SINDROME INTESTINO IRRITABLE
SINDROME INTESTINO IRRITABLE
Serotonina: El 95% de la serotonina del cuerpo humano est en el tracto gastrointestinal, principalmente en las clulas enterocromafines (90%) y en menor proporcin (10%) en las neuronas entricas.
Hay por lo menos 14 clases de receptores de 5HT con diversas funciones tanto en el sistema nervioso central y el perifrico.. En el SII los principales receptores son los 5HT3 y 5HT4.
La accin de la 5HT termina cuando es removida del espacio intersticial mediante recaptacin por accin del transportador de serotonina.
La 5HT tiene un papel fundamental en la regulacin de la motilidad, secrecin y sensibilidad del tracto gastrointestinal a travs de la activacin de numerosos receptores distribuidos ampliamente en los nervios entricos y aferentes sensoriales
Acciones: contraccin del msculo liso al estimular nervios colinrgicos o relajacin por estimulacin de neuronas inhibidoras que liberan xido ntrico.
La 5HT se libera en la mucosa tanto las neuronas sensoriales intrnsecas como las extrnsecas. En las primeras inicia reflejos peristlticos y secretorios a travs de receptores 5HT4 y las ltimas modula la sensibilidad va receptores 5 HT3.
Los receptores 5HT4 estn localizados sobre las clulas enterocromafines, musculares lisas, y sobre las neuronas. La liberacin de 5HT de las clulas enterocromafines, es uno de los iniciadores de la peristalsis a travs de los 5HT4 sobre los eferentes primarios.
Los receptores 5HT3 estn distribuidos sobre las neuronas motoras entricas, terminales perifricas de aferentes viscerales y en el sistema nervioso central (centro del vmito). El antagonismo de esos receptores reduce el dolor visceral, el trnsito colnico y las secreciones del Intestino delgado.
Cuadro Clnico
Drogas que modulan la motilidad intestinal
Drogas que modulan la sensibilidad visceral
Otros Tratamientos
Motilidad Intestinal: Antiespasmodicos
Anticolinergicos: Atenua la contraccin muscular: Hioscina.
Agentes relajantes directos del musculo liso: Antagonista Opiceo Kappa periferico: Trimebutina, actua sobre la miofibrilla del msculo liso reduce tono y peristaltismo aliviando espasmo sin alterar significativamente la motilidad
Agentes bloqueadores de canales de calcio: causa relajacion muscular, reduce el indice de motilidad, disminuye el reflejo gastrocolico y modifica el transito colonico: Bromuro de pinaverio y B. Otilonio.
Agonista de receptores 5HT4: Prucaloprida. Aumenta la frecuencia defecatoria.
Hepatocarcinoma
El carcinoma hepatocelular es un tumor maligno derivado de los hepatocitos y es el tumor primario del hgado ms frecuente.
1 milln de casos nuevos cada ao. Representa el 4.1 % de las neoplasias malignas. Amplia variacin geogrfica:
Mayor concentracin en pases asiticos y algunos africanos con incidencia de hasta l50 casos por 100 000 habitantes (50%de los cnceres en esa rea)
En occidente tasa es de 2 a 3 casos por 100 mil habitantes.
HCC avanzado: Mal pronstico
SG (%)
Estado de la enfermedad 1 ao 2 aos 3 aos
Intermedio 80 65 50
Avanzado 29 16 8
7080% de los pacientes con HCC presentan enfermedad intermedia/avanzada al diagnstico.
El pronstico de pacientes con enfermedad avanzada es malo:
supervivencia global (SG)
Factores de riesgo Hepatitis B
Hepatitis C.
Toxinas: Aflatoxinas.
Alcohol.
Cirrosis hepatica de otra etiologia
Patognesis del HCC
Dao heptico
crnico
Regeneracin
hepatocitos
Cirrosis
CHC
HBV
HCV
Alcohol
Otras toxinas
(ej: aflatoxina B1,
tabaco)
Alteraciones
genticas
Displasia
preneoplsica
Obesidad
HEPATOCARCINOGENESIS
Hgado cirrtico: fibrosis + amplio espectro de lesiones nodulares.
ndulo
regeneracin ndulo displsico Hepatocarcinoma
Se aconseja el screening del HCC en los siguientes casos: Varones asiticos 40 aos y mujeres asiticas 50 aos portadores del VHB. Pacientes cirrticos con VHB. Historia familiar de HCC. Africanos > 20 aos. Pacientes cirrticos por alcohol, VHC, hemocromatosis,
cirrosis biliar primaria o cualquier hepatopata inflamatoria como deficiencia de alfa-1-antitripsina, esteatohepatitis no alcohlica y hepatitis autoinmune.
Alfafetoprotena: Componente protenico muy importante del plasma fetal. La expresin o aumento en las cifras de AFP es notable en
pacientes con HCC. Niveles mayores de 500 ng/ml son casi diagnsticos. 50 a 70% con CH tienen concentraciones elevadas de AFP. Otras malignidades: Carcinoma de clulas germinales y,
rara vez, carcinoma pancretico y gstrico. Las concentraciones de AFP tienen importancia pronstica,
siendo la supervivencia media de los pacientes negativos para AFP significativamente mayor que la de pacientes con valores altos.
Cuadro Clnico
Malestar general. Prdida de peso. Ascitis refractaria. Hepatomegalia. Progresin de la insuficiencia heptica. Dolor abdominal CSD. Masa palpable En pacientes hepatpatas la aparicin sbita y sin
causa aparente de dolor abdominal, prdida de peso, fiebre, hepatomegalia o ascitis debe hacer sospechar CH
Cuadro Clnico
Sndromes paraneoplasicos:
Hipoglicemia.
Eritrocitosis.
Hipercalcemia.
Diarrea acuosa grave.
Manifestaciones cutneas: Dermatomiositis, Pnfigo folceo, Porfira cutnea tarda
Diagnstico por imagenes
US: Imgenes hipoecoicas, encapsuladas y con
sombra acstica. En ocasiones aparecen como alteraciones
inespecficas de la ecogenicidad, por lo que resulta difcil diferenciarlas del dao hepatocelular crnico.
Sensibilidad (60-80%), Especificidad (45-96%) La sensibilidad en lesiones menores de 2 cm es baja.
Realizar cada 6 meses en pacientes hepatpatas
Tomografia: Sensibilidad del 68% con especificidad de 93%, se utiliza para precisar las alteraciones vistas en el US
RM Es ms eficaz que la TC para diferenciar el CH de ndulos de regeneracin
Tratamiento
La reseccin heptica es la primera opcin teraputica
curativa para el HCC.
Estara indicada en:
Tumores nicos hepticos (en general no hay lmite de tamao como criterio de seleccin).
Sin invasin vascular.
Sin hipertensin portal.
Con buena funcin heptica y bilirrubina normal.
Trasplante heptico
El TH es la segunda opcin teraputica curativa para
el HCC. Estara indicado en pacientes no candidatos a
reseccin que presentaran los criterios de Mazzaferro:
a) tumor nico 5 cm; b) tres tumores, ninguno mayor
de 3 cm; c) sin invasin vascular, y d) sin metstasis ganglionares ni a distancia
Cncer Colorrectal Epidemiologia CCR
Cancer ms frecuente del tubo digestivo.
Per: 2.000 casos cada ao y 1.100 pacientes encuentran la muerte.
Segn la OMS, el CCR registra 677.000 muertes anualmente.
95% casos: lesin precursora: plipo.
Factores de Riesgo CCR Factores de riesgo no modificables:
Edad (>50 a)
Antec. personal de CCR o plipos adenomatosos
Antec. personal de EII
Antecedentes familiares de CCR
Sndromes hereditarios
Poliposis adenomatosa familiar (FAP)
CCR hereditario no asociado a poliposis (HNPCC)
Antecedentes tnicos y raciales
Judos de Europa oriental (Ashkenazi)
Raza negra en USA
Factores relacionados con el estilo de vida: Alimentacin (carnes rojas y carnes procesadas)
Inactividad fsica
Obesidad
Tabaquismo
Consumo excesivo de alcohol
Diabetes tipo 2
Factores con efectos inciertos y controversiales:
Tratamiento previo para otros cnceres.
Patogenia Carcinogenesis colorrectal: Fearon y Vogelstein progresion
desde adenoma hasta carcinoma va acompaada de alteraciones geneticas definidas y reproducibles, como la inactivacion del gen APC, la activacion del gen K-ras y la mutacion del gen p53
Mutaciones genticas hereditarias
Mutacin del gen supresor tumoral APC
Poliposis Adenomatosa Familiar (FAP)
Sndrome de Gardner.
Mutacin del gen supresor tumoral STK-11 Sndrome de Peutz-Jeghers
Mutaciones de enzimas reparadoras del ADN MLH1, MSH2, MSH6 PMS2 en el HNPCC o Sd. de Lynch
Presentacin del CCR
Espordico: No historia familiar, 70% de CCR.
Hereditario: Menos del 10% dos categoras: Con Poliposis: Poliposis adenomatosa familiar (PAF) y sndromes
de poliposis hamartomatosa (sndrome de Peutz-Jeghers)
Sin poliposis: el cncer colorrectal hereditario no polipoideo (CCHNP, sndrome de Lynch).
Familiar: Hasta el 25% de casos. Un familiar de primer grado afectado aumenta el riesgo de desarrollar CCR un 1,7% respecto a la poblacin general.
Comparacin
Caractersticas Poliposis Adenomatosa Familiar Cncer Hereditario sin poliposis
Incidencia 1 en 6000 13000 1 en 10000
Penetrancia Casi del 100% (forma clsica) 90%
Herencia Autosmica dominante Autosmica dominante
Genes Involucrados
APC (5q21)
MSH2 (2p22)
MLH1 (3P21)
PMS 1 (2q31)
PMS 2 (7p22)
MSH 6 (2p16)
Riesgo de desarrollar el cncer: 100% 75%
Localizacin CCR
Histologa CCR 95 % ADENOCARCINOMAS
5 % Epidermoides
Linfomas
Sarcomas
Carcinoides
Melanomas
CCR Temprano
CCT se presenta con varias morfologas.
Kudo: Clasificacin similar a la existente para cncer gstrico temprano.
La mayora se presentan en el recto y, en menor porcentaje, en el colon derecho.
Clnica CCR: por localizacin
Colon izquierdo
Rectorragia
Cambio ritmo intestinal
Dolor abdominal (cuadro suboclusivo)
Colon derecho
Anemia
Masa abdominal
Recto
Rectorragia
Cambio ritmo intestinal ,tenesmo
Masa rectal
Diagnstico diferencial
Estenosis
Colitis ulcerosa
Enfermedad de Crohn
Colitis isqumica
Diverticulitis
Masa abdominal
Plastrn apendicular
Vas de diseminacin
Directa Circular y en profundidad
Estenosis luz intestinal
Invasin estructuras y rganos vecinos
Linftica Intramural: parietales del colon o paraclicos
Intermedia: arterias clicas y sigmoides
Extramural: vena mesentrica inferior y superior
Hematgena Colon Hgado: vena mesentrica superior
Recto Hgado: vena hemorroidal superior
Pulmones: venas hemorroidales media e inferior
Diagnstico: tcnicas utilizadas Rx con enema opaco
Defecto de replecin Formas vegetantes
Zona de estenosis Corazn de manzana
Colonoscopia Visin directa de la lesin
Mtodo ms sensible
Permite toma de biopsia
Colonoscopia en el CCR
Localizacin Recto: distancia del canal anal
Otras localizaciones: estimacin aproximada del segmento
Apariencia Forma: posibilidad de teraputica endoscpica
Etiologa: certeza solo con estudio histolgico
Tamao (longitud) Posibilidad de teraputica endoscpica
Estado de la luz colnica Estenosis pero permite paso del endoscopio
Estenosis significativa: no permite paso del endoscopio
Lesiones sincrnicas Obligacin de intentar valorar todo el colon
Tipos CCR segn aspecto macroscpico
Ulcerado El ms frecuente
Tendencia a obstruir
Polipoide o vegetante Masa intraluminal
Infiltrante Engrosamiento pared intestinal
Aumento tejido fibroso
Coloide Voluminoso y blando
Clulas secretoras de moco
Estudio de extensin
Ecografa abdominal Metstasis hepticas
Masa abdominal
Rx trax Metstasis pulmonares
Ecoendoscopia o Ecografa endorrectal
Afectacin capas de recto Deteccin de adenopatas peritumorales Penetracin en pared rectal
T1 Lmina propia o submucosa T2 Muscular propia T3 Adventicia T4 rganos vecinos
Ganglios peri-rectales N0 No ganglios N1 Si ganglios
Mayor sensibilidad y especificidad que TC Problema con tumores muy estenosantes
Estadio
0 Tis N0 M0
I T1 2 N0 M0
II A T3 N0 M0 B T4 N0 M0
III A T1 2 N1 M0 B T3 4 N1 M0 C T1 4 N2 M0
IV T1 4 N1 -2 M1
Estudio de extensin
Tomografa abdomen/pelvis
Resonancia Magntica Afectacin capas del recto
Adenopatas peritumorales e ilacas
Distancia fascia del mesorrecto < o > 5 mm.
Rx con enema opaco Colonoscopia incompleta
Se sustituir por colonoscopia virtual?
TC abdominal / plvico - RM
Invasin local
Metstasis ganglionares Peri-rectales y cadenas ilacas
Metstasis a distancia Hepticas
RM Ms til que TC en pelvis
Mejor que ecoendoscopia para el N
Estadiaje TNM
T Pared del colon o recto Is Intramucoso, no ms all de muscular mucosa
1 Submucosa
2 Muscular propia
3 Serosa
4 Tejidos u rganos circundantes
N Ganglios linfticos 0 No afectacin
1 1 3
2 4 o ms
M Diseminacin a distancia 0 No metstasis
1 Presencia de metstasis
Tratamiento
Intencin curativa
Ciruga
Quimioterapia
Radioterapia
Intencin paliativa
Ciruga
Quimioterapia
Radioterapia
Tratamientos endoscpicos
Pre o Postoperatoria
Tratamiento
Cncer de Colon: Etapa I Ciruga exclusiva. Etapa II Ciruga + Quimioterapia post operatoria. Etapa III Ciruga + Quimioterapia post operatoria. Etapa IV Ciruga paliativa + eventual Quimioterapia
Cncer de Recto: Etapa I Ciruga exclusiva. Etapa II RT + QT preop + Ciruga. Etapa III RT + QT preop + Ciruga + Quimioterapia post
operatoria. Etapa IV Ciruga paliativa + RT y/o QT post operatoria
Del Sntoma a la Ciruga
Rectorragia Anemia ferropnica
Alteracin ritmo intestinal
Colonoscopia
Colon Recto
Ciruga
Radioterapia Quimioterapia
Estudio extensin y Riesgo quirrgico
Imagen radiolgica Test SOH positivo
Masa rectal/abdominal
Intencin Curativa
Colon
Reseccin quirrgica
Hemicolectoma derecha / izquierda
Resecciones segmentarias: mrgenes > 5 cm.
Resecciones metstasis hepticas
Quimioterapia postoperatoria
Estadio II o superior
5-fluouracilo (5-FU) + levamisol
Intencin Curativa
Recto
Radioterapia / quimioterapia preoperatoria
T3- 4 y /o N1 (Estadio II o superior)
Reseccin quirrgica
Reseccin abdominal baja
Amputacin abdomino-perineal (< 5 cm. margen anal) Colostoma
Intencin paliativa
Ciruga
Reseccin colon en enfermedad diseminada Evitar hemorragia u obstruccin
Radioterapia
Tumores rectales no resecables
Quimioterapia
Tratamiento enfermedad metastsica
Tratamientos endoscpicos
Prtesis recto / colon
Supervivencia a 5 aos
Estadio 1 95 % 17%
Estadio 2 85 % 34%
Estadio 3 67 % 26%
Estadio 4 14 % 29%
Supervivencia Presentacin
Objetivo Principal del Seguimiento
Mejorar la supervivencia de los pacientes
Metodologa
Diagnstico precoz de la recurrencia durante el periodo asintomtico
Tratamiento quirrgico radical viable
Posibles Sntomas / Signos Recidiva
Dolor Abdominal Plvico
Rectorragia Sntomas urinarios,
Obstruccin ureteral
Estreimiento Tenesmo lceras perineales Trombosis venosa profunda Sntomas neurolgicos miembros inferiores
Qu Buscamos? Cmo lo Buscamos?
Intraluminal
Local
A distancia
Analtica
Radiologa
Endoscopia
Antgeno carcinoembrionario (CEA)
Mejor marcador tumoral para monitorizar la recurrencia
Sensibilidad 66 %. Especificidad 94 %
Determinaciones
Preoperatorio (valor basal)
Si elevado suele normalizarse tras reseccin
Postoperatorio peridico
1 a 3 ao cada 3 meses
4 - 5 ao cada 6 meses
Elevacin primer signo recurrencia en asintomticos
TC abdominal y plvica
Metstasis hepticas Sensibilidad 78 90 % Reseccin y supervivencia 5 aos en 20 40 %
Recurrencia local Anastomosis, lecho tumoral y ganglios linfticos Sensibilidad 95 %
Periodicidad anual Estadio II (con o sin factores de riesgo) Estadio III
A la demanda Elevacin CEA Sntomas o signos de recidiva
Colonoscopia
Primer control
Al ao
< 6 meses si preoperatoria incompleta
Sucesivos
A los 3 aos
Posteriormente cada 5 si no lesiones
Seguimiento intensivo puede
mejorar supervivencia
Profilaxis Secundaria: Cribado poblacional: Justificacin
Problema de salud con elevada incidencia y morbimortalidad
Se conoce historia natural
Se dispone de mtodos diagnsticos para deteccin en fases iniciales
Tratamiento mas efectivo cuando se diagnostica en un estadio precoz
Cribado poblacional: mtodos
Enema opaco
no eficaz
Sangre oculta heces anual
Rectosigmoidoscopia cada 5 aos
Colonoscopia cada 10 aos
Son mtodos coste / efectivos
Cribado: grupos de riesgo
Poblacin general bajo riesgo Edad de comienzo 50 aos
Poblacin de alto riesgo Poliposis adenomatosa familiar (PAF)
CCR hereditario no asociado a poliposis (CCHNP)
Antecedentes familiares CCR
Enfermedad inflamatoria intestinal crnica
Criterios CCHNP: Amsterdam II
3 o ms familiares neoplasia asociada CCHNP CCR
Endometrio, intestino delgado, urter, pelvis renal
2 o ms generaciones sucesivas afectadas
1 o ms CCR diagnosticado < 50 aos
Exclusin de poliposis adenomatosa familiar
Riesgo Relativo por Antecedentes Familiares CCR
Un familiar en primer grado 2.25
< 45 aos 3.87
4559 aos 2.25
> 59 aos 1.82
Dos o ms familiares en primer grado 4.25
Solamente dos familiares en primer grado 3.76
Un familiar en segundo o tercer grado 1.50
Dos familiares en segundo grado 2.30
Un familiar en primer grado con adenoma < 60 aos
1.99