SilverScript Plus (PDP) Formulario de 2020 (Lista de Medicamentos Cubiertos) LEA ATENTAMENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS BAJO ESTE PLAN Archivo de Formulario 20222, Versión 12 Este formulario fue actualizado el 1 de abril de 2020. Para obtener información más reciente o para otras preguntas, comuníquese con SilverScript al 1-866-235-5660 o para usuarios de TTY, 711, las 24 horas del día, los 7 días de la semana, o visite es.silverscript.com. Nota a los miembros existentes: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse de que aún contenga los medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) haga referencia a “nosotros”, “nos” o “nuestro”, significa SilverScript ® Insurance Company. Cuando haga referencia a “plan” o “nuestro plan”, significa SilverScript Plus (PDP). Este documento incluye una lista de medicamentos (formulario) de nuestro plan, actualizada al 1 de abril de 2020. Para un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en la que actualizamos por última vez el formulario aparece en la portada y en la contraportada. Usted generalmente debe usar las farmacias de la red para acceder a sus beneficios de medicamentos recetados. Los beneficios, formulario, red de farmacias y/o copagos/coseguro podrían cambiar el 1 de enero de 2021, y de vez en cuando durante el año. Y0080_62001_FORM_COMP.SP_2020_C FRM-CM-PLS-SP-20
81
Embed
SilverScript Plus (PDP) Formulario de 2020 · ¿Qué es el Formulario de SilverScript? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por SilverScript Plus (PDP)
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
SilverScript Plus (PDP)
Formulario de 2020 (Lista de Medicamentos Cubiertos)
LEA ATENTAMENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS BAJO ESTE PLAN
Archivo de Formulario 20222, Versión 12 Este formulario fue actualizado el 1 de abril de 2020. Para obtener información más reciente o para otras preguntas, comuníquese con SilverScript al1-866-235-5660 o para usuarios de TTY, 711, las24 horas del día, los 7 días de la semana, o visite es.silverscript.com. Nota a los miembros existentes: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Revise estedocumento para asegurarse de que aún contengalos medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de medicamentos (formulario)haga referencia a “nosotros”, “nos” o “nuestro”,significa SilverScript® Insurance Company. Cuandohaga referencia a “plan” o “nuestro plan”, significaSilverScript Plus (PDP). Este documento incluye una lista de medicamentos(formulario) de nuestro plan, actualizada al1 de abril de 2020. Para un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información decontacto, junto con la fecha en la que actualizamospor última vez el formulario aparece en la portada yen la contraportada. Usted generalmente debe usar las farmacias dela red para acceder a sus beneficios demedicamentos recetados. Los beneficios, formulario, red de farmacias y/o copagos/coseguropodrían cambiar el 1 de enero de 2021, y de vez encuando durante el año.
¿Qué es el Formulario deSilverScript? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por SilverScript Plus(PDP) conjuntamente con un equipo deproveedores de cuidados de salud, y querepresenta las terapias de medicamentosrecetados que se consideran necesarias en unprograma de tratamiento de calidad. Nuestro plan generalmente cubrirá losmedicamentos en nuestro formulario, siempre ycuando el medicamento sea médicamente necesario, la receta se despache en unafarmacia de la red del plan y se sigan otras reglasdel plan. Para obtener más información sobrecómo despachar sus recetas, revise su Evidencia de Cobertura.
¿Puede el Formulario (lista demedicamentos) cambiar? La mayoría de los cambios en la cobertura demedicamentos sucede el 1 de enero, peropodríamos añadir o retirar medicamentos de lalista de medicamentos durante el año, desplazarlos a niveles de costo diferentes oañadir nuevas restricciones. Debemos seguir lasreglas de Medicare al hacer estos cambios. Cambios que pueden afectarle este año: En los siguientes casos, se verá afectado por loscambios de cobertura durante el año:
Nuevos medicamentos genéricos.Podríamos retirar de inmediato un medicamento de marca de nuestra lista de medicamentos si lo reemplazamos porun nuevo genérico que aparecerá en el mismo nivel de costo compartido o en unomenor, y con la misma o menor cantidadde restricciones. Igualmente, cuando añadimos un medicamento genérico,podríamos decidir mantener el medicamento de marca en nuestra lista de medicamentos, pero cambiarlo deinmediato a otro nivel de costo compartido o añadir nuevas restricciones. Si está tomando actualmente ese medicamento de marca, podríamos no informarle por adelantado antes de hacer ese cambio, pero le daremos información despuéssobre los cambios específicos que hicimos.
o Si hacemos un cambio de ese tipo, usted o su proveedor pueden pedirnos que hagamos unaexcepción y sigamos cubriendo elmedicamento de marca para usted.
El aviso que le enviamos también incluirá información sobre cómo solicitar una excepción, y tambiénpodrá encontrar la información en la sección más abajo llamada “¿Cómo solicito una excepción al Formulariode SilverScript?”
Medicamentos retirados del mercado. Si la Administración de Alimentos yMedicamentos considera que unmedicamento en nuestro formulario es inseguro o si el fabricante delmedicamento retira el medicamento del mercado, retiraremos el medicamento de nuestro formulario de inmediato e informará a los miembros que toman ese medicamento.
Otros cambios. Podríamos hacer otros cambios que afectan a los miembros queactualmente toman el medicamento. Por ejemplo, podríamos añadir un medicamento genérico que no es nuevoen el mercado para reemplazar un medicamento de marca que estáactualmente en el formulario, o añadir nuevas restricciones al medicamento de marca, o desplazarlo a un nivel de costocompartido diferente. O podríamos hacercambios de acuerdo con nuevas directrices clínicas. Si retiramos medicamentos del formulario, añadimos requisitos de autorización previa, límites de cantidad o restricciones de terapia porpasos, o si desplazamos un medicamentoa un nivel superior de costo compartido, debemos notificar este cambio a los miembros afectados al menos 30 días antes de la entrada en vigor de dichocambio o cuando que el miembro solicitela repetición de su receta, en cuyo caso el miembro recibirá un suministro de 30 días del medicamento.
o Si hacemos estos otros cambios, usted o su proveedor puedenpedirnos que hagamos unaexcepción y sigamos cubriendo el medicamento de marca para usted.El aviso que le enviamos tambiénincluirá información sobre cómo solicitar una excepción, y tambiénpodrá encontrar la información en lasección más abajo llamada “¿Cómo solicito una excepción al Formulariode SilverScript?”
i
Cambios que no le afectarán si tomaactualmente el medicamento. Generalmente, si usted toma un medicamento en nuestro formulario de 2020 que ha estado cubierto alcomienzo del año, no descontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2020, excepto comose describe arriba. Esto significa que estosmedicamentos seguirán disponible al mismo nivelde costo compartido y sin nuevas restriccionespara aquellos miembros que lo toman durante elresto del año de cobertura. El formulario adjunto está actualizado al 1 deabril de 2020. Para recibir información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por SilverScript Plus (PDP), comuníquese connosotros. Nuestra información de contacto aparece en la portada y contraportada. En caso de que cualquiera de los cambios en elformulario aprobados por CMS ocurridos amediados de año, que no sean demantenimiento, los formularios serán actualizados mensualmente y publicados ennuestro sitio Web.
¿Cómo uso el Formulario? Hay dos maneras de encontrar el medicamento enel formulario: Condición médica El formulario comienza en la página 1. Losmedicamentos en este formulario están agrupados en categorías, dependiendo del tipode condición médica que tratan. Por ejemplo, losmedicamentos usados para tratar una condicióncardiaca están enunciados bajo la categoría“Cardiovascular”. Si usted sabe para qué se usasu medicamento, busque el nombre de lacategoría a partir de la página 1. Luego, busquesu medicamento bajo el nombre de la categoría. Listado alfabético Si no está seguro en qué categoría buscar,consulte el Índice de medicamentos a partir de lapágina 51. El Índice ofrece un listado alfabéticode todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los medicamentos genéricos estánincluidos en el Índice. Busque en el Índice yencuentre su medicamento. Junto a su medicamento, verá el número de la página en laque podrá encontrar la información de cobertura.Vaya a la página indicada en el Índice y busqueel nombre del medicamento en la primeracolumna de la lista.
¿Qué son los medicamentosgenéricos? SilverScript Plus (PDP) cubre tanto medicamentosde marca como genéricos. Un medicamentogenérico está aprobado por la FDA comomedicamento que contiene el mismo ingredienteactivo que el medicamento de marca.Generalmente, los medicamentos genéricos cuestanmenos que los medicamentos de marca.
¿Hay alguna restricción en micobertura? Algunos medicamentos cubiertos podrían tenerrequisitos adicionales o límites de cobertura.Estos requisitos y límites podrían incluir: Autorización Previa (PA) SilverScript Plus (PDP) requiere que usted o sumédico obtengan autorización previa para ciertosmedicamentos. Esto significa que usted deberáobtener nuestra aprobación antes de surtir sureceta. Si usted no recibe autorización previa, esposible que no paguemos por el medicamento. Límites de Cantidad (QL) Para ciertos medicamentos, SilverScript Plus(PDP) limita la cantidad de medicamento quecubriremos. Por ejemplo, nuestro plan proporcionahasta 30 tabletas por receta de rosuvastatin. Esto puede ser además de un suministro estándar de unmes o de tres meses. Terapia Escalonada (ST) En algunos casos, SilverScript Plus (PDP)requiere que usted pruebe primero ciertomedicamento para tratar su condición médicaantes de cubrir otro medicamento para esacondición. Por ejemplo, si un Medicamento A yun Medicamento B tratan su condición por igual,nosotros podríamos no cubrir el Medicamento Ba menos que usted pruebe primero elMedicamento A. Si el Medicamento A no le sirve, entonces cubriremos el Medicamento B. Usted puede saber si su medicamento tienerequisitos o límites adicionales, consultando elformulario a partir de la página 1. También puedeobtener más información sobre las restricciones aplicadas a medicamentos cubiertos específicosvisitando nuestro sitio Web. Hemos publicadodocumentos en línea que explican nuestrasrestricciones de autorización previa y de terapiaescalonada. También puede pedirnos que leenviemos una copia. Nuestra información decontacto, junto con la fecha en la queactualizamos por última vez el formulario apareceen la portada y en la tapa posterior.
ii
Usted puede pedirnos que hagamos unaexcepción a estas restricciones o límites o parauna lista de otros medicamentos similares quepodrían tratar su condición de salud. Consulte lasección “¿Cómo solicito una excepción alFormulario de SilverScript?” en la página iii paraobtener información sobre cómo solicitar una excepción.
¿Qué pasa si mi medicamentono está en el Formulario? Si su medicamento no está en el formulario (listade medicamentos cubiertos), primero debecontactar al Cuidado al Cliente y preguntar si sumedicamento está cubierto. Si usted se entera de que SilverScript Plus (PDP)no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones:
Puede pedirle al Cuidado al Cliente una lista de medicamentos similares cubiertos por nuestro plan. Cuando reciba la lista,muéstrela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar cubierto por nuestro plan.
Puede pedirnos que hagamos unaexcepción para cubrir su medicamento. Consulte más abajo para obtener másinformación sobre cómo solicitar una excepción.
¿Cómo solicito una excepciónal Formulario de SilverScript? Usted puede pedirnos que hagamos unaexcepción a nuestras reglas de cobertura. Hayvarios tipos de excepciones que puede pedirnosque hagamos.
Puede pedirnos que cubramos unmedicamento, aunque no esté en elformulario. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel predeterminado de costo compartido, yusted no podría pedirnos que le demos el medicamento a un nivel inferior de costo compartido.
Nos puede pedir que cubramos unmedicamento del formulario a un nivel de costo compartido más bajo si estemedicamento no está en el nivel de especialidad. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que usted tendríaque pagar por su medicamento.
Puede pedirnos que hagamos una exención de las restricciones o límites de cobertura en su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad demedicamentos que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedirnos una exención del límite yla cobertura de más cantidad.
Generalmente, SilverScript Plus (PDP) sóloaprobará su solicitud de excepción si losmedicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de costocompartido inferior o las restricciones adicionalesde uso no son tan eficaces en el tratamiento de su condición o podría causarle efectos adversos. Usted debería contactarnos para pedir unadecisión de cobertura inicial de una excepción alformulario, a los niveles o a las restricciones de uso. Cuando usted solicita una excepción alformulario, a los niveles o a las restricciones de uso, usted debe presentar una declaraciónde su médico que apoye su solicitud. Por lo general, tomaremos nuestra decisióndentro de las 72 horas siguientes después dehaber recibido la declaración de su médico. Usted puede solicitar una excepción sin demora(rápida) si usted o su médico creen que su saludpodría verse en peligro por esperar hasta72 horas por una decisión. Si su solicitud de urgencia es aceptada, debemosdarle una decisión a más tardar 24 horas después de que recibamos la declaración de sumédico o persona que emite la receta que apoyasu solicitud.
¿Qué hago hasta hablar conmi médico sobre cambiar mi medicamento o solicitar una excepción? Como miembro nuevo o continuo en nuestro plan,usted podría estar tomando medicamentos que noestán en nuestro formulario. O podría estartomando un medicamento que está en nuestroformulario pero que puede obtenerselimitadamente. Por ejemplo, podría necesitarautorización previa antes de despachar unareceta. Debería hablar con su médico para decidirsi debe cambiarse a un medicamento apropiadocubierto por nosotros o solicitar una excepción alformulario para que cubramos el medicamentoque usted toma. Mientras habla con su médico para determinar laacción correcta para usted, podríamos cubrir sumedicamento durante los primeros 90 días en losque sea miembro de nuestro plan.
iii
Para cada uno de los medicamentos que noestán en nuestro formulario o si su capacidad deobtener los medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días. Sisu receta es por menos días, permitiremosrepeticiones para darle un máximo de hasta 30días de medicamento. Después de su primer suministro de 30 días, nopagaremos estos medicamentos, aunque hayasido miembro del plan por menos de 90 días. Si reside en una institución de cuidados a largoplazo y necesita un medicamento que no está ennuestro formulario o si su capacidad de recibir susmedicamentos es limitada, pero los primeros 90días de su membresía en nuestro plan hanpasado, cubriremos un suministro de emergenciade 31 días para ese medicamento mientrassolicita una excepción al formulario. Si usted sufre un cambio en su nivel de cuidados, tal como un cambio de una residencia a un centro de cuidados a largo plazo, y necesita unmedicamento que no está en nuestro formulario(o si su capacidad de obtener medicamentos eslimitada), podríamos cubrir un suministrotemporal único de una farmacia de la red porhasta 31 días a menos que tenga una receta pormenos días. Usted debe usar el proceso deexcepción del plan si desea tener coberturacontinua del medicamento una vez que setermine el suministro temporal del medicamento.
Para obtener más información Para obtener información más detallada acerca de su cobertura de medicamentos recetados de SilverScript Plus (PDP), revise su Evidencia de Cobertura y demás materiales del plan. Si usted tiene alguna pregunta sobre nuestroplan, comuníquese con nosotros. Nuestrainformación de contacto, junto con la fecha en laque actualizamos por última vez el formularioaparece en la portada y en la contraportada. En caso de preguntas generales sobre lacobertura de medicamentos recetados de Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 díasde la semana. Los usuarios de teléfono de texto (TTY) deben llamar al 1-877-486-2048. O, visitehttps://es.medicare.gov.
Formulario de SilverScriptPlus (PDP) El formulario que comienza a partir de la página 1ofrece información de cobertura de algunos delos medicamentos cubiertos por nuestro plan. Sitiene problemas para encontrar su medicamentoen la lista, consulte el índice que comienza en lapágina 51. La primera columna del cuadro contiene elnombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en letras mayúsculas (ej.:SYNTHROID) y los medicamentos genéricosestán indicados en letras itálicas (ej.: levothyroxine). La información en la columna de Requisitos/Límites le indica si nuestro plan tiene algúnrequisito especial de cobertura para sumedicamento. PA: – Autorización previa. QL: – El medicamento tiene límites de cantidad. ST: – Se requiere de terapia escalonada. NM: – No disponible en nuestras farmacias deenvío por correo. NDS: – Suministros de días no extendidos. No está disponible para suministros extendidos (alargo plazo). LA: – Acceso limitado. Esta receta podría estardisponible sólo en ciertas farmacias. Para másinformación, consulte su Directorio de Farmacias o llame al Cuidado al Cliente al 1-866-235-5660, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de teléfono de texto (TTY) deben llamaral 711. HR: – Medicamento de alto riesgo. De acuerdocon expertos médicos, estos medicamentospodrían causar más efectos secundarios si ustedes mayor de 65 años. Si usted está tomando unode estos medicamentos, pregúntele a su médicosi hay opciones más seguras disponibles. B/D: – Este medicamento podría estar cubiertobajo la Parte B o D de Medicare, dependiendo delas circunstancias. Podría ser necesario enviar información describiendo el uso y entorno delmedicamento para tomar la decisión. GC: – Ofrecemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha de cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobreesta cobertura.
La columna del Nivel en la lista de medicamentos a partir de la página 1 indica en qué nivel se encuentra elmedicamento. La siguiente tabla indica la cantidad del copago o del coseguro (es decir, la parte del costodel medicamento que usted pagará durante la etapa inicial de cobertura) por los medicamentos en cadanivel.
Niveles de Copago / Coseguro de la Etapa Inicial de CoberturaCosto compartido preferente al detal/de envío por correo y estándar al detal/de envío por correo (dentro dela red) (suministro de hasta 30 días)
El Nivel 1 (Genéricos preferentes)El Nivel 2 (Genéricos)El Nivel 3 (Marca preferente)El Nivel 4 (Medicamentos no preferentes)El Nivel 5 (Nivel de especialidad)
Usted puede encontrar información completa sobre el costo compartido y los días de suministro,incluyendo costos de suministros a largo plazo, cuidados a largo plazo y precios en farmacias fuera de lared en su Evidencia de Cobertura.
vii
2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020
Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ límites
ANALGÉSICOS GOTA
allopurinol tab (genérico de ZYLOPRIM)
2 GC
colchicine w/ probenecid 3
COLCRYS QL (120 tabs. / 30 días)
3 QL
MITIGARE QL (60 cáps. / 30 días)
3 QL
probenecid 3
NSAID (AINE) – ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
celecoxib (genérico de CELEBREX) CÁPS. 50mg
QL (240 cáps. / 30 días)
3 QL
celecoxib (genérico de CELEBREX) CÁPS. 100mg
QL (120 cáps. / 30 días)
3 QL
celecoxib (genérico de CELEBREX) CÁPS. 200mg
QL (60 cáps. / 30 días)
3 QL
celecoxib (genérico de CELEBREX) CÁPS. 400mg
QL (30 cáps. / 30 días)
3 QL
diclofenac potassium QL (120 tabs. / 30 días)
3 QL
diclofenac sodium TABS. LIBER. PROLONG. 24 HR.
3
diclofenac sodium TABS. CUB. ENTÉRICA
2 GC
diflunisal TABS. 3
flurbiprofen TABS. 3
ibu tab 600mg 2 GC ibu tab 800mg 2 GC
ibuprofen SUSP. 3
ibuprofen TABS. 400mg, 600mg, 800mg
2 GC
meloxicam (genérico de MOBIC) TABS.
1 GC
nabumetone TABS. 2 GC naproxen (genérico de
NAPROSYN) TABS. 250mg 1 GC
naproxen
TABS. 375mg, 500mg
1 GC
Nombre del medicamento Nivel equisitos/ límites
R
naproxen dr (genérico de EC NAPROSYN) 375mg
2 GC
naproxen dr (genérico de EC NAPROXEN) 500mg
2 GC
sulindac TABS. 2 GC ANALGÉSICOS OPIOIDES
acetaminophen w/ codeine 300-15mg
QL (400 tabs. / 30 días)
3 QL
acetaminophen w/ codeine 300-30mg (genérico de
TYLENOL/CODEINE #3) QL (360 tabs. / 30 días)
3 QL
acetaminophen w/ codeine 300-60mg
QL (180 tabs. / 30 días)
3 QL
acetaminophen w/ codeine soln
QL (2700 mL / 30 días)
3 QL
butorphanol tartrate 1mg/ml, 2mg/ml
SOLN. 4
BUTRANS QL (4 parches / 28 días)
3 QL PA
nalbuphine hcl SOLN. 4
tramadol hcl tab 50 mg (genérico de ULTRAM)
QL (240 tabs. / 30 días)
2 GC QL
tramadol-acetaminophen (genérico de ULTRACET)
QL (240 tabs. / 30 días)
3 QL
ANALGÉSICOS OPIOIDES, CII EMBEDA CAP. 20-0.8MG
QL (60 cáps. / 30 días) 3 QL PA
EMBEDA CAP. 30-1.2MG QL (60 cáps. / 30 días)
3 QL PA
EMBEDA CAP. 50-2MG QL (60 cáps. / 30 días)
3 QL PA
EMBEDA CAP. 60-2.4MG QL (60 cáps. / 30 días)
3 QL PA
EMBEDA CAP. 80-3.2MG QL (60 cáps. / 30 días)
3 QL PA
EMBEDA CAP. 100-4MG QL (60 cáps. / 30 días)
3 QL PA
-
-
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento escalonado NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA - Acceso limitado GC - Proporcionamos cobertura para este medicamento con receta durante el período sin cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. NDS - Suministro no extendido HR - Medicamento de alto riesgo
1
Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ límites límites
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento escalonado NM - No 2 disponible para pedido por correo B/D - Cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA - Acceso limitado GC - Proporcionamos cobertura para este medicamento con receta durante el período sin cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. NDS - Suministro no extendido HR - Medicamento de alto riesgo
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento escalonado NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA - Acceso limitado GC - Proporcionamos cobertura para este medicamento con receta durante el período sin cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. NDS - Suministro no extendido HR - Medicamento de alto riesgo
3
Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ límites límites
CAYSTON 5 NDS NM LA PA
clindamycin cap 75mg (genérico de CLEOCIN)
2 GC
clindamycin cap 300mg (genérico de CLEOCIN)
2 GC
clindamycin hcl cap 150 mg (genérico de CLEOCIN)
2 GC
clindamycin phosphate in d5w 4
CLINDAMYCIN PHOSPHATE IN NACL
4
clindamycin phosphate inj (genérico de CLEOCIN
PHOSPHATE)
4
clindamycin soln 75mg/5ml (genérico de CLEOCIN
PEDIATRIC GRANULE)
4
colistimethate sodium (genérico de COLY-MYCIN
M) SOLN. RECONST.
4
dapsone TABS. 3
daptomycin (genérico de DAPTOMYCIN) 350mg
5 NDS
daptomycin (genérico de CUBICIN) 500mg
5 NDS
EMVERM QL (12 tabs. / 365 días)
5 NDS QL
ertapenem sodium (genérico de INVANZ)
4
imipenem-cilastatin 3
imipenem-cilastatin (genérico de PRIMAXIN IV)
3
ivermectin (genérico de STROMECTOL) TABS.
3
linezolid (genérico de ZYVOX) SOLN.; TABS.
4
linezolid (genérico de ZYVOX) SUSP. RECONST.
5 NDS
linezolid in sodium chloride 4
meropenem (genérico de MERREM)
4
methenamine hippurate (genérico de HIPREX)
3
metronidazole (genérico de FLAGYL) TABS.
2 GC
metronidazole in nacl 4
NEBUPENT 4 B/D nitrofurantoin macrocrystal
(genérico de MACRODANTIN) 50mg,
100mg
3
nitrofurantoin monohyd macro (genérico de MACROBID)
3
PENTAM 300 4 pentamidine isethionate inh
(genérico de NEBUPENT) 4 B/D
pentamidine isethionate inj (genérico de PENTAM 300)
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento escalonado NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA - Acceso limitado GC - Proporcionamos cobertura para este medicamento con receta durante el período sin cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. NDS - Suministro no extendido HR - Medicamento de alto riesgo
4
Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ límites límites
amphotericin b SOLN. RECONST.
4 B/D
caspofungin acetate (genérico de CANCIDAS)
5 NDS
fluconazole (genérico de DIFLUCAN) SUSP. RECONST.
3
fluconazole (genérico de DIFLUCAN) TABS. 50mg,
100mg, 200mg
3
fluconazole (genérico de DIFLUCAN) TABS. 150mg
2 GC
fluconazole inj nacl 200 4
fluconazole inj nacl 400 4
flucytosine (genérico de ANCOBON) CÁPS.
5 NDS
griseofulvin microsize SUSP.
3
griseofulvin microsize TABS. 4
griseofulvin ultramicrosize 4
itraconazole (genérico de SPORANOX) CÁPS.
4 PA
ketoconazole TABS. 3 PA MYCAMINE 5 NDS
NOXAFIL SUSP. QL (630 mL / 30 días)
5 NDS QL
NOXAFIL TABS. CUB. ENTÉRICA
QL (93 tabs. / 30 días)
5 NDS QL
nystatin TABS. 3
posaconazole (genérico de NOXAFIL)
QL (93 tabs. / 30 días)
5 NDS QL
terbinafine hcl (genérico de LAMISIL) TABS.
2 GC
voriconazole (genérico de VFEND IV) SOLN.
RECONST.
5 NDS PA
voriconazole (genérico de VFEND) SUSP. RECONST.
5 NDS PA
voriconazole (genérico de VFEND) TABS. 50mg
4
voriconazole (genérico de VFEND) TABS. 200mg
5 NDS
ANTIPALÚDICOS atovaquone-proguanil hcl
(genérico de MALARONE) 4
chloroquine phosphate TABS.
3
COARTEM 4
mefloquine hcl 3
PRIMAQUINE PHOSPHATE 26.3mg
3
primaquine phosphate (genérico de PRIMAQUINE
PHOSPHATE) 26.3mg
3
quinine sulfate (genérico de QUALAQUIN) CÁPS.
4 PA
AGENTES ANTIRRETROVIRALES abacavir sulfate (genérico de ZIAGEN) SOLN.
4
abacavir sulfate (genérico de ZIAGEN) TABS.
3
APTIVUS 5 NDS atazanavir sulfate (genérico
de REYATAZ) 4
CRIXIVAN 4
didanosine 200mg, 400mg 4
didanosine (genérico de VIDEX EC) 250mg
4
EDURANT 5 NDS efavirenz (genérico de SUSTIVA) CÁPS. 50mg
4
efavirenz (genérico de SUSTIVA) CÁPS. 200mg
5 NDS
efavirenz (genérico de SUSTIVA) TABS.
4
EMTRIVA 3
fosamprenavir tab 700 mg (genérico de LEXIVA)
5 NDS
FUZEON 5 NDS NM INTELENCE 25mg 4
INTELENCE 100mg, 200mg 5 NDS INVIRASE 5 NDS
ISENTRESS MASTICABLES 25mg
3
ISENTRESS MASTICABLES 100mg
5 NDS
2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento escalonado NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA - Acceso limitado GC - Proporcionamos cobertura para este medicamento con receta durante el período sin cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. NDS - Suministro no extendido HR - Medicamento de alto riesgo
5
Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ límites
ISENTRESS PAQUETE 3
ISENTRESS TABS. 5 NDS ISENTRESS HD 5 NDS
lamivudine (genérico de EPIVIR)
3
LEXIVA SUSP. 4
nevirapine susp 50 mg/5ml (genérico de VIRAMUNE)
4
nevirapine tab 100mg er 4
nevirapine tab 200mg (genérico de VIRAMUNE)
3
nevirapine tab 400mg er (genérico de VIRAMUNE XR)
4
NORVIR PACK 4
NORVIR SOLN. 4
PIFELTRO 5 NDS PREZISTA SUSP.
QL (400 mL / 30 días) 5 NDS QL
PREZISTA TABS. 75mg QL (480 tabs. / 30 días)
4 QL
PREZISTA TABS. 150mg QL (240 tabs. / 30 días)
5 NDS QL
PREZISTA TABS. 600mg QL (60 tabs. / 30 días)
5 NDS QL
PREZISTA TABS. 800mg QL (30 tabs. / 30 días)
5 NDS QL
RESCRIPTOR 4
REYATAZ PAQUETE 5 NDS ritonavir (genérico de
NORVIR) 3
SELZENTRY SOLN. 5 NDS SELZENTRY TABS. 25mg 4
SELZENTRY TABS. 75mg, 150mg, 300mg
5 NDS
stavudine 15mg, 20mg 3
stavudine (genérico de ZERIT) 30mg, 40mg
3
tenofovir disoproxil fumarate (genérico de VIREAD)
abacavir sulfate-lamivudine zidovudine (genérico de
TRIZIVIR)
5 NDS
ATRIPLA 5 NDS BIKTARVY 5 NDS
CIMDUO 5 NDS COMPLERA 5 NDS DELSTRIGO 5 NDS
DESCOVY 5 NDS DOVATO 5 NDS EVOTAZ 5 NDS
GENVOYA 5 NDS JULUCA 5 NDS
KALETRA TAB. 100-25MG 4
KALETRA TAB. 200-50MG 5 NDS lamivudine-zidovudine
(genérico de COMBIVIR) 4
lopinavir-ritonavir (genérico de KALETRA)
4
ODEFSEY 5 NDS PREZCOBIX 5 NDS
STRIBILD 5 NDS SYMFI 5 NDS
SYMFI LO 5 NDS SYMTUZA 5 NDS
TEMIXYS 5 NDS TRIUMEQ 5 NDS TRUVADA TAB. 100-150
QL (30 tabs. / 30 días) 5 NDS QL
2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020
-
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento escalonado NM - No 6 disponible para pedido por correo B/D - Cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA - Acceso limitado GC - Proporcionamos cobertura para este medicamento con receta durante el período sin cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. NDS - Suministro no extendido HR - Medicamento de alto riesgo
Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ límites límites
TRUVADA TAB. 133-200 QL (30 tabs. / 30 días)
5 NDS QL
TRUVADA TAB. 167-250 QL (30 tabs. / 30 días)
5 NDS QL
TRUVADA TAB. 200-300 QL (30 tabs. / 30 días)
5 NDS QL
AGENTES ANTITUBERCULOSOS cycloserine CÁPS. 5 NDS
ethambutol hcl TABS. 100mg
3
ethambutol hcl (genérico de MYAMBUTOL) TABS.
400mg
3
isoniazid TABS. 2 GC isoniazid syp 50mg/5ml 4
PASER D/R 4
PRIFTIN 4
pyrazinamide TABS. 4
rifabutin (genérico de MYCOBUTIN)
4
rifampin (genérico de RIFADIN) CÁPS.
3
rifampin (genérico de RIFADIN) SOLN.
RECONST.
4
RIFATER 4
SIRTURO 5 NDS LA PA TRECATOR 4
ANTIVIRALES acyclovir CÁPS. 2 GC acyclovir (genérico de
ZOVIRAX) SUSP. 4
acyclovir (genérico de ZOVIRAX) TABS.
2 GC
acyclovir sodium 4 B/D adefovir dipivoxil (genérico de
HEPSERA) 5 NDS
BARACLUDE SOLN. 5 NDS entecavir (genérico de
BARACLUDE) 4
EPCLUSA 5 NDS NM PA EPIVIR HBV SOLN. 4
famciclovir 3
ganciclovir sodium (genérico de CYTOVENE)
4 B/D
HARVONI 5 NDS NM PA lamivudine (hbv) (genérico de
EPIVIR HBV) 4
MAVYRET 5 NDS NM PA oseltamivir phosphate
(genérico de TAMIFLU) CÁPS. 30mg
QL (168 cáps. / año)
3 QL
oseltamivir phosphate (genérico de TAMIFLU)
CÁPS. 45mg, 75mg QL (84 cáps. / año)
3 QL
oseltamivir phosphate (genérico de TAMIFLU)
SUSP. RECONST. QL (1080 mL / año)
3 QL
PEGASYS 5 NDS NM PA PEGASYS PROCLICK 5 NDS NM PA RELENZA DISKHALER
QL (6 inhaladores / año) 3 QL
ribavirin cap 200mg 3 NM ribavirin tab 200mg 4 NM
rimantadine hydrochloride 3
valacyclovir hcl (genérico de VALTREX) TABS.
3
valganciclovir hcl (genérico de VALCYTE)
5 NDS
VEMLIDY 5 NDS VOSEVI 5 NDS NM PA
CEFALOSPORINAS cefaclor CÁPS. 3
cefaclor SUSP. RECONST. 4
cefadroxil CÁPS. 2 GC cefadroxil SUSP. RECONST. 3
cefadroxil TABS. 4
CEFAZOLIN IN DEXTROSE 4 2GM/100ML-4%
cefazolin inj 4
cefazolin sodium SOLN. RECONST. 1gm
4
CEFAZOLIN SODIUM 1 GM/50ML
4
2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento escalonado NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA - Acceso limitado GC - Proporcionamos cobertura para este medicamento con receta durante el período sin cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. NDS - Suministro no extendido HR - Medicamento de alto riesgo
7
2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento escalonado NM - No 8 disponible para pedido por correo B/D - Cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA - Acceso limitado GC - Proporcionamos cobertura para este medicamento con receta durante el período sin cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. NDS - Suministro no extendido HR - Medicamento de alto riesgo
Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ límites límites
cefdinir CÁPS. 3
cefdinir SUSP. RECONST. 4
cefepime hcl 4
cefixime (genérico de SUPRAX) SUSP. RECONST.
4
cefoxitin sodium 4
cefpodoxime proxetil SUSP. RECONST.
4
cefpodoxime proxetil TABS. 3
cefprozil 3
ceftazidime SOLN. RECONST.
4
CEFTAZIDIME/DEXTROSE 4
ceftriaxone sodium SOLN. RECONST. 1gm, 2gm, 10gm,
250mg, 500mg
4
cefuroxime axetil 3
cefuroxime sodium 4
cephalexin (genérico de KEFLEX) CÁPS. 250mg,
500mg
2 GC
cephalexin SUSP. RECONST.
3
tazicef SOLN. RECONST. 4
TEFLARO 5 NDS ERITROMICINAS/MACRÓLIDOS
azithromycin PAQUETE 3
azithromycin (genérico de ZITHROMAX) SOLN.
RECONST.
4
azithromycin (genérico de ZITHROMAX) SUSP.
RECONST.
3
azithromycin (genérico de ZITHROMAX) TABS.
2 GC
clarithromycin TABS. 3
clarithromycin er (genérico de BIAXIN XL)
3
clarithromycin for susp 4
DIFICID 5 NDS e.e.s. 400mg tab 4
ery-tab 4
ERYTHROCIN LACTOBIONATE
4
erythrocin stearate 4
erythromycin base 4
erythromycin cap 250mg ec 4
erythromycin ethylsuccinate TABS.
4
erythromycin tab ec 4
FLUOROQUINOLONAS ciprofloxacin hcl tab 100mg 4
ciprofloxacin hcl tab (genérico de CIPRO) 250mg, 500mg
2 GC
ciprofloxacin hcl tab 750mg 2 GC ciprofloxacin in d5w 4
levofloxacin (genérico de LEVAQUIN) TABS.
2 GC
levofloxacin in d5w 4
levofloxacin inj 25mg/ml 4
levofloxacin oral soln 25 mg/ml
4
PENICILINAS amoxicillin 2 GC amoxicillin & pot clavulanate
200-28.5 chw tabs 4
amoxicillin & pot clavulanate 200/5ml susr
3
amoxicillin & pot clavulanate 250-125 tabs
3
amoxicillin & pot clavulanate 250/5ml susr (genérico de
AUGMENTIN)
4
amoxicillin & pot clavulanate 400-57 chw tabs
4
amoxicillin & pot clavulanate 400/5ml susr
3
amoxicillin & pot clavulanate 500-125 tabs (genérico de
AUGMENTIN)
2 GC
amoxicillin & pot clavulanate 600/5ml susr
3
amoxicillin & pot clavulanate 875-125 tabs
2 GC
amoxicillin & pot clavulanate er 12hr 1000-62.5 tabs
4
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento escalonado NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA - Acceso limitado GC - Proporcionamos cobertura para este medicamento con receta durante el período sin cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. NDS - Suministro no extendido HR - Medicamento de alto riesgo
9
límites
Requisitos/
ampicillin & sulbactam sodium (genérico de UNASYN)
4
ampicillin & sulbactam sodium (genérico de UNASYN BULK
PACK)
4
ampicillin cap 500mg 2 GC ampicillin inj 4
ampicillin sodium 4
BICILLIN L-A 4
dicloxacillin sodium 3
nafcillin sodium 1gm, 2gm 4
nafcillin sodium 10gm 5 NDS NAFCILLIN SODIUM FOR
INJ 10GM 4
oxacillin sodium SOLN. RECONST 1gm, 2gm
4
oxacillin sodium SOLN. RECONST 10gm
5 NDS
PENICILLIN G POT IN DEXTROSE 2MU
4
PENICILLIN G POT IN DEXTROSE 3MU
4
PENICILLIN G PROCAINE 4
penicillin g sodium 4
penicillin v potassium 2 GC penicilln gk inj 5mu 4
penicilln gk inj 20mu 4
pfizerpen-g inj 5mu 4
pfizerpen-g inj 20mu 4
piper/tazoba inj 2-0.25gm (genérico de ZOSYN)
4
piper/tazoba inj 3-0.375gm (genérico de ZOSYN)
4
piper/tazoba inj 4-0.5gm (genérico de ZOSYN)
4
piper/tazoba inj 12-1.5gm 4
piper/tazoba inj 36-4.5gm (genérico de ZOSYN)
4
TETRACICLINAS doxy 100 4
doxycycline (monohydrate) CÁPS. 50mg, 100mg
2 GC
Nombre del medicamento Nivel Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ límites
doxycycline (monohydrate) TABS. 50mg, 75mg, 100mg
3
doxycycline hyclate CÁPS. 50mg
3
doxycycline hyclate (genérico de VIBRAMYCIN) CÁPS.
100mg
3
doxycycline hyclate SOLN. RECONST.
4
doxycycline hyclate TABS. 20mg, 100mg
3
minocycline hcl (genérico de MINOCIN) CÁPS. 50mg,
100mg
3
minocycline hcl CÁPS. 75mg
3
mondoxyne nl cap 100mg 2 GC tetracycline hcl CÁPS. 4
Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ límites límites
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento escalonado NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA - Acceso limitado GC - Proporcionamos cobertura para este medicamento con receta durante el período sin cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. NDS - Suministro no extendido HR - Medicamento de alto riesgo
10
KISQALI FEMARA 200 DOSE 5 NDS NM PA KISQALI FEMARA 400 DOSE 5 NDS NM PA KISQALI FEMARA 600 DOSE 5 NDS NM PA
LYNPARZA 5 NDS NM LA PA
NINLARO 5 NDS NM PA ODOMZO 5 NDS NM LA
PA RUBRACA 5 NDS NM LA
PA TALZENNA 5 NDS NM LA
PA TIBSOVO 5 NDS NM LA
PA VENCLEXTA 10mg 4 NM LA PA VENCLEXTA 50mg, 100mg 5 NDS NM LA
PA VENCLEXTA STARTING
PACK 5 NDS NM LA
PA VERZENIO 5 NDS NM LA
PA ZEJULA 5 NDS NM LA
PA ZOLINZA 5 NDS NM PA
AGENTES ANTINEOPLÁSICOS HORMONALES
abiraterone acetate (genérico de ZYTIGA)
5 NDS NM PA
anastrozole (genérico de ARIMIDEX) TABS.
2 GC
bicalutamide (genérico de CASODEX)
3
DEPO-PROVERA INJ 400/ML 4 B/D ERLEADA 5 NDS NM LA
PA exemestane (genérico de AROMASIN)
4
flutamide 3
letrozole (genérico de FEMARA) TABS.
2 GC
leuprolide inj 1mg/0.2 3 NM PA LUPRON DEPOT (1-MES)
TRELSTAR DEP INJ 3.75MG 5 NDS NM PA TRELSTAR LA INJ 11.25MG 5 NDS NM PA
XTANDI 5 NDS NM LA PA
ZYTIGA 500mg 5 NDS NM LA PA
INMUNOMODULADORES POMALYST CAP. 1MG
QL (21 cáps. / 21 días) 5 NDS QL NM
LA PA POMALYST CAP. 2MG
QL (21 cáps. / 21 días) 5 NDS QL NM
LA PA POMALYST CAP. 3MG
QL (21 cáps. / 28 días) 5 NDS QL NM
LA PA POMALYST CAP. 4MG
QL (21 cáps. / 28 días) 5 NDS QL NM
LA PA REVLIMID
QL (28 cáps. / 28 días) 5 NDS QL NM
LA PA THALOMID 50mg, 100mg
QL (28 cáps. / 28 días) 5 NDS QL NM
PA THALOMID 150mg, 200mg
QL (56 cáps. / 28 días) 5 NDS QL NM
PAINHIBIDORES DE LA QUINASA
AFINITOR QL (30 tabs. / 30 días)
5 NDS QL NM PA
AFINITOR DISPERZ 2mg QL (150 tabs. / 30 días)
5 NDS QL NM PA
2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020
Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ límites límites
AFINITOR DISPERZ 3mg QL (90 tabs. / 30 días)
5 NDS QL NM PA
AFINITOR DISPERZ 5mg QL (60 tabs. / 30 días)
5 NDS QL NM PA
ALECENSA 5 NDS NM LA PA
ALUNBRIG 5 NDS NM LA PA
AYVAKIT QL (30 tabs. / 30 días)
5 NDS QL NM LA PA
BALVERSA 5 NDS NM LA PA
BOSULIF 5 NDS NM PA BRAFTOVI 5 NDS NM LA
PA BRUKINSA 5 NDS NM LA
PA CABOMETYX
QL (30 tabs. / 30 días) 5 NDS QL NM
LA PA CALQUENCE 5 NDS NM LA
PA CAPRELSA 5 NDS NM LA
PA COMETRIQ 5 NDS NM LA
PA COPIKTRA 5 NDS NM LA
PA COTELLIC 5 NDS NM LA
PA erlotinib hcl (genérico de
TARCEVA) 25mg QL (90 tabs. / 30 días)
5 NDS QL NM PA
erlotinib hcl (genérico de TARCEVA) 100mg, 150mg
QL (30 tabs. / 30 días)
5 NDS QL NM PA
GILOTRIF TAB. 20MG 5 NDS NM LA PA
GILOTRIF TAB. 30MG 5 NDS NM LA PA
GILOTRIF TAB. 40MG 5 NDS NM LA PA
ICLUSIG 5 NDS NM LA PA
imatinib mesylate (genérico de GLEEVEC) 100mg
QL (90 tabs. / 30 días)
5 NDS QL NM PA
imatinib mesylate (genérico de GLEEVEC) 400mg
QL (60 tabs. / 30 días)
5 NDS QL NM PA
IMBRUVICA 5 NDS NM LA PA
INLYTA 1mg QL (180 tabs. / 30 días)
5 NDS QL NM LA PA
INLYTA 5mg QL (120 tabs. / 30 días)
5 NDS QL NM LA PA
INREBIC 5 NDS NM LA PA
IRESSA 5 NDS NM LA PA
JAKAFI QL (60 tabs. / 30 días)
5 NDS QL NM LA PA
LENVIMA 4 MG DAILY DOSE 5 NDS NM LA PA
LENVIMA 8 MG DAILY DOSE 5 NDS NM LA PA
LENVIMA 10 MG DAILY DOSE
5 NDS NM LA PA
LENVIMA 12MG DAILY DOSE
5 NDS NM LA PA
LENVIMA 14 MG DAILY DOSE
5 NDS NM LA PA
LENVIMA 18 MG DAILY DOSE
5 NDS NM LA PA
LENVIMA 20 MG DAILY DOSE
5 NDS NM LA PA
LENVIMA 24 MG DAILY DOSE
5 NDS NM LA PA
LORBRENA 5 NDS NM LA PA
MEKINIST 5 NDS NM LA PA
MEKTOVI 5 NDS NM LA PA
NERLYNX 5 NDS NM LA PA
NEXAVAR 5 NDS NM LA PA
2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento escalonado NM - No 11 disponible para pedido por correo B/D - Cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA - Acceso limitado GC - Proporcionamos cobertura para este medicamento con receta durante el período sin cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. NDS - Suministro no extendido HR - Medicamento de alto riesgo
PIQRAY 200MG DAILY DOSE
5 NDS NM PA
PIQRAY 250MG DAILY DOSE
5 NDS NM PA
PIQRAY 300MG DAILY DOSE
5 NDS NM PA
ROZLYTREK 5 NDS NM LA PA
RYDAPT 5 NDS NM PA SPRYCEL 5 NDS NM PA STIVARGA 5 NDS NM LA
PA SUTENT QL (30 cáps. / 30 días)
5 NDS QL NM PA
TAFINLAR 5 NDS NM LA PA
TAGRISSO QL (30 tabs. / 30 días)
5 NDS QL NM LA PA
TASIGNA 5 NDS NM PA TURALIO 5 NDS NM LA
PA TYKERB 5 NDS NM LA
PA VITRAKVI 5 NDS NM LA
PA VIZIMPRO 5 NDS NM LA
PA VOTRIENT 5 NDS NM LA
PA XALKORI 5 NDS NM LA
PA XOSPATA 5 NDS NM LA
PA ZELBORAF 5 NDS NM LA
PA ZYDELIG 5 NDS NM LA
PA ZYKADIA 5 NDS NM LA
PA VARIOS
bexarotene (genérico de TARGRETIN)
5 NDS NM PA
hydroxyurea (genérico de HYDREA) CÁPS.
2 GC
LONSURF 5 NDS NM PA
límites
el Requisitos/
MATULANE 5 NDS LA SYLATRON 200mcg, 300mcg
5 NDS PA
SYNRIBO 5 NDS NM PA tretinoin (quimioterapia) 5 NDS XPOVIO 60 MG UNA VEZ
POR SEMANA 5 NDS NM LA
PA XPOVIO 80 MG UNA VEZ
POR SEMANA 5 NDS NM LA
PA XPOVIO 80 MG DOS VECES
POR SEMANA 5 NDS NM LA
PA XPOVIO 100 MG UNA VEZ
POR SEMANA 5 NDS NM LA
PA AGENTES PROTECTORES
leucovorin calcium TABS. 5mg, 10mg
3
leucovorin calcium TABS. 15mg, 25mg
4
MESNEX TABS. 5 NDS CARDIOVASCULARES COMBINACIONES DE INHIBIDOR DE LA ECA
amlodipine besylate- benazepril hcl cap 2.5-10 mg
2 GC
amlodipine besylate- benazepril hcl cap 5-10 mg
(genérico de LOTREL)
2 GC
amlodipine besylate- benazepril hcl cap 5-20 mg
(genérico de LOTREL)
2 GC
amlodipine besylate- benazepril hcl cap 5-40 mg
2 GC
amlodipine besylate- benazepril hcl cap 10-20 mg
(genérico de LOTREL)
2 GC
amlodipine besylate- benazepril hcl cap 10-40 mg
(genérico de LOTREL)
2 GC
benazepril & hydrochlorothiazide
3
benazepril & hydrochlorothiazide (genérico
de LOTENSIN HCT)
3
enalapril maleate & hydrochlorothiazide
2 GC
2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020
Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ límites
Nombre del medicamento Niv
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento escalonado NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA - Acceso limitado GC - Proporcionamos cobertura para este medicamento con receta durante el período sin cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. NDS - Suministro no extendido HR - Medicamento de alto riesgo
12
Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ límites
Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ límites
enalapril maleate & hydrochlorothiazide (genérico
de VASERETIC)
2 GC
fosinopril sodium & hydrochlorothiazide
3
lisinopril & hydrochlorothiazide 1 (genérico de ZESTORETIC)
GC
quinapril-hydrochlorothiazide (genérico de ACCURETIC)
3
INHIBIDORES DE LA ECA benazepril hcl TABS. 5mg 1 GC benazepril hcl (genérico de
LOTENSIN) TABS. 10mg, 20mg, 40mg
1 GC
enalapril maleate (genérico de VASOTEC) TABS.
2 GC
fosinopril sodium 2 GC lisinopril (genérico de
ZESTRIL) TABS. 2.5mg, 30mg, 40mg
1 GC
lisinopril (genérico de PRINIVIL) TABS. 5mg,
10mg, 20mg
1 GC
moexipril hcl 3
perindopril erbumine 2 GC quinapril hcl (genérico de
ACCUPRIL) 2 GC
ramipril (genérico de ALTACE)
2 GC
trandolapril 1mg, 2mg 2 GC trandolapril (genérico de
MAVIK) 4mg 2 GC
ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE ALDOSTERONA
eplerenone (genérico de INSPRA)
3
spironolactone (genérico de ALDACTONE) TABS. 25mg
1 GC
spironolactone (genérico de ALDACTONE) TABS. 50mg,
100mg
2 GC
ALFA-BLOQUEANTES doxazosin mesylate (genérico
de CARDURA) TABS. 2 GC
prazosin hcl (genérico de MINIPRESS)
3
terazosin hcl 2 GC COMBINACIONES/ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LA ANGIOTENSINA II
amlodipine besylate-valsartan tab 5-160 mg (genérico de
EXFORGE)
3
amlodipine besylate-valsartan tab 5-320 mg (genérico de
EXFORGE)
3
amlodipine besylate-valsartan tab 10-160 mg (genérico de
EXFORGE)
3
amlodipine besylate-valsartan tab 10-320 mg (genérico de
EXFORGE)
3
ENTRESTO 3 irbesartan-hydrochlorothiazide
(genérico de AVALIDE) 2 GC
losartan potassium & hctz tab 50-12.5 mg (genérico de
HYZAAR)
1 GC
losartan potassium & hctz tab 100-12.5 mg (genérico de HYZAAR)
1 GC
losartan potassium & hctz tab 100-25 mg (genérico de
valsartan-hydrochlorothiazide (genérico de DIOVAN HCT)
3
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LA ANGIOTENSINA II
irbesartan (genérico de AVAPRO)
2 GC
losartan potassium (genérico de COZAAR)
1 GC
olmesartan medoxomil (genérico de BENICAR)
TABS.
3
telmisartan (genérico de MICARDIS)
3
2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento escalonado NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA - Acceso limitado GC - Proporcionamos cobertura para este medicamento con receta durante el período sin cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. NDS - Suministro no extendido HR - Medicamento de alto riesgo
niacin er (antihiperlipidémico) (genérico de NIASPAN)
3
niacor 4
PRALUENT 4 NM PA prevalite PAQUETE 4
prevalite (genérico de QUESTRAN LIGHT)
POLVO
3
2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento escalonado NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA - Acceso limitado GC - Proporcionamos cobertura para este medicamento con receta durante el período sin cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. NDS - Suministro no extendido HR - Medicamento de alto riesgo
14
Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ límites
Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ límites
VASCEPA 4 WELCHOL 3
COMBINACIONES DE BETA BLOQUEANTE/DIURÉTICO
atenolol & chlorthalidone (genérico de TENORETIC 50)
diltiazem hcl coated beads cap sr 24hr (genérico de
CARDIZEM CD)
3
diltiazem hcl extended release beads cap sr (genérico de
TIAZAC) 120mg, 180mg, 240mg, 300mg, 360mg,
420mg
3
diltiazem hcl extended release beads cap sr (genérico de
CARDIZEM CD) 180mg
3
diltiazem inj 4
felodipine 2 GC nifedipine (genérico de
PROCARDIA XL) TABS. LIBER. PROLONG. 24 HR.
3
nifedipine er (genérico de ADALAT CC)
3
nimodipine CÁPS. 5 NDS NYMALIZE 5 NDS
taztia xt (genérico de TIAZAC) 3
2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento escalonado NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA - Acceso limitado GC - Proporcionamos cobertura para este medicamento con receta durante el período sin cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. NDS - Suministro no extendido HR - Medicamento de alto riesgo
15
Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ límites límites
tiadylt er (genérico de TIAZAC)
3
verapamil cap er (genérico de VERELAN PM) 100mg,
200mg
4
verapamil cap er (genérico de VERELAN) 120mg, 180mg,
240mg
3
verapamil cap er 300mg, 360mg
4
verapamil hcl SOLN. 4
verapamil hcl TABS. 2 GC verapamil hcl (genérico de
CALAN SR) TABS. LIBER. PROLONG.
2 GC
verapamil tab er 180mg 2 GC verapamil tab er (genérico de
digoxin sol 50mcg/ml PA si tiene 70 años o más; HR
4 PA
DIURÉTICOS acetazolamide CÁPS.
LIBER. PROLONG. 12 HR. 4
acetazolamide TABS. 3
amiloride & hydrochlorothiazide
2 GC
amiloride hcl TABS. 2 GC bumetanide SOLN. 4
bumetanide (genérico de BUMEX) TABS.
3
chlorothiazide tabs 3
chlorthalidone 3
furosemide SOLN. 2 GC furosemide (genérico de
LASIX) TABS. 1 GC
furosemide inj 4
hydrochlorothiazide CÁPS.; TABS.
1 GC
indapamide 2 GC methazolamide TABS. 4
metolazone 3
spironolactone & hydrochlorothiazide (genérico
de ALDACTAZIDE)
3
torsemide tabs 2 GC triamterene &
hydrochlorothiazide cap 37.5 25 mg (genérico de
DYAZIDE)
2 GC
triamterene & hydrochlorothiazide tabs
(genérico de MAXZIDE)
1 GC
triamterene & hydrochlorothiazide tabs
(genérico de MAXZIDE-25)
1 GC
VARIOS aliskiren fumarate (genérico
de TEKTURNA) 4
2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020
-
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento escalonado NM - No 16 disponible para pedido por correo B/D - Cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA - Acceso limitado GC - Proporcionamos cobertura para este medicamento con receta durante el período sin cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. NDS - Suministro no extendido HR - Medicamento de alto riesgo
Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ límites límites
tadalafil (hipertensión pulmonar) (genérico de ADCIRCA)
QL (60 tabs. / 30 días)
5 NDS QL NM PA
TRACLEER TABS. 62.5mg QL (120 tabs. / 30 días)
5 NDS QL NM LA PA
TRACLEER TABS. 125mg QL (60 tabs. / 30 días)
5 NDS QL NM LA PA
VENTAVIS 5 NDS NM PA SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
ANSIOLÍTICOS alprazolam tab 0.5mg
(genérico de XANAX) QL (150 tabs. / 30 días)
3 QL
alprazolam tab 0.25mg (genérico de XANAX)
QL (150 tabs. / 30 días)
3 QL
alprazolam tab 1mg (genérico de XANAX)
QL (150 tabs. / 30 días)
3 QL
alprazolam tab 2 mg (genérico de XANAX)
QL (150 tabs. / 30 días)
3 QL
2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento escalonado NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA - Acceso limitado GC - Proporcionamos cobertura para este medicamento con receta durante el período sin cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. NDS - Suministro no extendido HR - Medicamento de alto riesgo
17
Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ límites límites
BANZEL SUS 40MG/ML 5 NDS PA BANZEL TAB. 200MG 5 NDS PA BANZEL TAB. 400MG 5 NDS PA
BRIVIACT INJ 50MG/5ML 4 PA BRIVIACT SOL 10MG/ML 4 PA BRIVIACT TAB. 10MG 4 PA BRIVIACT TAB. 25MG 4 PA BRIVIACT TAB. 50MG 4 PA BRIVIACT TAB. 75MG 4 PA BRIVIACT TAB. 100MG 4 PA
carbamazepine MASTICABLES
3
carbamazepine (genérico de CARBATROL) CÁPS.
LIBER. PROLONG. 12 HR.
4
carbamazepine (genérico de TEGRETOL) SUSP.
4
carbamazepine (genérico de TEGRETOL) TABS.
3
carbamazepine (genérico de TEGRETOL-XR) TABS.
LIBER. PROLONG. 12 HR.
4
CELONTIN 4
clobazam (genérico de ONFI) 4 PA clonazepam (genérico de KLONOPIN) TABS. 2mg
divalproex sodium (genérico de DEPAKOTE SPRINKLES)
CÁPS. ESPOLVOREABLES LIBER. RET.
4
divalproex sodium (genérico de DEPAKOTE ER) TABS.
LIBER. PROLONG. 24 HR.
4
divalproex sodium (genérico de DEPAKOTE) TABS.
CUB. ENTÉRICA
3
EPIDIOLEX QL (600 mL / 30 días)
5 NDS QL NM LA PA
2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento escalonado NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA - Acceso limitado GC - Proporcionamos cobertura para este medicamento con receta durante el período sin cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. NDS - Suministro no extendido HR - Medicamento de alto riesgo
18
Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ límites límites
epitol (genérico de TEGRETOL)
3
ethosuximide (genérico de ZARONTIN) CÁPS.; SOLN.
4
felbamate (genérico de FELBATOL) SUSP.
5 NDS
felbamate (genérico de FELBATOL) TABS.
4
FYCOMPA SUSP. QL (720 mL / 30 días)
4 QL PA
FYCOMPA TABS. 2mg, 4mg, 6mg
QL (60 tabs. / 30 días)
4 QL PA
FYCOMPA TABS. 8mg, 10mg, 12mg
QL (30 tabs. / 30 días)
4 QL PA
gabapentin (genérico de NEURONTIN) CÁPS.
100mg QL (1080 cáps. / 30
días)
2 GC QL
gabapentin (genérico de NEURONTIN) CÁPS.
300mg QL (360 cáps. / 30 días)
2 GC QL
gabapentin (genérico de NEURONTIN) CÁPS.
400mg QL (270 cáps. / 30 días)
2 GC QL
gabapentin (genérico de NEURONTIN) SOLN.
QL (2160 mL / 30 días)
3 QL
gabapentin (genérico de NEURONTIN) TABS. 600mg
QL (180 tabs. / 30 días)
3 QL
gabapentin (genérico de NEURONTIN) TABS. 800mg
QL (120 tabs. / 30 días)
3 QL
lamotrigine (genérico de LAMICTAL CHEWABLE DISPERS) MASTICABLES
3
lamotrigine (genérico de LAMICTAL) TABS.
2 GC
levetiracetam (genérico de KEPPRA) SOLN.
4
levetiracetam (genérico de KEPPRA) TABS.
3
levetiracetam (genérico de KEPPRA XR) TABS. LIBER.
PROLONG. 24 HR.
3
levetiracetam in sodium chloride (genérico de
LEVETIRACETAM)
4
levetiracetam sol 100mg/ml (genérico de KEPPRA)
3
NAYZILAM 4 oxcarbazepine (genérico de
TRILEPTAL) SUSP. 4
oxcarbazepine (genérico de TRILEPTAL) TABS.
3
PEGANONE 4 phenobarbital ELIXIR
PA si tiene 70 años o más; HR
4 PA
phenobarbital TABS. PA si tiene 70 años o más; HR
3 PA
PHENOBARBITAL SODIUM SOLN. 65mg/ml
PA si tiene 70 años o más; HR
4 PA
phenobarbital sodium SOLN. 130mg/ml
PA si tiene 70 años o más; HR
4 PA
PHENYTEK 4
phenytoin (genérico de DILANTIN INFATABS)
MASTICABLES
3
phenytoin (genérico de DILANTIN-125) SUSP.
3
phenytoin sodium extended (genérico de DILANTIN)
100mg
3
phenytoin sodium extended (genérico de PHENYTEK)
200mg, 300mg
3
phenytoin sodium inj 50mg/ml 4
2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento escalonado NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA - Acceso limitado GC - Proporcionamos cobertura para este medicamento con receta durante el período sin cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. NDS - Suministro no extendido HR - Medicamento de alto riesgo
19
Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ límites límites
pregabalin (genérico de LYRICA) SOLN. QL (900 mL / 30 días)
4 QL PA
primidone (genérico de MYSOLINE) TABS.
2 GC
roweepra (genérico de KEPPRA)
3
roweepra xr (genérico de KEPPRA XR)
3
SPRITAM 4
subvenite tab (genérico de LAMICTAL)
2 GC
SYMPAZAN 5mg 4 PA SYMPAZAN 10mg, 20mg 5 NDS PA
tiagabine hcl (genérico de GABITRIL)
4
topiramate (genérico de TOPAMAX SPRINKLE)
CÁPS. ESPOLVOREABLES
3
topiramate (genérico de TOPAMAX) TABS.
2 GC
valproate sodium SOLN. 4
valproate sodium oral soln 3
valproic acid CAPS. 3
VALTOCO 4
vigabatrin powd pack 500mg (genérico de SABRIL)
QL (180 paquetes / 30 días)
5 NDS QL NM LA PA
vigabatrin tab 500mg (genérico de SABRIL)
QL (180 tabs. / 30 días)
5 NDS QL NM LA PA
vigadrone (genérico de SABRIL) QL (180 paquetes / 30
días)
5 NDS QL NM LA PA
VIMPAT 50mg QL (120 tabs. / 30 días)
4 QL
VIMPAT 100mg, 150mg, 200mg
QL (60 tabs. / 30 días)
4 QL
VIMPAT INJ 200MG/20ML 4
VIMPAT SOL 10MG/ML QL (1200 mL / 30 días)
4 QL
zonisamide (genérico de ZONEGRAN) CÁPS. 25mg,
100mg
3
zonisamide CÁPS. 50mg 3
ANTIDEMENCIA donepezil hydrochloride (genérico de ARICEPT)
TABS. 5mg QL (30 tabs. / 30 días)
2 GC QL
donepezil hydrochloride (genérico de ARICEPT)
TABS. 10mg
2 GC
donepezil hydrochloride TABS. DISPERSABLES 5mg
QL (30 tabs. / 30 días)
3 QL
donepezil hydrochloride TABS. DISPERSABLES
10mg
3
EXELON PATCHES QL (30 parches / 30
días)
3 QL
galantamine hydrobromide SOLN.
4
galantamine hydrobromide (genérico de RAZADYNE)
TABS. QL (60 tabs. / 30 días)
3 QL
galantamine hydrobromide er (genérico de RAZADYNE ER)
QL (30 cáps. / 30 días)
4 QL
memantine hcl cp24 (genérico de NAMENDA XR)
PA si < 30 años
4 PA
2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento escalonado NM - No 20 disponible para pedido por correo B/D - Cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA - Acceso limitado GC - Proporcionamos cobertura para este medicamento con receta durante el período sin cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. NDS - Suministro no extendido HR - Medicamento de alto riesgo
Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ límites límites
memantine soln PA si < 30 años
4 PA
memantine tabs (genérico de NAMENDA)
PA si < 30 años
3 PA
NAMZARIC 4
rivastigmine tartrate caps 1.5mg, 3mg
QL (90 cáps. / 30 días)
4 QL
rivastigmine tartrate caps 4.5mg, 6mg
QL (60 cáps. / 30 días)
4 QL
ANTIDEPRESIVOS amitriptyline hcl TABS.
HR 3
amoxapine HR
3
bupropion hcl TABS. 3
bupropion hcl (genérico de WELLBUTRIN SR) TABS.
LIBER. PROLONG. 12 HR.
2 GC
bupropion hcl (genérico de WELLBUTRIN XL) TABS.
LIBER. PROLONG. 24 HR. 150mg, 300mg
3
citalopram hydrobromide SOLN.
3
citalopram hydrobromide (genérico de CELEXA)
TABS.
1 GC
clomipramine hcl (genérico de ANAFRANIL) CÁPS.
HR
4 PA
desipramine hcl (genérico de NORPRAMIN) TABS. 10mg,
25mg HR
4
desipramine hcl TABS. 50mg, 75mg, 100mg, 150mg
HR
4
desvenlafaxine succinate (genérico de PRISTIQ)
QL (30 tabs. / 30 días)
4 QL PA
doxepin hcl CÁPS.; CONCENTRADO
HR
3
DRIZALMA SPRINKLE 20mg, 30mg, 60mg
QL (60 cáps. / 30 días)
4 QL PA
DRIZALMA SPRINKLE 40mg
QL (90 cáps. / 30 días)
4 QL PA
duloxetine hcl (genérico de CYMBALTA) CÁPS. LIBER. RETARDADA 20mg, 30mg,
60mg QL (60 cáps. / 30 días)
3 QL
EMSAM QL (30 parches / 30
días)
5 NDS QL PA
escitalopram oxalate SOLN. 4
escitalopram oxalate (genérico de LEXAPRO)
TABS.
2 GC
FETZIMA 20mg, 40mg QL (60 cáps. / 30 días)
4 QL PA
FETZIMA 80mg, 120mg QL (30 cáps. / 30 días)
4 QL PA
FETZIMA TITRATION PACK 4 PA fluoxetine cap 10mg (genérico
de PROZAC) 1 GC
fluoxetine cap 20mg (genérico de PROZAC)
1 GC
fluoxetine cap 40mg (genérico de PROZAC)
1 GC
fluoxetine hcl SOLN. 2 GC imipramine hcl TABS.
HR 2 GC
maprotiline hcl 3
MARPLAN TAB. 10MG QL (180 tabs. / 30 días)
4 QL
mirtazapine TABS. 7.5mg 3
mirtazapine (genérico de REMERON) TABS. 15mg,
30mg
2 GC
mirtazapine TABS. 45mg 2 GC
2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento escalonado NM - No 21 disponible para pedido por correo B/D - Cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA - Acceso limitado GC - Proporcionamos cobertura para este medicamento con receta durante el período sin cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. NDS - Suministro no extendido HR - Medicamento de alto riesgo
Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ límites límites
benztropine mesylate tab 1mg PA si tiene 70 años o más; HR
3 PA
benztropine mesylate tab 2mg PA si tiene 70 años o más; HR
3 PA
bromocriptine mesylate (genérico de PARLODEL)
CÁPS.; TABS.
4
carbidopa-levodopa (genérico de SINEMET) TABS.
3
carbidopa-levodopa (genérico de SINEMET CR) TABS.
LIBER. PROLONG.
3
carbidopa-levodopa TABS. DISPERSABLES
4
carbidopa/levodopa/entacapo ne
4
carbidopa/levodopa/entacapo ne (genérico de STALEVO
100)
4
2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento escalonado NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA - Acceso limitado GC - Proporcionamos cobertura para este medicamento con receta durante el período sin cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. NDS - Suministro no extendido HR - Medicamento de alto riesgo
22
Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ límites límites
carbidopa/levodopa/entacapo ne (genérico de STALEVO
haloperidol lactate inj 5mg/ml (genérico de HALDOL)
4
INVEGA 1.5mg, 3mg, 9mg QL (30 tabs. / 30 días)
3 QL
2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento escalonado NM - No 23 disponible para pedido por correo B/D - Cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA - Acceso limitado GC - Proporcionamos cobertura para este medicamento con receta durante el período sin cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. NDS - Suministro no extendido HR - Medicamento de alto riesgo
Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ límites límites
INVEGA 6mg QL (60 tabs. / 30 días)
3 QL
INVEGA SUST INJ 39MG/0.25ML
QL (1 inyección / 28 días)
4 QL
INVEGA SUST INJ 78MG/0.5ML
QL (1 inyección / 28 días)
4 QL
INVEGA SUST INJ 117MG/0.75ML
QL (1 inyección / 28 días)
4 QL
INVEGA SUST INJ 156MG/ML
QL (1 inyección / 28 días)
4 QL
INVEGA SUST INJ 234MG/1.5ML
QL (1 inyección / 28 días)
4 QL
INVEGA TRINZA QL (1 inyección / 90
días)
4 QL
LATUDA 20mg, 40mg, 60mg, 120mg
QL (30 tabs. / 30 días)
4 QL
LATUDA 80mg QL (60 tabs. / 30 días)
4 QL
loxapine succinate 3
molindone hcl 4
NUPLAZID CAPS. QL (30 cáps. / 30 días)
4 QL NM LA PA
NUPLAZID TABS. 10MG QL (30 tabs. / 30 días)
4 QL NM LA PA
olanzapine (genérico de ZYPREXA) SOLN. RECONST.
QL (3 ampolletas / 1 día)
4 QL
olanzapine (genérico de ZYPREXA) TABS. 2.5mg,
5mg, 10mg QL (60 tabs. / 30 días)
3 QL
olanzapine (genérico de ZYPREXA) TABS. 7.5mg,
15mg, 20mg QL (30 tabs. / 30 días)
3 QL
olanzapine (genérico de ZYPREXA ZYDIS) TABS.
DISPERSABLES 5mg, 15mg, 20mg
QL (30 tabs. / 30 días)
4 QL
olanzapine (genérico de ZYPREXA ZYDIS) TABS.
DISPERSABLES 10mg QL (60 tabs. / 30 días)
4 QL
perphenazine TABS. 3
PERSERIS QL (1 inyección / 30
días)
4 QL
pimozide 4
quetiapine fumarate (genérico de SEROQUEL) TABS.
3
quetiapine fumarate (genérico de SEROQUEL XR) TABS.
LIBER. PROLONG. 24 HR. 50mg, 300mg, 400mg
QL (60 tabs. / 30 días)
4 QL PA
quetiapine fumarate (genérico de SEROQUEL XR) TABS.
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento escalonado NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA - Acceso limitado GC - Proporcionamos cobertura para este medicamento con receta durante el período sin cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. NDS - Suministro no extendido HR - Medicamento de alto riesgo
24
Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ límites límites
RISPERDAL INJ 50MG QL (2 inyecciones / 28
días)
4 QL
risperidone (genérico de RISPERDAL) SOLN.
4
risperidone (genérico de RISPERDAL) TABS. .5mg,
1mg, 2mg, 3mg, 4mg
2 GC
risperidone TABS. .25mg 2 GC risperidone TABS.
DISPERSABLES 1mg, 2mg, 3mg, 4mg
QL (60 tabs. / 30 días)
4 QL
risperidone TABS. DISPERSABLES 0.25mg,
0.5mg QL (90 tabs. / 30 días)
4 QL
SAPHRIS QL (60 tabs. / 30 días)
4 QL
SECUADO QL (30 parches / 30
días)
4 QL
thioridazine hcl TABS. 3
thiothixene 4
trifluoperazine hcl 3
VERSACLOZ QL (600 mL / 30 días)
5 NDS QL PA
VRAYLAR 1.5mg QL (60 cáps. / 30 días)
4 QL PA
VRAYLAR 3mg, 4.5mg, 6mg QL (30 cáps. / 30 días)
4 QL PA
VRAYLAR THERAPY PACK 4 PA ziprasidone hcl (genérico de
GEODON) QL (60 cáps. / 30 días)
4 QL
ZYPREXA RELPREVV 300mg
QL (2 ampolletas / 28 días)
4 QL PA
ZYPREXA RELPREVV 405mg
QL (1 ampolleta / 28 días)
4 QL PA
ZYPREXA RELPREVV 210MG
QL (2 ampolletas / 28 días)
4 QL PA
TRASTORNO DE HIPERACTIVIDAD Y DÉFICIT DE ATENCIÓN amphetamine-
dextroamphetamine cap sr 24hr 5 mg (genérico de
ADDERALL XR) QL (90 cáps. / 30 días)
4 QL
amphetamine- dextroamphetamine cap sr
24hr 10 mg (genérico de ADDERALL XR)
QL (90 cáps. / 30 días)
4 QL
amphetamine- dextroamphetamine cap sr
24hr 15 mg (genérico de ADDERALL XR)
QL (30 cáps. / 30 días)
4 QL
amphetamine- dextroamphetamine cap sr
24hr 20 mg (genérico de ADDERALL XR)
QL (30 cáps. / 30 días)
4 QL
amphetamine- dextroamphetamine cap sr
24hr 25 mg (genérico de ADDERALL XR)
QL (30 cáps. / 30 días)
4 QL
amphetamine- dextroamphetamine cap sr
24hr 30 mg (genérico de ADDERALL XR)
QL (30 cáps. / 30 días)
4 QL
amphetamine- dextroamphetamine tab 5 mg
(genérico de ADDERALL) QL (120 tabs. / 30 días)
3 QL
amphetamine- dextroamphetamine tab 7.5
mg (genérico de ADDERALL) QL (120 tabs. / 30 días)
3 QL
2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento escalonado NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA - Acceso limitado GC - Proporcionamos cobertura para este medicamento con receta durante el período sin cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. NDS - Suministro no extendido HR - Medicamento de alto riesgo
25
Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ límites
Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ límites
amphetamine dextroamphetamine tab 10
mg (genérico de ADDERALL) QL (120 tabs. / 30 días)
3 QL
amphetamine dextroamphetamine tab 12.5
mg (genérico de ADDERALL) QL (120 tabs. / 30 días)
3 QL
amphetamine dextroamphetamine tab 15
mg (genérico de ADDERALL) QL (90 tabs. / 30 días)
3 QL
amphetamine dextroamphetamine tab 20
mg (genérico de ADDERALL) QL (90 tabs. / 30 días)
3 QL
amphetamine dextroamphetamine tab 30
mg (genérico de ADDERALL) QL (60 tabs. / 30 días)
3 QL
atomoxetine hcl (genérico de STRATTERA) 10mg, 18mg,
25mg QL (120 cáps. / 30 días)
4 QL
atomoxetine hcl (genérico de STRATTERA) 40mg
QL (60 cáps. / 30 días)
4 QL
atomoxetine hcl (genérico de STRATTERA) 60mg, 80mg,
100mg QL (30 cáps. / 30 días)
4 QL
dexmethylphenidate hcl (genérico de FOCALIN)
TABS. 2.5mg, 5mg QL (120 tabs. / 30 días)
3 QL
dexmethylphenidate hcl (genérico de FOCALIN)
TABS. 10mg QL (60 tabs. / 30 días)
3 QL
guanfacine er (tdah) (genérico de INTUNIV)
PA si tiene 70 años o más; HR
3 PA
metadate tab 20mg er QL (90 tabs. / 30 días)
4 QL
methylphenidate hcl (genérico de RITALIN) TABS. 5mg,
10mg QL (180 tabs. / 30 días)
3 QL
methylphenidate hcl (genérico de RITALIN) TABS. 20mg
QL (90 tabs. / 30 días)
3 QL
methylphenidate hcl oral soln (genérico de METHYLIN)
5mg/5ml QL (1800 mL / 30 días)
4 QL
methylphenidate hcl oral soln (genérico de METHYLIN) 10mg/5ml
QL (900 mL / 30 días)
4 QL
methylphenidate hcl tbcr 10mg
QL (90 tabs. / 30 días)
4 QL
methylphenidate hcl tbcr 20mg
QL (90 tabs. / 30 días)
4 QL
HIPNÓTICOS BELSOMRA
QL (30 tabs. / 30 días) 4 QL
HETLIOZ 5 NDS NM LA PA
SILENOR QL (30 tabs. / 30 días)
HR (dosis > 6mg/día)
3 QL
temazepam (genérico de RESTORIL) 7.5mg
QL (30 cáps. / 30 días) PA aplica si tiene 65 años de edad o más después de un suministro de 90 días en un año calendario
3 QL PA
temazepam (genérico de RESTORIL) 15mg
QL (60 cáps. / 30 días) PA aplica si tiene 65 años de edad o más después de un suministro de 90 días en un año calendario
3 QL PA
2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020
-
-
-
-
-
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento escalonado NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA - Acceso limitado GC - Proporcionamos cobertura para este medicamento con receta durante el período sin cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. NDS - Suministro no extendido HR - Medicamento de alto riesgo
26
Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ límites
Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ límites
zolpidem tartrate (genérico de AMBIEN) TABS.
QL (30 tabs. / 30 días) PA aplica si tiene 70 años de edad o más después de un suministro de 90 días en un año calendario; HR
2 GC QL PA
MIGRAÑA AIMOVIG
QL (1 pluma / 30 días) 3 QL NM PA
dihydroergotamine mesylate inj 1 mg/ml (genérico de
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento escalonado NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA - Acceso limitado GC - Proporcionamos cobertura para este medicamento con receta durante el período sin cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. NDS - Suministro no extendido HR - Medicamento de alto riesgo
27
Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ límites límites
AUSTEDO 9mg, 12mg QL (120 tabs. / 30 días)
5 NDS QL NM PA
INGREZZA CÁPS. QL (30 cáps. / 30 días)
4 QL NM PA
INGREZZA CPPK QL (28 cáps. / 28 días)
4 QL NM PA
lithium carbonate CÁPS.; TABS.
2 GC
lithium carbonate er (genérico de LITHOBID) 300mg
2 GC
lithium carbonate er 450mg 2 GC LITHIUM SOLN. 8MEQ/5ML 4
LYRICA CR QL (60 tabs. / 30 días)
3 QL PA
NUEDEXTA QL (60 cáps. / 30 días)
4 QL PA
pyridostigmine tab 60mg (genérico de MESTINON)
3
riluzole (genérico de RILUTEK)
3
tetrabenazine (genérico de XENAZINE) 12.5mg
QL (240 tabs. / 30 días)
5 NDS QL NM PA
tetrabenazine (genérico de XENAZINE) 25mg
QL (120 tabs. / 30 días)
5 NDS QL NM PA
AGENTES PARA LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
BETASERON QL (14 jeringas / 28
días)
5 NDS QL NM PA
COPAXONE INJ 20MG/ML QL (30 jeringas / 30
días)
5 NDS QL NM PA
COPAXONE INJ 40MG/ML QL (12 jeringas / 28
días)
5 NDS QL NM PA
dalfampridine (genérico de AMPYRA) TB12
3 NM PA
GILENYA CAP. 0.5MG QL (28 cáps. / 28 días)
5 NDS QL NM PA
AGENTES PARA EL TRATAMIENTO DE AFECCIONES OSTEOMUSCULARES baclofen TABS. 10mg, 20mg 3
cyclobenzaprine hcl TABS. 5mg, 10mg PA si tiene 70 años o más; HR
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento escalonado NM - No 28 disponible para pedido por correo B/D - Cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA - Acceso limitado GC - Proporcionamos cobertura para este medicamento con receta durante el período sin cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. NDS - Suministro no extendido HR - Medicamento de alto riesgo
Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ límites
Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ límites
NICOTROL NS 4 SUBOXONE MIS 2-0.5MG
QL (90 películas / 30 días)
4 QL
SUBOXONE MIS 4-1MG QL (90 películas / 30
días)
4 QL
SUBOXONE MIS 8-2MG QL (90 películas / 30
días)
4 QL
SUBOXONE MIS 12-3MG QL (60 películas / 30
días)
4 QL
VIVITROL 5 NDS NM ENDOCRINOS Y METABÓLICOS
ANDRÓGENOS ANADROL-50 5 NDS PA ANDRODERM
QL (30 parches / 30 días)
4 QL PA
oxandrolone tab 2.5mg 3 PA oxandrolone tab 10mg 4 PA
testosterone GEL 1% QL (300 gramos / 30
días)
4 QL PA
testosterone (genérico de ANDROGEL) GEL 25mg/2.5gm, 50mg/5gm
QL (300 gramos / 30 días)
4 QL PA
testosterone cypionate (genérico de DEPO
TESTOSTERONE) SOLN.
3 PA
testosterone enanthate SOLN.
3 PA
ANTIDIABÉTICOS, INYECTABLES HISOPOS DE ALCOHOL BD 3 JERINGA DE INSULINA BD
ULTRAFINE 3
PLUMAS DE INSULINA BD ULTRAFINE/NANO
3
BYDUREON BCISE QL (4 plumas / 28 días)
3 QL
BYDUREON PEN QL (4 plumas / 28 días)
3 QL
BYETTA QL (1 pluma / 30 días)
4 QL
FIASP 3 FIASP FLEXTOUCH 3 FIASP PENFILL 3
ALMOHADILLAS DE GASA 2" X 2"
3
HUMULIN R INJ U-500 5 NDS B/D HUMULIN R U-500 KWIKPEN 5 NDS
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento escalonado NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA - Acceso limitado GC - Proporcionamos cobertura para este medicamento con receta durante el período sin cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. NDS - Suministro no extendido HR - Medicamento de alto riesgo
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento escalonado NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA - Acceso limitado GC - Proporcionamos cobertura para este medicamento con receta durante el período sin cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. NDS - Suministro no extendido HR - Medicamento de alto riesgo
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento escalonado NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA - Acceso limitado GC - Proporcionamos cobertura para este medicamento con receta durante el período sin cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. NDS - Suministro no extendido HR - Medicamento de alto riesgo
31
Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ límites límites
trientine hcl (genérico de SYPRINE)
5 NDS PA
ANTICONCEPTIVOS altavera tab 3
alyacen 1/35 (genérico de ORTHO-NOVUM 1/35)
3
apri 3
aranelle 3
aubra 3
aviane 3
balziva 3
bekyree (genérico de MIRCETTE)
3
blisovi fe 1.5/30 (genérico de LOESTRIN FE 1.5/30)
3
briellyn 3 camila 3 caziant pak 3
cryselle-28 3 cyclafem 1/35 (genérico de
ORTHO-NOVUM 1/35) 3
cyclafem 7/7/7 (genérico de ORTHO-NOVUM 7/7/7)
3
cyred tab 3 dasetta 1/35 (genérico de
ORTHO-NOVUM 1/35) 3
dasetta 7/7/7 (genérico de ORTHO-NOVUM 7/7/7)
3
deblitane 3
desogestrel & ethinyl estradiol 3
desogestrel-ethinyl estradiol (bifásico) (genérico de
MIRCETTE)
3
drospirenone-ethinyl estradiol (genérico de YASMIN 28)
jasmiel (genérico de YAZ) 3 jolessa 3 jolivette (genérico de ORTHO
MICRONOR) 3
juleber 3
junel 1.5/30 (genérico de LOESTRIN 1.5/30-21)
3
junel 1/20 (genérico de LOESTRIN 1/20-21)
3
junel fe 1.5/30 (genérico de LOESTRIN FE 1.5/30)
3
junel fe 1/20 (genérico de LOESTRIN FE 1/20)
3
kariva (genérico de MIRCETTE)
3
kelnor 1/35 3 kelnor 1/50 3 kurvelo 3
larin 1.5/30 (genérico de LOESTRIN 1.5/30-21)
3
larin 1/20 (genérico de LOESTRIN 1/20-21)
3
larin fe 1.5/30 (genérico de LOESTRIN FE 1.5/30)
3
larin fe 1/20 (genérico de LOESTRIN FE 1/20)
3
larissia tab 3
leena 3
lessina 3
2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento escalonado NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA - Acceso limitado GC - Proporcionamos cobertura para este medicamento con receta durante el período sin cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. NDS - Suministro no extendido HR - Medicamento de alto riesgo
32
Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ límites límites
levonest 3 levonor/ethi tab 3
levonorgestrel & eth estradiol 3 levonorgestrel-ethinyl
estradiol (91 días) 3
levora 0.15/30-28 3 loryna (genérico de YAZ) 3
low-ogestrel 3 lutera 3
lyza (genérico de ORTHO MICRONOR)
3
marlissa 3 medroxyprogesterone acetate
(anticonceptivo) (genérico de DEPO-PROVERA
CONTRACEPTIV)
3
microgestin 1.5/30 (genérico de LOESTRIN 1.5/30-21)
3
microgestin 1/20 (genérico de LOESTRIN 1/20-21)
3
microgestin fe 1.5/30 (genérico de LOESTRIN FE
1.5/30)
3
microgestin fe 1/20 (genérico de LOESTRIN FE 1/20)
3
mili 3 mono-linyah tab 0.25-35 3
necon 0.5/35-28 3 nikki (genérico de YAZ) 3
nora-be 3 norethindrone (anticonceptivo)
(genérico de ORTHO MICRONOR)
3
norethindrone acet & eth estra (genérico de LOESTRIN 1/20
setlakin tab 3 sharobel (genérico de ORTHO MICRONOR)
3
sprintec 28 3 sronyx 3 syeda (genérico de YASMIN
28) 3
tarina fe 1/20 (genérico de LOESTRIN FE 1/20)
3
tilia fe (genérico de ESTROSTEP FE)
3
tri-estarylla 3 tri-legest fe (genérico de
ESTROSTEP FE) 3
tri-linyah 3 tri-lo marzia (genérico de
ORTHO TRI-CYCLEN LO) 3
tri-lo-estarylla (genérico de ORTHO TRI-CYCLEN LO)
3
tri-lo-sprintec (genérico de ORTHO TRI-CYCLEN LO)
3
tri-mili 3 tri-previfem 3
tri-sprintec 3 tri-vylibra 3
2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020
-
-
-
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento escalonado NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA - Acceso limitado GC - Proporcionamos cobertura para este medicamento con receta durante el período sin cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. NDS - Suministro no extendido HR - Medicamento de alto riesgo
33
Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ límites límites
tri-vylibra lo (genérico de ORTHO TRI-CYCLEN LO)
3
trivora-28 3
tulana 3
velivet 3
vienva 3
viorele (genérico de MIRCETTE)
3
vyfemla 3
vylibra 3
xulane 4
zarah (genérico de YASMIN 28)
3
zovia 1/35e 3
ENDOMETRIOSIS danazol CÁPS. 4
SYNAREL 5 NDS SUBSTITUTOS DE ENZIMAS
CARBAGLU 5 NDS NM LA PA
CERDELGA 5 NDS NM PA CYSTADANE POW 5 NDS NM LA
CYSTAGON 4 NM LA PA KUVAN 5 NDS NM LA
PA levocarnitine (modificadores metabólicos) (genérico de CARNITOR)
4 B/D
miglustat (genérico de ZAVESCA)
5 NDS NM PA
nitisinone (genérico de ORFADIN)
5 NDS NM PA
NITYR 5 NDS NM LA PA
ORFADIN 5 NDS NM LA PA
sodium phenylbutyrate (genérico de BUPHENYL)
5 NDS NM PA
ESTRÓGENOS DELESTROGEN 10mg/ml 4
ESTRACE CREMA 3
estradiol (genérico de CLIMARA) PARCHE POR
SEMANA HR
3
estradiol (genérico de ESTRACE) TABS. .5mg,
1mg, 2mg HR
2 GC
estradiol valerate inj (genérico de DELESTROGEN)
4
fyavolv HR
3
fyavolv (genérico de FEMHRT LOW DOSE) HR
3
jinteli HR
3
norethindrone acetate-ethinyl estradiol
HR
3
norethindrone acetate-ethinyl estradiol (genérico de
FEMHRT LOW DOSE) HR
3
PREMARIN TABS. HR
3
PREMPRO HR
3
GLUCOCORTICOIDES cortisone acetate TABS. 4
DEXAMETHASONE CONCENTRADO
4
dexamethasone ELIXIR; SOLN.
3
dexamethasone TABS. 2 GC dexamethasone sodium
phosphate 4mg/ml, 10mg/ml, 20mg/5ml,
100mg/10ml, 120mg/30ml
4
dexamethasone sodium phosphate (genérico de
DEXAMETHASONE SODIUM PHOS) 10mg/ml
4
fludrocortisone acetate TABS.
2 GC
2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento escalonado NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA - Acceso limitado GC - Proporcionamos cobertura para este medicamento con receta durante el período sin cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. NDS - Suministro no extendido HR - Medicamento de alto riesgo
34
lí
límites
Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ mites
Nombre del medicamento Nivel Requisitos/
hydrocortisone (genérico de CORTEF) TABS.
3
methylpr ss inj (genérico de SOLU-MEDROL)
4 B/D
methylpred pak 4mg (genérico 2 de MEDROL DOSEPAK)
GC
methylpred tab 4mg (genérico de MEDROL)
3 B/D
methylpred tab 8mg (genérico de MEDROL)
3 B/D
methylpred tab 16mg (genérico de MEDROL)
3 B/D
methylpred tab 32mg (genérico de MEDROL)
3 B/D
methylprednisolone acetate (genérico de DEPO MEDROL)
4 B/D
pred sod pho sol 5mg/5ml (genérico de PEDIAPRED)
4 B/D
prednisolone sodium phosphate SOLN. 15mg/5ml
2 GC B/D
prednisolone sol 15mg/5ml 2 GC B/D prednisolone sol 25mg/5ml 4 B/D
FORTEO 5 NDS NM PA GENOTROPIN 5 NDS NM PA GENOTROPIN MINIQUICK
.2mg 3 NM PA
GENOTROPIN MINIQUICK .4mg, .6mg, .8mg, 1mg,
1.2mg, 1.4mg, 1.6mg, 1.8mg, 2mg
5 NDS NM PA
INCRELEX 5 NDS NM LA PA
JYNARQUE 5 NDS NM LA PA
KORLYM 5 NDS NM LA PA
NATPARA 5 NDS NM PA octreotide acetate (genérico
de SANDOSTATIN) 50mcg/ml, 100mcg/ml
4 NM PA
octreotide acetate 200mcg/ml
4 NM PA
octreotide acetate (genérico de SANDOSTATIN)
500mcg/ml
5 NDS NM PA
octreotide acetate 1000mcg/ml
5 NDS NM PA
OSPHENA 3 PA PROLIA QL (1 inyección / 180
días)
4 QL NM
raloxifene tab 60mg (genérico de EVISTA)
3
SAMSCA 5 NDS NM LA PA
SIGNIFOR 5 NDS NM LA PA
SOMATULINE DEPOT 5 NDS NM PA SOMAVERT 5 NDS NM LA
PA TYMLOS 5 NDS NM PA
2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020
-
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento escalonado NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA - Acceso limitado GC - Proporcionamos cobertura para este medicamento con receta durante el período sin cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. NDS - Suministro no extendido HR - Medicamento de alto riesgo
35
Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ límites
Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ límites
XGEVA 5 NDS NM PA AGENTES AGLUTINANTES DEL
FOSFATO AURYXIA
QL (360 tabs. / 30 días) 4 QL PA
calcium acetate (aglutinador del fosfato) (genérico de
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento escalonado NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA - Acceso limitado GC - Proporcionamos cobertura para este medicamento con receta durante el período sin cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. NDS - Suministro no extendido HR - Medicamento de alto riesgo
36
Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ límites límites
scopolamine (genérico de TRANSDERM SCOP)
QL (10 parches / 30 días)
PA si tiene 70 años o más; HR
4 QL PA
ANTIESPASMÓDICOS dicyclomine hcl cap 10mg
HR 3
dicyclomine hcl soln 10mg/5ml
HR
4
dicyclomine hcl tab 20mg HR
3
glycopyrrolate tab 1mg 3
glycopyrrolate tab 2mg 3
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE H2 famotidine in nacl 4
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento escalonado NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA - Acceso limitado GC - Proporcionamos cobertura para este medicamento con receta durante el período sin cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. NDS - Suministro no extendido HR - Medicamento de alto riesgo
37
Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ límites límites
diphenoxylate w/ atropine LÍQUIDO
4
HR diphenoxylate w/ atropine
(genérico de LOMOTIL) TABS.
HR
3
GATTEX 5 NDS NM LA PA
LINZESS QL (30 cáps. / 30 días)
4 QL
loperamide hcl CÁPS. 3
misoprostol (genérico de CYTOTEC) TABS.
3
MOVANTIK 12.5mg QL (60 tabs. / 30 días)
3 QL
MOVANTIK 25mg QL (30 tabs. / 30 días)
3 QL
RELISTOR SOLN. 5 NDS PA sucralfate (genérico de
CARAFATE) TABS. 3
ursodiol (genérico de ACTIGALL) CÁPS.
3
ursodiol (genérico de URSO 250) TABS. 250mg
4
ursodiol (genérico de URSO FORTE) TABS. 500mg
4
XIFAXAN 550mg 5 NDS PA ENZIMAS PANCREÁTICAS
CREON 3 ZENPEP 4
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES
DEXILANT CAP. 30MG DR QL (30 cáps. / 30 días)
4 QL
DEXILANT CAP. 60MG DR QL (30 cáps. / 30 días)
4 QL
esomeprazole magnesium (genérico de NEXIUM)
QL (30 cáps. / 30 días)
4 QL ST
lansoprazole (genérico de PREVACID) CÁPS. LIBER.
RET. QL (30 cáps. / 30 días)
3 QL
omeprazole cap 10mg 1 GC omeprazole cap 20mg 1 GC omeprazole cap 40mg 1 GC
pantoprazole sodium (genérico de PROTONIX)
SOLN. RECONST.
4
pantoprazole sodium (genérico de PROTONIX)
TABS. CUB. ENTÉRICA
2 GC
GENITOURINARIOS HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA
alfuzosin hcl (genérico de UROXATRAL)
2 GC
dutasteride (genérico de AVODART) CÁPS.
QL (30 cáps. / 30 días)
3 QL
finasteride (genérico de PROSCAR) TABS. 5mg
2 GC
tamsulosin hcl (genérico de FLOMAX)
2 GC
VARIOS bethanechol chloride
TABS.
5mg, 10mg 3
bethanechol chloride (genérico de URECHOLINE)
TABS. 25mg, 50mg
3
potassium citrate (alcalinizador) er tabs
(genérico de UROCIT-K 15) 15meq
4
potassium citrate (alcalinizador) er tabs
(genérico de UROCIT-K 5) 540mg
4
potassium citrate (alcalinizador) er tabs
(genérico de UROCIT-K 10) 1080mg
4
ANTIESPASMÓDICOS URINARIOS MYRBETRIQ TAB. 25MG
QL (30 tabs. / 30 días) 4 QL
MYRBETRIQ TAB. 50MG QL (30 tabs. / 30 días)
4 QL
oxybutynin chloride JARABE 3
oxybutynin chloride TABS. 3
2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento escalonado NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA - Acceso limitado GC - Proporcionamos cobertura para este medicamento con receta durante el período sin cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. NDS - Suministro no extendido HR - Medicamento de alto riesgo
38
Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ límites
Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ límites
oxybutynin chloride (genérico de DITROPAN XL) TABS.
LIBER. PROLONG. 24 HR. 5mg, 10mg
3
oxybutynin chloride TABS. LIBER. PROLONG. 24 HR.
15mg
3
solifenacin succinate (genérico de VESICARE)
QL (30 tabs. / 30 días)
4 QL
tolterodine tartrate cap er (genérico de DETROL LA)
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento escalonado NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA - Acceso limitado GC - Proporcionamos cobertura para este medicamento con receta durante el período sin cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. NDS - Suministro no extendido HR - Medicamento de alto riesgo
39
límites
Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ límites
HAEGARDA 3000 unidades QL (20 ampolletas / 30
días)
5 NDS QL NM LA PA
icatibant acetate (genérico de FIRAZYR)
QL (9 jeringas / 30 días)
5 NDS QL NM PA
pentoxifylline TABS. LIBER. PROLONG.
2 GC
PROMACTA PAQUETE QL (360 paquetes / 30
días)
5 NDS QL NM LA PA
PROMACTA TABS. 12.5mg, 25mg
QL (30 tabs. / 30 días)
5 NDS QL NM LA PA
PROMACTA TABS. 50mg, 75mg
QL (60 tabs. / 30 días)
5 NDS QL NM LA PA
tranexamic acid (genérico de CYKLOKAPRON) SOLN.
4
tranexamic acid (genérico de LYSTEDA) TABS.
3
INHIBIDORES DE LA AGREGACIÓN PLAQUETARIA
aspirin-dipyridamole (genérico de AGGRENOX)
4
BRILINTA 4 clopidogrel tab 75mg
(genérico de PLAVIX) 1 GC
prasugrel hcl (genérico de EFFIENT)
4
AGENTES INMUNOLÓGICOS FÁRMACOS ANTIRREUMÁTICOS
MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD (FARME)
HUMIRA 10mg/0.1ml, 20mg/0.2ml
QL (2 inyecciones / 28 días)
5 NDS QL NM PA
HUMIRA 40mg/0.4ml QL (6 inyecciones / 28
días)
5 NDS QL NM PA
HUMIRA INJ 10MG/0.2ML QL (2 jeringas / 28 días)
5 NDS QL NM PA
HUMIRA KIT 20MG/0.4ML QL (2 jeringas / 28 días)
5 NDS QL NM PA
HUMIRA KIT 40MG/0.8ML QL (6 jeringas / 28 días)
5 NDS QL NM PA
HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE
5 NDS NM PA
HUMIRA PEN QL (6 plumas / 28 días)
5 NDS QL NM PA
HUMIRA PEN CD/UC/HS STARTER
5 NDS NM PA
HUMIRA PEN INJ CD/UC/HS STARTER
5 NDS NM PA
HUMIRA PEN INJ PS/UV STARTER
5 NDS NM PA
HUMIRA PEN-PS/UV STARTER
5 NDS NM PA
hydroxychloroquine sulfate (genérico de PLAQUENIL)
GAMMAGARD S/D 5 NDS NM PA GAMMAKED 5 NDS NM PA GAMMAPLEX 5 NDS NM PA GAMMAPLEX 10GM/100ML 5 NDS NM PA
OCTAGAM 5 NDS NM PA PANZYGA 5 NDS NM PA PRIVIGEN 5 NDS NM PA
INMUNOMODULADORES ACTIMMUNE 5 NDS NM LA
PA ARCALYST 5 NDS NM PA
2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento escalonado NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA - Acceso limitado GC - Proporcionamos cobertura para este medicamento con receta durante el período sin cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. NDS - Suministro no extendido HR - Medicamento de alto riesgo
40
Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ límites límites
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento escalonado NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA - Acceso limitado GC - Proporcionamos cobertura para este medicamento con receta durante el período sin cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. NDS - Suministro no extendido HR - Medicamento de alto riesgo
41
Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ límites límites
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento escalonado NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA - Acceso limitado GC - Proporcionamos cobertura para este medicamento con receta durante el período sin cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. NDS - Suministro no extendido HR - Medicamento de alto riesgo
42
Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ límites límites
paricalcitol CÁPS. 4mcg 4 B/D PNV FOLIC ACID + IRON
MUL 3
PRENATAL 3
PRENATAL PLUS 3
PRENATAL PLUS LOW IRON 3
RAYALDEE 5 NDS TRICARE 3
OFTÁLMICOS ANTIINFECCIOSOS/
ANTIINFLAMATORIOS bacitracin-poly-neomycin-hc 3
BLEPHAMIDE POMADA 4
neomycin-polymy-dexameth (genérico de MAXITROL)
2 GC
neomycin-polymyxin-hc (oftálm.)
4
sulfacetamide sod- prednisolone
2 GC
TOBRADEX POMADA 4
TOBRADEX ST 4
tobramycin-dexamethasone (genérico de TOBRADEX)
4
ZYLET 3
2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento escalonado NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA - Acceso limitado GC - Proporcionamos cobertura para este medicamento con receta durante el período sin cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. NDS - Suministro no extendido HR - Medicamento de alto riesgo
43
Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ límites límites
ANTIINFECCIOSOS AZASITE 4
bacitracin (oftálmico) 3
bacitracin-polymyxin b (oftálm.)
2 GC
BESIVANCE 3
CILOXAN POMADA 3
ciprofloxacin hcl (oftálm.) (genérico de CILOXAN)
2 GC
erythromycin (oftálm.) 2 GC gentak 2 GC
gentamicin sulfate soln (oftálm.)
3
MOXEZA 4
moxifloxacin hcl (oftálm.) (genérico de VIGAMOX)
3
NATACYN 4
neomycin-bacitracin zn polymyxin
3
neomycin-polymyxin gramicidin
3
ofloxacin (oftálm.) (genérico de OCUFLOX)
2 GC
polymyxin b-trimethoprim (genérico de POLYTRIM)
2 GC
sulfacetamide sodium (oftálm.) POMADA
3
sulfacetamide sodium (oftálm.) (genérico de BLEPH
10) SOLN.
3
tobramycin (oftálm.) (genérico de TOBREX)
2 GC
trifluridine 3
ZIRGAN 4
ANTIINFLAMATORIOS ALREX 3
BROMSITE 4
dexamethasone sodium phosphate (oftálm.)
3
diclofenac sodium (oftálm.) 3
DUREZOL 4
fluorometholone 3
flurbiprofen sodium 3
ILEVRO 4
ketorolac tromethamine (oftálm.) (genérico de ACULAR LS) .4%
3
ketorolac tromethamine (oftálm.) (genérico de
ACULAR) .5%
3
LOTEMAX GEL; POMADA 3
loteprednol etabonate (genérico de LOTEMAX)
3
prednisolone acetate (oftálm.) (genérico de PRED FORTE)
3
PREDNISOLONE SODIUM PHOSPHATE (OFTÁLM.)
3
PROLENSA 3
ANTIALÉRGICOS azelastine drop 0.05% 3
BEPREVE 3
cromolyn sodium (oftálm.) 2 GC ASTACAFT
lopatadine h AZEO
NTIGLAU LPHAGAN
L 4
o cl 0.2% 4
P 3
A COMA A P SOL 0.1% 3
ALPHAGAN P SOL 0.15% 3
AZOPT 4
betaxolol hcl (oftálm.) 3
BETOPTIC-S 4
brimonidine sol 0.2% 2 GC carteolol hcl (oftálm.) 2 GC
COMBIGAN 3
dorzolamide hcl (genérico de TRUSOPT)
3
dorzolamide hcl-timolol maleate (genérico de
COSOPT)
3
ISTALOL 3
latanoprost (genérico de XALATAN) SOLN.
2 GC
levobunolol hcl 2 GC LUMIGAN 3
PHOSPHOLINE IODIDE 4
2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020
-
-
-
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento escalonado NM - No 44 disponible para pedido por correo B/D - Cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA - Acceso limitado GC - Proporcionamos cobertura para este medicamento con receta durante el período sin cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. NDS - Suministro no extendido HR - Medicamento de alto riesgo
Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ límites
Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ límites
pilocarpine hcl (genérico de ISOPTO CARPINE) SOLN.
3
RHOPRESSA 4
SIMBRINZA 4
timolol maleate (oftálm.) soln (genérico de TIMOPTIC)
2 GC
timolol maleate gel (genérico de TIMOPTIC-XE)
4
TRAVATAN Z 3
VARIOS ATROPINE SULFATE
SOLN. 1% 3
CYSTARAN 5 NDS NM LA PA
proparacaine hcl (genérico de ALCAINE) SOLN.
3
RESTASIS QL (60 ampolletas de un solo uso / 30 días)
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento escalonado NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA - Acceso limitado GC - Proporcionamos cobertura para este medicamento con receta durante el período sin cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. NDS - Suministro no extendido HR - Medicamento de alto riesgo
45
Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ límites límites
VENTOLIN HFA QL (2 inhaladores / 30
días)
3 QL
XOPENEX HFA QL (2 inhaladores / 30
días)
3 QL
MODULADORES DE LEUCOTRIENOS montelukast sodium (genérico
de SINGULAIR) MASTICABLES; TABS.
2 GC
montelukast sodium (genérico de SINGULAIR) PAQUETE
4
zafirlukast (genérico de ACCOLATE)
3
ESTABILIZADORES DE MASTOCITOS cromolyn sod neb 20mg/2ml 3 B/D
VARIOS acetylcysteine SOLN. 10%,
20% 3 B/D
ARALAST NP 5 NDS NM LA PA
DALIRESP 4 epinephrine (anafilaxis)
(genérico de EPIPEN 2-PAK) 0.3mg/0.3ml (genérico de EpiPen)
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento escalonado NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA - Acceso limitado GC - Proporcionamos cobertura para este medicamento con receta durante el período sin cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. NDS - Suministro no extendido HR - Medicamento de alto riesgo
46
Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ límites límites
ADVAIR DISKUS QL (60 inhalaciones / 30
días)
3 QL
ADVAIR HFA QL (1 inhalador / 30
días)
3 QL
BREO ELLIPTA QL (60 ampollas / 30
días)
3 QL
SYMBICORT QL (1 inhalador / 30
días)
3 QL
TÓPICOS DERMATOLOGÍA, ACNÉ
amnesteem 4 PA avita (genérico de RETIN-A)
CREMA QL (45 gramos / 30
días)
4 QL PA
avita GEL QL (45 gramos / 30
días)
4 QL PA
claravis 4 PA clindamycin phosphate (tópico) (genérico de CLEOCIN-T) GEL
QL (75 gramos / 30 días)
4 QL
clindamycin phosphate (tópico) (genérico de
CLEOCIN-T) LOCIÓN
3
clindamycin phosphate (tópico) SOLN. QL (60 mL / 30 días)
3 QL
ery pad 2% 3
erythromycin (para el acné) (genérico de ERYGEL) GEL
4
erythromycin (para el acné) SOLN.
3
isotretinoin CÁPS. 4 PA myorisan 4 PA
sulfacetamide sodium (acné) (genérico de KLARON)
4
tretinoin (genérico de RETIN- A) CREMA
QL (45 gramos / 30 días)
4 QL PA
tretinoin (genérico de RETIN- A) GEL .01%, .025%
QL (45 gramos / 30 días)
4 QL PA
zenatane 4 PA DERMATOLOGÍA, ANTIBIÓTICOS
gentamicin sulfate (tópico) CREMA
4
gentamicin sulfate (tópico) POMADA
3
mupirocin POMADA QL (220 gramos / 30
días)
2 GC QL
silver sulfadiazine (genérico de SILVADENE) CREMA
2 GC
ssd (genérico de SILVADENE)
2 GC
SULFAMYLON CREMA 4
DERMATOLOGÍA, ANTIMICÓTICOS ciclopirox (genérico de LOPROX) CREMA
QL (90 gramos / 30 días)
3 QL
ciclopirox (genérico de LOPROX) SUSP.
QL (60 mL / 30 días)
3 QL
clotrimazole (tópico) CREMA
3
clotrimazole (tópico) SOLN. QL (30 mL / 30 días)
3 QL
clotrimazole w/ betamethasone (genérico de
LOTRISONE) CREMA
3
ketoconazole cream QL (60 gramos / 30
días)
3 QL
nyamyc QL (60 gramos / 30
días)
3 QL
nystatin (tópico) CREMA; POMADA
3
2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento escalonado NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA - Acceso limitado GC - Proporcionamos cobertura para este medicamento con receta durante el período sin cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. NDS - Suministro no extendido HR - Medicamento de alto riesgo
47
límites
Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ límites
nystatin (tópico) POLVO QL (60 gramos / 30
días)
3 QL
nystop QL (60 gramos / 30
días)
3 QL
DERMATOLOGÍA, ANTIPSORIÁSICOS acitretin (genérico de
clobetasol propionate (genérico de CLOBEX) LÍQUIDO QL (125 mL / 30 días)
4 QL
clobetasol propionate (genérico de CLOBEX) LOCIÓN; CHAMPÚ QL (118 mL / 30 días)
4 QL
clobetasol propionate SOLN. QL (50 mL / 30 días)
4 QL
clobetasol propionate emo QL (60 gm / 30 días)
4 QL
clobetasol propionate emulsión (genérico de OLUX
E) QL (100 gm / 30 días)
4 QL
clodan (genérico de CLOBEX) 4 QL (118 mL / 30 días)
QL
ENSTILAR QL (120 gramos / 30
días)
4 QL PA
fluocinolone acetonide CREMA 0.01%
3
fluocinolone acetonide (genérico de SYNALAR)
CREMA 0.025%
3
fluocinolone acetonide (genérico de SYNALAR) POMADA
3
2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020
-
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento escalonado NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA - Acceso limitado GC - Proporcionamos cobertura para este medicamento con receta durante el período sin cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. NDS - Suministro no extendido HR - Medicamento de alto riesgo
DERMATOLOGÍA, VARIOS PARA LA PIEL Y LA MEMBRANA MUCOSA
ammonium lactate CREMA; LOCIÓN
3
diclofenac sodium (tópico) (genérico de VOLTAREN)
GEL QL (1000 gramos / 30
días)
3 QL
fluorouracil (tópico) (genérico de EFUDEX) CREMA 5%
QL (40 gramos / 30 días)
4 QL
2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento escalonado NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA - Acceso limitado GC - Proporcionamos cobertura para este medicamento con receta durante el período sin cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. NDS - Suministro no extendido HR - Medicamento de alto riesgo
49
Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ Nombre del medicamento Nivel Requisitos/ límites límites
fluorouracil (tópico) SOLN. QL (10 mL / 30 días)
3 QL
imiquimod (genérico de ALDARA) CREMA 5%
QL (24 paquetes / 30 días)
3 QL
metronidazole (tópico) (genérico de METROCREAM)
CREMA
4
metronidazole (tópico) (genérico de METROLOTION)
LOCIÓN
4
metronidazole gel 0.75% 4
PANRETIN QL (60 gramos / 30
días)
5 NDS QL
PICATO .05% QL (2 tubos / 30 días)
4 QL
PICATO .015% QL (3 tubos / 30 días)
4 QL
podofilox SOLN. 3
procto-med hc (genérico de ANUSOL-HC)
3
procto-pak (genérico de PROCTOCORT)
3
proctosol hc cre 2.5% (genérico de ANUSOL-HC)
3
proctozone-hc (genérico de ANUSOL-HC)
3
RECTIV QL (30 gramos / 30
días)
4 QL
rosadan (genérico de METROCREAM)
4
tacrolimus (tópico) (genérico de PROTOPIC)
QL (100 gramos / 30 días)
4 QL
TARGRETIN GEL QL (60 gramos / 30
días)
5 NDS QL NM PA
VALCHLOR QL (60 gramos / 30
días)
5 NDS QL NM LA PA
VOLTAREN GEL 1% QL (1000 gramos / 30
días)
3 QL
DERMATOLOGÍA, ESCABICIDAS Y PEDICULICIDAS
malathion 4
permethrin cre 5% (genérico de ELIMITE)
3
DERMATOLOGÍA, AGENTES CICATRIZANTES DE HERIDAS
acetic acid 0.25% 2 GC REGRANEX
QL (30 gramos / 30 días)
5 NDS QL PA
SANTYL 4 sodium chlor sol 0.9% irr 2 GC
agua para irrigación, estéril 3
AGENTES DENTALES/FARÍNGEOS/BUCALES
chlorhexidine gluconate (bucofaringeo) (genérico de
fluocinolone acetonide (ótico) (genérico de DERMOTIC)
4
neomycin-polymyxin-hc (ótico) 3
ofloxacin (ótico) 4
2020 SSI Plus 20222 v12 eff 4/01/2020
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento escalonado NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare LA - Acceso limitado GC - Proporcionamos cobertura para este medicamento con receta durante el período sin cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. NDS - Suministro no extendido HR - Medicamento de alto riesgo
ADDERALL ver amphetaminedextroamphetamine tab 10 mg . 25 ver amphetaminedextroamphetamine tab 12.5 mg 25 ver amphetaminedextroamphetamine tab 15 mg . 25 ver amphetaminedextroamphetamine tab 20 mg . 26 ver amphetaminedextroamphetamine tab 30 mg . 26 ver amphetaminedextroamphetamine tab 5 mg . 25 ver amphetaminedextroamphetamine tab 7.5 mg 25
ADDERALL XR ver amphetaminedextroamphetamine cap sr 24hr 10 mg 25 ver amphetaminedextroamphetamine cap sr 24hr 15 mg 25 ver amphetaminedextroamphetamine cap sr 24hr 20 mg 25 ver amphetaminedextroamphetamine cap sr 24hr 25 mg 25 ver amphetaminedextroamphetamine cap sr 24hr 30 mg 25 ver amphetaminedextroamphetamine cap sr 24hr 5 mg 25
LOTENSIN HCT ver benazepril & hydrochlorothiazide 12
LOTREL ver amlodipine besylatebenazepril hcl cap 10-20 mg 12 ver amlodipine besylatebenazepril hcl cap 10-40 mg 12 ver amlodipine besylatebenazepril hcl cap 5-10 mg . 12 ver amlodipine besylatebenazepril hcl cap 5-20 mg . 12
metronidazole gel 0.75% .. 50 metronidazole in nacl 4 metronidazole vaginal 39 MIACALCIN
ver calcitonin (salmón) 35 MICARDIS
ver telmisartan 13 midodrine hcl 17 mili 33 MINIPRESS
ver prazosin hcl 13 MINOCIN
ver minocycline hcl 9 minocycline hcl 9 minoxidil 17 MIRAPEX
ver pramipexole tab 0.125mg 23 ver pramipexole tab 0.25mg 22 ver pramipexole tab 0.5mg 22 ver pramipexole tab 0.75mg 23 ver pramipexole tab 1.5mg 23 ver pramipexole tab 1mg 23
MIRCETTE ver bekyree 32 ver desogestrel-ethinyl
estradiol (bifásico) 32 ver kariva 32 ver pimtrea 33 ver viorele 33
mirtazapine 21 MITIGARE 1 M-M-R II 41 M-NATAL PLUS 43 MOBIC
ver hydroco/apap tab 10325mg 2 ver hydroco/apap tab 5325mg 2 ver hydroco/apap tab 7.5325mg 2 ver lorcet hd tab 10-325mg 2 ver lorcet plus tab 7.5-325 2 ver lorcet tab 5-325mg 2
OLUX-E ver clobetasol propionate emulsión 48 ver tovet 49
omeprazole cap 10mg 38 omeprazole cap 20mg 38 omeprazole cap 40mg 38 ondansetron hcl 36 ondansetron hcl inj 36 ondansetron hcl oral soln 36 ondansetron odt 36 ONFI
ver clobazam 18 OPSUMIT 17 ORFADIN 34
ver nitisinone 34
ORKAMBI 46 orsythia 33 ORTHO MICRONOR
ver errin 32 ver jolivette 32 ver lyza 33 ver norethindrone (anticonceptivo) 33 ver sharobel 33
ORTHO TRI-CYCLEN LO ver norgestimate-ethinyl estradiol (trifásico) 0.1825/0.215-25/0.25-25 mgmcg 33 ver tri-lo marzia 33 ver tri-lo-estarylla 33 ver tri-lo-sprintec 33 ver tri-vylibra lo 33
ORTHO-NOVUM 1/35 ver alyacen 1/35 31 ver cyclafem 1/35 32 ver dasetta 1/35 32 ver nortrel 1/35 33 ver pirmella 1/35 33
ORTHO-NOVUM 7/7/7 ver cyclafem 7/7/7 32 ver dasetta 7/7/7 32 ver nortrel 7/7/7 33
Este formulario fue actualizado el 1 de abril de 2020. Para obtener información más reciente o para otras preguntas, comuníquese con SilverScript al 1-866-235-5660 o para usuarios deTTY, 711, las 24 horas del día, los 7 días de la semana, o visite es.silverscript.com. El formulario y/o la red de farmacias podrían cambiar en cualquier momento. Usted recibirá unaviso cuando sea necesario.