Sincope y dolor precordial
Sincope y dolor precordial
SINCOPEDefinición: Pérdida de conciencia y tono transitoria secundaria a perfusión cerebral
inadecuada.Menor a 2 minutos de duración.A veces con pródromos.
- Presincope: sensación de desmayo. Sin perdida de conciencia CON perdida de tono.
Mareos: Inespecífico. Incluye vértigo y sensación de ligereza.HiperventilaciónSudoración.
SINCOPEPrevalencia: Raro antes de los 6 años. Excepto en secundario a causas
cardiacas, epilepsia y a espasmos del sollozo. Alrededor del 15% adolescentes tuvieron un evento antes
de los 18 años. Mayoría femenina.Consulta en guardias aproximadamente 3%.
Causas:
-CIRCULATORIAS : * Extra cardiacas: - S. Vasovagal - HipoTA Ortostática - Falla retorno venoso - Enf. Cerebrovascular - Sincope c/ ejercicio. - S. Situacional: Tos, sensibilidad seno
carotideo, micción, etc.
* Intracardiacas:
- Enfermedad obstructiva grave (EA-EP-MCHO-HTP)
- Disfunción miocárdica (isquemia/Kawasaki) - Arritmias (taqui-bradi. Sme QT largo) * Metabólicas: * Neuropsiquiatricas - Hipoglucemia - Epilepsia
- Hiperventilación - Tu. cerebral
- Hipoxia - Migrañas
- Alt. electrolitos - Histeria
- Drogas
Adultos: causa mayormente cardiaca.Niños y adolescentes: causa vasovagal la mas frecuente. TODOS DEBEN ESTUDIARSE.-------------------------------------------------------------------Causas no cardiacas: - Sincope/presincope durante el ejercicioSincope/presincope durante el ejercicio: Puede ser causa cardiaca. La mayoría tienen un mecanismo benigno:
retorno venoso + deshidratación + hiperventilación
Sincope - causas no cardiacas
S. VasovagalS. Vasovagal: La causa mas común. Adolescentes. >> mujeres. Pródromos! (seg/min): mareos.nauseas.diaforesis.palpitaciones.v.borrosa. Seguidos de perdida del tono y la conciencia(menos de un min).Por lo general caen SIN lastimarse.-Al despertar -calor/humedad-bipedestación -ejercicio si se detiene bruscamente-ansiedad/dolor -ayuno
Sincope VasovagalFisiopatología:Variadas hipótesis.
Sincope vasovagal Fisiopatología II:
Fallas: Trasplantados continúan con sincope.
POTS: (Sme taquicardia postural ortostática)
Neuropatía autonómica. Mujeres. MMII retorno venoso en supino =>excesivo FC + HipoTAAsociado al Sme de fatiga crónica.Examen físico normal. Con dg previo de ataque de
ansiedad. A veces edemas en mmii.Dg final: TILT TEST. Síntomas asociados con al menos 30 lat/min de aumento o
> 120 lat/min en primeros 10 min de bipedestación (tilt upright)
Formas raras sincope no cardiogenico:
- Miccional: Hipo TA ortostática. - 2° a tos: Niños asmáticos con tos paroxística nocturna.
Causas Cardíacas de SincopeSospechar: Sincope acostado – Con ejercicio – Dolor en pecho continuo - Historia FamiliarLesiones Obstructivas: EAo - EP - MCPH – HTP
VD periférica en el ejercicio NO se acompaña de aumento en FC => menor perfusión cerebral.
Dolor en pecho. Disnea. Palpitaciones.
Dg: Clínica + ECG + RxTx + Ecocardio
Alt. Miocárdicas:Raro. Infarto-isquemias por enf. Congénitas o alt. coronarias (ej: Kawasaki)
Causas Cardíacas de Sincope Arritmias:Pueden disminuir VM y así el Q cerebral.
En corazones estructuralmente normales: -Sme QT largo: Sincope en contexto de arritmias ventriculares. Historia fliar de MS.Sordera: jervell-Large Nielsen sme.-WPW: TSV -Displasia VD-Sme. Brugada
En corazones con defectos estructurales:- Ebstein. IM. EM. L-TGA (preQx)- POP Fallot. TGA. Fontan- Dilatación. Hipertrofia.- Prolapso VM: es raro que produzcan sincope por arritmias
Evaluación!- Objetivos: Ptes de alto riesgo. Buscar familiares.- Idealmente la consulta al cardiólogo se hace si hay soplos/ruidos,
Historia familiar +, ECG anormal. Clínica: Al pte y los testigos- Momento del día: al despertar- Posición pte: sentado/recostado vs al ponerse de pie.- Ejercicio: Durante vs Inmediatamente después.- Smas. Asociados: palpitaciones/ dolor precordial/ nauseas-
diaforesis/ falta aliento/
H. Clínica II :- Duración: > ó < a 1 min- Post episodio: Pálido / mov. Anormales/confusión/
amnesia/focoMedicación/ Abuso sustancias/ EmbarazoH. Fliar: recordar que hay relación fliar en sincopes vasovagalesExamen Físico: -Si sospecho intolerancia ortostatica: medir FC, TA sentado y
luego de pie por 10 min. Auscultar. Examen neurológico.Estudios Dg: - Glucosa. Electrolitos: poco valor -IC Neurología- ECG. Ergometría. Holter. - Tilt Test- Ecocardiograma
Tilt Test
Objetivo: Reproducción síntomas a través de
“stress ortostático” con monitoreo y vía EV
Duracion 30 min. Si el estudio no es + repito con
1 dosis de agonista B (isopretenerol) 0.02ug/kg/min
Aumentando 1 ug/kg cada min h/15 min
Test +: mareos, nauseas, alt visuales hasta sincope.
Puede haber bradicardia sensual y hasta asistolia por 30 seg. HipoTA (tas < 70mmhg) concompensacion al volverlo a posición original.
Tratamiento Medidas preventivas comunesAsociado a intolerancia ortostatica: - Aumento líquidos y NaCl. Poca eficacia - Fludrocortisona:0,1 mg/kg c/12-24hs. Aumenta 1-2lt en 2-3
semanas. Permite mantener Q cerebral a pesar del mecanismo VD.
- B-Bloqueantes: Atenolol 1 mg/kg/día máx. 2 mg/kg/día - Alfa Agonistas: Pseudoefedrina con o sin teofilina. 60 mg/día.Aumentan FC y tono periférico-Agonistas 5ht (Zoloft) se vio cierta eficacia en sincopes refractarios.-Marcapasos (2003): en sincope vasovagal
Tratamiento IIAsociado a arritmias: - Bloqueantes B para QT largo - Marcapasos - Cardio desfibrilador implantable (brugada) - Ablación
Dolor Precordial Causas y Prevalencia:Todas las edades. Ambos sexos.
Causas no cardiacas: 56-86%
-Musculoesqueleticas: Condritis/golpes/anormalidades óseas/Sme. Tietze/Sme. Costilla resbaladiza.
-Respiratorias -Gastrointestinales -Psicógenas -Misceláneas: mastalgia/H.Zoster/Anemia falciforme (crisis VC)
Dolor Precordial Causas cardíacas: - Disfunción Ventricular isquémica: Anomalías estructurales: Eao/EP/MCPHO/PM Anomalías coronarias: Kawa/Congénita/HTA/An. Falciforme Abuso de drogas: cocaína Disección/aneurisma Ao: Turner/Marfan/Noonan - Inflamación: Pericarditis/miocarditis Sme. Postpericardiotomia Kawasaki/Enf. Reumáticas - Arritmias
Dolor Precordial Costocondritis:Mas en mujeres. Puede ser precedido por ej. o por infección VAS.
Dolor con posición específica. Puede irradiar. Persiste meses.Dg. Clínico.Sme. Tietze: Rara. Inflamación a lo largo de la unión condrocostal 2-
3 costilla Misceláneas: Puntada precordial. Dura seg-min asociado a agacharse o con mala
postura. Causa no clara. Dolor se va al enderezarse y al respirar hondo. Puede recurrir.
Sme. Costilla resbaladiza:Excesiva movilidad de la 8-10 costilla que no se insertan directamente
al esternón
Dolor PrecordialDolor anginoso:Precordial. Subesternal. Irradia. Dolor profundo, presión.
Relacionado al ejercicio/emoción/comida copiosa.
- Defectos Congénitos:
Lesiones estenóticas SEVERAS (Eao/EP/Eissenmenger)Prolapso VM: dolor vago. No anginoso. No relacionado con
ejercicio o emoción. (isquemia subendocardica o de los musc. papilares??)
Dolor PrecordialDiagnóstico:1) Descartar causa cardíaca. Recordar: 65% las causas triada
COSTOCONDRITIS-MUSCULAR-RESPIRATORIAS2) ANAMNESISSSSSSSSSS3) Historia del dolor:
duración/intensidad/frecuencia/localización/irradiación/momento que ocurrió
4) Historia familiar5) Examen físico: cuerpo entero. Buscar golpes, asimetrías en tórax.
Auscultar. Evaluar emocionalidad.6) Examen físico negativo: pedir RxTx y ECG7) Con Historia clínica neg, examen físico normal, ecg y Rx normales:
probabilidad baja de origen cardiaco
Dolor PrecordialEn caso contrario: IC con cardiología => ecocardiogramaCuando pensar en origen cardíaco: - Anamnesis revela dolor gatillado por ejercicio. Dolor anginoso.
Sincope, mareos. - RxTx/ECG/Ex. Físico: anormal - Historia Fliar positiva. (MCPHO, Sme QT largo, MS, etc) - Ansiedad familiar o pte. Recurrencia del dolor.
Manejo: Se identifica la causa y se trata (cuack!)
GRACIAS TOTALES