SIMULACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Elke Pastor Pastor Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. Dr. Eduardo Cáceres Grazziani Lima - Perú Curso.

SIMULACIN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRALElke Pastor PastorInstituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas.

Dr. Eduardo Cceres GrazzianiLima - Per

Curso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 4 : Simulacin del Sistema Nervioso Central. E. Pastor, E.Cceres 1 2008-10

EpidemiologaExposicin a ciertos qumicos: granjeros, petroqumicosUso de celulares, fue cuestionado, dos estudios demostraron que no haba relacin. Recientemente han encontrado aumento de incidencia de estos tumores en personas que usan abusivamente este medio (>2000 horas)Virus Epstein Barr, relacin con linfomas cerebralesRadiacin XFactores hereditariosCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 4 : Simulacin del Sistema Nervioso Central. E. Pastor, E.Cceres 2 2008-10

EpidemiologaTUMORES DEL SNC(13.5/100,000)

MESTATASIS (8.3 11/ 100,000) PRIMARIO (3,6 / 100.000 hombre y 2,5/100.000 mujeres)

BENIGNOS (6.8/100,000)MALIGNOS(7.3/100,000)MESTATASISPRIMARIOBENIGNOSMALIGNOSCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 4 : Simulacin del Sistema Nervioso Central. E. Pastor, E.Cceres 3 2008-10

EpidemiologaGliomas 46%Shwanomas y meningiomas 60%Gliomas 23%Metstasis Primario Curso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 4 : Simulacin del Sistema Nervioso Central. E. Pastor, E.Cceres 4 2008-10

LugarIncidenciaCa de pulmn16,3% a 19,9%Ca renal6,5% a 9,8%Melanoma6,9% al 7,4%Ca de mama 5,0% al 5,1%Ca colorrectal1,2% a 1,8%

LugarIncidenciaCa de pulmn15%Ca de prstata7.2%Ca de mama25%Ca colorrectal0.8%

NivelIncidenciaColumna cervical10% al 16%T1 - T635% a 40%T7 T1244% a 55%Columna lumbar20%

EpidemiologaRepresentan el 2% de muerte por neoplasia10 - 19% (Primario cerebrales)61% gliomas de los lbulos2%4%2%7%Curso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 4 : Simulacin del Sistema Nervioso Central. E. Pastor, Cceres 5 2008-10

AnatomaHemisferio derechoHemisferio izquierdoCuerpo callosoCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 4 : Simulacin del Sistema Nervioso Central. E. Pastor, E.Cceres 6 2008-10

AnatomaCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 4 : Simulacin del Sistema Nervioso Central. E. Pastor, E.Cceres 7 2008-10

AnatomaPor ejemplo un tumor en el rea verde (1), rea motora, causa prdida de fuerza en el brazo contralateral, el edema (2) causara hemiplejia contralateral Curso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 4 : Simulacin del Sistema Nervioso Central. E. Pastor, E.Cceres 8 2008-10

AnatomaCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 4 : Simulacin del Sistema Nervioso Central. E. Pastor, E.Cceres 9 2008-10

Astrocitoma supraselar, el alto contenido de agua de este tumor causa baja seal T1 (A) y alta seal en T2 (B) y imgenes FLAIR (C) Con administracin de contraste (D).Meningioma T2Curso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 4 : Simulacin del Sistema Nervioso Central. E. Pastor, E.Cceres 10 2008-10

T1T2VenografaOrientan la informacin del grado histolgico del tumor, por su infiltracin pudiendo ser gliomas de bajo o alto gradoCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 4 : Simulacin del Sistema Nervioso Central. E. Pastor, E.Cceres 11 2008-10

Espectroscopia con resonancia magntica, fMRI, PET y tomografa por emisin de fotn (SPECT) nos dan informacin de las caractersticas biolgicas de los tumores CNS, como el metabolismo tumoral, proliferacin, la oxigenacin y el flujo de sangre, y la funcin del cerebro normal circundanteCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 4 : Simulacin del Sistema Nervioso Central. E. Pastor, E.Cceres 12 2008-10

El grado de un tumor indica el grado de malignidad del tumor. Esta basado en la apariencia microscpica, indica la similitud a las clulas normales, tendencia a expansin y tasa de crecimientoTumores de grado I son de crecimiento lento, y tienen un apariencia casi normal al microscopio. Ciruga puede ser el tratamiento efectivo Tumor grado IICurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 4 : Simulacin del Sistema Nervioso Central. E. Pastor, E.Cceres 13 2008-10

Designacin WHOGrado WHOAstrocitoma pilocticoIAstrocitomaIIAstrocitoma AnaplsicoIIIGlioblastoma multiformeIV

Grado IV, el mas maligno de los tumores, se reproducen rpidamente. Son infiltrantes. Esos tumores inducen a la formacin de nuevos vasos sanguneos, para mantener su rpido crecimiento con reas de necrosis en el centroGrado III son ms malignos. Se reproducen activamente e invaden el tejido normalCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 4 : Simulacin del Sistema Nervioso Central. E. Pastor, E.Cceres 14 2008-10

RadioterapiaRadioterapiaRadioterapia RadicalRadioterapia PaliativaCx+ RTCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 4 : Simulacin del Sistema Nervioso Central. E. Pastor, E.Cceres 15 2008-10

Radioterapia: Aspectos TcnicosGTV + expansin: PTV 2CTV + expansin: PTV 1OARPVRCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 4 : Simulacin del Sistema Nervioso Central. E. Pastor, E.Cceres 16 2008-10

Radioterapia: Aspectos TcnicosTolerancia de rganos de riesgo intracraneales a fraccionamiento convencionalCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 4 : Simulacin del Sistema Nervioso Central. E. Pastor, E.Cceres 17 2008-10

TD5/5 (Volumen)TD50/5 (Volumen)Complicacin1/3 2/3 3/3 1/3 2/3 3/3 Cerebro600050004500750065006000Infarto, necrosisMedula6000530050006500Infarto, necrosisNervio ptico6000CegueraQuiasma ptico5400CegueraCristalina1000CataratasRetina4500CegueraGlndula lacrimal3000Sndrome del ojo secoOdo3000

55003000

55005500

55004000

65004000

65004000

6500Otitis serosa agudaOtitis serosa crnicaHipfisis

Definicin de CamposRadioterapia: Aspectos TcnicosCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 4 : Simulacin del Sistema Nervioso Central. E. Pastor, E.Cceres 18 2008-10

DiagnsticoDefinicin del campo de acuerdo al GTVDosis GTVWHO Glioma Grado IVolumen tumoral visible (T1+C) + 1cm de margen 45 -50.1 GyMeningioma benigno/atpicoVolumen tumoral visible (T1+C) + 1cm de margen52.2 64.8 GyAdenoma pituitarioVolumen tumoral visible (T1+C) + 0.7 - 1cm de margen45 -50.4 (no funcionales); 45 -54 Gy (funcionales)

GTVmargen GTV CTVmargen CTV PTVVolumen tumoral visible0.7 cm0.3 cm

Radioterapia: Aspectos TcnicosDefinicin de Campos0.7-1cmTamao de campoCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 4 : Simulacin del Sistema Nervioso Central. E. Pastor, E.Cceres 19 2008-10

Radioterapia: Aspectos TcnicosDefinicin de CamposCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 4 : Simulacin del Sistema Nervioso Central. E. Pastor, E.Cceres 20 2008-10

DiagnsticoDefinicin del campo inicial de tratamiento de acuerdo al CTVDosis CTVDefinicin final del campo de acuerdo al GTVDosis GTVWHO Glioma Grado IITumor (T1+C); edema (T2/Flair)2cm margen 45GyTumor (T1+C), 2 cm de margen50.4 54GyWHO Glioma Grado IIITumor (T1+C); edema (T2/Flair)2cm margen45 - 50.4GyTumor (T1+C), 2 cm de margen59.4 GyWHO Glioma Grado IVTumor (T1+C); edema (T2/Flair)2cm margen45 - 50.4GyTumor (T1+C), 2 cm de margen59.4 64.8GyMeningioma malignoTumor (T1+C); edema (T2/Flair)2cm margen45 - 50.4GyTumor (T1+C), 2 cm de margen55.8 59.4GyCordoma, CondrosarcomaTumor (T1+C); edema (T2/Flair)2cm margen50.4GyTumor (T1+C), 2 cm de margen59.4 70.2Gy

Radioterapia: Aspectos TcnicosDefinicin de CamposTumor (T1+C); edema (T2/Flair)2cm margen Tumor (T1+C), 2 cm de margenFase InicialFase FinalCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 4 : Simulacin del Sistema Nervioso Central. E. Pastor, E.Cceres 21 2008-10

Radioterapia: Aspectos TcnicosDefinicin de CamposAXISCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 4 : Simulacin del Sistema Nervioso Central. E. Pastor, E.Cceres 22 2008-10

Ependimoma

LCR (-)LCR(+)Grosera infiltracin leptomeningeaEnfermedad bulkyTumor (T1+C); edema (T2/Flair)2cm margen45GyTumor (T1+C), 2 cm de margen50.4 55.8Gy

30Gy36Gy y 39.6Gy54 Gy

DiagnsticoDefinicin del campo inicial de tratamiento de acuerdo al CTVDosis CTVDefinicin final del campo de acuerdo al GTVDosis GTV

Radioterapia: Aspectos TcnicosDefinicin de CamposMeduloblastomas y PNETs, algunos tumores de clulas germinales, pineoblastomas, y linfoma diseminado SNC, y carcinomatosis leptomeningea o gliomatosisIrradiacin Crneo AxialC4Lmina cribiforme36-45Gy (crneo total),tumor visible (T1+C)2cm margen 50.4Gy36 GyCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 4 : Simulacin del Sistema Nervioso Central. E. Pastor, E.Cceres 23 2008-10

Radioterapia: Aspectos TcnicosDefinicin de CamposCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 4 : Simulacin del Sistema Nervioso Central. E. Pastor, E.Cceres 24 2008-10

DiagnsticoDefinicin del campo inicial de tratamiento de acuerdo al CTVDosis CTVMetstasis cerebralCrneo total30 37.5Gy (40 - 50.4Gy)Metstasis espinalTumor (T1+C); lecho tumoral, huella de la ciruga, una vrtebra por encima y por debajo30 37.5GyInfiltracin cerebral por leucemiaCrneo total24 30 Gy1.8 3.0Gyfraccin

Radioterapia: Aspectos Tcnicos: SimulacinPosicin: Decbito dorsal con la cabeza neutra (preferentemente)Inmovilizacin (mscaras)Posicin: Decbito prono en tumores de fosa posterior o para irradiacin crneo axialCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 4 : Simulacin del Sistema Nervioso Central. E. Pastor, E.Cceres 25 2008-10

Posicionamiento e inmovilizacin: Cerebro

Radioterapia: Aspectos Tcnicos: SimulacinPosicionamiento e inmovilizacin: MdulaMscarasVac - fixPosicionamiento e inmovilizacin: CerebroCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 4 : Simulacin del Sistema Nervioso Central. E. Pastor, E.Cceres 26 2008-10

0,6-5 mm0,6-5 mm< 0,5 mm0,5-3 mmRadioterapia: Aspectos Tcnicos: SimulacinCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 4 : Simulacin del Sistema Nervioso Central. E. Pastor, E.Cceres 27 2008-10

Radioterapia: Aspectos Tcnicos: SimulacinSistema de planos y ejessagitaltransversalcoronalEjes.Anterior. PosteriorSuperior e inferiorDerecho: IzquierdoCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 4 : Simulacin del Sistema Nervioso Central. E. Pastor, E.Cceres 28 2008-10

Radioterapia: Aspectos Tcnicos: SimulacinProtocolo para simulacin con tomografa: CerebroCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 4 : Simulacin del Sistema Nervioso Central. E. Pastor, E.Cceres 29 2008-10

Posicin del pacienteInmovilizacinReferenciasProtocoloEspesorLmitesContrasteObservacionesSupina, cabeza recta y brazos en el abdomenMascara termoplstica, esponja debajo de las rodillasLnea media sagital y coronal (marcas radiopacas)Cabeza 3 x 3

Cabeza 5 x 53

5Base del crneo hasta parte superior de la calotaDesde el mentn hasta la base del crneo100ml OptirayMR previa

Radioterapia: Aspectos Tcnicos: SimulacinIrradiacin crneo total..Curso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 4 : Simulacin del Sistema Nervioso Central. E. Pastor, E.Cceres 30 2008-10

Radioterapia: Aspectos Tcnicos: SimulacinIrradiacin total del crneoDiseo de camposEnerga debe ser menor a 10MV, en el primer ejemplo se usa fotones de 15MV y en el segundo 4 MVCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 4 : Simulacin del Sistema Nervioso Central. E. Pastor, E.Cceres 30 2008-10

Radioterapia: Aspectos Tcnicos: SimulacinSimulacin: EvitarCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 4 : Simulacin del Sistema Nervioso Central. E. Pastor, E.Cceres 30 2008-10

Radioterapia: Aspectos Tcnicos: SimulacinCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 4 : Simulacin del Sistema Nervioso Central. E. Pastor, E.Cceres 30 2008-10

Radioterapia: Aspectos Tcnicos: SimulacinReglas para nombrar los haces en 3DEjes y planosCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 4 : Simulacin del Sistema Nervioso Central. E. Pastor, E.Cceres 30 2008-10

ReglaPasoDescripcin11Identifica al eje primario ms cerca relativo a la entrada del haz22Describe el ngulo de desviacin hacia el siguiente eje ms cerca3El ngulo de desviacin debe ser menor o igual a 4543Describe el ngulo de desviacin en el 3er eje5En el nombre del haz debe ir primero el ngulo del gantry (G) y seguido por cualquier ngulo de la mesa (T)

Radioterapia: Aspectos Tcnicos: SimulacinSimulacin: Adenoma de hipfisisLT15S, RT15S, SG30A, SG60P, PDeben utilizarse haces de energa mayor de 6 MVCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 4 : Simulacin del Sistema Nervioso Central. E. Pastor, E.Cceres 30 2008-10

Radioterapia: Aspectos Tcnicos: SimulacinSimulacin: MeningiomaDeben utilizarse haces de energa mayor de 6 MV , pudiendo ser para los campos opuestos 18MVHaces coplanares, cadangulo del haz tendr 10 de Inclinacin, por ejemploAG10I, PG10I, RT10I, LT10ICurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 4 : Simulacin del Sistema Nervioso Central. E. Pastor, E.Cceres 30 2008-10

Radioterapia: Aspectos Tcnicos: SimulacinSimulacin: Lbulo frontal o parietalAG15I, AG15S, LT15S, RT15SDeben utilizarse haces de energa mayor de 6 MV, pudiendo ser para los campos opuestos 10 - 18MVCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 4 : Simulacin del Sistema Nervioso Central. E. Pastor, E.Cceres 30 2008-10

Radioterapia: Aspectos Tcnicos: SimulacinSimulacin: TlamoAG40R, PG40R, AG45S, AG45ST25R, PG30RT20IDeben utilizarse haces de energa mayor de 6 MV, pudiendo ser para los campos opuestos 10 - 18MVCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 4 : Simulacin del Sistema Nervioso Central. E. Pastor, E.Cceres 30 2008-10

Radioterapia: Aspectos Tcnicos: SimulacinSimulacin: Fosa posteriorRG20A, RG20P, LG20A, LG20PCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 4 : Simulacin del Sistema Nervioso Central. E. Pastor, E.Cceres 30 2008-10

Radioterapia: Aspectos Tcnicos: SimulacinSimulacin: MdulaCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 4 : Simulacin del Sistema Nervioso Central. E. Pastor, E.Cceres 30 2008-10

Regin anatmicaArreglo de haces sugeridoColumna CervicalHaces laterales y opuestosColumna TorcicaHaces opuestos y laterales3 campos: posterior y dos laterales opuestos2 campos: anterior y posteriorPosterior a una adecuada profundidadColumna LumbarAP/PAColumna Sacra3 campos: posterior y dos laterales opuestos$ campos (caja)

Radioterapia: Aspectos Tcnicos: SimulacinTcnica StandardTcnica MonoisocntricaL=22Si la columna torcica: 6,5 x 22 6,3oSSD=100Curso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 4 : Simulacin del Sistema Nervioso Central. E. Pastor, E.Cceres 30 2008-10

Radioterapia: Aspectos Tcnicos: SimulacinTcnica StandardTcnica MonoisocntricaY =20SSD=100Campo cerebral: 20 x 20 cmCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 4 : Simulacin del Sistema Nervioso Central. E. Pastor, E.Cceres 30 2008-10

Radioterapia: Aspectos Tcnicos: SimulacinTcnica StandardTcnica MonoisocntricaLCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 4 : Simulacin del Sistema Nervioso Central. E. Pastor, E.Cceres 30 2008-10

Radioterapia: Aspectos Tcnicos: SimulacinTcnica StandardTcnica MonoisocntricaGapL1L2SSD =100dCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 4 : Simulacin del Sistema Nervioso Central. E. Pastor, E.Cceres 30 2008-10

Radioterapia: Aspectos Tcnicos: SimulacinTcnica StandardTcnica MonoisocntricaCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 4 : Simulacin del Sistema Nervioso Central. E. Pastor, E.Cceres 30 2008-10

RADIOCIRUGIACurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 4 : Simulacin del Sistema Nervioso Central. E. Pastor, E.Cceres 30 2008-10

RADIOCIRUGIALos tres mtodos principales son:Partculas cargadas pesadas, tales como protones y alfas.Sistema que usa 201 haces de rayos gamma sumamente enfocados (GammaKnife). Debido a su extrema precisin, es ideal para tratar lesiones pequeas y medianas.

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RADIOCIRUGIALos tres mtodos principales son:Los aceleradores lineales que suministran fotones o electrones de RayosX de alta energa en patrones curvos alrededor de la cabeza del paciente. Abarca tumores ms grandes en una sola sesin o en varias sesiones (llamada radioterapia estereotxica fraccionada)Curso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 4 : Simulacin del Sistema Nervioso Central. E. Pastor, E.Cceres 30 2008-10

Sistema requerido

Marco esterotaxicoImgenesSistema de computacin (software) Equipo emisor de radiacin (equipado)


Indicaciones mas frecuentes de tratamiento con radiociruga:Malformaciones arteriovenosasMetstasis cerebralesMengiomasNeurinomas del acsticoAdemomas de hipfisisCncer de nasofaringeGliomasMeduloblastomas, recurrentes.


Pre-RadiocirugaPost-Radiociruga6 mesesMetstasis:Curso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 4 : Simulacin del Sistema Nervioso Central. E. Pastor, E.Cceres 30 2008-10

La seleccin de la dosis depende de:

Volumen de la lesinLocalizacin de la lesinProximidad a estructuras radiosensiblesPatologa de la lesinTratamiento previo


PLANIFICACIN DEL TRATAMIENTOCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 4 : Simulacin del Sistema Nervioso Central. E. Pastor, E.Cceres 30 2008-10

TRATAMIENTO CON RADIOCIRUGIACurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 4 : Simulacin del Sistema Nervioso Central. E. Pastor, E.Cceres 30 2008-10

Halperin, Edward C.; Perez, Carlos A.; Brady, Luther W. Title: Perez and Brady's Principles and Practice of Radiation Oncology, 5th EditionKhan, Faiz M.Title: Treatment Planning in Radiation Oncology, 2nd EditionS. H. Levitt J. A. Purdy C. A. Perez S. Vijayakumar (Eds.) Technical Basis of Radiation TherapyPractical Clinical Applications 4th Revised Edition HIGH-GRADE GLIOMAS Diagnosis and TreatmentEdited by GENE H. BARNETT, MDBrain Tumor Institute, Department of Neurological Surgery W. Schlegel T. Bortfeld A.- L. Grosu (Eds.) New Technologies in Radiation Oncology

BIBLIOGRAFACurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 4 : Simulacin del Sistema Nervioso Central. E. Pastor, E.Cceres 30 2008-10

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