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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO FACULDADE DE MEDICINA
PS-GRADUAO EM CLNICA MDICA
SILIMARINA NA HEPATITE C: ENSAIO CLNICO, RANDOMIZADO,
PLACEBO-CONTROLADO COM SILIMARINA E METIONINA, EM PACIENTES COM
HEPATITE C CRNICA, GENTIPO 1, EM TRATAMENTO COM INTERFERON-LFA E
RIBAVIRINA.
VILSON DE LEMOS JNIOR
Rio de Janeiro - Brasil
2009
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ii
VILSON DE LEMOS JR
SILIMARINA NA HEPATITE C: ENSAIO CLNICO, RANDOMIZADO,
PLACEBO-CONTROLADO COM SILIMARINA E METIONINA, EM PACIENTES
COM HEPATITE C CRNICA, GENTIPO 1, EM TRATAMENTO COM
INTERFERON-LFA E RIBAVIRINA.
Dissertao de Mestrado apresentada ao Programa de Ps-Graduao em
Clnica Mdica, Faculdade de medicina,Universidade Federal do Rio de
Janeiro, como parte dos requisitos necessrios obteno do ttulo de
Mestre em Clnica Mdica.
Orientadores:
Prof. Guilherme Ferreira da Motta Rezende Prof. Henrique Srgio
Moraes Coelho
Rio de Janeiro
2009
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iii
Lemos Jr., Vilson. Silimarina na hepatite c: ensaio clnico,
randomizado, placebo-controlado com silimarina e metionina, em
pacientes com hepatite C crnica, gentipo 1, em tratamento com
interferon- e ribavirina / Vilson de Lemos Jnior - Rio de Janeiro:
UFRJ / Faculdade de Medicina, 2009.xiv, 66f. : il. ; 31 cm
Orientadores: Guilherme Ferreira da Motta Rezende e Henrique Srgio
Moraes Coelho. Dissertao (mestrado) -- UFRJ, Faculdade de Medicina,
Programa de Ps-graduao em Clnica Mdica, 2009. Referncias
bibliogrficas: f. 60-65. 1. Hepatite C crnica. 2. Ensaio Clnico. 3.
Silimarina. 4. Metionina. 5. Interferon-alfa - uso teraputico. 6.
RBV uso teraputico. 7. Clnica Mdica - Tese. I. Rezende, Guilherme
Ferreira da Motta. II. Coelho, Henrique Srgio Moraes. III.
Universidade Federal do Rio de Janeiro, Faculdade de Medicina,
Programa de Ps-graduao em Clnica Mdica. IV. Ttulo.
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iv
FOLHA DE APROVAO
SILIMARINA NA HEPATITE C: ENSAIO CLNICO, RANDOMIZADO,
PLACEBO-CONTROLADO COM SILIMARINA E METIONINA, EM PACIENTES COM
HEPATITE C CRNICA, GENTIPO 1, EM TRATAMENTO COM INTERFERON-LFA
E RIBAVIRINA.
VILSON DE LEMOS JNIOR
Orientadores: Prof. Guilherme Ferreira da Motta Rezende
Prof. Henrique Srgio Moraes Coelho
Dissertao submetida ao Corpo Docente do Curso de Ps-Graduao em
Clnica Mdica da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Setor de
Gastroenterologia, como parte dos requisitos necessrios obteno do
Grau de Mestre em Clnica
Mdica.
Banca examinadora
______________________________________________
Profa. Vera Pannain
_______________________________________________
Profa. Renata de Mello Perez
_______________________________________________
Profo. Homero Soares Fogaa
Rio de Janeiro
Junho 2009
-
v
DEDICATRIA
AOS MEUS PAIS, VILSON E MARILUSE, MINHA ESPOSA CARLA E MEU FILHO
VICTOR HUGO,
MEUS ALICERCES
-
vi
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais, Vilson e Mariluse, a quem devo minhas conquistas
e que lutam at hoje
para que os filhos tenham oportunidades que eles no tiveram.
minha esposa, Carla, que com muito, amor, pacincia e compreenso
me tolerou e
me apoiou neste sonho realizado.
Ao meu filho, Victor Hugo, que mesmo no entendendo a minha
ausncia em vrios
momentos da elaboraao deste estudo, foi minha maior fonte para
sempre persistir.
Aos meus orientadores, Profo. Henrique Srgio Moraes Coelho, com
quem iniciei meu
interesse em hepatologia, idealizou este estudo e at hoje meu
exemplo de dedicao,
seriedade e excelncia em medicina; e ao Profo. Guilherme
Rezende, pelo seu exemplo de
dedicao pesquisa cientfica, me ajudando a superar todas as
dificuldades, no medindo
esforos para estar ao meu lado na concluso desta tese, e com
isso ampliando nossa amizade
para um nvel quase fraternal.
Ao Profo. Jorge Andr Segadas pelo apoio constante e pelas idias
e sugestes sempre
engrandecedoras; e s Profas. Vera Pannain e Adriana Caroli
Botinno pela ateno dispensada
na avaliao das lminas de histologia.
Ao Profo. Luiz Gonalves Paulo (in memorian), representando o
laboratrio Nikkho do
Brasil, que viabilizou e patrocinou este estudo.
colega de mestrado, Patricia Regina Pellegrini, pela sua
determinao e seu senso de
organizao em todas as fases deste estudo e ao Dr. Rogrio Fleury
pela sua colaborao na
elaborao da planilha de dados.
Ao servio de farmcia, representado pelos funcionrios Mrio e
Franca, que fez todo o
trabalho de randomizao dos pacientes.
A todos os pacientes participantes deste estudo.
-
vii
LISTA DE FIGURAS E GRFICOS
Figuras Pg
1 - Evoluo da eficcia do tratamento da hepatite C crnica 21
2 - Avaliao do efeito anti-viral 39
3 - Avaliao do efeito anti-fibrtico 40
Grficos
1 - Fluxo de incluso e acompanhamento dos pacientes com hepatite
C crnica
elegveis para o estudo 45
2 - Fluxo de acompanhamento dos pacientes NR na 24 semana de
tratamento 51
-
viii
LISTA DE TABELAS
Tabela Pg.
1. Manifestaes extra-hepticas 10
2. Fatores que afetam a progresso da hepatite C crnica 14
3. Gradao de fibrose heptica conforme as classificaes de 16
METAVIR e Knodell-Ishak
4. Ensaios clnicos de tratamento de hepatites virais com
silimarina 25
5. Ensaios clnicos avaliando o efeito da silimarina na
hepatopatia crnica 28
6. Ensaios clnicos avaliando o efeito da metionina na
hepatopatia alcolica 32
7. Anlise laboratorial pr-tratamento dos pacientes com hepatite
C crnica elegveis para o
estudo 46
8. Graduao da inflamao heptica pr-tratamento, pela classificao
de Ishak 47
9. Graduao da fibrose heptica pr-tratamento, pela classificao de
Ishak 48
10. Caractersticas dos grupos de tratamento antes da interveno
49
11. Comparao da RVS entre os grupos tratamento e placebo 50
12. Comparao do grau de atividade inflamatria entre os grupos
tratamento e placebo 51
13. Comparao do estgio de fibrose entre grupos tratamento e
placebo 52
-
ix
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AH: cido hialurnico
ALT: alanina aminotransferase
ALTPR: nvel srico da alanina aminotransferase pr-tratamento
Anti-HCV: anticorpos contra o vrus da hepatite C
AST: aspartato aminotransferase
BH: bipsia heptica
BT: bilirrubina total
CCl4: tetracloreto de carbono
CEP: Comit de tica em Pesquisa
CH: cirrose heptica
CHC: hepatocarcinoma
E1 e E2: envelopes proteicos do vrus da hepatite C
ELISA: teste imunoenzimtico (Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay)
FA: fosfatase alcalina
FH: fibrose heptica
FHPR: fibrose heptica pr-tratamento
GGT: gama glutamil transpeptidase
GGTPR: nvel srico da gama glutamil transpeptidase
pr-tratamento
HCV: vrus da hepatite C
HCV RNA: cido ribonuclico do vrus da hepatite C
HUCFF: Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho
INF: interferon
-
x
IFN-: interferon alfa
LSN: limite superior da normalidade
MTN: metionina
MSNIFH: marcador srico no invasivo de fibrose heptica
NPLAQ: nmero de plaquetas
NR: no respondedores ao tratamento com interferon alfa e
ribavirina
PCR: reao em cadeia da polimerase (polymerase chain
reaction)
PCR HCV-RNA: Deteco do vrus da hepatite C pelo PCR
PEGINF: interferon peguilado
PLAQPR: nmero de plaquetas pr-tratamento
RBV: ribavirina
RIBA: teste sorolgico para deteco do vrus da hepatite C
(recombinant immunoblot assay)
RNA: cido ribonuclico
RVS: resposta virolgica sustentada ao tratamento com interferon
alfa e ribavirina (sustained
virological response)
SAMe: S-adenosilmetionina
SES: secretaria estadual de sade
SLM: silimarina
S/M: associao da silimarina com a metionina
TAP: tempo de atividade de protrombina
Th: clulas T helper CD4
TMA: teste utilizando biologia molecular pela amplificao do cido
nuclico
mediada pela transcriptase reversa (transcription-mediated
amplification, mtodo
TMA), para diagnstico de hepatite C crnica
USG: ultra-sografia abdominal
-
xi
RESUMO
Introduo: A taxa de resposta virolgica sustentada (RVS) obtida
com o melhor tratamento atualmente disponvel para a hepatite C
crnica em pacientes com gentipo 1 inferior a 50%. A silimarina tem
sido descrita como uma droga capaz de reduzir a fibrose em
portadores de doena heptica crnica. Um eventual benefcio da
associao desta droga ao tratamento da hepatite C ainda necessita de
investigao, tanto em relao taxa de RVS quanto evoluo histolgica em
pacientes no respondedores. Objetivos: O objetivo desse estudo foi
avaliar o efeito da associao da silimarina/metionina ao tratamento
com interferon- e ribavirina nos pacientes com hepatite C crnica e
gentipo 1. Mtodos: Foi realizado um ensaio clnico randomizado,
duplo-cego, placebo-controlado, avaliando o efeito da associao de
silimarina/metionina (840 mg/d de silimarina e 1200 mg/d de
metionina) via oral com interferon- (3 milhes de UI/L, 3 X /semana)
e ribavirina (RBV) (13 mg/kg/dia) por 48 semanas, em pacientes com
hepatite C crnica e gentipo 1, excluindo-se pacientes com sinais de
hipertenso porta ou disfuno hepatocelular. A taxa de RVS, definida
como a permanncia do PCR HCV-RNA negativo na 72 semana, foi
comparada entre os dois grupos de tratamento. Naqueles pacientes
PCR HCV-RNA positivos no 6 ms (no respondedores), o tratamento com
interferon- / RBV foi interrompido, mantendo-se
silimarina/metionina ou placebo at completarem 72 semanas de
acompanhamento, quando uma segunda bipsia heptica foi realizada
para se avaliar o efeito sobre o grau de inflamao e o estgio de
fibrose. Resultados: Foram includos inicialmente 100 pacientes,
randomizados em dois grupos. Onze pacientes foram excludos antes da
avaliao da resposta virolgica na 24 semana, restando 89 pacientes.
Destes, 47 ( 52,8% ) eram do sexo feminino e a mdia de idade foi de
49,5 10 anos. Quarenta e dois pacientes foram randomizados no grupo
tratamento (gTTO) e 47 no grupo placebo (gP), sem diferenas entre
os grupos com relao ao sexo, idade, IMC e nveis pr-tratamento de
ALT e gama-GT. A RVS foi de 19,1% no total de pacientes, sem
diferena significativa entre os grupos (gTTO=16,7% vs gP=21,3). No
total de pacientes no respondedores a melhora no grau de inflamao e
do estgio de fibrose ocorreu em 53,3% e 25% respectivamente. Quando
comparados os grupos de tratamento, no se observou diferenas
estatisticamente significativas com relao a estas variveis (grau de
inflamao: gTTO=57,1% vs gP=50%; estgio de fibrose: gTTO=22,7% vs
gP=26,9%). Concluso: A associao de silimarina/metionina ao
tratamento com interferon convencional/RBV em pacientes com
hepatite C crnica gentipo 1 no parece influenciar a RVS, assim como
no interfere na evoluo histolgica de pacientes no
respondedores.
-
xii
ABSTRACT
Introduction: The best current therapy of genotype 1 chronic
hepatits C reaches a sustained virological response (SVR) of less
than 50%. Silymarin has been described as a drug capable of
reducing fibrosis in chronic liver diseases. A possible
contribution of its association to the hepatitis C treatment in
terms of SVR or hystologic evolution in non-responders waits to be
proved. Aims: The aim of this study was to evaluate the impact of
silymarin/methonine in combination with conventional
interferon/ribavirin in genotype 1 chronic hepatitis C. Methods: A
randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial, was
carried out in order to evaluate the effect of the
silymarin-methionine (840 silymarin mg/day and 1200 methionine
mg/d) orally, associated with interferon- (3 million UI/L, 3 X
/week) and ribavirin (13 mg/kg/d) for 48 weeks, in patients with
chronic hepatitis C and genotype 1, excluding patients with signs
of portal hypertension or liver dysfunction. The SVR, defined as
the persistence of PCR VCH-RNA (-) at 72nd week was compared
between the treatment groups. In those patients PCR VCH-RNA (+) in
the 24th week, considered as non responders, the anti-viral drugs
was interrupted but silimarina-metionina or placebo was maintened
until the 72nd week of therapy, when a 2nd hepatic biopsy was done
to evaluate the effect on tissue inflammation and fibrosis,
according to Ishak classification. Results: A hundred patients were
initialy included and randomized betweenthe two groups, but 11
patients were excluded before the 24th week, remaining 89 patients
for the final analysis. From these, 47 (52,8%) were female and mean
age was 49,5 10 years. Forty two patients were alocated in
treatment group (gTTO) and 47 in placebo group (gP), and the groups
were comparable in terms of gender, age, body mass index and basal
serum levels of ALT and GT. Total SVR was of 19,1%, similar between
groups (gTTO:16,7%; gP:21,3%). Non responders presented improvement
of the inflammation grading and fibrosis staging of 53,3%
(gTTO:57,1%; gP:50%) and 25% (gTTO:22,7%; gP:26,9%), respectively,
without statistically significant differences. Conclusion: The
addition of silymarin-methionine to interferon-/ribavirin therapy
of genotype 1 chronic hepatitis C patients seems to not improve
SVR, as well as it doesn't change the histologic evolution of non
responders.
-
xiii
SUMRIO
Ttulo Pg Dedicatria v Agradecimentos vi Lista de figuras e
grficos vii Lista de Tabelas viii Lista de abreviaturas e siglas ix
Resumo xi Abstract xii 1 Introduo 1 2 Reviso de literatura 2 2.1 O
vrus da hepatite C 2 2.1.1 Histrico 2 2.1.2 Organizao genmica 2
2.1.3 Replicao viral e ciclo de vida 3 2.1.4 Gentipo e
quasispecies 4 2.1.5 Epidemiologia 5
2.1.5.1 Incidncia e prevalncia 5 2.1.5.2 Transmisso 6
2.1.6 Imunopatognese 8 2.1.6.1 Imunidade celular 8 2.1.6.2
Imunidade humoral 8
2.1.7 Manifestaes clnicas 8 2.1.7.1 Hepatite aguda pelo vrus C 8
2.1.7.2 Hepatite crnica e cirrose 9 2.1.7.3 Manifestaes
Extra-Hepticas 9
2.1.8 Mtodos diagnsticos 10 2.1.8.1 Testes para deteco de
anticorpos contra protenas virais 11 2.1.8.2 Testes de deteco do
RNA viral 11
2.1.9 Histria Natural 12 2.1.9.1 Fatores associados com
progresso da hepatite C crnica 13 2.1.10 Fibrose na Hepatite C
14
2.1.10.1 Diagnstico de fibrose 15 2.1.10.2 Marcadores sricos no
invasivos de fibrose heptica 16
2.1.10.3 Marcadores imuno-histoqumicos de fibrose heptica 17
2.1.11 Tratamento 17 2.1.11.1 Drogas disponveis 18
2.1.11.1.1 Interferon 18 2.1.11.1.2 Ribavirina 19 2.1.11.1.3
Eficcia do tratamento 20
2.1.12 Tratamentos alternativos 21 2.2 Silimarina 22
-
xiv
2.2.1 Eficcia da silimarina nas doenas hepticas 23 2.2.1.1
Intoxicao por Amanita phaloides 23 2.2.1.2 Estudos experimentais 24
2.2.1.3 Ensaios clnicos 25
2.2.1.3.1 Hepatites virais A, B e C 25 2.2.1.3.2 Hepatopatia
alcolica e outras causas 27
2.3 Metionina 30 2.3.1 Metionina na doena heptica alccolica
31
2.3.1.1 Estudos experimentais 31 2.3.1.2 Ensaios clnicos 31
2.3.2 Metionina em outros tipos de leses hepticas 33 3 Objetivos
35 4 Pacientes e mtodos 36
4.1 Amostra 36 4.2 Critrios de incluso 36 4.3 Critrios de
excluso 36 4.4 Variveis analisadas 38 4.5 Desenho do estudo 38 4.6
Avaliao dos pacientes 40 4.7 Aspectos ticos 43 4.8 Metodologia
estatstica 43
5 Resultados 45 5.1 Anlise descritiva 45
5.1.1 Caracteristcas da amostra 45 5.1.2 Dados laboratoriais 46
5.1.3 Dados histolgicos 46
5.1.4 Tipo de resposta teraputica 47 5.2 Anlise comparativa
48
5.2.1 Eventos adversos 48 5.2.2 Resposta virolgica sustentada 49
5.2.3 Avaliao da melhora histolgica aps o tratamento 50
6 Discusso 53 7 Concluso 59 8 Referncias bibliogrficas 60 Anexo
1 66
-
1
1 INTRODUO
O vrus da hepatite C (VHC) a principal causa de doena heptica
crnica no mundo,
com aproximadamente 170 milhes de pessoas infectadas (3% da
populao mundial). Nos
Estados Unidos ocorrem em torno de 8000 mortes anuais
decorrentes de hepatite crnica pelo
HCV[1]. No Brasil a prevalncia da infeco pelo HCV varia de 0,9%
a 2,8%[2].
Estima-se que mais de 80% dos casos de infeco aguda pelo HCV
evoluem para
formas crnicas, sendo que 20% a 30% destes pacientes evoluem
para cirrose heptica em
torno de 20 a 30 anos de infeco e o risco de hepatocarcinoma
(CHC) situa-se entre 1% a 4%
ao ano [3].
O tratamento preconizado atualmente nos pacientes infectados com
o gentipo 1 a
associao de interferon peguilado (PEGINF) e ribavirina (RBV) por
48 semanas, com taxas
de resposta virolgica sustentada (RVS) de 42 e 46%[4, 5]. No
obstante, mais de 50% dos
pacientes no respondem a estas drogas e outras formas de
tratamento devem ser
implementadas na tentativa de promover o incremento na taxa de
RVS ou na tentativa de
diminuir a progresso da doena.
Apesar de ter resultados inferiores em relao ao PEGINF, O
interferon (INF)
convencional ainda utilizado em nosso meio, com custo mais
acessvel e fcil
disponibilidade. Por isso outras formas de tratamento utilizando
este tipo de INF tm sido
estudadas para se obter nveis de taxa de RVS mais
satisfatrias[6].
A Silimarina (SLM) uma droga que tem sido amplamente utilizada
em hepatopatias
de diferentes etiologias com resultados ainda bastante
conflitantes [7]. Especificamente na
hepatite C crnica, os estudos existentes tambm no evidenciaram
benefcio desta droga [8,
9]. Considerando-se um eventual efeito anti-viral ou
anti-fibrtico da silimarina na hepatite C,
foi proposto este estudo, com o objetivo de pesquisar o impacto
da silimarina associada ao
esquema INF convencional e ribavirina, em pacientes com hepatite
C crnica e gentipo 1.
-
2
2 REVISO DE LITERATURA
2.1 - O VRUS DA HEPATITE C
2.1.1 - Histrico:
A hepatite viral a principal causa de hepatopatias aguda e
crnica no mundo. Aps a
descoberta das hepatites A, B e delta na segunda metade do sculo
20, um grande nmero de
pacientes apresentava uma hepatite adquirida de forma espordica
ou via parenteral, sem
agente etiolgico definido, que ficou denominada de hepatite no-A
no-B [6]. Em 1989, o
VHC foi isolado por Choo e colaboradores, naqueles pacientes com
hepatite no-A no-B
[10].
2.1.2 - Organizao Genmica:
O VHC classificado como Hepacivirus na famlia dos flaviviridae,
constitudo por um
genoma RNA (cido ribonuclico) de fita simples com tamanho de 9,6
Kb e polaridade
positiva com 2 regies (5' e 3') nas extremidades distais no-
traduzidas (UTR, do ingls,
untranslated region) e altamente conservadas que so essenciais
para a replicao viral e
ideais para deteco dos diferentes gentipos. Seu genoma possui
9.379 nucleotdeos,
contendo uma regio aberta de leitura (ORF do ingls open reading
frame), que codifica um
poliprotena viral com 3.033 aminocidos, que so processadas em 10
protenas estruturais
(formadoras da partcula viral) e regulatrias (responsveis pela
replicao viral).
Os componentes estruturais incluem o capsdeo e 2 envelopes
proteicos (E1 e E2).
-
3
O capsdeo uma protena viral altamente conservada e parece
exercer mltiplas
funes biolgicas nas clulas do hospedeiro como regulao da
transcrio gentica,
apoptose, transformao celular, interferncia com o metabolismo
lipdico e supresso imune,
conferindo ao vrus vantagens na sua funo vital.
As protenas E1/E2 tm atrado grande interesse, pois esto
implicadas no
desenvolvimento da vacina para o VHC. Duas regies no E2 chamadas
de regies
hipervariveis 1 e 2 tm uma altssima taxa de mutao criando
dificuldades para efetiva ao
dos anticorpos especficos contra o vrus. A regio E2 tambm
apresenta um stio de ligao
para CD81, que expresso nos hepatcitos e linfcitos B, e funciona
como um receptor ou
correceptor para o vrus permitindo sua entrada na clula. Parece
que o interferon (IFN)
diminui a expresso do CD81 no hepatcito, que um mecanismo
importante de atividade
antiviral.
Os componentes regulatrios do VHC codificam proteases (NS2, NS3,
NS4A/B e
NS5A), uma helicase e uma RNA polimerase RNA dependente (NS5B),
que so protenas
com funo crtica no ciclo de vida e replicao do vrus e por isso
representam alvos
potenciais para a terapia antiviral[1, 6, 11].
A suscetibilidade do VHC ao INF parece depender da seqncia do
protena NS5A,
pois foi determinada uma regio determinante de sensibilidade ao
interferon (ISDR, do ingls
interferon sensitivity determining region) nesta protena, onde
se podem separar os pacientes
com possibilidade de resposta ao tratamento de acordo com a
proporo de mutaes
existentes nesta regio. O mecanismo que explica a ligao da
protena NS5A com a resposta
ao interferon se d pela interao dela com uma protena quinase
induzida pelo interferon que
a principal responsvel pelo efeito antiviral desta droga.
[12].
2.1.3 - Replicao Viral e ciclo de vida
-
4
O fgado o principal stio de replicao viral, mas clulas
mononucleares e dendriticas
tambm tm sido relatadas como outros locais de replicao.
Acredita-se que as protenas do envelope E1 e E2 do VHC se ligam
a membrana do
hepatcito atravs de 2 receptores de membrana: lipoprotena (LDL)
e CD81, esta chamada
de tetraspanina tem 4 alas (2 intracelulares e 2
extracelulares), que servem para facilitar a
entrada do vrus na clula. Dentro do citoplasma do hepatcito o
nucleocapsdeo libera o
RNA viral para translao e a poliprotena viral atravs de
peptidases comea a processar as
10 protenas virais (descritas anteriormente). Estas protenas
maduras se associam ao RNA
genmico, formando o nucleocapsdeo viral. Inicia-se ento o
processo de envelopamento e
liberao do vrus para infectar outro hepatcito ou entrar na
circulao[13].
2.1.4 - Gentipos e quasispecies
O VHC tem uma alta taxa mutacional resultando uma
heterogeneidade gentica
considervel. Isso ocorre em parte em conseqncia da RNA
polimerase do VHC que no
consegue remover os nucleotdeos defeituosos durante a
replicao.
A taxa de produo de partculas virais da ordem de 1010 a 1012
partculas por dia com
1 erro ocorrendo a cada 104 a 105 nucleotdeos copiados, assim
uma proporo muito grande
de genomas virais defeituosos so produzidos conferindo uma
vantagem de seleo contnua
de variantes que possam se adaptar a novas e diferentes condies
ambientais[14].
A primeira diviso usada para descrever a heterogeneidade gentica
descrita como
gentipo viral, que uma caracterstica intrnseca da cepa e no muda
com o tempo.
-
5
Existem 6 gentipos principais com mais de 50 subtipos (1a, 1b,
2a, etc). Infeco por
mais de um gentipo pode ser visto e representa co-infeco ou
problemas metodolgicos do
teste[15].
Existem diferenas na distribuio dos gentipos quanto a sua
distribuio geogrfica,
modo de transmisso e resposta ao tratamento. Por exemplo, Nos
Estados Unidos o gentipo
mais prevalente 1a (57% 0, seguido por 1b (17%), gentipo 2 (14
%, gentipo 3 (7 %) e
gentipo 4,5 e 6 (< 5 %), j na Europa o predomnio de 1b (47%)
seguido de 1 (17%), 3
(16%) e 2 (13%). No Egito e frica central o predomnio do gentipo
4[16, 17].
No Brasil predomina o gentipo 1 em 50% a 60 % dos casos; o tipo
2 em 3% a 5%
(mais freqente na regio Centro-Oeste) e o tipo 3 em cerca de 35
% (mais freqente na
regio Sul). Os gentipos 4 e 5 so raros e at hoje no houve
descrio do tipo 6 no nosso
pas [2].
Em relao ao modo de transmisso os gentipos 1a e 3a so mais
comuns em usurios
de drogas injetveis e o gentipo 1b mais associado com a
hemotransfuso.
O gentipo no interfere na gravidade da doena heptica ou na
probabilidade de
progresso da doena. Uma associao consistente ocorre entre o
gentipo 3 e esteatose,
sugerindo que este gentipo possa alterar o metabolismo lipdico
intracelular[17].
A segunda diviso usada para descrever a heterogeneidade gentica
conhecida como
quasispecies. Elas so seqncias heterogneas do VHC na pessoa
infectada e resulta de
mutaes que ocorrem durante a replicao viral caracterizando um
mecanismo pelo qual o
vrus escapa da resposta imune do hospedeiro e estabelece a
infeco persistente[15].
2.1.5 - Epidemiologia
2.1.5.1 - Prevalncia e Incidncia
-
6
A prevalncia de anticorpos para o vrus da hepatite c (anti-HCV)
na populao
mundial estimada em 3%, com mais de 170 milhes de pessoas
infectadas. Existem
diferenas geogrficas marcantes com taxas de soroprevalncia de
0,4% a 1,1% na Amrica
do Norte e 9,6% a 20% no norte da frica. Nos Estados Unidos
estima-se que h 4 milhes de
infectados (prevalncia estimada de 1,8%). A maior prevalncia
ocorre em homens e pessoas
entre 30 e 49 anos [2, 13].
No mundo podemos separar 3 modelos epidemiolgicos diferentes de
infeco pelo
VHC:
- Estados Unidos e Austrlia com pico de prevalncia em pessoas de
30 a 49 anos
atravs de uso de drogas injetveis e transmisso ocorrida nos
ltimos 30 anos.
- Japo e Itlia com diagnstico feito em adultos mais velhos, raro
em crianas, e
transmisso entre 30 e 50 anos atrs. Um estudo epidemiolgico
realizado em So Paulo teve
este modelo de infeco.
- Egito e pases subdesenvolvidos com diagnstico prevalecendo em
todas as faixas
etrias por exposio a mltiplos fatores de risco[2].
2.1.5.2 - Transmisso e Preveno
A hepatite C principalmente transmitida por meio de sangue
contaminado e com
menor risco por contato com secrees orgnicas. O vrus tem sido
detectado na saliva, urina,
smen, no liquido asctico, na bile e na mucosa intestinal, mas
com baixo risco de
transmisso.
A fonte de transmisso desconhecida em 10 30 % dos casos,
conhecida como a
forma espordica e so provavelmente contradas atravs de materiais
perfurocortantes
compartilhados e contaminados. A transmisso por transfuso de
sangue e derivados caiu
-
7
drasticamente aps a introduo de testes de alta sensibilidade nos
anos 90, passando de 0,5%
por unidade transfundida para 0,01% a 0, 001% aps 1994.
Atualmente o uso de drogas
intravenosas o principal fator de risco de transmisso chegando a
40% e 60% dos casos
novos em pases desenvolvidos[2, 13].
A prevalncia da infeco pelo VHC em profissionais da rea de sade
varia de 1 a 2
%. A transmisso perinatal varia de 4,6 a 10% elevando-se para
17% em mes co-infectadas
VHC-HIV[2, 18].
O risco de transmisso sexual baixo (1 a 6 % nos Estados
Unidos)[2, 6].
Todos os pacientes que apresentam fatores de risco associados
infeco pelo VHC
devem ser testados para deteco da hepatite C, tais como:
Transfundidos ou transplantados antes de 1990
Usurios de drogas injetveis
Contatos sexuais promscuos
Hemodialisados
Parceiros sexuais de infectados com hepatite C
Crianas nascidas de mes HCV +
HIV +
Hemoflicos
ALT elevada
Acidentes prfuro-cortantes com material biolgico em
procedimentos
odontolgicos e mdicos.
Pacientes anti-HCV + devem ser orientados a no compartilhar
materiais de uso pessoal
(barbeadores, escovas dentais, depiladores lminas). No h
recomendao do uso de
preservativos na relaes monogmicas de longo prazo. Gravidez no
contra-indicada nas
-
8
mulheres anti-HCV+ e no h restries em relao ao tipo de parto a
ser realizado. A
amamentao no contra-indicada [2, 13].
2.1.6 - Imunopatognese
2.1.6.1 - Imunidade Celular
O principal mecanismo responsvel pelo dano heptico parece ser o
reconhecimento do
VHC pelas clulas apresentadoras de antgenos (macrfagos, clulas
B, clulas dendrticas)
atravs da exposio em sua superfcie de pequenos peptdeos do VHC.
As clulas T helper
CD4+ (Th) so ento ativadas passando a secretar citocinas que
modulam a ativao de
clulas B (atividade humoral) e clulas T citotxicas CD8+
(atividade citotxica), que
induzem destruio dos hepatcitos infectados pelo VHC. As Th so
chamadas Th1 e Th2.
As Th1 controlam a produo de fator de necrose tumoral e
interferon gama, cruciais para o
clareamento viral, e fundamental no controle da infeco. Assim
uma resposta predominante
Th1 crucial, mas no se conhece bem os fatores que determinam a
prevalncia de uma
resposta Th1 sobre Th2 [19]
2.1.6.2 - Imunidade Humoral
A resposta humoral ocorre pela formao de anticorpos
neutralizadores que se ligam a
partculas virais livres para impedir a entrada do vrus na clula.
Estes virions podem adaptar-
se a imunocomplexos e algumas vezes causar doenas
extra-hepticas, como crioglobulinemia
mista essncia e glomerulonefrite membrano-proliferativa [13,
19].
-
9
2.1.7 - Manifestaes Clnicas
2.1.7.1 - Hepatite Aguda pelo vrus C
A hepatite C aguda raramente vista na prtica clinica, pois
assintomtica na maioria
dos pacientes. Infeco aguda com ictercia ocorre em 10 a 20% dos
pacientes e 20 a 30%
apresentam sintomas inespecficos como fadiga, nuseas e vmitos.
Disfuno heptica grave
e hepatite fulminante so raras [13].
A sndrome clinica parece ocorrer dentro de 2 a 12 semanas de
exposio (mdia de 7
semanas) e dura entre 2 a 12 semanas e este nmero pequeno de
pacientes que desenvolvem
hepatite clinicamente aparente so os que tendem a eliminar o
vrus e evitar evoluo para
hepatite crnica [20].
2.1.7.2 - Hepatite C crnica e Cirrose
A infeco crnica ocorre na maioria dos casos numa taxa estimada
de 74 a 86% dos
pacientes e caracteriza-se por um perodo prolongado sem sintomas
ou sintomas inespecficos
como fadiga, depresso, nusea, anorexia e dificuldade de
concentrao. A maioria tem nveis
de ALT flutuantes ou mesmo em nveis normais como ocorre em 30%
dos pacientes [1, 13].
Complicaes graves e morte ocorrem quando o paciente desenvolve
cirrose devido
presena de hipertenso porta e/ou insuficincia heptica, o que
parece ocorrer em 15 a 20%
dos pacientes [1].
2.1.7.3 - Manifestaes Extra-Hepticas
-
10
O VHC causa vrias manifestaes extra-hepticas descritas na tabela
1. A maioria
delas associada com alteraes auto-imunes ou linfoproliferativas
que podem estar
relacionadas possibilidade de replicao do VHC nas clulas
linfides.
As manifestaes de pele e reumatolgicas so as mais comuns. Muitos
pacientes
infectados tm auto-anticorpos positivos como fator anti-nuclear,
anti-msculo liso e
crioglobulinas. O VHC tem sido associado a linfoma no-Hodgkin de
clulas B, mas no se
sabe se o mecanismo de doena causado diretamente pelo vrus ou
condies do hospedeiro
[1, 13].
Tabela 1 Manifestaes extra-hepticas
Manifestaes clnicas Manifestaes biolgicas
Artralgia e artrite (23%)
Parestesia (17%)
Mialgia (15%)
Prurido (15%)
Sndrome sicca (11%)
Hipertenso (10%)
Prpura (1,5%)
Lquen plana ( 1%)
Vasculite (1%)
Porfiria cutnea tarda (0,2%)
Crioglobulinas (40%)
Fator antinuclear (10%)
Tiroxina diminuda (10%)
Anti-msculo liso (7%)
Fonte: Agnello et al., 2004 (modificado)
-
11
2.1.8 - Mtodos diagnsticos
Existem dois grupos de mtodos para diagnstico de infeco pelo
VHC: testes para
deteco de anticorpos contra protenas virais e deteco do RNA
viral.
2.1.8.1 - Testes para deteco de anticorpos contra protenas
virais
Estes testes so utilizados para rastreamento da infeco do VHC e
o principal o teste
imunoenzimtico (ELISA) que detecta anticorpos contra protenas
estruturais e no estruturais
do vrus. O ELISA de 3 gerao podem fornecer resultados falso
negativos em pacientes
imunossuprimidos, em hemodilise e na janela imunolgica (7 a 8
semanas). Tambm pode
fornecer resultados falso positivos em pessoas de baixo risco
(doadores de sangue), assim
para esta populao de pacientes utilizamos outro teste com maior
especificidade para
confirmao, que o immunoblotting com protenas recombinantes
(RIBA). A grande
limitao destes testes no diferenciar infeco aguda, curada ou
crnica. Atualmente com a
melhora da tcnica do ELISA e os mtodos moleculares de deteco do
RNA do vrus o
RIBA passou a ser desnecessrio. [1, 6].
2.1.8.2 - Testes de deteco do RNA viral
Estes testes podem ser qualitativos ou quantitativos utilizando
tcnicas de reao em
cadeia da polimerase (PCR), PCR em tempo real, amplificao
mediada por transcrio
(TMA) e DNA ramificado (b - DNA), alm da caracterizao dos
diferentes gentipos e
subtipos do VHC [21].
-
12
A deteco qualitativa do RNA do VHC pelo PCR ( PCR HCV-RNA)
bastante
sensvel e precoce tornando-se detectvel 1 a 2 semanas aps a
contaminao, sendo o melhor
teste confirmatrio da infeco pelo VHC. O PCR tem limite inferior
de deteco em torno de
50 UI/ml. Podem ocorrer resultados falso-positivos em caso de
contaminao e tambm falso-
negativos em caso de tcnica inadequada. O TMA uma tcnica
qualitativa mais sensvel que
o PCR com limite inferior de deteco de cerca de 5 a 10
UI/ml.
A deteco quantitativa (carga viral) menos sensvel, sendo mais
importante na
avaliao da resposta ao tratamento e tambm como fator prognstico,
pois baixos nveis de
carga viral so associados com melhor resposta ao tratamento. As
tcnicas mais utilizadas so
o PCR (Amplicor HCV Monitor@, Roche) com limite inferior de
deteco de 600 UI/ml, o
PCR em tempo real com limite inferior de cerca de 10UI/ml e a
quantificao pelo b - DNA
com limite inferior de 615 UI/ml.
A identificao do gentipo importante na determinao do prognstico
do paciente e
no tempo de tratamento anti-viral. As tcnicas utilizadas so as
de seqenciamento como o
line probe assay (LIPA) e o restriction fragment lenght
polymorphism (RFLP). [6, 21].
2.1.9 - Histria Natural
A infeco aguda freqentemente assintomtica. A maioria dos
pacientes que
apresentam infeco aguda evoluem para a forma crnica da doena em
60-85 % dos
infectados [18, 22]. A evoluo clinica da hepatite C crnica
costuma ser assintomtica at as
fases mais avanadas da doena e apenas alguns pacientes
desenvolvem cirrose e CHC.
Embora todos os estudos sobre a histria natural da hepatite
concordem que o tempo de
evoluo para a cirrose seja lento, o desenho destes estudos
parece influenciar os valores
encontrados.
-
13
Estudos retrospectivos mostram que o tempo mdio para
desenvolvimento de hepatite
crnica, cirrose e CHC a partir da transmisso por transfuso
sangunea foi de 13 11anos,
21 10 anos e 29 13 anos, respectivamente [23].
Estudos prospectivos a partir de hepatites agudas
ps-transfusionais e comunitrias,
com numero de pacientes variando de 65 a 135 e tempo mdio de
acompanhamento de 7,6 a
16 anos mostraram que a evoluo para cirrose variou de 1% a 20% e
com uma taxa de
mortalidade baixa (0 a 3,7 %) no perodo estudado.
Estudos de Coorte avaliando um tempo mdio de doena entre 17 e 50
anos mostram
uma taxa de evoluo para cirrose de 0,3 a 15% e do CHC 1,9%.
Assim, independente das vrias criticas pertinentes aos
diferentes mtodos utilizados,
estes estudos mostram uma evoluo lenta da infeco do VHC, com
grande nmero de
pacientes que evoluem favoravelmente durante dcadas [24,
25].
2.1.9.1 - Fatores associados com progresso da hepatite C
crnica
A identificao dos fatores que contribuem para a progresso
histolgica da hepatite
crnica para cirrose e o desenvolvimento de CHC permite
selecionar populaes de maior
risco de evoluo grave de doena para se adotar estratgias que
possam remover estes riscos
(tabela 2).
-
14
Tabela 2 Fatores que afetam a progresso da hepatite C crnica
Fatores associados com progresso da
doena
Fatores que no afetam progresso da
doena
Consumo de lcool
Idade > 40 anos
Homens
Co-infeco HBV ou HIV
Esteatose
Estados de imunosupresso
Gentipo
Nveis de ALT
Carga viral
Forma de transmisso
Fonte: Berenguer et al., 2006
Os fatores do hospedeiro e ambientais mais estabelecidos como
preditores de evoluo
rpida de fibrose e cirrose so a idade de infeco, tempo de
infeco, uso de lcool e co-
infeco HIV. Outras co-infeces parecem tambm estar associadas
fibrose mais grave
como hepatite B crnica e esquistossomose. Alguns estudos tm
mostrado que esteatose e
alteraes metablicas (diabetes tipo 2 e obesidade) so fatores de
risco importantes para a
progresso da fibrose. Outros fatores de risco possivelmente
associados com maior evoluo
para cirrose so raa, nveis de transaminases, sobrecarga frrica,
grau de inflamao
histolgica e fatores virais (carga viral, gentipo e
quasispecies). [3, 13, 18]
2.1.10 - Fibrose na Hepatite C
A infeco pelo VHC causa uma reao inflamatria onde predomina
necroinflamao
e fibrose. A fibrose o resultado da inflamao crnica, onde ocorre
um desequilbrio entre a
sntese e a degradao de matriz extracelular, culminando com o
acmulo de tecido
-
15
conjuntivo no fgado, atravs da liberao de inmeras citocinas
fibrognicas ( principalmente
TGF1 ( Transforming Growth Factor ) ) por linfcitos e moncitos/
macrfagos ativados [26-
28].
A ativao de clulas estelares hepticas, presentes no espao de
Disse, tambm
responsvel pela resposta fibrtica. Elas passam a miofibroblastos
capazes de sintetizar dez
vezes mais colgeno que os hepatcitos. Tambm so fonte de liberao
de mediadores com
funo fibrtica, como metaloproteases e colagenases[28].
Inicialmente este excesso de matriz extracelular se deposita ao
redor do espao porta e
veias hepticas que evoluem para septos fibrosos que comeam a se
ligar formando fibrose
em ponte porta- porta e porta-centro. No estgio final ocorre
deformao da arquitetura
heptica, isolamento de ndulos hepticos caracterizando a fase de
cirrose [29].
2.1.10.1 - Diagnstico de fibrose
A deteco de fibrose e sua quantificao de grande importncia na
prtica clnica,
pois serve como parmetro para indicao de tratamento e como
preditor de RVS. Existem
vrias classificaes para avaliao da extenso da fibrose e graduao
da atividade
necroinflamatria, sendo atualmente mais utilizadas as
classificaes de METAVIR e Ishak
(tabela 3) [30, 31].
-
16
Tabela 3 Gradao da fibrose heptica conforme as classificaes de
METAVIR e Ishak
Estgio de fibrose Metavir ISHAK
0 Sem fibrose Sem fibrose
1 Fibrose portal Fibrose em alguns espaos
porta com ou sem septos
2 Septos porta-porta Fibrose em vrios espaos
porta com ou sem septos
3 Septos porta-centro Septos porta-porta
4 Cirrose Septos porta-centro
5 Septos com alguns ndulos
6 Cirrose
Fonte: Strader et al., 2004 ( modificado)
A bipsia heptica (BH) ainda o principal mtodo de avaliao das
alteraes
histolgicas do fgado na hepatite C, apesar de ser invasiva, com
possveis morbidades e
alguns estudos relatarem possveis erros de amostragem e variao
de avaliao entre
patologistas [32].
2.1.10.2 - Marcadores sricos no invasivos de fibrose heptica
O marcador srico no invasivo de fibrose heptica ( MSNIFH) tenta
oferecer
informao dos diferentes graus de fibrose heptica (FH). Sua
utilizao uma alternativa
BH, pois de fcil realizao, mas na prtica leva a erro no
diagnstico de fibrose em 20%
dos pacientes, no podendo ainda substituir completamente a
BH.
-
17
Eles so classificados em diretos, aqueles que avaliam o turnover
da matriz extra
celular, como: o cido hialurnico e os diferentes tipos de
colgenos e colagenases, e em
indiretos, os que avaliam alteraes da funo heptica utilizando
uma combinao de
variveis, como por exemplo o Fibrotest ( 2 macroglobulina,
alfaglobulina, gamaglobulina,
apolipoprotena A1, gama glutamil transpeptidase (GGT) e
bilirubina total) e o ndice de
Forns ( idade, GGT, colesterol, e contagem de plaquetas)[33,
34].
Recentemente uma nova tcnica baseada em ultra-som chamada
Elastografia
Transitria ( Fibroscan ) tem sido desenvolvida. um mtodo que
avalia a rigidez heptica
atravs da medida da velocidade de ondas detectados pelo
aparelho, com velocidades maiores
representam maior rigidez heptica e conseqentemente mais
fibrose. Todos estes mtodos
parecem ter boa acurcia para avaliao de cirrose e hipertenso
porta, mas falham em
detectar fibrose inicial ou intermediria ( METAVIR F1/2/3),
sendo ainda necessrios estudos
que comprovem superioridade em relao BH [35, 36].
Talvez a combinao de marcadores sricos de fibrose e mtodos de
imagem ( por
exemplo, o Fibroscan ) possam apresentar melhores resultados que
venham a substituir a BH
[36].
2.1.10.3 - Marcadores imuno-histoqumicos de fibrose heptica
Alguns estudos tm demonstrado a presena de protenas relacionadas
fibrognese.
A avaliao histoqumica da matriz extracelular demonstrando a
presena de tenascina
sugere fibrognese em atividade com potencial de reversibilidade
e a presena de vitronectina
relaciona-se tecido fibroso maduro com pouca possibilidade de
regresso[37].
2.1.11 - Tratamento
-
18
O tratamento da hepatite C progrediu muito nos ltimos anos. O
objetivo principal a
erradicao permanente do vrus. Outros objetivos so evitar a
progresso histolgica da
fibrose para cirrose, reduzir a probabilidade de evoluo para CHC
e transplante heptico.
Todos os pacientes com forma aguda ou crnica com RNA viral
detectado no sangue tem
indicao de tratamento. O tratamento atualmente recomendado para
hepatite C crnica a
combinao de PEGINF em combinao com a RBV em vrios esquemas
diferentes tm sido
estudados[38].
2.1.11.1 - Drogas Disponveis
2.1.11.1.1 - Interferon
Os interferons so protenas sintetizadas predominantemente por
linfcitos B e
moncitos/macrfagos em resposta a vrios estmulos, com aes
anti-virais, anti-
proliferativas e efeitos imunomodulatrios[39].
H 3 classes de interferons humanos: , e , com as duas primeiras
tendo maior
potencial anti-viral e a ltima maior ao imunomoduladora. Existem
cerca de 24 espcies de
interferon com seus diferentes subtipos identificados por nmeros
arbicos seguidos de letras
e os mais estudados e aprovados pelo Food e Drug Administrtation
(FDA) so os interferons
2a e 2b[6, 39].
So utilizados na hepatite C em injees subcutneas, trs vezes por
semana, com
absoro que excede 80% pico plasmtico em quatro a oito horas, e
meia-vida de eliminao
curta (3 -5 horas ). Este perfil farmacocintico causa oscilaes
rpidas da concentrao
plasmtica, que reduz o tempo de eficcia viral[39, 40].
-
19
A modificao do interferon atravs da unio com o polietilenoglicol
(PEG) forma o
interferon peguilado (PEG-INF). Este processo chamado de
peguilao e tem como
objetivo retardar sua depurao e reduzir a imunogenicidade,
possibilitando administrao
semanal e melhor eficcia anti-viral[40, 41].
Existem hoje disponveis dois PEGINFs com caractersticas
farmacocinticas e
farmacodinmicas diferentes[40, 41].
O PEG-INF--2a (Pegasys, Hoffmann- La Roche, Nutley, NJ) consiste
de interferon--
2a ligado a uma cadeia ramificada de PEG com peso molecular de
40kDa e o PEG-INF-2b
(Peg-Intron, Schering- Plough Corporation, Kenilworth, NJ) com
uma cadeia linear com
12kDa.
O PEG-INF--2a absorvido lentamente, tem reduzido volume de
distribuio ficando
restrito ao sangue e rgos bastante perfundidos como o fgado,
meia- vida longa e
metabolizado pelos rins e fgado. Ele administrado em dose fixa
semanal de 180
g/semana.O PEG-INF--2b rapidamente absorvido, com amplo volume
de distribuio,
tambm meia-vida longa e metabolizado pelos rins. Por causa de
sua ampla distribuio
pelo corpo, a dose deve ser ajustada pelo peso (1,5 /kg/
semana)[40, 41].
O perfil de efeitos adversos do interferon convencional e dos
PEGINFs no muito
diferente. Os mais freqentes efeitos colaterais dos interferons
so uma sndrome semelhante
gripe (febre, calafrios, cefalia, mialgia, artralgia). Ocorre
tambm trombocitopenia e
neutropenia, disfuno tireoidiana, alteraes neuropsiquitricas
(irritabilidade, alteraes de
concentrao e memria, depresso, suicdio). Outras complicaes mais
raras so fibrose
intersticial, cardiotoxicidade, alteraes de pele e
retinopatia[42].
2.1.11.1.2 - RIBAVIRINA
-
20
A RBV um anlogo nucleosdeo que possui atividade inibitria na
replicao de vrus
RNA e DNA. rapidamente absorvida por via oral com eliminao
predominantemente
renal. Quando utilizada isolada no tem ao efetiva contra o VHC,
mas em combinao com
interferon e aumenta a taxa de RVS. Seu mecanismo de ao no
completamente entendido,
mas parece estar relacionado a aumento da imunidade celular de
clulas T, inibio direta da
replicao do VHC e alteraes nas reservas de nucleotdeos
celulares[43, 44].
utilizada em doses baseadas no peso e alguns estudos sugerem a
dosagem de
13,3mg/kg/dia via oral[45]. Seus efeitos colaterais so leves ou
moderados e reversveis com
ajuste de dose. Hemlise dose-dependente e anemia so os efeitos
mais comuns Tratamentos
prolongados podem causar prurido, congesto nasal, tosse,
anorexia, alteraes neurolgicas
(depresso, insnia, irritabilidade) e alteraes de pele (rash,
alopcia, e eczema). A RBV
teratognica e no deve ser usada em homens e mulheres que no
utilizam mtodos
anticonceptivos. A RBV contra-indicada em pacientes com
insuficincia renal e deve ser
usada com cuidado em pacientes com elevao de creatinina[44].
2.1.11.1.3 - Eficcia do tratamento
A RVS global tem aumentado substancialmente nos ltimos anos,
passando de 6% com
interferon monoterapia para taxas maiores que 50% com a combinao
de PEGINF- e RBV
(figura 1). Este o tratamento preconizado atualmente para
hepatite C crnica. A dose de
PEGINF--2a fixa (180 g/ semana) em combinao com RBV ajustada
pelo peso corporal
(1000 mg se < 75kg ; 1200 mg se 75kg). O PEGINF--2b usado em
dose calculada com
base no peso corporal (1,5/ kg/ semana) e RBV 800mg/dia dividida
em duas doses.
Pacientes com gentipo 1 devem ser tratados por 48 semanas, mas o
tratamento pode ser
interrompido se houver deteco quantitativa do RNA do VHC na
semana 12, conseguindo
-
21
uma RVS de 42 a 46 %. Os pacientes com gentipos 2 e 3 devem ser
tratados por 24 semanas
chegando a RVS de 76 a 82% [4, 5, 46].
No Brasil, particularmente no Rio de Janeiro, o acesso dos
pacientes a estes
medicamentos bastante difcil, no s pelo custo elevado, mas tambm
por dificuldades de
aquisio pelo nosso sistema de sade. Por isso, em algumas situaes
ainda usamos o
interferon 2a/2b (convencional), mesmo sabendo que a RVS
inferior ao tratamento com
PEGINF-.
Figura 1 Evoluo da eficcia do tratamento da hepatite C
crnica
2.1.12 - Tratamentos alternativos
R
V S %
Fonte : Strader et al., 2004
-
22
O tratamento da hepatite C crnica tem alta taxa de pacientes no
respondedores (NR)
ao tratamento atual, principalmente os pacientes com gentipo 1
que a cepa predominante
nos EUA e Brasil, alm dos inmeros efeitos colaterais causados
por estas drogas[2, 9].
Outras substncias tm sido estudadas como alternativa para o
tratamento de vrias
doenas hepticas, inclusive para hepatite C, usando como conceito
principal a ao anti-
fibrtica, tais como: colchicina, SLM, metionina (MTN),
metotrexate, acido ursodesoxiclico,
vitamina E e penicilamina [47].
Produtos fitoterpicos so usados h sculos na China e esto se
popularizando nos
pases ocidentais. Estudos americanos mostram que este tipo de
tratamento aumentou de 34%
da populao em 1990 para 48% em 2004 e a SLM o produto mais
utilizado [9]. Estima-se
que a venda desta droga nos EUA esteja em torno de 3 a 7 milhes
de dlares[48].
2.2 - Silimarina
A SLM um conjunto de 3 princpios ativos (flavoglicanas)
silibina, silidianina e
silicristina, extrados da planta Silybum marianum conhecida como
Cardo do leite ou Cardo-
de santa-maria[8]. O extrato obtido e padronizado contm 60% de
SLM, sendo
aproximadamente 60% composto de silibina, seu principal
componente ativo. Existe rpida
absoro via oral da silibina com meia-vida de eliminao de 6h, 80%
eliminado na bile sob
a forma de glicurondeos ou de sulfatos, com reabsoro intestinal
resultando numa circulao
ntero-heptica. Trs a oito porcento so excretados na urina e o
restante eliminado nas
fezes. Seus efeitos colaterais so mnimos e sem evidncias de
interao com outras
drogas[49].
Seus principais mecanismos de ao so:
-
23
estabilizao da membrana do hepatcito prevenindo a penetrao
de
toxinas;
estimula a RNA-polimerase determinando aumento da sntese
proteica e
assim aumentando a regenerao heptica;
inibe a peroxidao lipdica das membranas neutralizando
radicais
livres ( ao antioxidante);
Inibe a produo de leucotrienos, determinando ao anti-inflamatria
e
anti-fibrtica;
Estimula a produo de glutation[8, 49].
2.2.1 - Eficcia da Silimarina nas doenas hepticas
Inmeras pesquisas foram feitas para determinar a eficcia da SLM
nas doenas
hepticas, mas so estudos clnicos com interpretaes bastante
difceis, com poucos
pacientes, vrias etiologias, heterogeneidade de doses e
inconsistncia em relao ao uso de
lcool. Alm disso sabe-se da possibilidade de regenerao heptica
com a retirada do agente
agressor (lcool) ou a resoluo espontnea da hepatite
aguda[8].
2.2.1.1 - Intoxicao por Amanita phalloides
A SLM demonstra propriedades hepatoprotetoras na intoxicao
causada pelo
cogumelo Amanita phalloides, conhecida como micetismo. A
principal toxina responsvel
pela leso heptica a alfa-amantina[50]. Estudos em animais
presumem que a SLM impede
sua entrada no hepatcito competindo com receptores de
membrana[50] e mostram melhora
de enzimas hepticas e dos fatores de coagulao[51].
-
24
Dados clnicos de mais de 2000 pacientes internados por intoxicao
por Amanita nos
ltimos 20 anos na Europa e Estados Unidos foram analisados
retrospectivamente at 2002 e
sugerem que a SLM pode ser eficaz no tratamento destes pacientes
diminuindo a mortalidade
e/ou evitando a evoluo para transplante de fgado[52].
Num estudo no controlado, 60 pacientes intoxicados receberam
silibina 20mg/kg/dia/
IV nas 24 s 36h aps ingesto da Amanita, no havendo
fatalidades[8].
Saller e cols publicaram em 2008 uma reviso sistemtica do uso da
SLM e concluem
que existem evidncias clnicas da eficcia do uso da SLM na
intoxicao pela Amanita
phaloides [7].
2.2.1.2 - Estudos experimentais
Dois estudos experimentais em ratos com fibrose biliar secundria
obstruo
completa do ducto biliar, que receberam SLM ou nenhum
tratamento, demonstraram
significativa ao anti-fibrognica no grupo SLM, que foi
claramente dependente da dose
utilizada (50 mg/kg/dia versus 25 mg/kg/d)[53, 54].
Muriel e cols em outro estudo em ratos expostos a tetracloreto
de carbono (CCl4) como
modelo de fibrose heptica, o uso de SLM em baixas doses (50 mg/
Kg) no evidenciou
melhora da fibrose[55], mas Tsai e cols com modelo semelhante de
fibrose utilizando doses
maiores de SLM (200 mg/Kg) evidenciou melhora significativa da
fibrose quando comparado
com grupo controle, alm de melhora dos parmetros bioqumicos
hepticos[56]. Esta
diferena pode estar relacionada dose, mas tambm ao modelo de
estudo, pois no estudo de
Muriel a SLM foi administrada aps 3 meses de instalada a fibrose
pelo CCl4, enquanto no
estudo de Tsai o uso de SLM foi imediatamente aps a ao da CCl4,
sugerindo que a SLM
-
25
no consegue reverter uma fibrose j instalada , mas dada junto
com o agente nocivo pode
impedir ou pelo menos diminuir sua ao txica[55].
2.2.1.3 - Ensaios clnicos
2.2.1.3.1 - Hepatites Virais A, B e C
A tabela 4 demonstra os principais ensaios clnicos da SLM em
hepatites virais:
Tabela 4 Ensaios clnicos de tratamento de hepatites virais com
SLM
Autor, ano N Condio clnica
Dose diria (mg)
Tratamento (dias)
Concluso
Magliulo, 1978
59
Hepatite Aguda Viral
420
25
Melhora bioqumica
Buzelli, 1993
20 Hepatites B e C crnicas
240 7 Melhora bioqumica
Pr, 2000
28 Hepatite C crnica e lcool
300 e 200 30 Melhora bioqumica
Tanamly, 2004
177 Hepatite C crnica
375 365 Sem melhora bioqumica e de marcadores de fibrose
Sem resposta antiviral
El-Zayadi, 2005
170 Hepatite C crnica
450 168 Mnima melhora bioqumica
Sem resposta antiviral
Huber, 2005
40 Hepatite C crnica
420, 840 e 1260
125 78 Sem melhora bioqumica
Gordon, 2006
17 Hepatite C crnica
600 ou 1200
84 Sem melhora bioqumica Sem queda no RNA viral
Bares, 2008
37 Hepatite C crnica
360,720 e 1080
120 Melhora da ferritina
-
26
Magliulio e cols[57] randomizaram em um estudo duplo-cego 59
pacientes com
hepatites agudas A e B recebendo SLM 140mg, 3x/dia. Houve
significante diminuio de
AST/ALT e bilirrubina total no grupo tratado com SLM aps 5 dias
e normalizao de
bilirrubina e AST aps a 3 semana, significativamente maior no
grupo tratado com SLM.
Buzzzelli e cols[58] randomizaram 20 pacientes com hepatites B,C
ou ambos para
receber um complexo com silibina (Idb1016) ou placebo num curto
espao de tempo ( 7 dias
). Houve diminuio de transaminases e GGT com significncia
estatstica no grupo tratado
com silibina.
Par e cols[59] trataram 6 pacientes com hepatite C crnica e 10
com hepatopatia
alcolica usando SLM 300 mg/dia por 1 semana seguido de 200mg/dia
por 1 ms. Os nveis
de AST/ALT/LDH e bilirubinas diminuram em todos os pacientes
comparados aos nveis
iniciais. Uma grande limitao deste estudo foi no haver grupo
controle.
Tanamly e cols. conduziram um ensaio clnico tratando 177
pacientes com hepatite C
crnica durante 1 ano com SLM. A avaliao com 12 e 24 meses aps o
inicio do tratamento
no observou melhora bioqumica, nem nos marcadores sricos de
fibrose (cido hialurnico),
alm da ausncia de resposta virolgica[60, 61].
El-Zayadi e cols. randomizaram 170 pacientes com hepatite C
crnica usando no grupo
I (n= 87) RBV, amantadina e cido ursodesoxicolico e grupo II (n=
83) SLM 450mg/dia por
24 semanas. Houve normalizao da transaminases em 58,5 e 15,3% e
resposta virolgica ao
final do tratamento de 2,4 e 0%. Apesar de no ser um estudo
placebo-controlado ele mostra
pouco benefcio nos pacientes com hepatite C crnica[62].
Huber e cols avaliaram retrospectivamente 40 pacientes tratados
com 3 doses diferentes
de SLM ( 420, 840 e 1260 mg ) por um tempo mdio de 125 dias e
observou que no houve
alteraes significativas nos nveis de transaminases durante e aps
o tratamento[63].
-
27
Gordon e cols. randomizaram 17 pacientes (n=24) com hepatite c
crnica utilizando
SLM (600 mg ou 1200 mg/dia) ou placebo por 24 semanas, no
havendo alteraes nos
nveis de transaminases e do RNA viral, nem melhora na qualidade
de vida[64].
Bares e cols randomizaram 37 pacientes com hepatite C crnica
para receber doses
diferentes de SLM por 3 meses e avaliar o estoque de ferro.
Houve diminuio significativa
nos nveis de ferritina principalmente nos pacientes que
apresentavam fibrose mais avanada
independente da dose utilizada, sugerindo haver uma possvel
relao com melhora do stress
oxidativo e conseqentemente ao anti-fibrtica[48].
O estudo HALT-C (Hepatitis C Antiviral Long-term Treatment
against Cirrhosis) foi
realizado em pacientes NR ao tratamento prvio com PEGINF e RBV,
com fibrose avanada
ou cirrose, os quais receberam PEGINF na metade da dosagem por
longos perodos. Dos
1.145 pacientes participantes do estudo, 23% (263 pacientes)
utilizaram algum fitoterpico
durante a participao no estudo, sendo que 72% (195 pacientes)
utilizavam a SLM. Estes
pacientes no apresentavam nveis diferentes nas transaminases ou
na carga viral em relao
aos participantes que no faziam uso de ervas, porm foi observado
que os que utilizavam a
SLM apresentaram menos efeitos colaterais ( fadiga, nuseas,
dores musculares, cefalia,
artralgias ) e uma melhor qualidade de vida. Ressalta-se que o
estudo no foi controlado,
sendo necessrio ensaios clnicos para confirmar estes
resultados[9].
Ferenci e cols realizaram recentemente um estudo utilizando
silibina intravenosa em
pacientes no respondedores (NR) a PEGINF e RBV e demonstraram
que em doses elevadas
dirias (15 e 20 mg/kg/dia) houve uma negativao do PCR RNA-HCV em
6 de 14 pacientes
aps 14 dias de tratamento, sugerindo um efeito anti-viral
potente em pacientes com hepatite
C crnica [65].
2.2.1.3.2 - Hepatopatia alcolica e outras causas
-
28
A tabela 5 mostra os principais estudos clnicos da SLM em
hepatopatias crnicas:
Tabela 5: Ensaios clnicos avaliando o efeito da SLM na
hepatopatia crnica
Autor, ano
N Condio clnica Dose diria (mg)
Tratamento (dias)
Concluso
Salmi, 1982
106
Hepatite aguda e subaguda
420
28
Melhora histolgica e de enzimas hepticas
Ferenci, 1989
170 Cirrose 420 730 Melhora na sobrevida
Trinchet, 1989
116 Hepatite e cirrose alcolica
420 90 Sem melhora histolgica e de aminotransferases
Feher, 1989
36 Hepatopatia alcolica crnica
420 180 Melhora de enzimas hepticas
Bunout, 1992
71 Cirrose alcolica 280 450 Sem alterao laboratorial e na
mortalidade
Pars, 1998
200 Cirrose alcolica 450 730 No melhorou sobrevida
Salmi e cols estudaram 106 pacientes com hepatite aguda leve e
subaguda, dos quais 90
pacientes tinham avaliao histopatolgica. Eles foram randomizados
para receber 420 mg /d
de SLM por 4 semanas. Houve melhora dos nveis de transaminases e
das alteraes
histolgicas no grupo tratado com significncia
estatstica[66].
Ferenci e cols [67] realizaram um estudo controlado e
randomizado em pacientes com
cirrose heptica. Trataram 87 (alcolico: 46, no alcolico: 41) com
SLM, 140mg 3x/dia, e
83 ( alcolico: 45, no alcolico: 38) com placebo por um perodo de
2 anos. No houve
diferena nos parmetros bioqumicos, mas houve melhora da
sobrevida no grupo tratado com
SLM, com diferena estatstica significativa nos subgrupos com
cirrose alcolica e naqueles
pacientes com child A. A crtica neste estudo que os grupos no
foram bem divididos em
relao gravidade de insuficincia heptica.
-
29
Trinchet e cols. trataram com SLM ( 420mg/dia ) e placebo 116
pacientes com hepatite
alcolica comprovada com bipsia (58 com cirrose alcolica) por 3
meses. No houve
diferena estatstica nos 2 grupos em relao a nveis de
transaminases e no grau de
inflamao da histologia heptica[68].
Outro estudo duplo-cego conduzido por Feher e cols em pacientes
com hepatite
alcolica crnica descrito. 17 pacientes receberam SLM, 140 mg,
2x/ dia por 6 meses e 19
pacientes receberam placebo. Os nveis de bilirrubina, AST/ ALT,
GGT e procolgeno III
diminuram significativamente quando comparado ao grupo
placebo[69].
Bunout e cols. randomizaram 71 pacientes com cirrose alcolica
para tratamento com
SLM, numa dose bem menor que outros estudos (280 mg/dia) e
placebo. No houve diferena
entre os grupos em relao aos dados laboratoriais e nem na
mortalidade[70].
Pars e cols[71] num estudo randomizado, duplo-cego,
placebo-controlado de 125
pacientes com cirrose alcolica documentada histologicamente, no
demonstraram efeito na
sobrevida depois de 2 anos de tratamento com 450 mg/dia de SLM.
Uma anlise adicional
neste estudo evidenciou que havia 75 pacientes anti-HCV
positivos, podendo ter causado
algum efeito no seguimento destes pacientes.
Jacobs e cols.[72] revisaram 14 estudos randomizados
placebo-controlados utilizando
SLM em hepatopatias crnicas, a maioria deles citados nesta
reviso ( tabela ). A meta-anlise
realizada no encontrou reduo na mortalidade, nem melhora
histolgica ou bioqumica nos
pacientes com doena heptica crnica. Houve importantes limitaes
nesta anlise, como o
pequeno nmero de pacientes presentes nos estudos para avaliao da
mortalidade (433) que
pudesse dar um grande poder de resultado. Tambm a avaliao da
presena de hepatite B foi
inconsistente e grande parte dos diagnsticos na poca de hepatite
no-A no-B poderiam ter
sido de hepatite C e isto teria impacto na eficcia do
tratamento. Assim, os autores
-
30
recomendam a realizao de estudos clnicos com maior nmero de
pacientes e melhora na
definio da doena heptica para concluses e resultados mais
confiveis.
J Saller e cols analisaram 19 estudos clnicos usando SLM em
diferentes patologias
hepticas e concluem que h evidncias do benefcio do uso desta
droga na intoxicao pela
Amanita phaloides e tambm em pacientes com cirrose alcolica
child A. Descrevem tambm
que no h benefcios do seu uso em hepatites virais,
principalmente hepatite C[7].
Em resumo, h evidncias do benefcio da administrao da SLM em
pacientes com
intoxicao pela Amanita phalloides, baseado em relato de casos
uma vez que no seria
eticamente aceitvel a realizao de ensaios clnicos utilizando as
toxinas deste cogumelo.
Nas doenas hepticas alcolicas no podemos concluir que h eficcia
da sua utilizao
devido a no uniformidade metodolgica dos estudos clnicos com
SLM. Em relao s
hepatites virais, no ha evidncias de que esta droga tenha
benefcios, principalmente na
hepatite C. Considerando-se que o objetivo do tratamento da
hepatite C a erradicao viral,
so necessrios estudos clnicos que avaliem o real beneficio da
associao desta droga ao
tratamento anti-viral com interferon e RBV.
2.3 - Metionina
A Metiomina (MTN) um aminocido sulfurado presente na dieta
normal. Seu
principal metablito ativo a S-adenosilmetionina (SAMe) formada a
partir da MTN pela
enzima S-adenosilmetionina- sintetase. Ela fundamental em vrias
reaes bioqumicas e
sua capacidade de doar o grupamento metil importante para a
sntese de glutation, que um
importante antioxidante celular, e na sntese de fosfolipdios que
so importantes na
estabilizao da membrana celular. A MTN bem absorvida por via
oral com meia-vida de
-
31
eliminao em torno de 100 minutos e excreo renal e fecal. muito
bem tolerada com leves
efeitos gastrointestinais em raras ocasies[73, 74].
Assim como os estudos com SLM, os estudos clnicos com MTN
englobam poucos
pacientes, vrios etiologias, diferentes doses e tempo curto,
levando a concluses com
bastantes questionamentos [73].
No h estudos clnicos da eficcia da SAMe em hepatopatias
virais[75], mas
recentemente Duong e cols mostraram que o tratamento em cultura
de clulas hepticas com
SAMe levaria a metilao de algumas enzimas intra-celulares
responsveis pela ao do
interferon-alfa podendo assim melhorar seu efeito anti-viral
[76].
2.3.1 - Metionina na doena heptica alcolica
2.3.1.1 - Estudos experimentais
A agresso heptica pelo lcool leva a diminuio da concentrao de
SAMe e glutation
no fgado, por isso muitos estudos tentam avaliar o beneficio da
sua administrao,
principalmente em doena heptica alcolica[74, 77].
Parlesake e cols. mostraram uma evidente melhora histolgica nas
leses hepticas
induzidas pelo lcool em ratos tratados com MTN [78].
Song e cols. avaliaram o efeito da MTN em ratos aps a
administrao aguda de lcool
e tambm mostraram que h melhora das transaminases e maior nvel
de glutation heptico no
grupo tratado[79].
2.3.1.2 - Estudos Clnicos
-
32
A tabela 6 mostra os estudos clnicos da MTN na hepatopatia
alcolica.
Tabela 6 - Ensaios clnicos avaliando o efeito da MTN na
hepatopatia alcolica
Autor, ano N Condio clnica Dose diria (mg)
Tratamento (dias)
Concluso
Vendemiale, 1989
39
Hepatopatia alcolica e no
alcolica
1200
180
Melhora dos nveis de glutation heptico
Loguercio, 1994
40 Hepatite e cirrose alcolicas
2000 15 Aumento da concentrao de glutation
eritrocitrio
Mato, 1999
123 Cirrose alcolica 1200 730 Diminuio na taxa de mortalidade e
evoluo
para transplante
Vendemiale e cols randomizaram 39 pacientes com hepatopatia
alcolica e no
alcolica para receberem 1,2g de SAMe e placebo por 6 meses. Eles
observaram que os nveis
de glutation heptico estava diminudo no grupo pr-tratamento em
comparao ao controle e
que houve aumento significativo em comparao ao grupo placebo aps
o tratamento[80].
Loguercio e cols trataram 40 pacientes com hepatopatia e cirrose
alcolicas
administrando SAMe 2g parenteral por 15 dias e observaram que a
concentrao de glutation
eritrocitrio era menor que no grupo controle e que houve um
aumento desta concentrao no
grupo tratado[81].
Mato e cols. [82] realizaram um estudo clnico randomizado,
duplo-cego, placebo-
controlado, em 123 pacientes com cirrose alcolica, usando MTN
1200mg/dia por 2 anos.
Houve melhora na sobrevida e o tempo de evoluo para transplante
de fgado nos pacientes
child A e B reduziu de 29% no grupo placebo para 12%
(p=0,025).
-
33
Friedel e cols. revisaram vrios estudos realizados em pacientes
com cirrose alcolica e
tratados com MTN em doses que variaram de 800 a 1200 mg
demonstraram melhora nos
parmetros bioqumicos e aumento nos nveis de glutation heptico
[73].
Rambaldi e cols. revisaram 9 ensaios clnicos que utilizaram SAMe
em doena heptica
alcolica, os estudos mais importantes foram citados nesta
reviso, e no encontraram
evidncias com poder estatstico significativo que indique o seu
uso no tratamento desta
patologia. Eles avaliaram que h queda das enzimas hepticas em
alguns estudos, mas sem
significncia clnica[75].
2.3.2 - Metionina em outros tipos de leso heptica.
A administrao de MTN em ratos esteatticos que sofreram leso de
isquemia-
reperfuso por clampeamento dos vasos hepticos mostrou diminuio
das transaminases
com aumento nas taxas de glutation heptico, caracterizando um
menor stress oxidativo[83].
Coltorti e cols[84] revisaram vrios estudos clnicos utilizando a
MTN, somando mais
de 1000 pacientes com colestase intraheptica, e observaram reduo
dos parmetros
bioqumicos ( bilirubinas, sais biliares, transaminases e
fosfatase alcalina ), assim como
melhora subjetiva na fadiga e prurido quando comparados ao
placebo.
O uso da SAMe em ratos, com um modelo de cirrose induzido por
CCL4, mostrou
melhora nos nveis de glutation heptico, reduo da peroxidao
lipdica e fibrose menos
avanada[85].
Utilizando cultura de clulas estelares Matsui e cols [86]
mostraram que a
administrao de SAMe atenua a ativao destas clulas e
conseqentemente sua proliferao,
produo de colgeno e atividade contrtil, sugerindo uma ao
anti-fibrtica.
-
34
Estudos de carcinognese heptica em ratos mostram que o SAMe pode
ter um efeito
protetor inibindo o desenvolvimento de ndulos neoplsicos atravs
da restaurao da
concentrao de SAMe heptico e conseqente melhora da hipometilao
do DNA que
parece ser o desencadeante da carcinognese[87]. H evidncias
tambm que o SAMe tenha
um efeito no crescimento celular impedindo a apoptose
hepatocitria em clulas normais e
estimulando a apoptose em clulas hepticas tumorais [88].
Embora os estudos experimentais de leso heptica sugiram um
efeito teraputico da
SAMe na leso heptica pelo lcool, outros estudos clnicos
randomizados e controlados so
necessrios para definir seu beneficio, no havendo evidncias
cientficas atualmente para
recomendar seu uso.
No h estudos clnicos avaliando o benefcio da associao da SLM com
a MTN em
doenas hepticas de quaisquer etiologias, apesar desta associao
de drogas ser largamente
utilizada no Brasil em doenas hepticas de etiologias
variadas.
-
35
3 - OBJETIVOS :
Gerais
Avaliar o efeito da associao da silimarina com a metionina
ao
tratamento com interferon convencional ribavirina nos pacientes
com hepatite C
crnica e gentipo 1.
Especficos
Comparar a resposta virolgica sustentada obtida com o tratamento
com
interferon convencional e ribavirina versus este tratamento
associado silimarina /
metionina
Avaliar o efeito da silimarina / metionina sobre a evoluo da
histologia
heptica nos pacientes no respondedores.
-
36
4 - Pacientes e mtodos:
4.1 - Amostra:
Pacientes atendidos na triagem dos ambulatrios do HUCFF
portadores de hepatite C
crnica com gentipo 1.
4.2 - Critrios de incluso:
ambos os sexos;
idade entre 18 e 70 anos;
anti-HCV positivo com infeco confirmada por PCR RNA-HCV;
gentipo 1;
virgens de tratamento para hepatite C;
BH dentro de 24 meses antes da entrada neste protocolo
evidenciando
qualquer grau de fibrose
absteno da ingesto de lcool por 6 meses
4.3 - Critrios de Excluso:
Gestantes e lactantes;
Qualquer doena heptica, baseada na histria, exames
complementares
ou bipsia, que no seja hepatite C;
anti-HIV +, HBSAg + ou com outras co-infeces;
hepatite C aguda;
-
37
insuficincia renal crnica;
obesidade mrbida (IMC > 40 Kg/m2);
condies psiquitricas pr-existentes;
doenas auto-imunes sistmicas;
doenas hematolgicas;
doenas neoplsicas;
diabetes mellitus de difcil controle;
pacientes transplantados;
uso persistente de drogas ilcitas;
cirrose heptica com hipertenso porta ou insuficincia
heptica;
contra-indicao ao uso do interferon e RBV: hematcrito <
30%;
plaquetas < 50.000/ mm3; leuccitos < 2000/ mm3
pacientes que preferiram fazer uso do PEGINF;
nvel escolar insatisfatrio (pacientes que no completaram no
mnimo
a 4 srie ou 5 ano do ensino fundamental).
-
38
4.4 - VARIVEIS ANALISADAS
a) sexo e idade;
b) ALT, GGT e contagem de plaquetas
c) tipo de resposta teraputica na 24, na 48 e aps a 72 semana
de
tratamento antiviral(RVS);
d) variao da atividade inflamatria e estgio de fibrose
(classificao de
Ishak) na BH antes e aps o tratamento
4.5 - Desenho do Estudo:
Ensaio clnico randomizado, controlado, prospectivo, duplo-cego,
avaliando a
eficcia do tratamento combinado com interferon-, RBV e placebo
(grupo placebo)
versus terapia qudrupla com interferon-, RBV e SILIMALON (grupo
tratamento)
ambos por 48 semanas, em pacientes com hepatite crnica ou
cirrose heptica histolgica
pelo VHC com gentipo 1.
Tempo de tratamento e acompanhamento: 72 semanas.
Os pacientes que preencheram os critrios citados anteriormente,
foram
randomizados pela equipe farmacutica por ordem de entrada na
farmcia pacientes
mpares grupo A, pares grupo B.
-
39
Esquema teraputico:
Grupo placebo: Interferon- 2a/2b (3 milhes de UI/L, subcutneo,
trs vezes por
semana), RBV (13 mg/kg/dia via oral) e placebo.
Grupo tratamento: Interferon- 2a/2b (3 milhes de UI/L,
subcutneo, trs vezes
por semana), RBV (13 mg/kg/dia via oral) e silimarina-metionina
(S/M) (840 mg/d de
silimarina e 1200 mg/d de MTN via oral).
Para avaliao do efeito anti-viral os pacientes fizeram uso de
interferon
convencional e ribavirina associados a SLM (840 mg/d) / MTN
(1200 mg/d) ou placebo
via oral por 48 semanas, avaliando-se a RVS nos dois grupos na
semana 72 (figura 2).
Figura 2 Avaliao do efeito anti-viral
RNA 24s RNA 72s
+ + +- --S/M
IFN- + RBVplacebo
RVS
+ + +
- --
RNA 48sRNA 24s RNA 72s
+ + +- --S/M
IFN- + RBVplacebo
RVS
+ + +
- --
RNA 48s
Para avaliao do efeito anti-fibrtico os pacientes NR na 24
semana foram mantidos
isoladamente com S/M ou placebo por mais 48 semanas (tempo
total=72 semanas)
comparando-se o grau de fibrose inicial com aquele presente na
BH realizada na 72 semana
(final do tratamento) entre os dois grupos (Figura 3). Foi
considerada melhora histolgica
qualquer diminuio na pontuao de fibrose e inflamao.
-
40
Figura 3 Avaliao do efeito anti-fibrtico
4.6 - Avaliao dos Pacientes:
Pr-Tratamento:
Avaliao clnica e exame fsico - Todos os pacientes foram
submetidos anamnese e inqurito epidemiolgico para identificao
de
fontes de aquisio do HCV. O exame fsico foi realizado para
identificao de sinais de insuficincia heptica (ictercia,
telangiectasias,
eritema palmar) e hipertenso porta (esplenomegalia, ascite e
circulao
colateral).
Avaliao hematolgica Foram realizados hemograma
completo com semiologia do sangue perifrico, contagem de
plaquetas e
reticulcitos.
Avaliao heptica Foram dosados os nveis de ALT, AST,
bilirubinas, GGT, protenas totais e fraes pelas tcnicas
automatizadas e
determinao do tempo e da atividade da protrombina (TAP).
IFN - + RBV
placebo
S/M RNA 24s +
Biopsia inicial
Biopsia final
72s IFN - + RBV
placebo
S/M RNA 24s +
Bipsia inicial
Bipsia final
72s
-
41
Avaliao laboratorial adicional Foram realizadas dosagens de
TSH, T4 livre e anti-TPO, assim como ferritina, creatinina,
alfa-
fetoprotena, colesterol e triglicerdeos.
Sorodiagnstico da infeco pelo vrus da hepatite C
Determinao do anti-HCV por tcnica de ELISA de 2 ou 3 gerao.
Diagnstico virolgico A confirmao da infeco viral foi
realizada com a pesquisa do HCV-RNA no soro por tcnica de
PCR
(Polymerase Chain Reaction) e a anlise genotpica pela tcnica de
PCR
com primers especficos ou pela tcnica de seqenciamento.
Avaliao histopatolgica Os pacientes que preencheram os
requisitos de hepatite crnica pelo HCV foram submetidos BH
percutnea ou laparoscpica com autorizao prvia. Laudos
histopatolgicos j existentes foram aceitos, se realizados at 24
meses
antes do inicio do protocolo. Foi utilizada a classificao de
ISHAK et al
para graduao da atividade inflamatria e estadiamento de
fibrose.
Para garantir uniformidade e padronizao na avaliao dos
laudos
histopatolgicos, apenas entravam no estudo as BH com critrios
tcnicos
semelhantes e determinados por reconhecidas especialistas em
histologia
heptica do Servio de Anatomia Patolgica do HUCFF.
Durante o tratamento:
Quinzenalmente nos primeiros 2 meses e depois mensalmente
foram
solicitados hemograma completo com contagem de plaquetas e
exames de bioqumica
heptica. A critrio mdico esses exames eram realizados em
intervalos menores.
-
42
Trimestralmente foram realizadas dosagens de TSH, T4 livre e
anti-
TPO.
Pacientes que apresentaram efeitos adversos foram conduzidos
conforme descrito abaixo:
a) Anemia (hemoglobina < 8,0 g/dl) ou leucopenia (neutrfilos
<
500 clulas/mm3) foram administrados fatores de crescimento
mielide
(eritropoetina recombinante e/ou filgastrim) em doses variveis
para
manter o paciente com hemoglobina 10 g/dl ou neutrfilos 750
clulas/mm3. A diminuio das doses de interferon- 2a/2b e/ou RBV
s
ocorria se no houvesse resposta satisfatria ao uso dos fatores
de
crescimento;
b) Plaquetopenia - a dose de interferon- 2a/2b era reduzida
com
contagem de plaquetas 50.000/mm3 e o tratamento era suspenso
com
contagem 25.000/mm3;
c) Reticulocitose (reticulcitos >1,5%) utilizou-se cido
flico
5mg/dia, via oral;
d) Astenia e falta de apetite utilizaram complexo vitamnico
via
oral;
e) Hipotireoidismo utilizaram hormnios tireoidianos via oral,
em
dosagens que suprissem as necessidades de cada paciente;
f) Febre e dores musculares foi utilizado paracetamol, 500
mg,
via oral, at de 4 em 4 horas;
g) Depresso leve e/ou irritabilidade foi prescrito cloridrato
de
sertralina na dose de 50 mg/dia.
A dose de S/M no foi reduzida em nenhum momento.
-
43
Ao final de 24 semanas foi realizado um segundo PCR em todos
os
pacientes. Se negativo as drogas eram mantidas at a semana 48
parar avaliao de
RVS. Os pacientes com viremia na semana 24 interromperam o
interferon alfa-2a /
RBV e continuaram com S/M ou placebo at a semana 72, quando nova
BH era
realizada.
4.7 - Aspectos ticos:
O estudo foi desenvolvido no ambulatrio de Hepatologia do HUCFF,
de acordo com
as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo
Seres Humanos
(Resoluo 196/1996 do Conselho Nacional de Sade) e foi submetido
e aprovado pela
Comisso de tica em Pesquisa desta instituio (CEP 160/03).
Apesar dos autores deste protocolo reconhecerem que o tratamento
com PEGINF tem
maior chance de cura em comparao com o interferon convencional
utilizado no estudo, no
perodo de incluso dos pacientes (2003 a 2005) o PEGINF era de
difcil aquisio e de
fornecimento irregular pela Secretaria de Sade do Estado do Rio
de Janeiro. A opo de se
aguardar a obteno desta droga foi oferecida a todos os
pacientes, esclarecendo-se as
vantagens e desvantagens de ambos os tratamentos. Os NR teriam a
opo futura de
retratamento com o PEGINF.
Todos os pacientes includos neste estudo foram informados sobre
o mesmo e
consentiram sua incluso, assinando o termo de consentimento
livre e esclarecido (anexo 1).
4.8 - Metodologia Estatstica:
-
44
Anlise Estatstica
Para anlise estatstica, utilizou-se o programa SPSS verso 11.0
para Windows. As
variveis quantitativas foram representadas pelas mdia, desvio
padro e mediana.
A associao das variveis com a de interesse foi verificada pelo
teste de Chi-Quadrado
ou exato de Fisher.
Adotou-se o nvel de significncia de 0,05 (=5%). Nveis
descritivos (p) inferiores a
este valor foram considerados significantes.
-
45
5 - RESULTADOS
5.1 - Anlise descritiva
5.1.1 - Caractersticas da amostra
Do total de 100 pacientes inicialmente selecionados, 6 foram
excludos do estudo no
grupo B antes do incio do tratamento, por abandono. Iniciamos o
tratamento em 94 pacientes
e no decorrer do acompanhamento tivemos 2 excluses no grupo
tratamento (1 por
hemocromatose e o outro por diabetes mellitus descompensado) e 3
no grupo B (2 por
abandono e 1 bito no relacionado). Como estas perdas ocorreram
antes da avaliao do
PCR RNA-HCV da 24 semana, no foi possvel incluir estes pacientes
em uma anlise do
tipo inteno de tratamento. O grupo estudado incluiu ento 89
pacientes, nos quais foi
realizado o acompanhamento clinico por 72 semanas para definir
evoluo histolgica e se
houve RVS. O grfico 1 representa o fluxo de incluso e
acompanhamento dos pacientes do
estudo.
Grfico 1- fluxo de incluso e acompanhamento dos pacientes com
hepatite C crnica
elegveis para o estudo
100 pacientes
Grupo Tratamento50 pacientes
Grupo Placebo50 pacientes
50 pacientes44 pacientes
Randomizao
6 perdas6 abandonos
42 pacientes 47 pacientes
2 perdasHemocromatose
DM descompensado
3 perdas2 abandonos
1 bito no relacionado
Incio do tratamento
100 pacientes
Grupo Tratamento50 pacientes
Grupo Placebo50 pacientes
50 pacientes44 pacientes
Randomizao
6 perdas6 abandonos
42 pacientes 47 pacientes
2 perdasHemocromatose
DM descompensado
3 perdas2 abandonos
1 bito no relacionado
Incio do tratamento
-
46
Quarenta e sete eram do sexo feminino (52,8%). Em relao idade,
apresentavam
valor mnimo e mximo de 22 e 68 anos respectivamente, com mdia e
desvio padro de 49, 5
10 e mediana de 51. O clculo de ndice de massa corprea (IMC)
mostrou mdia e desvio
padro de 25,8 3,9 e mediana de 25,6.
5.1.2 - Dados laboratoriais
A tabela 7 mostra os principais valores de analise laboratorial
dos pacientes no
momento da incluso do estudo.
Tabela 7 Anlise laboratorial pr-tratamento dos pacientes com
hepatite C crnica elegveis
para o estudo.
Dos 87 pacientes que realizaram a dosagem de ALT na incluso do
estudo 72,4%
tinham nveis sricos elevados sendo que somente 23% destes
apresentavam nveis acima de
duas vezes o LSN. Em relao GGT, dos 84 pacientes avaliados 50%
tinham nveis
elevados, mas apenas 22,6% eram acima de duas vezes o LSN.
Plaquetas=clulas/mm3; LSN=limite superior da normalidade;
GGT=gamaglutamil transpeptidase; ALT= alanina aminotransferase
14,3 3451 200590 1,6 1,614,3 3205 197000 1,3 1,1
1,7 1621 59256 ,9 1,6
MDIAMEDIANADESVIO PADRO
Hemoglobina Neutrfilos Plaquetas ALT x LSN GGT x LSN
-
47
5.1.3 - Dados Histolgicos
Foi utilizada a classificao de Ishak para classificar os
pacientes quanto aos diferentes
graus de inflamao e estgios de fibrose heptica antes do inicio
do tratamento. Estes dados
so apresentados nas tabelas 8 e 9.
Tabela 8 Graduao da inflamao heptica pr-tratamento, pela
classificao de
Ishak
Graus de atividade inflamatria
14,012,010,08,06,04,02,0
40
30
20
10
0
Std. Dev = 1,69 Mean = 5,8N = 85,00
24
37
21
N (pacientes) 85
Desvio padro = 1,69 Mdia = 5,8
-
48
Tabela 9 Graduao da fibrose heptica pr-tratamento, pela
classificao de Ishak
Estgio de fibrose heptica
6,05,04,03,02,01,0
40
30
20
10
0
Std. Dev = 1,10 Mean = 2,7N = 88,0033
8
36
29
9
5.1.4 - Tipo de resposta teraputica
A RVS no total de pacientes foi de 19,1% (17 pacientes).
5.2 - Anlise Comparativa
Os principais dados demogrficos, bioqumicos e histolgicos
distriburam-se de forma
homognea entre os grupos estudados antes do inicio da interveno,
conforme a tabela 10.
N (pacientes) 88
Desvio padro = 1,1 Mdia = 2,7
-
49
Tabela 10 - Caractersticas dos grupos de tratamento antes da
interveno.
Grupo tratamento Grupo placebo p-valor
n 42 47
Sexo Feminino 50% 58% NS
Idade (mdia) 47,3 51,6 0,039
IMC (mdia) 25,4 26,2 NS
GGT (vezes o LSN) 1,65 1,64 NS
ALT(vezes o LSN) 1,59 1,53 NS
Atividade inflamatria 5,5 6,0 NS
Fibrose 2,4 2,9 NS
5.2.1 - Eventos adversos
Dos 89 pacientes tratados 44 (49,4%) apresentaram algum evento
adverso relacionado
ao tratamento anti-viral. Sintomas gerais (febre, astenia,
mialgia e insnia) foram os mais
freqentes nos dois grupos. No grupo tratamento ocorreram em 20
(22,5%) e no grupo
placebo em 18 (20,2%) (p=NS). Sintomas gastrointestinais
(anorexia, nuseas, vmitos e dor
abdominal) ocuparam o segundo lugar em eventos adversos nos dois
grupos, ocorrendo em 5
(5,6%) pacientes do grupo tratamento e em 9 (10,1%) do grupo
placebo (p=NS). Houve casos
de depresso leve apenas no grupo tratamento (n=4 (4,5%)), mas
sem diferena
estatisticamente significativa entre os grupos (p=NS). Dois
pacientes (um em cada grupo)
apresentaram hipotireoidismo leve e apenas um necessitou de
reposio hormonal. Um
-
50
paciente do grupo tratamento faleceu no 10 ms de tratamento por
pancreatite necro-
hemorrgica.
Todos os pacientes seguiram o tratamento at o fim sem
interromper a medicao e sem
a necessidade de diminuio de doses. Apenas 3 (3,4%) pacientes (2
no grupo tratamento e 1
no grupo placebo) precisaram utilizar fator de estimulao de
colnia de neutrfilos e outros 4
(4,5) ( 1 no grupo tratamento e 3 no grupo placebo) utilizaram
eritropoetina, no havendo
diferenas estatsticas quando os grupos foram comparados
(p=NS).
5.2.2 - Resposta virolgica sustentada:
Os dois grupos no diferiram em termos de RVS (p=NS), sendo
alcanada por 7
pacientes no grupo tratamento (16,7%) e por 10 no grupo placebo
(21,3%) como demonstrado
na tabela 11.
Tabela 11 Comparao da RVS entre os grupos tratamento e
placebo
35 37 7283,3% 78,7% 80,9%
7 10 1716,7% 21,3% 19,1%
42 47 89100,0% 100,0% 100,0%
Ausente
Presente
RVS
Total
Tratamento PlaceboGRUPOS
Total
5.2.3 - Avaliao da melhora histolgica aps o trat