOGIC
I. SN primitive (idiopatice ) II. SN secundare (SN impur): I. SN
primitive (idiopatice ) 90%: 1. SN cu leziuni glomerulare minime
(SN pur) 41% 2. Glomeruloscleroza focal i segmentar 17% 3.
Glomerulonefrita difuz proliferativ - membranoproliferativ 16% -
mezangial(nefropatia IgM) 8% 4. Nefropatia membranoas 8% 5. SN
congenitale sau familiale 1%
-
II. SN secundare (SN impur)10%: 1. Cauze infecioase -
bacteriene: sifilis congenital, malarie,TBC - virale: hepatita B,
HIV, citomegalvirus - rickeii: toxoplasmoza congenital - micotice :
rare 2. Boli de colagen : LES, Periarterita nodoas, Nefrita din
purpura Henoch Schonlein 3. Toxice si alergice: Penicilina,
Trimenadiona, AINS, Interferon, Rifampicina, Sruri de Au,
intepaturi de insecte, vaccinuri; 4. Boli neoplazice: leucemie,
limfom Hodgkin, tumori 5. Boli cardiovasculare: tromboz ven renal,
pericardita constrictiv;
-
BOALA CU LEZIUNI GLOMERULARE MINIME(Nefroza lipoid, SN pur,
Minimal change nephrotic syndrome-MCNS)
boal specific copilriei; rar la adultincidena 2-3 cazuri la
100.000 copii; frecvena maxim ntre 2-8 ani ( 75% din cazuri sub 5
ani); sexul masculin este cel mai frecvent afectat; raport
B/F=2/1.
ETIOPATOGENIE - 3 mecanisme: 1. Mecanismul imunoalergic 2.
Mecanism toxic 3. Perturbarea rspunsului imun de tip celular
-
1. Mecanismul imunoalergic Boal cu complexe imune ( reacie tip
III Gell-Coombs) ex: SN din LES, nefrita de unt, SN din endocardita
bacterian
Ac. antimembran bazal glomerular( reacie tip II Gell i Coombs
(GN rapid progresive)
SN la copiii cu alergie de tip reaginic, din cadrul unor
polinoze - reacie de tip I ( cresc Ig E)
-
2. Mecanism toxic: prin produse toxice exogene; ex. SN dup
tratament cu sruri de aur;
3. Perturbarea rspunsului imun de tip celular creterea numrului
de limfocite T periferice duce la apariia unui mediator chimic (de
tip limfokin) cu aciune toxic asupra membranei bazale glomerulare,
rezultatul fiind creterea permeabilitaii capilare; peretele
capilarelor glomerulare este n mod normal impermeabil pentru
albuminele serice ( datorit incrcturii anionice a endoteliului MB i
a pedicelelor , moleculele electronegative sunt respinse). In SN cu
leziuni minime se produc perturbri electrochimice care iniiaz
modificri fiziopatologice.
-
Dovezi
- recurena SN dup transplant, asocierea cu Ag HLA DR3, DR7, B8,
B12; - rujeola determin o anergie a limfocitelor T, care poate
conduce la remisiunea SN cu leziuni minime; - corticoterapia i
Ciclofosfamida au efect terapeutic favorabil;
-
FIZIOPATOLOGIE
Proteinuria: este consecina creterii permeabilitii filtratului
glomerular pentru molecule mici -este selectiv, depinznd de
dimensiunile porilor membranari;-trec cu uurin proteinele cu
greutate molecular mic, sub 70.000 daltoni: albumina, transferina;-
trec greu Ig M (GM 900.000 dal), alfa i beta globuline-dimensiunile
porilor membranari pot fi estimate prin indicele de
selectivitate.
Indice de selectivitate = Ig G urinare/ Ig G plasm. x100
-
Hipoproteinemia conduce la scderea presiunii oncotice, cu
perturbarea schimburilor lichidiene intre compartimentul vascular i
cel interstiial hipovolemie i apariia edemelor.Hiperlipemie (
lipide totale, trigliceride, colesterol, lipoproteine ) consecina a
:
-hipoalbuminemiei (dup absorbie grsimile sunt legate de
albumine; hipoalbuminemia stimuleaz sinteza proteic global la nivel
hepatic, ducnd la creterea lipoproteinelor -catabolismul sczut al
lipidelor duce la scderea nivelului plasmatic de lipoproteinlipaz
(factorul de clarifiere plasmatic);
-pierderii urinare de lipoprotein-lipaz
-
Edemele hipoalbuminemia duce la scderea presiunii oncotice, cu
trecerea lichidului din plasm n spaiul interstiial hipovolemie;nu
se produce oc hipovolemic deoarece hipovolemia determin: activarea
factorului antinatriuretic 3(F III), creterea secreiei de
aldosteron creterea secreiei de ADH; prin aceste mecanisme apare
retenie de Na i ap, cu accentuarea edemului interstitial; - nu
apare HTA, retenie azotat sau hematurie(uneori posibil doar la
debut, tranzitoriu- elemente caracteristice nefritei).
-
HISTOLOGIELeziuni glomerulare minime ( 85% din SN la copil )
Microscopie optic aspect de glomeruli normali, fr proliferare
celular sau leziuni ale MB; apare doar degenerare gras a tubilor
renali; Microscopie electronic -aglutinarea podocitelor -edemaierea
i vacuolizarea lipido-proteic podocitar. -obliterarea porilor
(secundar proteinuriei ?) -mezangiu hipertrofiat, hipercelular ;
-interstiiu edemaiat. Microscopia n imunofluorescen fr modificri
sau prezena de Ig si C3 n mezangiu( prognostic nefavorabil i
corticorezisten)
-
TABLOU CLINIC
Debut insidios (de obicei) sau brusc, prin apariia edemelor;
inapeten, cefalee, dureri abdominale, diaree, vrsturi,
febr;urmeaza: inf. respiratorii, diaree,, vaccinare, nep. de
insect;Perioada de stare :- edeme: moi, albe, pufoase, depresibile
( edeme renale ); localizate iniial la pleoape i fa, se extind la
membre i perigenital (scrotal, labial), ulterior se generalizeaz; -
poate apare ascita, hidrocel sau tumefacia labial; rar
anasarc;paloare impresionant, oligurie;HTA de obicei absent sau
moderat crescut, tranzitorie dilataii venoase ale peretelui
anterior abdominal, hernie ombilical, prolaps rectal( n cazul
edemelor generalizate)- se pot asocia ITU, infecii cutanate,
respiratorii, mai ales cu germeni Gram negativi i stafilococi (
prin scderea gamaglobulinelor i datorita terapiei cu
imunodepresoare )
-
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
SNGEhipoproteinemie sub 3,5 g%disproteinemie cu albuminemie (
sub 2,5 g%) i gama globulinemie (predominant IgG); 2 si
globulinemie; raport albumine /globuline
inversatdislipidemie-fraciuni lipidice ( lipide totale > 900 mg
%, trigliceride, colesterol > 250 mg%, lipoproteine ); ser
lactescent ( datorit chilomicronilor abundeni )produi de retenie
azotat ( uree, creatinin, acid uric ) de obicei normali;
tranzitoriu n perioada oliguric;Ionograma: Na, K, Cahemograma: Hb.
normal hemoconcentraie; uoar anemie n evoluie ( pierdere urinar de
transferin); trombocite (1.000.000/mmc) VSH ( peste
100mm/1h)(!!disproteinemie, nu inflamaie) ASLO i complement seric
normale
-
DIAGNOSTIC DE LABORATORURINA : sumar de urin : aspect
opalescent, dens, spumeaz uor; pH acid; prezint cilindri hialini,
granuloi i corpi lipoizi, birefringeni sub aspectul crucilor de
Malta ( semn clasic, dar inconstant); la 10% din bolnavi apare
hematurie macroscopic (tranzitorie) urina pe 24 ore : densitate
mare > 1030 sau normal, osmolaritate crescut; ionogram : Na , K
( datorit hiperaldosteronismului secundar ); proteinurie
semnificativ(mai mare de 0,05 g/kgc) i nalt selectiv ( indice de
selectivitate peste 2 = clearance IgG/ clearence albumin x100)
-
DIAGNOSTIC DIFERENIAL:
implic 3 etape: 1. de precizat dac sunt edeme de cauz renal; se
exclud alte boli extrarenale asociate cu edeme: edem angioneurotic,
boli cronice hepatice, malnutriia cu edeme, edeme endocrine, edeme
cardiace.
2. dintre bolile renale asociate cu edeme: glomerulonefrite
acute i cronice, pielonefrita, sindromul nefrotic;
3 etiologia SN (primitiv sau secundar)
-
TRATAMENT
tratarea oricrei infecii nainte de inierea
corticoterapieievitarea unei terapii diuretice brutaleminimalizarea
efectelor adverse evitarea trat.injectabile prelungite( risc
infecii,tromboze).Msuri generale:1. Repaus la pat( n perioada
edemelor masive) si igiena riguroas (pentru evitarea infeciilor
cutanate )2.Regim alimentar: normocaloric/normo/hiperglucidic/
normoproteic/ hipolipidic/ hiposodat (1-2 g/zi) n timpul edemelor
sau n timpul tratamentului cu Prednison; 3. Tratament
simptomaticDiureticele indicate n caz de edeme masive, persistente
: - Furosemid ( concomitent cu albumin uman 1 g/kgc/zi ) -
Spironolacton 34 mg/kgc/zi(aciunea terapeutic se instaleaz dup 3-4
zile);
-
Tratament patogenic = Prednison
determin supresia limfocitelor T, amelioreaza permeabilitatea MB
(cel mai bun diuretic); scheme de tratament :1. schema scurt :
Prednison 2 mg/ kgc/zi X 4 spt, apoi aceeai doz la 2 zile n
urmtoarele 4 sptamni; se oprete brusc; n 60-70 % din cazuri apar
recidive; 2. schema lung: : Prednison 2 mg/ kgc/zi X 6 spt, apoi
aceeasi doza in regim alternativ, dar dozelor se face mai lent i
durata corticoterapiei se prelungete 4-6-12 luni.
-
In funcie de rspunsul la prednison SN se pot clasifica:SN
corticosensibile ( timpul necesar pentru a rspunde la terapia cu
Prednison este de 14 zile, rspunsul fiind definit prin absena
proteinuriei ).
SN corticorezistente (continuarea proteinuriei dup o lun de
tratament; indicaie pt. efectuarea PBR )
SN corticodependente (reapariia proteinuriei la scderea dozei de
Prednison)
SN corticointolerante (apariia reaciilor adverse impune oprirea
tratamentului)
-
Tratamentul SN steroidorezistent
se asociaz un agent alchilant oral
Ciclofosfamid 2 mg/kg/zi, 8-12 spt;Ciclosporin ( Sandimmun ) 5
mg/kgc/zi;
-
COMPLICAIILE SN
A. Legate de boal:1. Infecii intercurente: ITU, infecii cutanate
(celulite ), sepsis, pneumonia, peritonita primitiv; generate de:-
hipogamaglobulinemie- corticoterapie- edemele masive(factori fav.
pentru infecii);- pierdere urinar de C3(intervine n opsonizarea
bact.(risc de peritonit primitiv cu Pneumococ)2. Tulburri
circulatorii: episoade de oc hipovolemic (dat. vrsaturi frecvente,
paracenteze evacuatorii, terapie diuretic brutal); pot duce la IRA;
3. Tromboze venoase, arteriale , datorate:-nivel plasmatic de
factori procoagulanti i inh.fibrinoliz;-fact. antitrombina III,
plasminogen seric,agregab. placheta-deficiena factorilor de
coagulare IX, XI,XII;-hipovolemia. 4.IRC (apare numai la pacienii
ce dezvolt glomeruloscleroz)
-
B. Legate de tratament : Datorate corticoterapiei :endocrine i
metabolice (supresia axului hipotalamo-hipofizar, ntirzierea
creterii, diabet zaharat, sindrom Cushing, acnee, hirsutism, piele
fragil i subire, vergeturi, tulburri de ciclu,TSH i T3 diminuai,
hipokaliemie, alcaloza metabolic);aparat digestiv (ulcer gastric i
duodenal, pancreatit, infiltraia gras a ficatului);sistem
hematopoetic (leucocitoz, neutrofilie, monocitopenie, limfopenie,
eozinopenie)ap. cardiovascular ( HTA, cardiomiopatie
hipertrofic);sistem imun (supresie imun);ap. osteo-articular
(osteoporoz i fracturi spontane, necroz aseptic de cap
femural);ochi (cataract, glaucom); tulburri neuropsihice (psihoze,
depresii, euforie);
-
COMPLICAIILE SNDatorate imunosupresivelor tulburri
gastrointestinale (vrsaturi,diaree hemoragic)depresie medular
(leucopenie),cistit hemoragic,alopecie, atrofie testicular i
ovarian, sterilitate( dac trat. se efectueaz la pubertate sau dup
pubertate), fibroza peretelui vezical, posibil efecte teratogene i
mutagene, deces prin evol. grav a unor boli virale ( varicela);