Foto Datos personales Soy: Niño: Niña: Nombre: Nací el día: En el hospital: Al nacer pesé: Al nacer medí: ¿Tuve alguna dificultad al nacer?: Sí No Mi mamá se llama: Su cédula es: Mi mamá tiene: años Mi papá se llama: Su cédula es: Mi papá tiene: años Pertenezco al régimen de salud: Mi EPS es: Vivo en la localidad: Mi teléfono y dirección son: