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F O R M A C I Ó N C O N T I N U A D A
Valoración y derivación del niño grave en atención primaria
Redactora-jefe: Mercedes López MongayRedacción: Ángel López del Castillo, Javier MarchDirector médico: Ramon Planas VilàRedactor-jefe médico: Xavier Tena Marsà
CONSEJO MÉDICO DE REDACCIÓNAlergología: V. González Núñez, M. Rueda García Anestesiología/Reanimación: A. Escudero Teixidó Angiología/ Cirugía vascular: C. Corominas Roura Cardiología: C. Paytubí GaríCirugía: M.A. López-Boado Cirugía ortopédica/ Traumatología:J.A. Fernández-ValenciaDietética/Nu trición: L. Arribas HortigüelaEndocrinología: N. García de la Torre Lobo, J.C. Aguirre RodríguezGastroenterología: M. Mañosa, M. Planella de Rubinat Geriatría/ Gerontología: C. Verdejo Bravo Ginecología/ Obstetricia: C. Castelo-Branco, P. FustéHematología/ Hemoterapia: J. Juncà PieraHepatología: V. Lorenzo-Zúñiga GarcíaHipertensión arterial: C. Santos AltozanoMedicina preven tiva/Salud pública: A. Vilella MoratóMedicina del deporte: J.L. Ribas Fernández Neumología: M. Molina Molina, A. RañóNeurología: A. Arboix DamuntOtorrinolaringología: M. Caballero Borrego, G. García ArranzPsiquiatría: R.M. Pont DalmauRadiología/Diagnóstico por la imagen: R. Vilana Puig, T. Pujol Farré, M. Sánchez González, F. Gimeno Solsona Rehabilitación: R. Coll Fernández Reu matología: E. Casado Burgos, S. MínguezUrgencias/Emergencias: A. Piñana LópezUrología: F.J. Blasco Casares, J.A. Delgado MartínCoordinación Grupos de Trabajo SEMERGEN: S. Giménez Basallote
Con la colaboración de los Grupos de Trabajo de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN)
Edita:
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Impresión: Rotocayfo S.L.Depósito legal: B. 37615 - 1988ISSN 0214-3011Suscripciones: 6 nú meros al año 55,37 €Control voluntariode la difusión por
Valoración y derivación del niño grave en atención primaria
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n.º 859 noviembre-diciembre 2014
ESIE DÍASrevista de atención primaria
www.facebook.com/sietediasmedicos @7diasmedicos
7DM n.º 859 • Noviembre-Diciembre 2014
En este númeroy
grave en atención primaria
EDITORIAL 5La paradoja de la hepatitis C
EN PORTADA 6Hacia el fin de la hepatitis C
FORMACIÓN CONTINUADA
VALORACIÓN INICIAL Y DERIVACIÓN DEL NIÑO GRAVE EN ATENCIÓN
PRIMARIA
16
Presentamos el bloque temático dedicado a las urgencias pediátricas en atención primaria. En este artículo la Dra. Esther Pérez, médico de urgencias pediátricas del Hospital Infantil Niño Jesús (Madrid), revisa las emergencias médicas más importantes y los signos y síntomas de alarma que pueden ayudar a reconocerlas en niños. El artículo prosigue con algunas pautas para la atención inicial de estas urgencias y repasando los criterios de derivación al hospital en cada patología y cómo debe realizarse el traslado para minimizar los riesgos.
LITERATURA MÉDICA COMENTADA• Reumatología. Una forma de seguir el tratamiento con bisfosfonatos
en pacientes con fractura previa 27• Urgencias. Urgencias, religiosidad y empatía 28
ZONA FRANCASe nos olvida 33• La actualidad del «Helicobacter pylori»Gestión sanitaria 32• Regreso al futuro: de nuevo un plan estratégico Opinión 34• Atrapados en el tiempo
Con su esfuerzo y dedicación logran que el día a día de nuestros mayores sea mucho mejor.
Lindor Ausonia y la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología quieren agradecer que, gracias al apoyo de todos, por fin hayamos podido celebrar el Día del Cuidador.
Seguimos trabajando cada día para mejorar la calidad de vida de los cuidadores y de las personas cuidadas. Por ello, ponemos a disposición de los profesionales
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TemarioEsta edición del Curso ofrece 5 bloques temáticos de la máxima actualidad para la atención primaria: Patología funcional digestiva, Ictus, Anciano frágil, El médico de atención primaria como hematólogo y Urgencias pediátricas en atención primaria.
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Evaluación y AcreditaciónLa evaluación y obtención del diploma acreditado se hará a través de la plataforma formativa www.aulamayo.com. A lo largo del curso se publicarán 5 evaluaciones (una por bloque temático) y el alumno tendrá dos oportunidades para superar cada examen. Para obtener el diploma acreditado al final del curso (diciembre 2014) el alumno deberá haber aprobado los 5 bloques temáticos.
PrecioLa matrícula, el acceso a los temas y la autoevaluación son gratuitos. La emisión del diploma oficial acreditado tiene un coste de 30 euros (IVA incluido).
Director del curso: Dr. Ramon Planas Vilà. Director Médico 7DM
Programa Integral de formación continuadaen Atención Primaria
6.ªEDICIÓN
ESIE DÍASrevista de atención primaria
7DMM7DDM7
Actividad acreditada por el Consell Català de Formació Continuada de les Professions Sanitàries-Comisión de Formación
Continuada del Sistema Nacional de Salud con 5,5 créditos
5. Infecciones respiratorias: etiología, diagnóstico y tratamiento
6. Urgencias endocrinológicas pediátricas
FORMACIÓN CONTINUADA
Temas disponibles en: www.sietediasmedicos.com
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@@ T E M A 1
TítuloAutoresCargos
Objetivos de aprendizaje1
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4
S E X TA E D I C I Ó N
Programa Integral de Formación Continuada en Atención Primaria
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Pediatría. Urgencias pediátricas en atención primaria
1. Valoración inicial y derivación del niño grave en atención primaria
SÓLO DISPONIBLES EN
Cada tema está acreditado por el Consell Català de Formació Continuada
de les Professions Sanitàries- Comisión de Formación Continuada del
Sistema Nacional de Salud con5,5 créditos
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T E M A 1
Valoración inicial y derivación del niño grave en atención primariaEsther Pérez SuárezMédico de Urgencias Pediátricas. Hospital Infantil Niño Jesús. Madrid
Objetivos de aprendizajeSaber cuáles son las emergencias médicas más importantes en pediatría y los signos y síntomas de alarma que pueden ayudar a reconocerlas en los niños.
Conocer cómo debe llevarse a cabo la atención inicial a estos niños en los centros de atención primaria.
Repasar los criterios de derivación al hospital en cada patología y cómo debe realizarse el traslado para minimizar los riesgos durante el mismo.
Introducción. DefinicionesA veces, en los centros de atención pri-
Evaluación inicial del niño en pediatría. Triángulo de evaluación pediátricaLa valoración inicial de cualquier pa-
ciente pediátrico incluye una evalua-
ción clínica, una anamnesis dirigida y
un examen clínico minucioso.
Evaluación clínica
En primer lugar, se realiza una evalua-
ción rápida (evitando tocar al pacien-
te) para aplicar el triángulo de evalua-
ción pediátrica (TEP). A continuación,
se analiza el ABCDE (A: vía respira-
toria, B: ventilación, C: circulación, D:
estado neurológico, E: exposición). El
ABCDE permite identificar, secuencial-
mente, los problemas que suponen
una amenaza vital e instaurar las me-
didas oportunas.
El TEP es una herramienta con la que
se efectúa una evaluación visual y
auditiva sin tocar al paciente. Es rápi-
da (dura 40-60 segundos) y su obje-
tivo es identificar a los pacientes que
presenten inestabilidad clínica. Cons-
ta de la inspección de tres elementos
(figura 1):
• Apariencia. Se valora el tono del niño
y su estado mental y de alerta. Si la
apariencia está alterada significa,
desde el punto de vista fisiopatológi-
co, una oxigenación inadecuada o
una perfusión cerebral insuficiente.
La evaluación se realiza mediante la
regla nemotécnica TICLM (tono, in-
teracción, consolable, lenguaje y mi-
rada).
• Respiración. La evaluación de la res-
piración se hace examinando de for-
ma visual el trabajo respiratorio y es-
cuchando si hay ruidos respiratorios
alterados. Se valora la postura del ni-
ño, ya que algunas de las posiciones,
como la de olfateo o la hiperextensión
del cuello, pueden ser signos de in-
suficiencia respiratoria. Se evalúan
asimismo el tiraje, sobre todo a nivel
supraclavicular, y la presencia de ale-
teo nasal. También deben identificar-
se sonidos anormales de la vía respi-
ratoria, como el estridor inspiratorio,
las sibilancias y el quejido (sonido
producido cuando el niño exhala con
la glotis parcialmente cerrada para
aumentar la presión alveolar al final
de la espiración; es un signo de hi-
poxemia).
• Circulación. Se valora el color de la
piel (palidez, livideces, cutis marmo-rata, cianosis) como signo de mala
perfusión y shock.
Figura 1. Triángulo de evaluación pediátrica
El triángulo de evaluación pediátrica es un esquema que permite llevar a cabo una evaluación del paciente mediante la inspección. Se realiza valorando el aspecto, la respiración y la circulación del niño, sin tocarlo y en 30-60 segundos, mientras se elabora una breve historia clínica dirigida.
ASPECTO
I II III
• No responde, coma
• Responde al dolor• Estatus• Deterioro
progresivo del nivel de conciencia
• No protege la vía respiratoria
• Cambio en el nivel normal de conciencia: obnubilación, letargia, desorientación
• Irritabilidad, agitación
• Lactante que rechaza tomas o irritable no consolable
• Comportamiento anormal, pero interacciona correctamente y está orientado
FORMACIÓN CONTINUADAPediatría. Urgencias pediátricas en atención primaria
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Los tres componentes del TEP propor-
cionan una primera visión del estado
cardiopulmonar, la función cerebral y
el metabolismo del niño. El objetivo
del TEP no es establecer un diagnósti-
co específico, sino que ha sido diseña-
do para clasificar la situación fisiológi-
ca del niño en: situación estable,
dificultad respiratoria, shock o disfun-
ción del sistema nervioso central (ta-
bla 1).
En un paciente que no esté estable,
una vez concluido el TEP se procede a
optimizar el ABCDE:
• A: vía respiratoria. Debe valorarse su
permeabilidad. Si el niño no puede
mantener la vía respiratoria abierta
de forma espontánea, se realiza una
maniobra de apertura (frente-men-
tón, tracción mandibular o triple ma-
niobra) (figura 2), considerando la
colocación de una cánula orofarín-
gea. Si estas medidas son insuficien-
tes, y teniendo en cuenta los riesgos
que entrañaría en caso de personal
sin una adecuada formación y expe-
riencia, puede valorarse la intubación
endotraqueal.
• B: ventilación. Valorar la ventilación
del paciente. Hay que tener en
cuenta la frecuencia respiratoria
(taquipnea, bradipnea en función
de la edad [frecuencia respiratoria
normal para la edad: lactante 30-40
respiraciones por minuto, preesco-
lares 25-35, escolares 15-30]), la
amplitud de la respiración, el es-
fuerzo respiratorio, la auscultación
y la coloración central. Si está dis-
ponible, se utilizará un pulsioxíme-
tro. Se debe administrar oxígeno
(O2) (FiO
2 100% en caso de shock
o insuficiencia cardiorrespiratoria).
Si no se consigue una adecuada
oxigenación y/o ventilación, se ini-
ciará la ventilación manual con bol-
sa y mascarilla.
• C: circulación. La evaluación del sis-
tema circulatorio se efectúa median-
te la exploración de los pulsos cen-
trales y periféricos, el color y la
temperatura de la piel, el relleno ca-
pilar y la auscultación cardiaca. Si es
posible, se monitorizarán la frecuen-
cia cardiaca, la presión arterial y el
electrocardiograma, y se canalizará
una vía venosa periférica para admi-
nistrar fármacos y fluidos. La deter-
minación rápida de la glucemia capi-
lar (o venosa, si se dispone de
acceso venoso) es una prioridad, ya
que los niños tienen una mayor ten-
dencia a la hipoglucemia, que debe
ser tratada de inmediato en una si-
tuación de inestabilidad hemodiná-
mica o de shock.
• D: estado neurológico. La valoración
neurológica del niño incluye una eva-
luación rápida del nivel de concien-
cia mediante la escala de coma de
Glasgow modificada (tabla 2), y la ex-
ploración del tamaño y la reactividad
pupilar.
• E: exposición. Hay que desvestir
completamente al niño y examinar
todo su cuerpo, incluyendo la espal-
da. Se recomienda mantener un am-
biente cálido, sobre todo cuando se
examina a lactantes y niños peque-
ños.
Anamnesis dirigida
Se usará la regla nemotécnica SAM-
PLE: S: signos y síntomas (inicio y ca-
racterísticas de los signos y síntomas
que presenta el niño); A: alergias
(alergias conocidas o reacciones alér-
gicas sufridas); M: medicamentos
(nombre y dosis, hora de la última
A
C
B
Figura 2. Maniobras de apertura de la vía respiratoria en pediatría. A. Maniobra frente-mentón: si sólo hay un reanimador; contraindicada ante la sospecha de lesión cervical. B. Tracción mandibular: si sólo hay un reanimador y se sospecha lesión cervical. C. Triple maniobra: si hay dos reanimadores y se sospecha una lesión cervical
Tabla 1. Relación de los componentes del triángulo de evaluación pediátrica y la categoría fisiopatológica
EstableDéficit neurológico
Dificultad respiratoria
Shock compensado
Fallo respiratorio
Shock descompensado
Fallo cardiopulmonar
Apariencia Normal Alterado Normal Normal Alterado Alterado Alterado
Respiración Normal Normal Alterado Normal Alterado Normal Alterado
Circulación Normal Normal Normal Alterado Normal Alterado Alterado
FORMACIÓN CONTINUADAPediatría. Urgencias pediátricas en atención primaria
20 7DM n.º 859 • Noviembre-Diciembre 2014
lación moderada-grave y SO2 <96%)
deben trasladarse a un centro hospita-
lario. Previamente hay que administrar
dexametasona 0,6 mg/kg por vía oral o
intramuscular y epinefrina nebulizada
(3 mg de epinefrina 1:1000 con suero
fisiológico). Como en el caso de la as-
piración de cuerpo extraño, los niños
se mantendrán en lo posible en brazos
de los padres y no se practicarán téc-
nicas cruentas.
Asma (dificultad respiratoria baja)
Las crisis de broncoespasmo son un
motivo de consulta muy común en ni-
ños. Ante una crisis asmática se de-
be realizar una anamnesis rápida pa-
ra valorar la intensidad de la crisis y
predecir la respuesta al tratamiento
(tiempo desde el inicio de los sínto-
mas, tratamiento recibido en el domi-
cilio), así como para identificar a los
pacientes con riesgo de asma fatal
(asma grave [>2 ingresos en el últi-
mo año, ingresos en cuidados inten-
sivos, uso frecuente de medicación
de rescate] con criterios de riesgo de
seguimiento inadecuado. Para valorar
la intensidad de la crisis se utilizan es-
calas como el Pulmonary Score. Los
objetivos del tratamiento de las crisis
asmáticas son mantener una oxige-
nación adecuada (administrar oxíge-
no para mantener una SO2 >93%),
disminuir la obstrucción del flujo aé-
reo (agonistas 2 y anticolinérgicos) y
reducir la inflamación de la vía respi-
ratoria (corticoides) (figura 4).
En los niños con crisis leves y mode-
radas, los agonistas 2 han de admi-
nistrarse con dispositivo MDI y cá-
mara espaciadora (con mascarilla en
menores de 4 años), ya que este
método ha demostrado ser tan eficaz
como la nebulización pero con me-
nos efectos secundarios. La hipoxe-
mia en sí misma no constituye una
indicación de nebulización, ya que
puede administrarse oxígeno me-
diante gafas nasales. En los pacien-
tes con una crisis grave y riesgo de
parada cardiorrespiratoria inminen-
te, se canalizará una vía venosa y se
administrarán salbutamol nebulizado
de forma continua y corticoides in-
SEVERIDAD
Inconsciente
Abrir vía respiratoria 5 respiracionesIniciar RCP
Consciente
5 golpes en la espalda5 compresiones: • Torácicas en lactante• Abdominales para ≥1 año
Animar a toser
Continuar hasta que se resuelva la obstrucción o se deteriore a tos inefectiva
Tos inefectiva Tos efectiva
Figura 3: Algoritmo de desobstrucción de la vía respiratoria. La actuación ante un episodio de sofocación depende de si el niño está consciente o inconsciente y de si tiene tos efectiva o inefectiva. En un niño consciente con tos inefectiva está indicada la maniobra de Heimlich, que se alternará con golpes en la espalda. En los lactantes menores de un año, la maniobra de Heimlich está contraindicada por el riesgo de lesión visceral, y se sustituirá por golpes en el tórax
Figura 4. Algoritmo de tratamiento de la crisis asmática. Dosis: Salbutamol: inhalado en MDI con cámara espaciadora: 5 pulsaciones en menores de 20 kg y 10 pulsaciones en mayores de 20 kg; nebulizado (ampollas monodosis): 0,5 mg en menores de 20 kg y 5 mg en mayores de 20 kg, y anticolinérgicos. Bromuro de ipratropio: inhalado en MDI con cámara espaciadora: 4 pulsaciones en menores de 20 kg, 8 pulsaciones en mayores de 20 kg; nebulizado (ampollas monodosis): 250 μg en menores de 20 kg y 500 μg en mayores de 20 kg. Glucocorticoide: prednisolona oral (estilsona en gotas 7 mg/mL) 1-2 mg/kg; intravenoso: metilprednisolona 2 mg/kg. FR: frecuencia respiratoria; SO
2: saturación de oxígeno
Traslado al hospital
SO2 MODERADA: 91-94%SO
2 LEVE: >94% SO
2 GRAVE: <91%
Glucocorticoide oral: 1 mg/kgSalbutamol + b. de
ipratropio/20 min, 3 dosis
Agonistas 2: 1 dosis/20’ Corticoide oral: 2 mg/kgSalbutamol + b. de
ipratropio/20 min, 3 dosis
Reevaluar 1 hora después de la última nebulización (SO2, FR, PS)
MODERADALEVE GRAVE
Glucocorticoide oral: hasta 2 mg/kgSalbutamol + b. de ipratropio/h
Figura 7. Algoritmo de reanimación cardiopulmonar básica en pediatría. Tras abrir la vía respiratoria, comprobar que no hay ningún cuerpo extraño o secreciones. Si se ve un cuerpo extraño y es posible acceder a él, se intentará extraerlo usando el dedo índice en forma de gancho. Ventilaciones: boca a boca-nariz en menores de 1 año, boca a boca en mayores de 1 año. Siempre que sea posible la ventilación se realizará mediante mascarilla y bolsa autoinflable con reservorio, conectada a una fuente de oxígeno a 10-15 L/min con una mascarilla de tamaño adecuado al niño: transparente y que alcance desde la raíz nasal hasta el mentón. El tamaño de la bolsa autoinflable con reservorio será de 1/2 L para menores de 2 años y de 1,5 L para mayores de 2 años. El volumen de cada respiración es el que cause elevación del tórax. Palpar pulso central: en el niño menor de 1 año se palpará el pulso braquial y en el mayor de 1 año el pulso carotídeo. La palpación del pulso no debe durar más de 10 seg. A veces es difícil encontrar el pulso central, por lo que en ausencia de otros signos de circulación (tos, movimientos y respiración) puede considerarse que el niño no tiene pulso
Activar el sistema de emergencias
No responde
Pedir ayuda
Apertura de la vía respiratoriaFrente-mentón
Tracción mandibular
No respira normalmente
RespondeObservarComprobar la inconsciencia
Posición de seguridadComprobar la respiración
5 ventilaciones de rescate
No eleva el tóraxRecolocar la vía respiratoria y dar hasta un máximo de
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bada la vía respiratoria, la ventilación y
la estabilidad hemodinámica, es nece-
sario realizar una determinación de la
glucemia capilar, puesto que la hi-
poglucemia es una causa muy común
de decaimiento y disminución del ni-
vel de conciencia en niños. Cualquier
paciente con disminución del nivel de
conciencia debe ser trasladadado a
un centro hospitalario. Antes del tras-
lado le se administrará O2 al 100%,
para garantizar el aporte cerebral de
O2. Se ha de valorar la colocación de
una sonda nasogástrica para dismi-
nuir el riesgo de aspiración. No de-
ben administrarse líquidos hipoosmo-
lares, por el riesgo de edema cerebral
(se administrará suero salino fisioló-
gico). Hay que valorar y reevaluar con
frecuencia la escala de coma de
Glasgow, las pupilas y los signos de
focalidad neurológica. Cuando exis-
ten signos de hipertensión intracra-
neal con riesgo de herniación trans-
tentorial (disminución brusca del
nivel de conciencia, tríada de Cus-
hing: [hipertensión, bradicardia y al-
teración del patrón respiratorio], ani-
socoria), está indicado intubar al
paciente, administrarle sedoanalge-
sia, hiperventilarlo y administrarle
suero salino hipertónico al 3% (ClNa
1 molar al medio) 6-7 mL/kg.
Crisis convulsivas
Las crisis convulsivas son habituales en
los niños, tanto en pacientes con en-
fermedades neurológicas como en ni-
ños sin patología previa (por ejemplo,
en las crisis febriles). En cualquier ca-
so, el tratamiento de una crisis epilép-
tica debe iniciarse lo más pronto posi-
ble, con empleo secuencial e intensivo
de fármacos antiepilépticos (figura 6).
El retraso en el tratamiento, o la admi-
nistración de un tratamiento insuficien-
te, se asocia a un mayor riesgo de al-
canzar el estatus epiléptico, que es
mucho más difícil de revertir y puede
causar secuelas neurológicas. El fár-
maco de elección para el tratamiento
de las crisis convulsivas en los niños
son las benzodiacepinas. El diazepam
es el fármaco de primera elección; se
administra por vía intravenosa (0,3 mg/
kg). Puede administrarse por vía bucal
(administrar 0,2 mg/kg de la prepara-
ción Bucolam® si no se dispone de es-
ta ví e intranasal (0,3 mg/kg de la solu-
ción intravenosa). Las vías intranasal y
bucal han demostrado ser superiores
a la vía rectal como alternativa a la vía
intravenosa. Han de administrarse 2-3
dosis de benzodiacepinas a intervalos
de 5 minutos. Si la crisis persiste, hay
que pasar a los fármacos de segunda
línea.
Todo paciente con una crisis epilépti-
ca que haya recibido medicación o
que haya sufrido un primer episodio
debe ser derivado al hospital para
que se realice un estudio y se valore
la necesidad de tratamiento domici-
liario.
Parada cardiocirculatoria
La parada cardiocirculatoria (PCR) es
más común en el recién nacido y du-
rante el primer año de la vida. La prin-
cipal causa de PCR en pediatría es el
fallo respiratorio, que puede tener dis-
tintas etiologías, como las obstruccio-
nes agudas de la vía respiratoria, las
neumonías graves, la aspiración de
cuerpo extraño o la depresión respi-
ratoria (por intoxicaciones, convulsio-
nes prolongadas, incrementos de la
presión intracraneal por causas diver-
sas: traumatismo craneoencefálico,
meningitis...). Las PCR también pue-
den deberse a un fallo circulatorio:
sepsis, pérdida de fluidos (quemadu-
ras, deshidratación grave) o hemorra-
gia. En el niño, a diferencia del adul-
to, la parada cardiaca de origen
primariamente cardiaco es infrecuen-
te y se da casi exclusivamente en ni-
ños con cardiopatía. El síndrome de
muerte súbita del lactante es una
causa relativamente frecuente de
PCR en lactantes, aunque no se co-
nocen bien los mecanismos por los
que se produce.
El aprendizaje de técnicas de reani-
mación cardiopulmonar (RCP) en pe-
diatría requiere la realización de cur-
sos específicos de forma periódica
(cada 2 años). No es objetivo de este
capítulo hacer un repaso exhaustivo
de la RCP pediátrica, pero sí revisa-
remos algunos conceptos que la dis-
tinguen de la RCP de adultos. La di-
ferencia fundamental radica en que,
al ser la mayoría de las PCR debidas
a un fallo respiratorio, no conseguirá
revertirse la parada si no se corrige
el déficit de ventilación y/o de oxige-
nación. Esto quiere decir que en las
Figura 8. Técnicas de masaje cardiaco. A. En menores de 1 año, cuando sólo haya un reanimador se acepta el masaje con dos dedos. B. Técnica del abrazo del tórax; es de elección en menores de 1 año. C. En mayores de 1 año, el masaje se realizará con una o dos manos, en función de la fuerza del reanimador
Figura 9. Algoritmo de reanimación cardiopulmonar avanzada en pediatría. Con la monitorización del ritmo cardiaco se decide si es un ritmo desfibrilable (fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso) o un ritmo no desfibrilable (asistolia, bradicardia grave, bloqueo o actividad eléctrica sin pulso). Si no es desfibrilable, se continúa con masaje y ventilación (ritmo 15:2) y epinefrina (0, 1 mL/kg de la dilución de la ampolla de 1 mg de epinefrina en 9 mL de suero salino fisiológico). Si es un ritmo desfibrilable, se realizan 3 descargas asincrónica de 4 J/kg seguidas, cada una de ellas, de 2 min de masaje cardiaco y ventilación. Tras la tercera descarga se administra epinefrina y amiodarona (5 mg/kg en bolo). Durante todo el proceso deben descartarse y tratarse las causas reversibles: hipoxia, hipovolemia, hipotermia, hipo- o hiperpotasemia, hipoglucemia, neumotórax a tensión, taponamiento y tóxicos
Iniciar RCP(5 respiraciones y después 15:2)
Desfibrilador y monitorizaciónMinimizar interrupciones
Desfibrilar 4 J/kg o DEA
Paciente que no respondeNo respira o gasping
Pedir ayuda
Evaluar ritmo
Desfibrilable(FV o TV sin pulso)
No desfibrilable(asistolia o AESP)
Durante la RCP• Asegurar ritmo adecuado de RCP, profundidad y recuperación• Planificar acciones antes de interrumpir RCP• Administrar oxígeno• Considerar manejo avanzado de vía respiratoria y capnografía• Acceso vascular (vía venosa o intraósea)• Administrart epinefrina 0,01 mg/kg cada 3-5 min• Corregir causas reversibles• Compresiones torácicas continuas cuando la vía respiratoria avanzada esté asegurada
FORMACIÓN CONTINUADAPediatría. Urgencias pediátricas en atención primaria
26 7DM n.º 859 • Noviembre-Diciembre 2014
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Wilfong A. Management of status epilepticus in children.
UpToDate 2013. Disponible en: www.uptodate.com
• El triángulo de evaluación pediátrica proporciona los fundamentos de la impresión general; incluye la valoración del aspecto general, del trabajo respiratorio y de la perfusión cutánea. A continuación hay que realizar el ABCDE y proceder a las intervenciones necesarias en los puntos que se encuentren alterados. La anamnesis puede llevarse a cabo siguiendo la regla nemotécnica SAMPLE.
• El diagnóstico de la aspiración de cuerpo extraño en los niños requiere un alto índice de sospecha. Si existe la sospecha clínica hay que trasladar al niño, lo antes posible y en condiciones de seguridad, a un hospital que disponga de fibrobroncoscopia rígida. En el asma la administración de broncodilatadores con MDI y cámara espaciadora es tan efectiva como la nebulización y tiene menos efectos secundarios.
• La taquicardia aparece precozmente en los niños con shock. En cambio, la hipotensión es un signo tardío e indica un estado avanzado del shock. El inicio de la fluidoterapia y la administración de antibiótico dentro de la primera media hora del inicio de los síntomas mejoran el pronóstico en los niños con sepsis. El tratamiento básico de la anafilaxia es la epinefrina, que se administra pura en dosis de 0,01 mg/kg.
• En todo niño con disminución del nivel de conciencia es necesario realizar una determinación de la glucemia capilar. En estos pacientes se administrará O
2 al 100% y se valorará la colocación de una sonda nasogástrica para disminuir el
riesgo de aspiración. No se deben administrar líquidos hipoosmolares, por el riesgo de edema cerebral.
• La característica fundamental de la reanimación cardiopulmonar en pediatría es que en los niños con parada cardiorrespiratoria es esencial la ventilación (no tiene sentido dar sólo un masaje cardiaco, como indican las guías de adultos en algunos casos). La secuencia masaje-ventilación, cuando es aplicada por personal sanitario, se realiza con una frecuencia de 15 compresiones/2 ventilaciones.
• El traslado de los niños con patología crítica desde un centro de atención primaria al hospital debe realizarse con seguridad, una vez alcanzada la estabilización inicial. Durante el traslado ha de garantizarse la continuidad de las medidas terapéuticas iniciadas en el centro de atención primaria. En la elección del hospital de destino deben tenerse en cuenta las necesidades diagnósticas y terapéuticas que tendrá el niño. Es fundamental comunicar al médico receptor información sobre las características del paciente, su enfermedad y las medidas terapéuticas que se han iniciado.
S. Giménez BasalloteGrupo de Aparato Locomotor. SEMERGEN
Debido al envejecimiento poblacio-
nal, las fracturas osteoporóticas
están aumentando. En nuestro país
se puede considerar una prevalencia
actual de osteoporosis del 32% en
mujeres de más de 50 años y de has-
ta un 52% en mayores de 70. En tér-
minos de costes, un estudio estimó
que la fractura de cadera supone en
los 5 años siguientes un coste de
36.929 dólares para las mujeres y de
39.479 dólares para los hombres. Es
evidente que ante estas cifras debe-
rían instaurarse programas de pre-
vención de fracturas. Se considera
que es rentable la prevención de
fracturas en pacientes que ya han su-
frido una previamente; sin embargo,
menos del 20% de los pacientes frac-
turados reciben tratamiento con bis-
fosfonatos. A este problema hay que
añadir el incumplimiento del trata-
miento farmacológico junto con una
elevada tasa de abandonos, por lo
que sería recomendable instaurar
programas de detección y estudio de
los pacientes que han sufrido fractu-
ras, elaborar recomendaciones y
practicar un seguimiento, sin olvidar
una adecuada coordinación entre la
asistencia primaria y la especializada.
En este sentido, los autores del pre-
sente estudio intentaron evaluar la
influencia de la implantación de un
programa para la prevención secun-
daria de fracturas osteoporóticas so-
bre la prescripción de bisfosfonatos
y la persistencia del tratamiento a
corto plazo. Para ello, llevaron a ca-
bo un estudio observacional en Gran
Canaria que incluía la formación de
los médicos de atención primaria en
osteoporosis, densitometría ósea,
educación del paciente por parte de
la enfermera, derivación a la aten-
ción primaria o especializada (en
caso de fracturas múltiples) y segui-
miento y comprobación del medica-
mento prescrito. Finalmente, inclu-
yeron en el estudio a 330 pacientes,
de los que el 77% eran mujeres con
una media de edad de 71 años. Tan
sólo seguían tratamiento de bisfosfo-
natos el 13% de los pacientes. Tras
la visita basal, los participantes en el
estudio prescribieron bisfosfonatos
a un 67% de los pacientes. El resto
de ellos no recibió medicación por
no presentar riesgo elevado de frac-
turas, aunque se les recomendó una
ingestión adecuada de calcio y vita-
mina D. En el seguimiento a los 3
meses pudieron comprobar que de
los 169 pacientes a los que se les
prescribió medicación, 133 (78%)
continuaban realizando el trata-
miento médico.
Los autores concluyen que este pro-
grama de prevención secundaria de
fracturas coordinado por el servicio
de reumatología consigue que el nú-
mero de pacientes que inicia el trata-
miento con bisfosfonatos se multipli-
que por 4 en comparación con la
visita basal.
Naranjo J, Ojeda S, Bilbao A, et al. Resultados de un modelo de prevención secundaria de fractura osteoporótica coordinado por reumatología centrado en la enfermera y el médico de atención primaria. Reumatol Clin. 2014; 10(5): 299-303.
Existe un claro incumplimiento terapéutico y muchos abandonos en los pacientes tratados con bisfosfonatos tras una fractura previa osteoporótica.
Un nuevo modelo logra que la tasa de cumplimiento del tratamiento de prevención de fracturas aumente hasta 4 veces.
REUMATOLOGÍA
Una forma de seguir el tratamiento con bisfosfonatos en pacientes con fractura previa
Duñó R, Díaz S, Oliva JC, Tobeña A, Iglesias ML. Religiosidad y empatía en profesionales de un servicio de urgencias hospitalario. Emergencias. 2014; 26: 363-366.
Las tradiciones religiosas propician la ayuda, la compasión, la igualdad y la justicia, que son insoslayables en la práctica médica.
La religiosidad de los sanitarios de un servicio de urgencias demostró una vinculación apreciable con la empatía.
También demostró una vinculación entre la toma de perspectiva (cognición empática) y el relativismo moral (pragmatismo ético).
TATIVA Y CUANTITATIVA: 1 g de Adventan 1 mg/g crema, pomada, ungüento ó emulsión, contiene 1 mg de metilprednisolona aceponato: (0,1%). 1 ml de solución contiene 1 mg (0,1%) de metilprednisolona
aceponato. Excipientes: 1 g de Adventan 1 mg/g crema contiene butilhidroxitolueno (E-321) 0,06 mg, alcohol cetoestearílico 25 mg. Para consultar la lista completa de excipientes, ver “Lista de excipientes”. FORMA
FARMACÉUTICA: Crema (Crema blanca opaca); pomada (Pomada de blanca a amarillenta); ungüento (Ungüento translúcido blanquecino a ligeramente amarillento); emulsión cutánea (Emulsión de agua en aceite,
emulsión blanca opaca); solución cutánea (líquido límpido transparente). DATOS CLÍNICOS. Indicaciones terapéuticas: Adventan crema, pomada, ungüento, emulsión: Eccema agudo exógeno de leve a moderado
(dermatitis de contacto alérgica, dermatitis de contacto irritativa, eccema numular, eccema dishidrótico, eccema vulgar) y eccema endógeno (dermatitis atópica, neurodermatitis), eccema seborreico con inflamación
severa. Adventan solución: Afecciones inflamatorias y pruriginosas del cuero cabelludo tales como eccema agudo exógeno (dermatitis de contacto alérgica e irritativa, eccema vulgar), eccema endógeno (dermatitis
atópica, neurodermatitis), eccema seborreico en adultos y adolescentes mayores de 18 años. Posología y forma de administración Posología: Adventan crema, pomada, ungüento y emulsion se usa tópicamen-
te y se aplica en capa fina una vez al día sobre la zona afectada, frotando ligeramente. Si durante el tratamiento con Adventan crema se produce una sequedad excesiva de la piel, se debería cambiar el tratamiento
a otro de los medicamentos de la gama Adventan con mayor contenido graso (Adventan pomada o Adventan ungüento). Si durante el tratamiento con Adventan emulsión se produce una sequedad excesiva de la piel,
dependiendo del tipo de piel afectada se recomienda el uso de un tratamiento coadyuvante neutro (emulsión de agua en aceite, o ungüento con una sola fase grasa) como emoliente. Adventan está disponible en
varias formas galénicas. La forma entre crema, pomada o ungüento que se debe utilizar en cada caso individual dependerá del estado de la piel y del tipo de lesión: Adventan crema en afecciones cutáneas exuda-
tivas, Adventan pomada cuando la piel esté seca (ni exude ni esté muy seca) y Adventan ungüento en afecciones cutáneas muy secas; en general la pomada y el ungüento se prefieren en lesiones gruesas y lique-
nificadas. Adventan solución: Adultos y adolescentes mayores de 18 años: Adventan solución se aplica una vez al día en las zonas afectadas del cuero cabelludo, frotando ligeramente. Forma de administración:
Crema, pomada y ungüento: Uso cutáneo. La duración del tratamiento, como norma general, no debe exceder de 12 semanas en adultos. Emulsion: En general, la duración del tratamiento no debe exceder de dos
semanas en adultos. En el eccema seborreico con inflamación severa, las zonas afectadas de la cara no deben ser tratadas durante más de una semana. Solución: Uso cutáneo exclusivo en el cuero cabelludo. La
solución se debe aplicar en forma de gotas mediante un suave masaje. En general, la duración del tratamiento no debe exceder de cuatro semanas. Población pediátrica. Crema, ungüento, pomada: No se ha esta-
blecido la seguridad del uso de la Adventan en bebes menores de 4 meses. No se requieren ajustes de dosis cuando se administra este medicamento a niños. En general la duración del tratamiento en niños no debe
exceder de 4 semanas de tratamiento. Emulsion: No son necesarios ajustes de dosis cuando se administra Adventan emulsión a niños de 4 meses de edad o mayores, niños y adolescentes. Por principio, la duración
del tratamiento en niños debe limitarse al mínimo. No se ha establecido la seguridad de Adventan emulsión en niños menores de 4 meses de edad. No se dispone de datos. Solución: No se ha establecido la seguri-
dad de Adventan solución en niños y adolescentes por debajo de 18 años de edad. No hay datos disponibles. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de los excipientes. Si padece
algún proceso tuberculoso o sifilítico, infecciones víricas (tales como herpes o varicela), rosácea, dermatitis perioral, úlceras, acné vulgar, enfermedades atróficas de la piel y reacciones vacunales cutáneas en el área
a tratar. En caso de enfermedades cutáneas bacterianas o fúngicas, ver sección 4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo: Los glucocorticoides se deben usar a la menor dosis posible, espe-
cialmente en niños, y sólo durante el tiempo estrictamente necesario para conseguir y mantener el efecto terapéutico deseado. En las enfermedades de la piel con infección bacteriana o fúngica, se requiere trata-
miento adicional específico. El uso tópico de glucocorticoides puede potenciar las infecciones localizadas de la piel. Al usar Adventan se debe tener cuidado para evitar el contacto con los ojos, heridas abiertas
profundas y mucosas. Adventan solución no debe entrar en contacto con los ojos, heridas abiertas profundas y mucosas. Adventan solución es inflamable, por lo que no debe aplicarse cerca de una llama abierta.
Adventan emulsión no debe aplicarse en áreas extensas (más de un 40 % de la superficie corporal).). Tras la aplicación de MPA (Adventan 0,1% Pomada) en un área de la superficie de la piel de un 60% bajo
condiciones de oclusión durante 22 horas, se observaron en voluntarios adultos sanos, supresión de los niveles plasmáticos de cortisol e influencia en el ritmo circadiano. El tratamiento con Adventan bajo oclusión
debe evitarse a menos que se prescriba por el médico. Nótese que los pañales así como las zonas intertriginosas podrían producir condiciones oclusivas. La aplicación amplia de corticoides tópicos en áreas amplias
del cuerpo o durante períodos de tiempo prolongados, en particular bajo oclusión, aumenta significativamente el riesgo de efectos colaterales. Cuando se tratan zonas extensas de piel, la duración del tratamiento
debe ser lo más corta posible, ya que no se puede descartar totalmente su absorción ni un efecto sistémico. Como ocurre con todos los glucocorticoides, el uso no profesional del medicamento puede enmascarar
la sintomatología clínica. Como es conocido para los corticoides sistémicos, también puede desarrollarse glaucoma por el uso de corticoides locales (p. ej., tras una aplicación extensa o en grandes dosis durante un
periodo prolongado, con la utilización de técnicas de vendaje oclusivo o tras aplicación en la piel que rodea los ojos). Advertencia sobre excipientes: Adventan crema: Este medicamento puede producir reacciones
locales en la piel (como dermatitis de contacto) o irritación de los ojos y membranas mucosas porque contiene butilhidroxitolueno (E-321). Este medicamento puede producir reacciones locales en la piel (como
dermatitis de contacto), porque contiene alcohol cetoestearílico. Población Pediátrica: Crema, pomada, ungüento y emulsion: Adventan no debe emplearse bajo oclusión. Nótese que los pañales pueden ser oclusivos.
Esto es especialmente relevante, ya que Adventan no está recomendado para su uso en bebés menores de 4 meses de edad. Es necesaria una cuidadosa valoración de la relación beneficio/riesgo en el caso de niños
de entre cuatro meses y tres años. Solución: No se dispone de datos clínicos sobre el uso de Adventan solución en menores de 18 años, por lo que no está recomendado su uso. lnteracción con otros medica-
mentos y otras formas de interacción. Hasta el momento no se conoce ninguna. Fertilidad, embarazo y lactancia. Fertilidad No hay información disponible sobre la influencia de metilprednisolona acepona-
to en la fertilidad. Embarazo No existen datos adecuados sobre la utilización de metilprednisolona aceponato en mujeres embarazadas. Los estudios en animales con metilprednisolona aceponato, han mostrado
efectos embriotóxicos y/o teratogénicos a dosis que exceden la dosis terapéutica (ver sección 5.3). Algunos estudios epidemiológicos sugieren que, posiblemente, podría existir un aumento del riesgo de hendiduras
orales en recién nacidos de mujeres tratadas con glucocorticosteroides sistémicos durante el primer trimestre del embarazo. En mujeres embarazadas, la indicación clínica para el tratamiento con Adventan crema
debe ser cuidadosamente revisada y los beneficios sopesados frente a los riesgos. En general, durante el primer trimestre del embarazo debe evitarse el uso de preparados tópicos que contengan corticoides. En
concreto, durante el embarazo y la lactancia deben evitarse el tratamiento de zonas extensas, el uso prolongado, o los vendajes oclusivos. Lactancia En ratas, la metilprednisolona aceponato no mostró práctica-
mente ningún paso a neonatos a través de la leche. Pero no se sabe si la metilprednisolona aceponato se excreta en la leche humana, ya que se han comunicado casos de aparición en leche humana de corticoides
cuando estos se han administrado por vía sistémica. No se sabe si la aplicación tópica de metilprednisolona aceponato daría lugar a la absorción sistémica suficiente de metilprednisolona aceponato como para que
aparecieran cantidades detectables en la leche humana. Por eso, se debe tener precaución cuando se administre Adventan crema a mujeres en periodo de lactancia. Las mujeres en periodo de lactancia no deben
tratarse las mamas con el preparado. Durante la lactancia, deben evitarse el tratamiento de zonas extensas, el uso prolongado, o los vendajes oclusivos (ver sección 4.4).Efectos sobre la capacidad para con-
ducir y utilizar máquinas: La influencia de Adventan sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es nula. Reacciones adversas: Las frecuencias de los efectos adversos se han añadido en la categoría
correspondiente de acuerdo a los efectos observados en los estudios clínicos. Las frecuencias se definen de acuerdo con la Convención MedDRA: muy frecuentes ( 1/10), frecuentes ( 1/100, <1/10), poco frecuen-
tes ( 1/1.000, <1/100), raras ( 1/10.000, <1/1.000), muy raras (<1/10.000), no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). Adventan crema: Infecciones e infestaciones: Raras: infección
por hongos. Trastornos del sistema inmunológico: Poco frecuentes: hipersensibilidad a la metilprednisolona aceponato. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: Raras: fisuras en la piel, acné, pioderma, telan-
gectasias y atrofia en la piel Frecuencia no conocida*: estrías piel, dermatitis perioral, decoloración de la piel, reacciones alérgicas en la piel. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: Fre-
cuentes: quemazón y prurito en el lugar de aplicación. Poco frecuentes: vesículas, sequedad, eritema, foliculitis, erupciones y parestesia en el lugar de aplicación. Raras: celulitis, edema e irritación en el lugar de
aplicación. Frecuencia no conocida*: hipertricosis.*Efectos adversos potenciales no observados en los ensayos clínicos cuando se aplican preparaciones tópicas que contienen corticoesteroides se pueden producir
efectos sistémicos debido a la absorción. Adventan pomada: Trastornos del sistema inmunitario: Frecuencia no conocida*: Hipersensibilidad al principio activo Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: Poco
frecuentes: atrofia en la piel, equimosis, impétigo y piel grasa. Frecuencia no conocida: *: Acné, telangectasias, estrías piel, dermatitis perioral, decoloración de la piel, reacciones alérgicas en la piel. Trastornos ge-
nerales y alteraciones en el lugar de administración: Frecuentes: quemazón y prurito en el lugar de aplicación. Poco frecuentes: vesículas, sequedad, eritema, irritación, eczema y edema periférico en el lugar de
administración. Frecuencia no conocida*: foliculitis e hipertricosis.*Efectos adversos potenciales no observados en los ensayos clínicos.Adventan ungüento: Trastornos del sistema inmunitario: Frecuencia no co-
nocida*: Hipersensibilidad al principio activo. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: Poco frecuentes: telangectasias y fisuras en la piel. Frecuencia no conocida*: acné, atrofia en la piel, estrías en la piel,
dermatitis perioral, decoloración de la piel y reacciones alérgicas en la piel. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: Frecuentes: quemazón en el lugar de aplicación y foliculitis. Poco fre-
cuentes: prurito, dolor, vesículas, pústulas y pápulas en el lugar de aplicación.Frecuencia no conocida*: Frecuencia no conocida*: hipertricosis. *Efectos adversos potenciales no observados en los ensayos clínicos.
Adventan emulsion: En los ensayos clínicos, los efectos adversos observados con más frecuencia incluyeron quemazón en el lugar de aplicación. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo. Poco frecuentes:
Eccema, exfoliación de la piel, fisuras en la pìel. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: Frecuentes: quemazón en el lugar de aplicación. Poco frecuentes: Dolor en el lugar de aplicación,
vesículas en el lugar de aplicación, prurito en el lugar de aplicación pústulas en el lugar de aplicación, erosión en el lugar de aplicación. Como con otros corticoides para aplicación tópica, pueden ocurrir los siguien-
tes efectos adversos locales (frecuencia no conocida): atrofia cutánea, eritema y sequedad en el lugar de aplicación, estrías cutáneas, foliculitis en el lugar de aplicación, hipertricosis, telangiectasia, dermatitis pe-
rioral, decoloración cutánea, acné, y/o reacciones alérgicas cutáneas a cualquiera de los componentes de la formulación. Cuando se apliquen preparados tópicos con corticoides, pueden aparecer efectos sistémicos
debidos a la absorción. Adventan solución: Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: Poco frecuentes: seborrea capitis y caída del pelo. Frecuencia no conocida*: atrofia en la piel, acné, telangiectasias, estrías
piel, dermatitis perioral, decoloración de la piel y reacciones alérgicas en la piel. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración. Frecuentes: Quemazon en el lugar de aplicación. Poco frecuentes:
prurito, dolor, sequedad, foliculitis, irritación y eczema en el lugar de aplicación y sensación localizada de calor. Frecuencia no conocida*: vesículas y eritema en el lugar de la aplicación, hipertricosis. Notificación de
sospechas de reacciones adversas: Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medi-
camento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano, Website: www.notificaRAM.
es.Sobredosis: Los resultados de los estudios de toxicidad aguda con metilprednisolona aceponato no indican que sea de esperar riesgo alguno de intoxicación aguda, tras la aplicación cutánea única de una so-
bredosis (aplicación en un área extensa, en circunstancias favorables para la absorción) o tras la ingestión inadvertida. Solución: Tras la ingestión oral inadvertida de Adventan solución pueden esperarse efectos
debidos al excipiente alcohol isopropílico. Estos efectos pueden manifestarse en forma de síntomas de depresión del SNC tras la ingesta de tan sólo unos pocos mililitros. DATOS FARMACÉUTICOS. Incompatibi-
lidades: No procede. Precauciones especiales de eliminación: Ninguna especial. La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él se realizará de
acuerdo con la normativa local. Adventan solución: Es inflamable, por lo que no debe aplicarse cerca de una llama abierta. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: Bayer Hispania, S.L.; Avda.
Baix Llobregat, 3 – 5, 08970 Sant Joan Despí (Barcelona) - España. REPRESENTANTE LOCAL: Bayer Hispania, S.L., Avda. Baix Llobregat, 3 - 5, 08970 Sant Joan Despí (Barcelona) – España. PRESENTACIONES Y PRECIOS: Adventan crema y pomada, 30 g PVPIVA 5,74 €, 60 g PVPIVA 10,44 €. Adventan ungüento, 30 g PVPIVA 5,74 €, 60 g PVPIVA 11,72 €. Adventan emulsión, 50 g PVPIVA 11,44 €, Adventan solución, 50 ml PVPIVA 11,44 €. Medicamentos sujetos a prescripción médica. Financiados por el SNS. FECHA DE REVISIÓN DEL TEXTO: Adventan crema, pomada, ungüento y solución: Agosto/2013. Adventan emulsión:
familiares de cáncer gastrointestinal, cáncer esófago-
gástrico anterior) y ante la sospecha o confirmación de
UG o duodenal no complicada. También en pacientes
con sangrado reciente por UG o duodenal, en antece-
dentes de úlcera péptica, en pacientes con largo trata-
miento con IBP y en la persistencia o reaparición de los
síntomas en tratados al efecto. No está clara la indica-
ción de investigación en familiares asintomáticos de los
ya positivos o tratados por esta infección.
Las posibilidades terapéuticas varían. La combinación de
un IBP (rabeprazol, esomeprazol, pantoprazol cada 12
horas) junto con claritromicina (Cla) (500 mg/12 h) y
amoxicilina (1 g/12 h) durante 10-14 días, ha sido la
más utilizada en España, aunque su eficacia parece ir en
descenso por resistencias a la Cla. Las alternativas a esta
pauta triple son la cuádruple con bismuto (IBP cada 12 h
+ subcitrato de bismuto 120 mg/6 h + tetraciclina 500
mg/6 h + metronidazol 500 mg/8 h) o la cuádruple se-
cuencial (5 días con IBP + amoxicilina, seguido de IBP
+ Cla + metronidazol hasta completar 10 días de trata-
miento) o la cuádruple concomitante (IBP + amoxicilina
+ Cla + metronidazol). En nuestro país aún es de elec-
ción la triple terapia, pero en las áreas con alta tasa de
resistencia a Cla (>15%) o donde la eficacia de la triple
terapia es baja (<80%), se sugiere como tratamiento
erradicador de primera elección la terapia cuádruple. En
los pacientes alérgicos a penicilina se recomienda el em-
pleo de un tratamiento triple con IBP + Cla+ metronida-
zol. Tras el fracaso de un primer tratamiento erradicador
se debe usar como terapia de rescate una combinación
triple con levofloxacino 500 mg cada 12/24 h (IBP + le-
vofloxacino + amoxicilina) durante 10 días.
Finalmente, como seguimiento algunos autores creen
que es innecesario comprobar la erradicación de HP tan-
to en la úlcera duodenal como en la dispepsia no inves-
tigada, porque consideran que la ausencia de clínica es
un dato suficientemente fiable para suponerla. Sin em-
bargo, debido a la variabilidad clínica y de los tratamien-
tos erradicadores, otras citas bibliográficas recomiendan
comprobar sistemáticamente la curación de la infección
realizando una prueba de aliento con urea 13C como mí-
nimo 4 semanas después de haber finalizado el trata-
miento.
BibliografíaGatta L, Vakil N, Vaira D, Scarpignato C. Global eradication rates for Helicobacter pylori infection: systematic review and meta-analysis of sequential therapy. BMJ. 2013 Aug 7;347:f4587.