SINCOPE Cosa ci dicono le linee-guida ? 8 ottobre 2015 Luca De Mattia UOC Cardiologia Treviso
Definizione di sincope
� Perdita di coscienza termine generico, anche nonsincope
� Sincope perdita di coscienza transitoria (< 20 sec) chedetermina una perdita del tono posturale. L’insorgenza èrelativamente brusca ed il recupero è spontaneo,completo e rapido. Il meccanismo che sostiene lasincope è imputabile ad una ipoperfusione cerebraleglobale e transitoria
� Presincope sensazione di incipiente perdita dicoscienza senza che questa avvenga
� Il termine lipotimia genera confusione ed preferibilenon usarlo
Epidemiologia
Riflessa Ipotensioneortostatica
Cardiogena Non sincope
Non spiegata
Giovani+ - - + +
Anziani - + + - -
Quesiti nel paziente con sincope
1) E’ una vera sincope o è altro (pdcpsicogena, epilessia, traumatica,…) ?
2) Qual è la causa ?3) Ci sono elementi suggestivi per elevato
rischio di recidiva o gravi eventi avversi ?
Screening clinico iniziale del paziente con sincope
1) Anamnesi2) Esame obiettivo (con misurazione della
pressione in clino ed ortostatismo)3) Elettrocardiogramma4) Ematochimici
� Sulla base dei dati raccolti si valuterà se procedere ad ulteriori approfondimenti di secondo livello
1.1 Anamnesi
• Sensibilità diagnostica 36-64%
• Importante per:– Diagnosi
– Eziologia (score)
– Prognosi
– Work-up diagnostico complicanze (trauma �TC cranio,…)
1.2 Anamnesia) Anamnesi patologica remota:
• Famigliarità per morte improvvisa
• Patologie cardiache/neurologiche/metaboliche
• Farmaci (diuretici, ipotensivi), alcool
• Primo episodio o recidiva ?
b) Circostanze della sincope:• Posizione (supino, ortostatismo,…)
• Attività (riposo, sforzo, minzione,tosse,…)
• Fattori predisponenti (ambiente caldo, post-prandiale, ortostatismo prolungato) o precipitanti (emozioni, movimenti del collo)
1.3 Anamnesib) Prodromi (pallore, cardiopalmo, aura,…)
c) Evento (testimoni, ++ nell’anziano)• Durata
• Accasciato lentamente/crollo improvviso
• Pallore/cianosi/flushing
• Clonie/rigor/flaccido, morsus
d) Conclusione dell’episodio• Sudorazione, pallore, vomito
• Incontinenza sfinteriale
• Dolore toracico, cardiopalmo
• Traumi
Carlos A. Morillo
...«Non facciamoci fuorviare dalla tecnologia, ma manteniamo il buon senso
e sforziamoci di sfruttare al massimo l’unico test diagnostico che resiste al passare
del tempo: una anamnesi accurata.»
2. Esame obiettivo• Capo:
– Segni di lato, deficit nervi cranici• Collo:
– Soffi vascolari• Torace:
− MV bilaterale, percussione (PNX iperteso)• Cuore:
– Toni• Ritmo (bradicardico, tachicardico)• T2 (sdoppiato, aumentato � IPT polmonare, ridotto � SAO)
– Soffi• Sistolico rude a diamante su Erb (SAO)• Sistolico dolce in parasternale destra (TEP/IP)
• Addome:− Emorragia addominale
• Polsi periferici:– Ipo-isosfigmici (SAO)– Iposfigmici asimmetrici (dissezione aortica)– PAO clino-ortostatismo
2.1 PAO clino -ortostatismo
• Modalità di esecuzione:– PAO con paziente supino per almeno 5 minuti
– PAO con paziente in ortostatismo, al 1’-3’ e poi fino a che la PAO continua a scendere
• Criteri di positività:– Calo di PA sistolica > 20 mmHg rispetto al
basale, diastolica < 10 mmHg + sintomi
– Calo di PAO a valori < 90 mmHg + sintomi
– E se è + ma non riproduco i sintomi?
3. Elettrocardiogramma1. Blocco bifascicolare (BBSn o BBDx + EAS/EPS)
2. BAV II° grado Mobitz 1 o superiori
3. Bradicardia sinusale < 40 bpm o pause > 3 secondi
4. TSV rapida o TV/TVNS
5. Pre-eccitazione ventricolare (WPW)
6. QT lungo/corto
7. Ecg tipo Brugada
8. Cardiopatia aritmogena VDx (T- V1-V3, onda ε)
9. Onde Q patologiche
10. Pause in portatore di pacemakerEuropean Heart Journal (2009) 30, 2631–2671
4. Ematochimici
• Hb (anemia, emoconcentrazione)
• D-dimero (scarsa specificità)
• Glicemia
• EGA in caso di malattie metaboliche
• Troponina (solo in caso di sospetto di SCA primitiva come primum movens, altrimenti può essere inutile/fuorviante)
Esami di II°livello nel paziente con sincope
• Massaggio del glomo carotideo: – se lo screening non è diagnostico– se età > 40 anni.
• Monitorizzazione ecg– se sospetto di sincope aritmica
• Tilt test– se sincope inspiegata ad alto rischio (traumi, lavoro) o recidive– in caso di sospetto di meccanismo riflesso e utilità clinica
• Ecocardiogramma: – se cardiopatia nota – se sospetto cardiopatia organica sottostante misconosciuta o – elementi per sincope dovuta a causa cardiovascolare
• Test ergometrico, controllo PM/ICD, SEF• Doppler TSA mai (classe III)
5.1 MSC: tecnica di esecuzione
• Paziente supino o supino/ortostatismo (30% dei pazienti + solo se in ortostatismo)
• Monitorizzazione ecg e PAO in continuo
• Tecnica:– Massaggio deciso per 5 (PAO e fc) -10 secondi (>
capacità di evocare sintomi, VPP) del glomo carotideo destro sul margine anteriore del muscolo sternocleidomastoideo all’altezza della cartilagine cricoidea (sotto l’angolo della mandibola)
– Se negativo, MSC sinistro dopo 1-2 minuti
5.2 MSC criteri di positività• Test diagnostico se:
– Riproduzione dei sintomi + pausa > 3 secondi e/o calo pressorio > 50 mmHg della pressione sistolica rispetto al basale
• Risposta positiva:– Cardioinibitoria– Vasodepressiva– Mista
• E se il test evoca pausa o calo pressorio significativo, ma non riproduce i sintomi ?
• E se il test è positivo, ma il paziente ha accusato i sintomi durante manovre non “provocative”(cravatta, radersi, alzare il mento,…) ?
� ≠ tra ipersensibilità del seno carotideo (ISC) e sindrome del seno carotideo (SSC)
5.2 MSC: controindicazioni
• Controindicazioni:– Recente (< 3 mesi) TIA o ictus ischemico (a
meno che Doppler TSA -)
– Presenza di soffio carotideo
6. Tilt test (HUTT)
Curr Probl Cardiol 2004;29:145-229
Monitorizzazione continua:1) Pressione arteriosa2) Elettrocardiogramma3) Potenziato con nitrati
Quando:- Sincope in situazioni a rischio - Sincopi ripetute- Se di utilità clinica
Risposta:- Vasodepressiva- Cardioinibitoria- Mista
1) Pazienti con sincopi ricorrenti di sospetta origine neuro-mediata, quando la diagnosi eziologica può indirizzare la terapia.
2) Pazienti con disturbi di conduzione, in cui la presenza di blocco atrio-ventricolare parossistico sia verosimile nonostante SEF negativo.
3) Pazienti con cardiopatia organica nota e/o TVNS in cui la presenza di aritmie ventricolari maligne sia verosimile nonostante SEF negativo.
4) Pazienti con sospetta epilessia, ma con terapia inefficace. 5) Pazienti con sincopi gravi o ripetute inspiegate.
Canzoniero JV , JAMA 2015
- In un centro ad alto volume circa 33% di ricoveriinappropriati per sincope a basso rischio (sec il SFSR Score)- Su 72 ricoveri inappropriati, 11 hanno portato a eventiavversi (tra cui cadute, delirium, trasfusione errata, ipoglicemia, complicanze da catetere urinario)
La sincope nell’anziano
• Anamnesi meno affidabile
• Prodromi meno presenti
• Maggiore possibilità di traumi
• Quadri fisiopatologici misti
• Maggior costo sociale (perdita di autonomia, depressione,…)
Conclusioni
• La sincope è un evento frequente nella pratica clinica, per lo più benigno, la cui diagnosi eziologica può non essere facile
• Gli esami di primo livello (anamnesi, EO, ecg) hanno un buon potere diagnostico complessivo
• Esami di secondo livello vanno fatti solo in caso di un sospetto diagnostico ben preciso
• Un percorso diagnostico ragionato e standardizzato può aiutare nella corretta gestione del paziente
- Approccio multidisciplinare mancante
- Aumentare la capacità diagnostica
- Ridurre i ricoveri non necessari
- Ridurre i costi
NE ABBIAMO DAVVERO BISOGNO ?
8.4 Tilt test: significato clinico
1) Risposta ipotensiva 2) Risposta mista (ipotensiva + cardioinibitoria)
Curr Probl Cardiol 2004;29:145-229
7. Massaggio del glomo carotideo
• Quando?
• Come ?
• Criteri di positività ?
• Come interpretare i risultati in termini di gestione clinica?
La sincope spaventa…
• …il paziente: (morte, traumi, recidive, perdita autonomia, depressione)
• …il medico� Frequente (1,5-4% visite PS, 6% dei ricoveri)
� Benigna nella maggior parte dei casi, possibilità di rari eventi avversi gravi
� Molteplicità di cause
� Non esiste l’esame diagnostico «goldstandard»
� � 20% non spiegata
� Qualità scientifica modesta degli studi
Primo approccio diagnostico al paziente con sincope
Deve rispondere alle seguenti domande:1) Si tratta di sincope o altro (psicogena,
epilessia, traumatica,…) ?
2) E’possibile determinare la causa ?
3) Ci sono elementi suggestivi per elevato rischio di eventi cardiovascolari o morte?
9. Monitoraggio ecg
• Definizione di aritmie significative:– Aritmie accompagnate da sintomi– Se non accompagnate da sintomi (?):
• Asistolia > 5 secondi• TSV con fc > 160 bpm della durata > 32 battiti• Aritmie ventricolari complesse
Sindromi letali con esordio sincopale
1. Infarto miocardico acuto
2. Embolia polmonare
3. Versamento pericardico
4. Dissezione aortica/carotidea/a. vertebrale
5. Rottura di aneurisma
6. PNX iperteso
7. Emorragia addominale
8. Emorragia subaracnoidea
8.4 Tilt test: significato clinico• Alcuni studi hanno comparato la risposta al tilt-test con le
registrazioni effettuate in corso di sincope con loop-recorder: – una risposta cardioinibitoria pura è predittiva di alta probabilità di
sincope spontanea asistolica, – la presenza di una risposta mista o vasodepressiva non esclude la
presenza di asistolia durante sincope spontanea • Il tilt test è un esame sicuro:
– Mortalità: 0– Sala attrezzata per manovre rianimatorie (atropina, defibrillatore,…)– Non sono noti effetti avversi da utilizzo di nitroglicerina. – In seguito a tilt test positivo si possono evocare parossismi di
fibrillazione atriale a risoluzione spontanea.