Introduccin
En el presente trabajo, se abordar el estudio de la
Hiperhidrosis (sudoracin excesiva), que es, como se diagnostica y
sus diversas opciones de tratamiento. Sobre esto ltimo, se har
nfasis en el tratamiento quirrgico, puntualmente sobre la
simpatectoma torcica endoscpica, que consiste en la reseccin de un
segmento de la cadena simptica torcica (cadena ganglionar nerviosa,
ubicada lateralmente a la columna vertebral). Se presentar la
tcnica quirrgica de este procedimiento y se analizaran los
resultados pos-operatorios.
1. Anatoma
1.1 Sistema Nervioso Vegetativo. Generalidades
Establece las relaciones entre lo diferentes rganos. Existen en
este sistema dos formaciones especiales de funciones antagnicas, al
menos en apariencia: el simptico, tambin llamado ortosimptico, y el
parasimptico. Aunque las terminaciones de estos dos sistemas se
hallan ntimamente mezcladas a nivel de ciertas vsceras, su origen
es distinto.
Topograficamente, el sistema neurovegetativo comprende: una
cadena laterovertebral o catenoide caracterizada por ganglios
reunidos entre si por un largo cordn extendido desde la primera
cervical hasta el cccix; ganglios y plexos esplcnicos en conexin,
por una parte, con la cadena precedente y, por otra parte, con
ganglios y plexos viscerales que constituyen, en las vsceras,
aparatos autnomos, y que tambin forman parte del sistema rgano
vegetativo.
Estas diversas formaciones se encuentran unidas entre si por
medio de filetes nerviosos y por otra parte estn en conexin con los
nervios raqudeos por medio de ramos llamados ramos
comunicantes.
El sistema gran simptico forma dos largos cordones, derecho e
izquierdo, situados uno a cada lado de la columna vertebral y
extendindose desde la primera vertebra cervical hasta la primera
vertebra sacra. En los cordones del simptico se ven, en el curso de
su trayecto, numerosos engrosamientos, llamados ganglios centrales
del simptico. Se dice generalmente que su nmero es igual al de los
segmentos seos del raquis, pero en ciertas regiones se condensan,
como sucede en la region cervical. El simptico se comunica con el
sistema nervioso cerebroespinal por medio de los ramos
comunicantes. De los ganglios simpticos parten filetes nerviosos
que van a las vsceras, a los vasos y a las glndulas; antes de
distribuirse por estos rganos forman plexos en cuyo centro hay
pequeos ganglios, llamados ganglios perifricos. (Fig. 1) El sistema
neurovegetativo se divide en 4 porciones: cervical, torcica, lumbar
y sacra.
Solo nos abocaremos a la descripcin del segmento torcico, debido
a que a este nivel se realizar el abordaje quirrgico.1.2 Sistema
Nervioso Neurovegetativo TorcicoEl tronco y los ganglios,
descienden por cada lado de la columna vertebral, desde la primera
a la duodcima vertebras dorsales. Los cuerpos ganglionares
descansan sobre la cabeza de las costillas, se encuentran unidos
por troncos internodales, cruzando sobre las arterias intercostales
y cubiertos por la pleura. A lo largo de este trayecto se
encuentran de diez a doce ganglios. El primer ganglio torcico se
encuentra unido al ltimo cervical, recibe el nombre Ganglio
Estrellado. (Fig. 2)Los ramos comunicantes, proceden de los nervios
intercostales vecinos, a menudo en nmero de dos por ganglio. (Fig.
3)En la parte superior, da ramos eferente para las vrtebras, a la
aorta, el esfago y el pulmn. Nacen de los primeros cuatro a cinco
ganglios.
En la parte inferior, los ramos eferentes proceden de los ltimos
siete a ocho ganglios y se renen para formar dos nervios, el
esplcnico mayor y el esplcnico menor. 2. Hiperhidrosis
2.1 Definicin, clnica y diagnstico
La hiperhidrosis se dene como una excesiva produccin de sudor
ecrino a uno o varios niveles del organismo. Suele ser causa de
graves trastornos de ndole social y ocupacional. Se acepta
que la sudoracin normal de la piel podra oscilar entre 8 y 15
mcg/cm2/min, incluyendo la superficie de ambas manos. Es una
afeccin, de origen desconocido, que se inicia en la infancia, se
manifiesta en la adolescencia y, sin tratamiento especfico,
persiste durante toda la vida. Algo ms frecuente en mujeres, tiene
una evidente predisposicin familiar y su incidencia es ms alta en
ciertas poblaciones (asiticos y sefardes), llegando a representar
el 1% de la poblacin.
Afecta de forma bilateral, simtrica y a veces se relaciona o
exacerba con situaciones de carcter emocional o estacional. Aunque
existen formas generalizadas, la hiperhidrosis localizada es el
modo de presentacin ms frecuente, siendo la hiperhidrosis palmar y
axilar las ms habituales, seguidas de la hiperhidrosis plantar. Lo
habitual es que se combinen dos o ms localizaciones afectadas, sin
que por ello deba calificarse como hiperhidrosis generalizada. A
pesar de su notable incidencia, slo un pequeo porcentaje de estos
pacientes consultan, ya que la mayora desconoce su posibilidad de
tratamiento.
El diagnstico de la hiperhidrosis localizada primaria es clnico,
apoyado en una correcta historia clnica. Aquellos datos
relacionados con la historia familiar, el patrn de distribucin, la
frecuencia de los sntomas, etc, ayudan a distinguir una
hiperhidrosis localizada de una generalizada. En este sentido, el
Grupo de Trabajo Multidisciplinar en Hiperhidrosis de Estados
Unidos ha propuesto unos criterios para el diagnstico de la
hiperhidrosis localizada. (tabla 1).Aunque la ansiedad se ha
descrito como un componente habitual en la historia clnica de estos
enfermos, parece tratarse ms de un comportamiento reactivo al
trastorno que la propia hiperhidrosis supone en el quehacer diario
de estos pacientes.
Se han propuesto diferentes exmenes para evaluar esta afeccin.
Las pruebas de laboratorio no son necesarias en el diagnstico de la
hiperhidrosis primaria, aunque pueden ayudar a descartar otras
enfermedades que producen hiperhidrosis secundaria (sndromes
infecciosos, hipertiroidismo, cardiopata, feocromocitoma, tumor
carcinoide, etc). En cuanto a la medicin de la hiperhidrosis, se
han propuesto diferentes mtodos. La gravimetra permite calcular la
tasa de produccin de sudor por minuto. stos y otros test (test del
almidn yodado, test de la ninhidrina) han sido recomendados en el
diagnstico de la hiperhidrosis en el mbito de la dermatologa, sobre
todo en el estudio de la efectividad del tratamiento con toxina
botulnica Hipersudoracin local y visible durante por lo menos un
perodo de seis
meses de duracin sin una causa secundaria conocida.
Al menos dos de las siguientes caractersticas: Bilateral y
simtrica. Frecuencia de un episodio semanal como mnimo.
Interferencia con las actividades diarias habituales. Edad de
aparicin por debajo de los 25 anos. Historia familiar. Cese de la
hipersudoracin durante el sueo
Tabla 1: Criterios diagnsticos de la hiperhidrosis localizada
primaria2.3 Clasificacin
La hiperhidrosis se puede clasificar segn el rea de afectacin en
dos tipos: Localizada o focal: de predominio en zonas especficas,
existiendo diferentes formas:
Hiperhidrosis primaria idioptica con afectacin en palmas,
plantas, axilas, regin inguinal o craneofacial.
Sndrome de Frey o sudoracin gustativa.
Neurolgicas, como ocurre en determinadas neuropatas y
enfermedades que afectan a la mdula espinal. Sistmica o
generalizada: variante con afectacin de la totalidad de la piel. Se
observa en una amplia gama de enfermedades: embarazo, obesidad,
menopausia, ansiedad, hipertiroidismo, feocromocitoma, tumor
carcinoide, as como en diferentes trastornos dermatolgicos como el
vitligo, la paquidermoperiostosis, la epidermlisis bullosa, etc.
Una lesin estructural del SNST puede causar anomalas de la
sudoracin. Los tumores de la corteza cerebral, los ictus, o las
infecciones pueden producir una hiperhidrosis contralateral. Las
enfermedades de la mdula espinal (siringomielia, lesin medular,
tabes) tambin pueden causar diaforesis
En funcin de su origen, la hiperhidrosis se puede clasificar
en:2.3.1 PrimariaLa hiperhidrosis es un desorden de origen
desconocido sin explicacin especfica al problema, lo cual slo
sucede a ciertas personas, como un defecto funcional o como una
caracterstica o carcter de un individuo. Esta condicin
afortunadamente se presenta en el 1% de la poblacin general,
pudiendo ser ms alta la incidencia si se pudiera definir la
cantidad de sudoracin o transpiracin normal de un individuo, si se
partiera de ste concepto, seguramente se definiran ms personas
afectadas por este fenmeno. Caractersticamente esta condicin se
manifiesta en adultos jvenes y principalmente mujeres, pudiendo ser
evidente a temprana edad como en la niez y adolescencia.2.3.2
SecundariaLa hiperhidrosis puede ser una manifestacin de una
enfermedad o condicin mdica establecida, principalmente en
enfermedades sistmicas, como las de tipo endocrino como la
hipoglucemia e hipertiroidismo. De tipo neurolgico como
siringomelia y lesiones focales del sistema nervioso central. Abuso
de drogas como antidepresivos y antihemticos. La menopausia,
enfermedades neoplsicas (cncer) de diferentes tipos y condiciones
como linfoma de Hodgking, tumores carcinoides y feocromocitoma,
adems de algunas infecciones crnicas.
3. Manifestaciones Clnicas
3.1 Hiperhidrosis PalmarCondicin fsica en donde se produce una
excesiva e incontrolable sudoracin en las palmas de las manos, lo
cual provoca incomodidad fisiolgica en la vida social y
profesional, en algunos casos con limitantes muy significativas. Lo
anterior radica en problemas tales como la manipulacin de papeles,
lpices, botones, herramientas, equipos electrnicos, adems de evitar
la necesidad de realizar el saludo de mano. El grado de incomodidad
o disconfort esta relacionado en proporcin directa con la magnitud
de sudor o transpiracin, de tal manera, entre ms cantidad de sudor
se produzca, ms limitantes tendr el individuo. El desorden de
sudoracin excesiva y el mantener hmeda las palmas de las manos de
manera constante, puede condicionar casos tan graves como el
impedimento de poder escribir, lo anterior debido a que se humedece
el papel con la consecuente rotura o corrimiento de la tinta.
Existen condiciones mdicas secundarias al exceso de humedad de las
palmas de las manos como micosis y onicomicosis (hongos en las
manos y en las uas), que se manifiestan principalmente por lesiones
de tipo manchas, descamacin, comezn y cambios de coloracin. Es
frecuente la consulta mdica al dermatlogo, mdicos de primer
contacto con dichos padecimiento. La gran mayora de las personas
que padecen de sta alteracin inventa o idea muchas maneras y formas
de cubrir su defecto utilizando guantes comunes, guantes especiales
absorbentes, doblar el papel al escribir, cambio de oficio o
profesin pero nunca pueden esconder o remediar su situacin social,
en la cual siempre ser evidente su desorden. (Fig. 3)3.2
Hiperhidrosis Axilar
Forma particular de hiperhidrosis que se manifiesta
principalmente en los pliegues axilares con una transpiracin
exagerada. Dicha alteracin provoca problemas serios de humedad
constante con la consecuente mancha incmoda en la ropa, condiciona
adems problemas de tipo sociales e higinicos. Esta situacin provoca
que las personas realicen cambios de ropa frecuentes, tomar baos o
duchas varias veces a lo largo del da, limitaciones sociales,
aislamiento, evitan el calor o centro vacacionales como las playas
y lo ms grave, cambio de oficio o profesin por limitantes de tipo
social y laboral. Algunas de ellas presentan olores desagradables y
fuertes que acentan ms sus problemas sociales y laborales. Las
consecuencias mdicas por tal alteracin son: dermatitis de todo
tipo, infecciones por hongos (debido al exceso de humedad) e
infecciones bacterianas severas que pueden causar abscesos graves
que inclusive se deben de tratar mediante ciruga de diferente
magnitud, conocidos tales abscesos como nidos de golondrinas. Quizs
la manifestacin clnica ms importante es el disconfort que ocasiona
la humedad, mal olor y la situacin higinica de cambio de ropa
frecuente y aseo repetido durante el da.3.3 Hiperhidrosis
PlantarNombre definido al tipo de hiperhidrosis localizada los
pies, el problema radica en el exceso de sudoracin en condiciones
determinadas que ocasiona humedad constante con la resultante
incomodidad permanente de presentar pies mojados, en este sitio en
particular, el hecho de usar zapato cerrado y algunos de estos con
manufactura de plstico, agudiza el problema de manera significativa
y condiciona incomodidad y disconfort por mal olor y problemas de
higiene, sin embargo, puede llegar a ser un problema econmico, lo
anterior debido a que los zapatos se deterioran rpidamente y la
persona afectada tiene que contar con diferentes pares para
diversas ocasiones. Con la humedad constante sobrevienen problemas
mdicos significativos como las micosis (hongos), conocida como pie
de atleta que provoca comezn, descamacin y mal olor. La consulta al
mdico puede ser frecuente cuando la magnitud de la humedad es
severa y la dermatitis mictica condiciona incapacidad por dolor y
ardor de pies, imposibilitando a la persona a realizar sus
actividades cotidianas. No deja de ser en ocasiones, un problema
social, sobre todo por el mal olor al humedecerse los zapatos de
piel o plstico, adems de dar mala aspecto por el deterioro tan
rpido que sufre el calzado.
4. Opciones de Tratamiento
Existen dos lneas principales de tratamiento, una conservadora o
no quirrgica y la otra quirrgica o invasiva. La opcin de
tratamiento no quirrgica o conservadora se divide a su vez en:
4.1 Agentes de aplicacin local o Tpico
a). Antitranspirantes de tipo alcohol y de aluminio. Son
compuestos que se aplican sobre la piel y su efecto principal es
bloquear los conductos excretores de las glndulas sudorparas, los
agentes astringentes actan directamente sobre las glndulas y el
epitelio. Desafortunadamente poseen un efecto eficaz de tiempo muy
corto y tienen el inconveniente de aplicarse de manera regular y en
consecuencia causa irritacin severa de la piel, tanto que algunos
pacientes no toleran dicha aplicacin o causa alergia y enfado.
b). Soluciones astringentes. Estos compuestos causan un dao
directo a las glndulas y epitelio de la zona afectada, se utiliza
principalmente el cido tnico y el glutaraldehido, con el efecto
colateral de ser doloroso, causar irritacin severa de la piel y
mantiene dichas zonas enrojecidas constantemente.4.2 Agentes de
aplicacin sistmica.
a). Medicamentos anticolinrgicos. Causan un efecto directo de
disminucin de sudor, sin embargo, el nmero de efectos colaterales
que produce su ingesta es muy significativo y lo hace imprctico,
tales efectos son: boca seca, visin borrosa, retencin urinaria y
constipacin y no se pueden indicar por periodo largo de tiempo.
b). Benzodiazepinas. Suele ser til en la disminucin de la
ansiedad y del estimulo emocional en algunos pacientes, pero slo
son indicados por periodos cortos de tiempo, su utilizacin
prolongada puede causar efecto de dependencia con efectos de
letargia que obligan a un uso muy limitado.
c). Iontoforesis. Es la introduccin de una sustancia ionizante a
travs de la piel intacta por medio de la aplicacin de corriente
directa. El mecanismo preciso de cmo evita la sudoracin no es muy
bien entendido, entendiendo hasta ahora que se trata de un bloqueo
temporal de los conductos sudorparos en la piel y es recomendado
para reas pequeas especficas de sudoracin excesiva, se han
reportado buenos resultados en el tratamiento de las palmas y
plantas de los pies, siendo muy limitado para las axilas. El
proceso debe de ser repetido varias veces hasta obtener el efecto
deseado y una vez logrado, se debe de ajustar una terapia de
mantenimiento, se estima por reportes serios que el periodo de
tiempo libre de sudoracin excesiva es de aproximadamente 2 a 14
meses despus de terminada la terapia. Se contraindica en pacientes
con marcapasos, embarazo o implantes ortopdicos.
d). Toxina botulnica ( BOTOX). Es una poderosa neurotoxina
producida por la bacteria Clostridium botulinum, utilizada
ampliamente con fines cosmticos para evitar las arrugas de piel,
dicha toxina bloquea la transmisin del estmulo nervioso a travs de
las terminales de los nervios simpticos y la glndula sudorpara
(inhibe la acetilcolina). La manera de uso es la aplicacin directa
de la toxina por medio de una jeringa en inyeccin seriada en la
piel del rea de hiperhidrosis, por ejemplo, en las palmas de las
manos se colocan hasta 50 inyecciones por cada mano. La duracin del
efecto varia dependiendo de cada individuo, con una recidiva de
sudoracin exagerada en promedio de 4 a 6 meses. Las complicaciones
son primeramente las debidas a la aplicacin en la piel como
hematomas, inflamacin de la piel (edema), dolor, eritema,
parestesias y atrofia de algunos msculos con debilidad de
diferentes grados, provocando inhabilidad para sostener o para el
agarre en caso de las palmas de las manos. Existen casos reportados
de pacientes que han desarrollado anticuerpos para la toxina, lo
cual reduce su efecto teraputico. El problema de la aplicacin
directa causa disconfort e intolerancia en algunos pacientes, ya
que no toleran un sin nmero de inyecciones en partes tan sensibles
como las palmas o plantas de los pies. Sin embargo, es bien
tolerada para la axila, con el conocimiento de un efecto
temporal.
Todos los tratamientos conservadores tienen un efecto temporal
sobre la condicin de hiperhidrosis, slo los tratamientos quirrgicos
son considerados como definitivos. Se considera a la ciruga como
ltima opcin de tratamiento o en casos en que la hiperhidrosis es
muy severa, debido a sus potenciales complicaciones, sin embargo,
cada procedimiento quirrgico posee ventajas y desventajas sobre los
dems.
4.3 Tratamiento Quirrgico
a). Escisin del tejido de la axila. Es un procedimiento
definitivo por medio de la reseccin quirrgica del tejido de la
axila, se realiza resecando la piel y tejido subcutneo en bloque o
slo el tejido subcutneo adyacente. Es un procedimiento de ciruga
plstica o reconstructiva que tiene los inconvenientes de ser
especfica para la axila, como complicaciones potenciales el
sangrado, hematoma, hidradenitis (inflamacin de las glndulas),
necrosis de la piel, mala cicatrizacin que reduzca el movimiento
del hombro, infeccin y dolor.
b). Liposuccin de la axila. Se realiza bajo anestesia general
con una pequea incisin en el pliegue anterior de la axila, se
introduce una cnula de aspiracin y se procede a aspirar la grasa
subcutnea del rea en cuestin. Se han reportados buenos resultados
para la hiperhidrosis y la osmidrosis (mal olor). Se entiende que
se realiza destruccin de las uniones nerviosas de las glndulas, sin
embargo, la verdadera eficacia del tratamiento an es
desconocida.
5. Simpatectoma Toracoscpica
5.1 Indicaciones
El procedimiento est indicado para pacientes con diagnstico de
hiperhidrosis localizada idioptica incapacitante y refractaria al
tratamiento dermatolgico e iontoforesis.
Se indica en caso de:
- Hiperhidrosis palmar;
- Hiperhidrosis axilar;
- Cuero cabelludo / hiperhidrosis facial: asociados a la
hiperhidrosis palmar, casos aislados;
- Hiperhidrosis plantar.
Deben descartarse otras causas de sudoracin excesiva.Otros
desrdenes en los que puede ser utilizada son el rubor facial,
sndrome de Raynaud y trastornos principalmente de origen vascular
en los miembros
superiores. La esplanicectoma se usa, de forma casi exclusiva,
en algunos pacientes con dolor abdominal resistente al tratamiento
mdico.
Una vez sentada la indicacin de ciruga, es obligado informar al
paciente del carcter prcticamente definitivo de la intervencin y
los posibles efectos adversos que puedan aparecer.
5.2 Posicin, Anestesia e Instrumental
El procedimiento debe realizarse en un quirfano equipado tanto
para el estndar de la ciruga torcica abierta y ciruga torcica
endoscpica. En cuanto al manejo pre-operatorio, se utilizar
anestesia general y se excluyen los pulmones (deflacin del pulmn en
el lado operativo).
a) Posicin. La posicin del paciente depende del tipo de
interrupcin de la cadena simptica y de si el abordaje es unilateral
o bilateral. Cuando la tcnica empleada para la simpaticolisis es la
reseccin de la cadena o del ganglio, la posicin en decbito lateral
facilita la intervencin, ya que permite el empleo de instrumental
diverso y una exposicin ms cmoda de la cavidad pleural. El brazo en
el lado operativo se extiende, exponindose la axila. Debe ser
colocado lo suficientemente alto como para que los contornos de los
msculos dorsales y pectorales mayores sean visibles. Se debe evitar
la sobreextension, esto extendera el plexo braquial. Se debe
colocar en la posicin adecuada para una conversin a toracotoma si
es necesario. Se debe colocar un rodillo axilar debajo de la axila
contralateral para prevenir la colocacin de una presin indebida
sobre el plexo braquial contralateral. (Fig. 5)El resto de tcnicas
de interrupcin de la cadena se pueden realizar cmodamente desde la
posicin de semi-Fowler.
Rara vez el abordaje es unilateral; en este caso es ms
aconsejable utilizar el decbito lateral ya que permite identificar
mejor las dos primeras costillas.
No existen estudios que demuestren la superioridad de una
posicin frente a otra. La prctica cotidiana y la mayora de las
publicaciones de series de casos sostienen que la posicin ms
habitual es la de semi-Fowler, que ayuda a separar el pulmn del
vrtice de la caja torcica. El paciente se coloca semisentado, con
los brazos separados 90 y con una ligera rotacin al lado contrario
al que se va a intervenir. Esta posicin permite el acceso a los dos
hemitrax sin modificar la situacin del paciente en la mesa de
quirfano.
b). Anestesia. Se han utilizado diferentes tcnicas para la
ventilacin intraoperatoria de estos pacientes. La intubacin
orotraqueal con tubo de doble luz es la ms empleada, pero se han
descrito tanto la ventilacin con mascarilla larngea como la ciruga
con sedacin y ventilacin espontnea, con resultados satisfactorios.
Si se elige
la ventilacin bipulmonar con un tubo orotraqueal, la cmara de
neumotrax se puede conseguir con pequeas pausas de apnea que
permitirn acceder a la cadena o mediante el empleo de CO2. Este se
usa a presin de hasta 10 cm de H2O con un ujo de 0,5-2 L/min,
suficiente para colapsar el vrtice pulmonar y separarlo del
sulcus
superior.
c). Instrumental.
Principales: Se utiliza un conjunto estndar de instrumentos
laparoscpicos. adems de un kit de microinstrumentos y uno, de
emergencia para toracotoma abierta.
Dispositvo optico: endoscopio de 5 mm, con lente 0 , visin
directa.
Debido al pequeo tamao del campo de operacin, no es necesario el
uso de un endoscopio de 10 mm. Un endoscopio de 5 mm es suficiente
en trminos de intensidad de la luz y de resolucin.
Microinstrumentos: Los siguientes son microinstrumentos 3 mm de
dimetro:1. Hook
2. Esptula
3. tijeras Metzenbaum
4. Diseccin
5. Dispositivo de succin-irrigacin
6. Grasper
Instrumentos convencionales:1. Tijeras de Mayo
2. Soporte de la aguja
3. Crile abrazadera
Instrumentos de emergencia: Un conjunto de instrumentos
endoscpicos auxiliares de emergencia deben estar disponibles para
manejar las complicaciones intraoperatorias, como sangrado. Por
ejemplo, el dispositivo de succin habitual 3 mm puede no ser
siempre adecuado en el caso de hemorragia intraoperatoria.
Si este fuera el caso, el trocar de 5 mm se sustituye por un
trocar de 10 mm para crear una entrada de aire (con el fin de
prevenir la re-expansin del pulmn durante la aspiracin de la
sangre). Este conjunto de instrumentos incluye:
- Dos trocares de 5 mm;
- Un trocar 10 mm;
- Un dispositivo de aspiracin - irrigacin de 5 mm.5.3
Tcnica5.3.1 Posicin de los trcaresTres trcares suelen ser
necesarios para llevar a cabo este procedimiento.
El trocar que acomoda el endoscopio es de 5 mm de dimetro y los
otros son de 3 mm de dimetro.
ptica: El endoscopio se introduce a travs del trcar de 5 mm en
el cuarto espacio intercostal en el aspecto posterior de la
axila.
Operador: Un trocar de 3 mm se introduce en el tercer espacio
intercostal en el aspecto anterior de la fosa axilar en pacientes
con una gran axila. Si, como resultado de ello, queda demasiado
cerca del endoscopio, el trocar puede ser introducido a nivel del
pliegue mamario. Sin embargo, la colocacin de un trocar en esta
posicin puede causar disestesia mamaria (trasorno de sensibilidad
tctil superficial) que puede durar algunas semanas.
Retractor: El tercer trocar se introduce en el cuarto espacio
intercostal, en el quinto o en la lnea axilar posterior.
5.3.2 Tipos de interrupcin.
Diferentes son las opciones de interrupcin de la cadena, y
ninguna ha demostrado ser superior a las restantes. La seccin de la
cadena, que se realiza sobre la costilla, la reseccin de ganglios,
la ramicotoma y la ablacin mediante termocoagulacin, son tcnicas
definitivas. La interrupcin de la cadena del SNST mediante grapas
(clipping. Fig.6), bien sobre la costilla o por encima y por debajo
del ganglio, es una tcnica potencialmente reversible. Las tcnicas
definitivas son las ms utilizadas para pacientes con hiperhidrosis
palmo-plantar, donde la probabilidad de requerir la reversibilidad
es baja. Son candidatos a la tcnica reversible aquellos pacientes
en los que el beneficio teraputico sea ms dudoso. En este grupo se
incluyen aquellos pacientes con hiperhidrosis craneofacial, axilar
o rubor facial.
5.3.3 Nivel de seccin.Uno de los puntos ms delicados a la hora
de realizar una simpaticolisis es elegir el nivel ms adecuado de la
cadena simptica en el que actuar, entendindose que, cuando se
recomienda, por ejemplo, T3, significa la seccin sobre la 3a
costilla.
La dificultad para determinar el nivel idneo sobre el que
actuar, viene dada fundamentalmente por dos factores:
1. Los resultados, tanto en efectividad como en efectos adversos
aportados por los diferentes autores que han intentado encontrar el
nivel ideal en el que actuar, no han sido coincidentes, haciendo
imposible hasta ahora concretar pautas aceptadas por todos como
ideales.
2. Los estudios neuroanatmicos permiten conocer bien la
distribucin tpica del sistema simptico, pero tambin revelan la
frecuente existencia de variaciones anatmicas. De esta forma, es
necesario utilizar una clasificacin clnica que sirva para despus
poder recomendar unos niveles de actuacin. En este sentido, resulta
prctico seguir la publicada por Lin-Telaranta, en la que clasifica
la disfuncin simptica en tres categoras. La primera categora para
los pacientes diagnosticados de rubor facial, la segunda para
pacientes que sufren hiperhidrosis crneo-facial con o sin rubor
facial, y la
tercera para los casos de hiperhidrosis palmar y axilar. Una
clasificacin ms detallada, es la utilizada por la Sociedad
Brasilena de Ciruga Torcica en la que las categoras anteriores son
subdivididas en funcin de la intensidad de los sntomas.
Se ha encontrando suficiente nivel de evidencia para recomendar
niveles especficos de seccin: Pacientes con rubor y/o sudoracin
facial: seccin nivel T2 y/o T3. Pacientes con hiperhidrosis palmar:
seccin nivel T2 T4. (Fig. 8) Pacientes con hiperhidrosis palmar y
axilar: seccin a nivel T2 T5. (Fig. 9) Pacientes con hiperhidrosis
axilar: seccin nivel T3 o T4-T5. (Fig. 10)
La existencia de vas accesorias en el SNST fue documentada en
1927 por Kuntz tras descubrir la existencia de una conexin nerviosa
que desde el 2 nervio intercostal alcanzaba el plexo braquial sin
pasar por el 2 ganglio simptico. Su prevalencia ha sido cifrada en
alrededor de un 10% de las exploraciones quirrgicas.
.Hay, por tanto, evidencias que hacen recomendable intentar la
identificacin e interrupcin del nervio de Kuntz, as como extender
lateralmente la coagulacin sobre el
borde costal superior e inferior5.3.4 Exposicin del nervioEl
lbulo superior del pulmn desinflado se retrae medialmente con una
pinza que se utiliza inicialmente como un retractor. Si el pulmn ha
sido debidamente desinflado, rara vez es necesario seguir para
ocultarlo ms. En general, el pulmn desinflado se mantendr por s
mismo una buena distancia del campo operatorio.
5.3.5 Localizacin del nervio simpatico
Identificacin: Por lo general, el nervio simptico es
inmediatamente visible por debajo de la pleura mediastinal como una
lnea blanca, vertical fluyendo a lo largo del cuello de las
costillas (Fig. 11). La nica dificultad involucrada es en la
verificacin de que el nervio no se duplica y que no hay una rama
colateral.
En raros casos, el nervio simptico no es inmediatamente
visible:
- Puede estar oculta por el tejido graso o de una pleura
mediastnica grueso en pacientes con sobrepeso,
- Sangrado intraoperatorio puede dificultar su
identificacin.
El cirujano debera por tanto identificar el cuello de las
costillas y pasar un instrumento a lo largo del contorno de la
costilla para buscar la caracterstica similar a un cordn sensacin
del nervio.
5.3.6 Lmite superior de la diseccin.
En una rutina simpatectoma de T2 a la T4, la segunda costilla
constituye el lmite superior. Este es tpicamente el primer nervio
visible en procedimientos toracoscpicos (la primera costilla
generalmente no es visible).
El ganglio cervicotorcico (estrellado) debe ser preservado. Se
encuentra generalmente debajo de una almohadilla de grasa en el
lmite superior de la diseccin.
En un paciente delgado, esta seal puede estar ausente, en cuyo
caso el cirujano a menudo puede hacer que la apariencia
caracterstica de la ganglio T1, ya que se ensancha hacia
arriba.
En ciertos casos, uno puede encontrar inesperados adherencias
pleurales. Ellos deben ser liberados por medio de un gancho de
cauterizacin o tijeras conectados a una unidad de
electrocauterizacin. 5.3.7 Seccin del Nervio.
Exposicin. Se divide la pleura mediastinal por encima del
nervio, a nivel de T4. Hay tendencia a usar tijeras, pero el
operador tambin puede utilizar el gancho o la esptula. Las tijeras
se insertan debajo de la pleura mediastinal para levantarla como
una tienda de campaa y dividirla de caudal a craneal con
electrobistur (Fig. 12). Una vez que se alcanza la parte superior
del trax, la cauterizacin ya no debe ser utilizada, para evitar la
difusin de la corriente hacia el ganglio estrellado.
Las 2 capas separadas de la abertura pleural se retraen por la
pinza de agarre con el fin de exponer la trayectoria del nervio
simptico (Fig. 13).
El nervio es cuidadosamente separado posteriormente, se debe
tener especial cuidado para evitar lesiones en las venas que lo
cruzan (el uso de tijeras Metzenbaum facilitar esta etapa
operativa).
Los ramos comunicantes se dividen con las tijeras, o
alternativamente, la esptula o el gancho.
Al acercarse a la zona de T2, es importante tomar las 2
siguientes precauciones:
- La cauterizacin de alta frecuencia ya no debe ser
utilizada,
- La traccin del nervio se debe reducir para evitar la
sobredistensin del ganglio cervicotorcico.
Esto reducir el riesgo de dao al propio ganglio (si el sangrado
de las venas es leve, se produce en este momento de la reseccin, es
de poca importancia).
La parte superior del nervio se divide usando tijeras (sin
cauterizacin) en el nivel de T2, en la base del ganglio
cervicotorcica. El tronco del nervio liberado se puede extraer a
travs de uno de los trocares.5.4. Complicaciones postoperatorias La
complicacin postoperatoria ms frecuente es la aparicin de un
neumotrax que suele ser de pequeo tamao y que requiere drenaje
pleural en un 30% de los casos. En un escaso nmero de pacientes se
produce un derrame pleural, hemotrax y quilotrax. El dolor es, por
lo general, moderado y se resuelve con analgsicos convencionales en
un perodo mximo de 2 a 4 semanas. Otras complicaciones poco
frecuentes son el enfisema subcutneo, la infeccin de herida
operatoria, la presencia de atelectasias segmentarias pulmonares y
la lesin transitoria del plexo braquial.5.5. Efectos secundarios o
no deseadosLa Sudoracin compensadora se dene como la sudoracin
intensa en otras reas anatmicas despus de la simpatectoma: regin
dorsal, abdomen, regin inguinal
y muslos. Esta situacin puede cambiar con el tiempo y suele ser
difcil de evaluar. La forma leve oscila entre el 15 y 90% y la
forma severa entre el 1 y 30%. Cuanto ms alta se realiza la
simpatectoma (T2) y cuanto ms extensa la reseccin (T2T5), mayores
son las probabilidades de que se produzca una SC grave.
Otros efectos no deseados suceden con menor frecuencia. Entre
ellos se hallan la sudoracin gustatoria (1-32%) y la sequedad de
manos (42%), que suelen ser bien aceptadas por los pacientes. Los
cambios producidos por la simpatectoma torcica sobre la va area de
pequeo calibre y la frecuencia cardaca son poco significativos
desde un punto de vista clnico.5.6. Fin del procedimiento
El pulmn se vuelve a inflar bajo control visual. Tras la
nalizacin del procedimiento, se recomienda colocar un drenaje fino
a travs de la puerta de 5 mm (Fig. 14), con el fin de evacuar el
neumotrax generado para la intervencin, siendo conectado a un
sistema de sellado hidrulico.
El correcto tratamiento de las nuseas, vmitos y el dolor
postoperatorio, ha hecho que se pueda realizar este procedimiento
en programas de ciruga sin ingreso.5.7 ResultadosLa recurrencia de
la hiperhidrosis aparece en el 1-27% en los tres aos siguientes a
la ciruga. El 76% de las recurrencias se produce en los 6 primeros
meses y suele ser moderada. Se ha relacionado con la experiencia
del cirujano, las variaciones anatmicas,
la interrupcin incompleta de la cadena simptica o la posible
regeneracin nerviosa. No se deben considerar un fallo de la tcnica
los perodos transitorios de hiperhidrosis palmar que pueden
aparecer entre el 1 y 7 da tras la operacin y que luego
desaparecen
definitivamente.
La mejora clnica se sita siempre por encima del 90%, pero el
grado de satisfaccin depende de la intensidad de la SC, que es
grave en el 1-30% de los pacientes. Esta mejora y el grado de la
satisfaccin son mayores en la hiperhidrosis palmar que
en la axilar6. Variaciones en la Tcnica Quirrgicas
Cauterizacin: La tcnica es simple. Consiste en utilizar un bucle
de diatermia introduce mediante un resectoscopio urolgico. El bucle
pasa a lo largo de la va del nervio de caudal a craneal.
Simpatectomia Limitada: el exceso de sudoracin compensatoria es
el ms grave efecto secundario de la simpatectoma torcica y muchos
autores han tratado de encontrar una manera de limitar su
incidencia e importancia.
Una forma es el rendimiento de una simpatectoma que est limitado
en longitud. Esta tcnica propone la reseccin de slo el ganglio de
la tercera torcica (T3).
Recorte de los nervios: La reseccin o divisin del nervio
simptico es evidentemente irreversible. Algunos pacientes pueden
arrepentirse de haber pasado por el procedimiento despus de
experimentar la incomodidad de exceso de sudoracin compensatoria.
Se desarroll un procedimiento en el que se limita el nervio cortado
despus de ser colocado en cada extremo del ganglio T2. Se
diseccionaron durante aproximadamente 2 cm. Esta tcnica ofrece la
ventaja de ser reversible.
Sincronizacin del procedimiento bilateral: Simpatectoma para la
hiperhidrosis palmar con mayor frecuencia requieren un
procedimiento bilateral.
Algunos autores recomiendan un procedimiento de 2 fases, con un
intervalo de 2 a 3 semanas entre las operaciones. Se prefiere un
procedimiento de una sola fase. Como la mayora de los pacientes son
jvenes, y por lo tanto tienen pulmones sanos, el procedimiento
generalmente se tolera bien. Cuando el procedimiento se realiza en
2 fases, algunos pacientes son reacios a someterse a la segunda
fase del procedimiento despus de experimentar dolor postoperatorio
despus de la primera fase.7. ConclusinTodos los autores de las
bibliografas consultadas, concuerdan en que no se ha establecido un
nivel especfico de corte para cada variante de hiperhidrosis, por
lo que este nivel, varia segn el cirujano que lleve a cabo el
procedimiento. Se pudo constatar, que en todas ellas, se opta por
la posicin decbito lateral, que permitira un mejor acceso a la
cadena simptica, en caso de que se necesitara convertir la
intervencin de videotoracoscopa a toracoscopa convencional, sin
embargo ninguno recomienda una posicion por encima otra. A pesar de
esto hemos llegado a la conclusin que, la posicion anteriormente
mencionada y la semisentado seran las ms convenientes a la hora de
realizar la operacin. La segunda permite un abordaje bilateral
simultneo, por lo que aumentara la eficiencia el procedimiento.8.
BIBLIOGRAFA MD. Dominique Gossot; Endoscopic Thoracic Simpathetomy.
WebSurg. Mayo 2001
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Simptico Torcico. SEPAR Archivos de Bronconeumonologa. Mayo
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L. Testut, A. Latarjet; Compendio de Anatoma Descriptiva. Edicin
1998
H. Rouviere, A Delmas; Anatoma Humana descriptiva, topogrfica y
funcional TOMO 2. Edicin 1998 Fig. 1. Sistema Nervioso Autnomo
Fig. 1. Sistema Nervioso Autnomo.
Fig. 2. (arriba) Ganglio Estrellado.
Fig. 3. Cadena Simptica Torcica
Fig. 3. Hiperhidrosis palmar.
Fig. 5. Paciente en posicin decbito lateral
Fig.6. Clipping del segundo ganglio simptico
Fig.8 Seccin a nivel de T2 - T4
Fig.10 Seccin a nivel de T3 - T5
Fig.9 Seccin a nivel de T2 - T5
Fig. 11. Imgen toracoendoscpica, se indentifica el nervio
simptico.
Fig. 12. Pleura parietal por encima del nervio simptico. La lnea
de puntos seala la direccin del corte.
Fig. 13. El nervio ha sido descubierto por debajo de la
pleura
Fig. 14. Drenaje pleural de N16, colocado en la puerta de 5
mm.