Sie

Consimtamantinfonnati v pentni ingrij iri med i co -chi rrirgical e acordate i n

Spitalul Judetean Targoviste

Subsemnatul in varsta de ani, domiciliat

tnnr. . numar de teiefon contact

, legitimatin caliiate

cu BI/CI seriade:

dr.

- pacient n- reprezentant legal al pacientului I- apartinator (sot, sotie, frate, sora) ;declar ca sunt de acord cu internarea in Spitalul Judeteatt Targoviste, in sectia

Chirurgie _, fiind informat asupra regulilor si obiceiurilor pe care trebuie sa le

respect pe durata sPitalizarii.Declar ca am fost informat in mod explicit asllpra diagnosticului de internare de catre

rezervandu-rni si dreptul unor opinii medicale.

In u.d...a propriului meu interes medical. consimt la efectuarea de investigatii de

specialitate, ale caror scop, beneficii si eventuale riscuri mi-au fost clar explicate de catre

personalul medicai. Deasemenea, ccnsimt la recoltarea, pastrarea si folosirea tuturor

produselor biologice prelevate din corpul meu it't vederea stabilirii diagnosticului sau a

iratamentului adecvat. Sunt de acord cu fotografierea sau filmarea in incinta spitalului a unei

parti din corpul meu doar in cazul in care imaginile suut necesare diagnosticului sau

tratamentului ulterior, precum si in cazul evitarii unor suspectari. unei culpe medicale.

Am luat cunostinta de diagnosticul chirurgical forrnulat, acela de

si de indicatia operatorie stabilita de echipa chirurgicala,

- impreuna cu ajutoarele pe care acesta lecondusa de dr.

stabileste. Mi-au fost explicit prezentati tirnpii opertatori principali,, cu riscurile, incidentele

si accidentele ce pot surueni, precum si alternativele terapeutice existente la procedurile

propuse, fiindu-mi astt'el, clar intelese natura si obiectivele operatiei.

Tinand cont de faptul ca nimeni nu-mi poate da o garantie absoluta privind rezultatele

intgrventiei chirurgicale, consimt la efectuarea operatiei, iar in cazul in care, in cursul ei,

apar situatii si conditii neprevazute anterior, care necesita procedee chirurgicale

suplimentare sau diferite fata de cele e.xpuse preoperator. ii autorizez pe rnedicul chirurg sa

faca ceea ce consiclera necesar in interesul direct al sanatatii rnele si in conformitate cu

pregatirea profesionala.Ma oblig sa urrnez tratamentul medical recornandat si imi asum consecintele

nerespectarii acestuia.Fata de cele expuse, declar in deplina cunostinta de cauza si liber consimt, ca sunt de

acord cu cele precizate mai sus.

nncient

r-nedic curant

Data , oraSernnatura:

Consimtamantinformat pentru asistenta medicala acordata de catre furnizorul

de servicii medicale - Spitalul Jr:detean Targoviste

Subsemnatuldomiciliat in

ln varsta de ani,legi(imat cu BI/CIin calitate de:seria nr. , numar de telefon contact

- pacient fl- reprezentant legal al pacientului tr- apartinator (sot, sotie, frate, sora) 5declar ca am fost informat in mod explicit asupra diagnosticului de internare de

catre dr. si imi rezen'dreptul unor alte opinii medicale.Totodata am fost informat cu privire la:l. serviciile medicale disponibile, precum si la nnodul de a le utiliza;2. identitatea si stafutul profesional al furnizorului de serr,'icii de sanatate;3. regulile si obiceiurile pe care trebu.ie sa le respect pe durata spitalizarii;4. starea mea de sanatate, a interventiilor medicale propuse, a riscurilor potentiale

ale fiecarei proceduri, a alternativelnr existente la procedurile propuse, inclusivasupra neefectuarii tratamenfului si nerespectarii recarnandarilor medicaleprecum si cu privire la date despre diagnostic si pronostic;

. 5. in vederea propriului meu interes medical oonsimt ia efectuarea de investigatii despecialitate, interventii medicale al caror scop, beneficii, desfasurare si eventualeriscuri mi-au fost explicate de catre personalul medical" Deasemenea consimt larecoltarea, pastrarea si folosirea tuturor produselor biologice prelevate din corpulmeu in vederea stabilirii diagnosticului si/sau a tratamentului adecvat.

Consimt sa fiu filmat sau fotografiat numai daca aceasta este necesar diagnosticuluisau tratamentului sau pentru'evitarea suspectarii unei cqlpe medicale.

Ma oblig sa urrnez tratamentul medical recornandat si imi asum consecintelenerespectarii acestuia.

In deplina cunostinta de cauza si liber consimtit declar ca sunt de accord cu celernentionate mai sus.

pacient

Data , Ora

Semnatura:

medic curant

Diagnostic in caz de deces:

a. Cauza directi (imediat6)b. Cauza antecedentE

A

Diagnostic anatomo-patologic (autopsie), macroscopic:

Microscopic:

Codul morfologic (in caz de cancer)

Explordri fimclionale:Dennmirea

1.

2.

3.

.+.

5.

6.

9.

Codul Nr.nlulillmillm

Nr.ultnm[]mli*-l*''iit-l

Flr"r'-*1""*1i l--*j

n:m:it:ili:iT;

Codui

Investigafii radiologicc:Denumirea

7.

Codul

8. .....................

10.

11,

12. t

Alte proceduri terapeutice:

13.

t4.

15.

16.

17.

18.

n-,--:-^^l,rg.tlltrrrrttia

t234s67

MOTIVELE INIERNARtr:

89l0llL2131415

b) Antsed

d) Comportamente (fumat alcool etc.)

e) Medier$e de fond adarinisfat5 inaintea interndrii (inclusiv prryaraie homronale 9i imunosrpresoare

ISTORICUL BOLtr:

EXAMEN OBIECTTV

Sistem muscular

S istem o steo-artieuiar

APARAT RESPIRATOR

APARAT CARDIOVASSUI-AR .........................

APARAT DIGESTTV

FICAT" CAI BILIAR"E, SPLINA

APARAT IIRO4ENTTAL

SISTEM

EXAI1EN oNcol-ocic: .'....-..'.".'-....'."""""'

tr. tavitatea busal&

3. Grupe ganglioni palpabile """""""""""":-

$" Citologia secre{iei vaginale """"""5. Organe genitale feminine

7. Prostati qi Rect

8. Alte.."

ALTE ftGIvfENE

EXAMENEDE LP"BORATOR

EXAL{E:{E RADIOIFCICE (rezultate)

EXAiUENE ECOGRAFICE (r*zultate)

INTERVENTtr CHIRTTRGICALE (nrunlrul intervenliei chiflrgicale, protocol operator):

EXAMENE AIIATOMO+ATOLOGICE: .....--....

SUSTINEREA DIAGNOSTICULUI $I TRATAMENTULUI:

EFICRIZA:

Ssms6tcra gi peeafa mu$is*{rqi,

FOAE DE EVOLUTIE $I TFI.ATAMENT

FOAIE DE EVOLUTIE $I TF.ATAMENT

FOAIE DE EVOLUTIE $I TFi-ATAI{ENT

a<L;z

tralv)dz

{)GI

o)v)

oqr

.ol:z

cttrtt

q)a)

aca)

zU

o

)<g,

f

UJ

o

=uJ-

ulo

UJ

olt

q)c)

=z Ftr

Zi .. .... LunaJudeluiLocalitatea . . ..

ANEXA NT

... An . .. ..

Numele

BILET DE TRIMITERE

catre......"...Prenumele

. sexul (M/F), in varsta de . . ani,cu domiciliul in judetul localrtatea

str. . nr. ....

Diagnostic prezumtiv .. . .

Motivul trimiterii

Investigatii Ei tratamente .... . .. .

Semndtura gi parafa medicului,

Unitatea sanitara

REZULTATUL TRIMITERII

Serviciu l/cabineVlaborator

Diagnostic

Internat (DA/NU) la ....... . . .

Rezultatul investigatiilor . .. . ...., ,

lndicatii terapeutice gi recomanddri . ..... . .

Numdrui de zile de concediu medicaiacordate/recomandate

Semnatura qi oarafa medicului,

T\^+^uato.

Ziua . .... luna ..... anul

Judc{ul

l-ccalilatea

Urritatea sanitari

\lrurele

\jiirs(a.

l-trcai il.

Nr......

GrAtUit DA / NU

.. ... I)rentrrnele .. . ... ... Scx lvl / lr

. [)onriciliul: .lud. ...

. Str.

... Nr. fiqi (reg. cons., tiraie obs.)

D'AGNOSTIC

I{p

l)ata .,.Senlnatura

qi paralarrredicului,

JUDETUL Nr. figd I carnet de sdndtateLOCALITATEA

ADEVERINTA MEDICALASe adeveregte cd: Sex M/Fniscut in anul _ luna ziua cu domiciliulin: judelul

str.localitatea

nr. _ avdnd ocupa{iade

Este suferind de:Se recomandi

S-a eliberat prezenta spre a-i servi la:

Semnitura 9i parafa medicului,Data eliberdrii:

Anul_luna_ziua_ L.S.

Concluziiie exameirului rnedical cie bilant:

... {'

Rezullatul investigaiiilor m€dicale:

Radiologie pulmonar;

;Serobgia sifiiisului

.Apt pentru:

Cabinet medical / Spital

Specialitatea

SCRISOARE MEDICALA

Doamnei/Domnului Dr........... ......." Nume pacient

oata consultaliei

Tratament recomandat

DataSemndtura gi parafa medicutui

hlf-'-

din sub nr. , cod iscal

inregistretE la registrul comerlului/autoritbtile

sediul/domiciliul in

administratiei pu blice

domiciliat/domiciliatd in

telefon

reprezentati legal prin

9i

>dtot tdLut/ >dtdt tdLd

localitatea

domnul/doamna

posesor/posesoare alla buletinului/cErtii

la data de

_ nr. , judetul

in calitat: de

ii

de identitate/pagaportului ;eria nr. , eliberat/eliberatE de

autorizatie de muncd/permis de

gedere in scop de munci de muncd seria _ nr din data

am incheiat prezentul contract individual de muncd in urmdtoare e conditii asupra cdrora am convenit:

B. Obiectul contractului :

C, Durata contractului :

a) nedeterminati, salariatul/salariata urm6nd s5 inceap6 activitatea la data de

b) determinatS, de _ luni, pe perioada cuprinsd intre data de gi data de/pe perioada suspendirii contractului individual de munc6 al titularulu de post.

D, Locul de muncdl.Activitatea se desfigoari la (sectie/atelier/birou/serviciu/comFartiment etc.) din sediul

social/punct de lucru/alt loc de muncd organizat al angajatorului

-2,In lipsa unui loc de munci fix salariatul desfigura activitatea astfel:

E. Felul munciiFr rnaf i:/mF<pri:

din Rom6nia, cod CORconform ClasificSrii ocupa!iilor

F, Atributiile postuluiAtribu!iile postului sunt prevezute in figa postului, anexE la contrirctul individual de muncdx).F1. Criteriile de evaluare a activititii profesionale a salaria:ului (functie de executie):1, Cunostinte si experienta profesionala.2. Promptitudine, operativitate si eficienta in realizarea atributiilcr de serviciu prevazute in fisa postului.3. Calitatea lucrarilor executate si a activitatilor desfasurate.

- '^ asumare a responsabilitatilor prin recepti /itate, disponibilitate la efort suplimentar, perseverenta,+. udpdLrLdLcd uc

consecventa si operativitate in realizarea sarcinilor de serviciu.5. Responsabilitate si implicare in utilizarea echipamentelor si materialelor cu incadrarea in normative de consum.6, Capacitatea de a lucra independent, precum si de a se integra rntr-o echipa.7. AdaDtarea la comDlexitatea muncii si la conditiile de munca sD:cifice

G. Conditii de muncdl.Activitatea se desfSgoarE in conformitate cu prevederile Legii n -. 3!l-9.1.2 Acfirritatea nrtrsfatE se desf6goarE in condilii normale/deoseLite/speciale de munc5, potrivit Legii nr. 263/2070 privind

sistemul unitar de pensii publice cu modificirile si complet;rile ulterioirre.

H. Durata muncii1.O normi intreagS, durata timpului de lucru fiind de _ore/ zi, _ ore/sEpt6mAnE.a) Repartrzarea programului de lucru se face dupi cum urmeazS (ore zi/ore noapte/inegal).b) Programul de Iucru se poate modifica in conditiile regulamentt lui intern/contractului colectiv de munci aplicabil.2.O fracliune de nor.n5 de _____ ore/zi, ore/s1ptbm6nS_a)Repan zarea programulr-ri de lucru se face dupE cum urmeazS: _ (ore zi/ore noapte).b)Programul de lucru se poate modifica in conditiile regulamentu ui intern/contractului colectiv de munci aplicabil.c)Nu se vor efectua ore suplimentare, cu exceptia cazurilor r e fo(5 majorE sau pentru alte lucrdri urgente destinate

Drevenirii Droducerii unor accidente sau inlEturErii consecintelor acestora.

CNP

Frt

ItA

$i

CONTRACT INDIVIIDUAL DE MUNCA

inc"reiat g: inregistrat sub n'. --J in registrul general de evidentS a salariatilorx)

A, Pirlile contractuluiAngajator persoana juridicS/fizicE

I. Concediul Y!---^ i- --^^F.Durata concediului anual de odihnE este de zile lucritoar:' in raport cu durata muncll'

o" ur"t"n"u, beneficiazd de un concediu suplimentar de

--J, Salarizaret.Salariul de bazd lunar brut: " " " lei'

2. Alte elemente constitutive:a) sporuri --b) indemnizalttbi) prestagii suplimentare in bani

b2) modalitatea prestaliilor suplimentare in naturd- ----.. ---'. _'-

i*'Fi

F;

apticaUit sar-i Legii nr' 53/2OO3..- Codul T'.n:ii ,

4.Data/daiele la care se pl5tegte salariul este/sunt

K. Drepturi 9i obligatiile ale pirlilora) echipament individuale de protectie

b) echipament individuale de lucru

c) materiale igienico-sanitared) alimentalie de Protecliee)alte drePturi

c)alte adaosur{3,Orele suplimentare prestate in afara proqramutri normal de

sirbEtori legale se compenseazb cu ore libere plStite sau se Plitesc clucru sau in zilele in care nu se lucreaz6 ori in zilele de

, ," tp* f

" salariu, conform contractului colectiv de munci

privind sindtatea 9i s€curitatea in munci:

st obliga[ii privind sE nbtatea securitatea tn munca

zile calendaristic: ;L, Alte clauze:a)perioada de ProbE este de

Lib"tiouau de preaviz in cazul concedierii este de zile ucratoare, conform Legii nr. 53/2OO3 - Codul muncii sau

'""t':;;::iJio":":t:"s':Ii:i?i cazur demisiei este d! '--*-^''5 I^'J1t:3::;:onrorm

Lesii nr s3t2oo3 - codur munciiLrPsr lvquu vv Hi vv r

mociri'c':iire si compret;rire-y|.."1il::^'-ll*'"T:".:::l!::::"j::,ff,I::ii:il!::?i;,", informaliire prevszure ra arr 1B arin (1) din;;il :'-;r:,; J;," ."L."lrr,imeaz5 sE sr 9":!:s??i: :::lY'f::.lj::t:1Ti*:;o/rrr Lozur - iin contractul indiv'lual de muncS;

Legea nr. 53l2OO3 - Codul muncii se vor reqasl 9

e)alte clauze;f)salariatul este obligat sa respecte prevederile Regulamentului I rtern si ale Fisei postulul'

M, Drepturi 9i obligalii generale ale pirtilorl.Salariatul aie, in principal, urmbtoarele drepturi:

a)dreptul la salarizare pentru munca depusa;

bidreptul 1a repaus zilnic 5i siptEmAnal;cjdreptul la concediu de odihnd anual;

dldreptul la egalitate de ganse 9i d€ tratament;e)dreptul Ia securitate 9i sdnitate rn munca;

fjdreptul la acces la formare profesionalA'

2.salariatului ii revin, in principal, urm5toarele obligatii:

- a)obligalia o" u 'uu,,lu

nlr,,ni'J"'rrn.5 r"r,l;;t';, de a indr plini atribuliile ce ii revin conform figei postului;

uioUtigaiia de a respecta disciplina muncii; --.,^^ -!-iL,,+ii t^- Aa c

cjoOfi6aiia de fidelitate fa!5 de angajator in..executarea atributiilcr de serviciu;

d)obligalia de a respecta m;surile de securitate 9i s5ndtate a mulcii in unitate;

F,LXlifi:f::i',::t::i1;:':T*.1ffi::'o'f 'o"uo,..unta individuare impuse, precum si crireriiror de evaruare a rearizarii

acestora

3.Angajatorul are, in principal, urmitoarele drepturi:

a)si dea dispozitii cu caracie.. obligatoriu pentru salariat, sub rez:rva legalitdtii lor;

b)siexercitecontroIuIasupramoduluideindepIinireasarcinilor'Je'servtclu;c)s6 constate siv6rgirea abaterilor disciplinare'gi sE aptice sancli-rnile corespunz5toare, potrivit legii, contractului colectiv de

muncE aplicabil 9i regulamentului intern- Cl;; stabileasc'obiectivele de performanta individuala ale salariirtului;

4.Angajatorului ii revin, in principal, urmStoarele obligatii:

a)s5 inmdneze salariatului un exemplar din contractui individual ,1e munc5, anterior inceperir activit;tii;

a,)sa acorde salarratului toate drepturile ce decurg din contract:le individuale de munca, din contractul colectiv de munca

-o"tx3X-t'"1',?j?3";"r*un"nr condiliite tehnice 9i organizatorice avu e in vedere la elaborarea normelor de muncS 9i condiliile

'"'"':,::'f,t:?["18 T"!ii3i,r asupra condiliiror de munca, ?i 1i?:i "r;T:l,t-"],"-l'i:"^,?:'"".""',: f:'lT.T:Jr:i :?f;yl[iJ"##::'

d)sd eribereze, ra cerere, un document care-s5 ateste caritatea le salariat a solicitantului, respectiv activitatea desf;gurata

o" u.l'r1u, ouLJactivitilii, salariul, vechimea in munc;, in meserie si. specialitate;-- -

e;s5'as,gure confideniialitatea datelor cu caracter personal ale selariatului;

f)se evalueaza ruruiiutrr numai dupa ouiectiveie d'e performanta individuale impuse, precum si dupa criteriile de evaluare a

realizarii acestora.

cu

Fr

LT!I

I

I

$i

i

I

{

$i

I

I

I

III

Irl,tltl

il

I'

I

lFil*t

fl

I

i

N. Dispozitii finaleit;7li3it.tlirlll',"r'r' contract individuat de munci se comptet,:az6 cu dispoziliile Lesii nr.53/?go3 - codul muncii 9i ale

,,- ^-^-:-*^-i t--.-,1-ii /^)ti^nrl inrcnicfrat stth."",,t-'.iJi1"jn:J7::'il:'.::":'i;'";ii'#:ffi";:;;:;"r,i;;j;,;;,Ii/gi,p;r,i de angajltori/ranr,',riilnalionar, inresistrat sub

/Minicterul Munciinr.-JlalnspectoratulterrtorialdemuncEaljude;ului/municipiului

. /Ministerul Muncii

t' ="'iXiJi*f;::E privind crauzere contracruare in timput executE'ii contractuluillgyi!-r:]*^T:::113:T.:5Ti"J:: :"'act adilional ta contracr, conform dispoziliilor legale, cu exceptia sitr-aliilor in care asemenea modificare este prev5zut; in mod

expres de lege.prezentul contract individual de muncS s-a incheiat in douS exerr plare, c6te unul pentru fiecare pafte'

o. conflictele in leqbturi cu incheierea, executarea, modificarea, suspendarea sau incetarea prezentului contract individtlal

de munc; sunt solulionate de instanla judecdtoreascS competentb meterial 9i teritorial' potrivit legii'

Angajator, Salariat,Semnatur

Reprezentant legal, udto

Pedatade ----- .---' ---prezentu|contractinceteazSin'emeiu|artcu modificirile si completSrile ulterioare in urma indeplinirii procedurii legale'din Legea nr. 53/2OO3 - Codul muncii,

AngaJator,

hil

$ii

,b,l

F'

SPITALUL JUDETEAN TARGOVISTEUNIT{TEA PRIMIRE URGENTE

ECOGRAFIE, ABDOMI N,A,LA

SEMNA-TU FT,A I/1 EDICDATA, .,, r,. r. r !.,

'I

Cabinet medicaldin ambulatoriu de specialitate/spitalContract incheiat cu:

I cm I cas-r I orsnar [l Eurocard I i Acorduri internationale

SCzuSOARE MEDICALA

Domnului / doamnei Dr.Stimate (A) coleg(A), vd informdm cd pacientul dumneavoastrdr\I\TD\.r.'rr asizurat la :

I c N,fi [-l Eurocarda fost consultat in serviciul nostru la data de

Nr. contract ......

| | Acorduri internationale

Diagnosticcul : COD (CIM 10)

1.

2.

3.

/1T.

6.

7.

Anamneza:- factori de risc

Examen clinic:

Examene de laborator efectuate :

- din care cu valori patologice

Examene paraclinice: EKGECORxAlteTratament recomandat:

AM ELIBERAT RETETA PENTRU PERIOADADATA CONTROLULUI URMATOR:

1. In ambulatoriul de specialitate - data2. La medicul de familie - data

Nr. inregistrare a asiguratului :

DaIa:Semndtura qi parafa medicului :

oraora

29.5; A4; tI

UNITATEA SANITARA TeI:DEPARTAMENTUL Fax; ...

URGENTA: DA/NUSef departament

FISA DE SOLICITARE EXAMEN CT

Organ tinta/segment anatomic de examinat

1. Pacient:Nume Prenume ........ Telefon

2. Cod numeric personal

3. Greutate ... .... Kg

4. Asigurat CASA JUDETEANA DA / NU

Alte case

Achitat cu chitanta m. ......

5. InternatDA/NU-Sectia ......ff.FO...........6. S-au epuizat celelalte metode de diagnostic: DA / NU

1. Dg. trimitere

Programare examen CT

Data: .

Ora: ...

Precizai

Substanta contrast : ............ .....

Diagnostic CT stabilit

8. Date clinice si paraclinice care sajustifice explorarea

CT:

9. Examen CT anterior : DA / NU

10. Toleranta la substanta iodata : DA / NU

Trimis de ( spital, clinica)

Medic solicitant ... ... ..... Data

Semnatura si parafa medicului solicitant :

Aviz sef sectie solicitanta cu asumarea responsabilitatii:

(semnatura si parafa)

Pentru URGENTE rezultotul verbal va fi disponibil pentru medicul solicitant in I - 2 ore iarrezultatul scris in 72 ore ; pentru celelalte cazuri rezultatul va fi disponibil in 24 ore

lfiU,D*illlF,#iilrFC..i. c.t;nev;*/r0itst

NUME:CERERE DE ANALIZE

COD/FO: Data:PRENUME:

MOV

o HEMOGRAMAo GRUPoRH

URINA

o EX. SUMAR URINA

MAT. FECALE

o T.HEM.OCULTE

L.C.R.

o ALBUMINAo GLUCOZA

CITOLOGIE

o L.ASCITAo L.PERITON.o L.PERICARD.o L.PLEURAL

URINA

o EX. SUMAR URINA

MAT. FECALE

o T.HEM.OCULTE

L.C.R.

o ALBUMINAo GLUCOZA

CITOLOGIE

o L.ASCITAo L.PERITON.o L.PERICARD.o L.PLEURAL

ALTELE

o T.l.S.o T. NARCODEPEND

OBSERVATII:

RECOLTAT:

ora:..............,,....

semnatura.......

PRIMIT:

or4....,,,.,.,.,..

semnatura..

PACIENT

ALBASTRU

o INRO FIBRINOGEN

NEGRU

o VSH

ROSU

GLICEMIEUREECREATININAAC.URICCOLESTEROLTRIGLICERIDETGPTGOGGTF.ALCALINAT.BILIRUBINAD. BILIRUBINAAMILAZA P.LIPAZALDHCKCK.MBCACA lonicFEIONOGRAMA S.CRP

BHCG Nota:Acest formular secompleteaza obligatoriu latoate rubricile. Formulareleincomplete impreuna cuprobele recoltate se resping.

4!EX44r s]

de tra nsrer' ",::T,li.T|t1",.n,u,

u i criti c

(aceastd .fiSd se iompleteazd de cdtre medicul care solicitd transJbrul Si se trinrite servicitrltri tlt,ufgen(a care urmeazd sd efectueze transferul, precum Si spitalului care urnteazd sri pt-irtatt.rtirpacientul la numere de fax prestabilite Silsau Ia adresa de e-mail pre.rtahilitii. i,,

"nz tle ttrgtlttl[r.

medictl solicitant poate fnmdna fSa echipajului care efectueazd tran.1/brti ltt prcrl,t:r,,pacientului, el fiind obligat sd trimitd o copie spitalului primitor, fnuintcu .ut.ririi putianttrltti !ttdestinayie) O copie a acesteifise rdmdne in serviciul care solicitd transferul.

int. tel mobil

sex virsta

str.

in calitate de

tel.

Soitalul care solicitl transferul:

Secfia Medicul

Date de contact ale medicului : tel fix

PFcientul:

Nume prenume

Domiciliu in judeful Iocalitatea

nr._ "01. . etaj_ tet.

Nume prenurne

primitoare (ori-minut)

Modalitatea de solicitare : E te.lefonic El fax

n Transferul a fost autorizat la spitalul primitor

Sectia Medicul

Date,de contact ale medicului: tel int. tel mobilfix

minut)rimit aut tran rului de catre u tea orimitOra la care s-

l1

E- Transferulinc5nuafostauiorizatdespiiaiuiprimitor,insiicazutconstituieo'urgcnt'rnajori ce nu poate a$tepta autorizarea ti'ansferului. (in uc'eustci.s.ituutic tnttlictil rlitrspitalul care trimile pacientul are obligalia de a informa .tpirctlul primitrtr in t,al pttii s.ttt.ttimp posibil, inaintea sosirii pacientului la destin!tie,.fie prin infbrmurea ttnittitii cla 1tr.itrtir.t,a urgentelor sau direct a medicului de gardd la seclia la care e.stc trinti.r puc.ientull.

lstoric / anarnnezi:

D iasn osl!!g/ d lagnostic p rezu mptiil

Pacient instabil, transferat la o unitate sanitard cu nivel de'cbmpetente.$i/sau dotare nrar nrare rlcciirunitate saniiard care trimite pacientul.

Transfer dupi stabilizare. in vederea asigurarii un-or i.ngnjiri medicale de un grad mai co'rplc.rdecdt cel care poate fi asigtuat in aceea unitate'sanitara din cauza lipsei de competenfi g! / ..;rudoiare necesarS.

starga 4ctrlalE a pacientului (inaintea efectud.ii tr-ansferu!ui):

n Congtient:G GCS_(M

C incongiient:s ccs _ (M_

O Intubat endo-traheal:C Sondd mirimeF Cu baionag;fl Fird baionag;tr Fixati la _cm la niveiuj comisurii bucale;C Balonagul umplut cu _ml. aer;tr Balonagul urnplut cu _ml. ser fiziologic

inaltime):.{re cri c:o-tirotom i e;Are traheoslonlie;Iei, t i i a L r,-.ie.l'an i c :

e!J

/ apa (pentru transport acriarr la r.r'r;rrt

12

B Ventilator (controlat asistat-VMO Balon;

EstE slabil h.emodinamic:(Puls-TA- /

-Temperatura

centrala

Este instabil hemodinamic:(Puls-TA Temp centrala

FR VT Fio2_ );

o

o

Are drenaj toracic:O Drept cu valva Heimlichtt St6ng cu valva Heimlich

Imobilizat;o Guler cervical;B Back-board;tr Saltea vacuum;O Atele;o Altele

f6ri valva H.eimlich_;fdrtr valva Heimlich

trou

Are acces [V periferic:o Memb. sup stg.canule utilizate G.-G.o Memb. sup. dr. crtule utilizate-G.-G.O Memb. inf. stg. canule utilizate

-G.-G.o Memb. inf dr. canula utilizate

-G.'

G.

Are acces IV central:O Subclavicular;O Jugular intem; rO Jugular extern;

Are acces intra-osos:tr Memb. inf. stg;

B Memb. inf. dr.

Are sondl nazoloro - gastrici;Are sondA urinard;Medicalie anestezice:

Il.

'2.

3..

4.

O Medicalie inotroPS:l.

2.

3.

4.

o Medicagie sedativtr:l.

3.

4.

O Medicalieanalgetici:t.

2.

a

cale admin. dozacale admin._dozacale admin._dozacale admin - doza

cale admin.cale adrnin.

doza.doza

cale admin.cale admin.

dozadoza

cale admin. dozacale admin.cale admin.cale admin.

cale admin.cale adnrin.cale:i,ln-riii.cllc adn,ii',.

dazadozadoza

dozadozacio;:a

'-i,,'za

t\t

2. asistent

Medic: Asistent:

Alt personal:

Date contact echipaj:

Tel mobil 1: Tel mobil2:

Mijlocul de transport:El Ambulan{i tip C;D Ambulan{5 tip B;C Elicopter;C Avion;A Altul

ml/ oraml/ oraml / oraml/ bra

(ora-minut)(ora-minut)

Ind. radio: Dispecerat:

tr Solulii perfuzabile:l.')

3.

4.

O Sdnge gi derivate izogrup: Grupa sanguini _Rh.ml / oraml / oraml / ora

4. Singe zero negativ_ ml / oratr Alte medicamente:

cale admin._ dozacale admin. dozacale admin.- dorucale admin. doza

o ora la care s-a efectuat ultima evaluare inaintea transferului de cdtrel. medic

l.2.

J.

l.2.

3.

4.

Calea de transfer: Aer: Terestru: Alt:

Ora la care s-a solicitat efectuarea transferului de catre serviciul de ambulanfa/ unitntcaSMURD (ora-minut)

Tipul de echipaj: Terapie Intensivl Mobill:

Urgenfii cu asistent:

Urgenti cu medic:

Ech ip aj u I rnedical ca re efectueazi transferul:

ura la eare echipajul i;i pacientul pirdsesc unitatea f rimititoare (o/e:rntnr,rf)

FISA, U TI [1

SPITALUL JUDETI1AN l}il {jI{.{;ENTA T'AR.COVXSTE

IiNiTA'fEA PRlMllti:. ijitcl-lNl E PAC]EN'f S'I'^ItF, P,lCIEN'I-

NI{ tlsa: IIA'I A:

Ll i0-Preluat de:

i--l I l-Ora prirn consult nretlicril : ___*_--I l2-crup sarrguin :_

t,';;, -2.f1-l{csuscit.

' lIi-Critici . -i2-tlrgcnrl. i-l-Non-urg.

-i-l-[ onslrlt

l,totit'ul pre:c ntarii .:, Dott:lU.iltt:."lu,rlct_ i'ci ,_ -

Li:c.rlitltc.

StiitJa .. .

N r .: ll i trr' i ;1.: ,\p. j

{.)ra

.Il\t! r $-**,Ilv.- t> rT-

| 1J_.,,.,L-_,..JC,S

rJis;_de- ,ltl.iljt_L!-,-J ll-SnJ l7-l)ortricilrrril l4-SMLll{D ir lli-ljniratc rianir"

I l5-Nliiloaccproprii i : t9-l,trcpublicI l6-Alt : l()-l,oc rntruca

I-isanr: '11-,\lt:

l:r lcs

1. i-f),r

r136-Stop t'li J1:-!irr::;il

.; . -{ tl t,r:Itj\ l l - .r'ii,!\tl ( i;r {r!. ji__ __ - ,

de rcs.. ii': iLlrs r i-l-\ir,iir r:l ;reilr,ui'rcrrr ic:r,lrr

!]r r]

l-i\{'rr { I

IIii-'l r':runra L"si:(,;ii

ANASTNEZ;\ 't ft I.c.,

ANTECEDE:\1 E P,\]'OI,O{; {(]El",CnnOtaClt-INE[JIIOLOCI('E

llnENelnilpulirtoNnHei,l rnc-[] Hepnrrcr:l-i casrRlcrli orener z-At rAr{A iL-l eoli tNF-coN iAciioi\st:l-l BoLt cu T'RANsM SI:xti;\LAinlrrleANAMNEZA

(.)bsc1i'lit

Alergic la r

Tratament la domiciiirr

{ir r, r"r';i I

, i "i- l ;rirrt crrri...... .. .

. i i.ilrul;l:ilL:ikgi.... ....

! i!-ii,'i,t:lI /^..\:llri:i',

I i-.\ilretr-lr

:t rsl ri-

l l ll -('xi r."'sn s iliectiile

. , lit-!-ia..u,,'l

i -\,rlitl,:l-l-i.1,i,11l -\';lll 1r1 ils:17

lJ-1. i:irrric

l'sihiirtlie. - l{{:-l )epr;sir

.: l-l7- i Lrlh c:.)nll)oftilr]lciil: l-lfi-Suiciri

ll5-l llilLrcirrrtrit : lr,- il.! i,

\ eu rr.rlog ic

,-J /-, r)I\ lllsll

,l.l{r- il'i!ocloirr i

' Il-i')-L':tiri,.,^-'

I 5i;-l'ar;ii izi*

l cgurnc:itcI .{ i -t,'rilrlc

, i Jl-i{eci. r l.li-l irtcrlc

: . ltil-l).rli(lci l 52-(. irirrlrice

- rl:i9-lctcr-icr

r ; l.l(.-Llchiirtozc ,

i -\+-l fLinIlr

, r i.l4-i'rLrriI I lf-.t\l5l|li

{}rh i

hai-l!ir:f(lrt :,e. :r !cd.ir7.l Lrlli. ric tcJrrc

: $:i'l. dip -irirrri iri{r:roc.

i.(;-,i ltc n;:rrril { )crri:rri

'l'o r:r tre- re s p i ra t ic. . l il-Di,rerc t,.)racicir

I I - l,;l\llllCU

I I : l-i {crrr,rpi izic

. ll l-l.i u.*I j)-l \l)t'cl()irllrc

{)ustrointestilrrrl.. i.il-(ireaia. | -ll- \ii-rttt:l

. l-1.1'i rrlb. tranzii

- 1.35-t{ccioiagic

- I i{r-h lclcn;r

I i,/-l lcill,llLnlcl:t

I ltl-I)ureri ubrl.

Crnilo irrinlr. : I?ti- l-ulb \'liciionale

l:ii-llisLrrie: l,i(.)-lJoiakiurrc

Ilil-OligLrrrs! . ,^! lL!1t.rlrtftr

i . IEl-s.,r3. vaginliiiI l8i-Sarcirr:r

Ap loconrolor2 I l -lr:llarnatic

- ;2{)5- i'urrrcIactie

:-. 294-llurcrc:' ::tli-lrnp.1irncr.

E)LdMEN OBIECTIV

STARE GIINF,R^ Ln .: lO-Normirla . I l-lnllucnlatir l2-Altclirtil l3-l'rolirn,l irltcrirla

Alte:

CAP

n3o-i**ormal

f]3 ]-Marca traumatica

[32-Leziuni cav bucala

n33-Leziuni dentare

GATl l34-Normal

Ll 3 5 -lt4arca traumatica

L t j()-lormallunl l)alunilc

[-: 37-lvlarca traumatir;a

NASNORitl,\t-ll38-r.-arinc

'l f -i\'lrrcoi nazala

Alte :

Stg

L. 4Ct-[:pistax is

!r +.1-L Ornl Sll alnl

144.li'airrna

t )t'

-4Ll-+) i

APAR.AT AUDITIVNAWALi l 45-Mernbrana tirnparr ica

I 46-Cai zruditive extcrne.

jlgT-Pa"iIion"LtreiL!AIte

stg

Lr48-Otoragici -^ ,-. fu-L orpl slralrlr

I r ) j-t lulllotllllPrrn

OCHINOTTMAL

Ll 51-Mobilitate slobi ochulari

i ::S-trupileAllc:

stg

L )f)-L on-lunctlVrtc

i- 58-N4idriaza

i- r(ro-vlioza

r '62-N istagnrLrs

i. t64-Dcvicre ulohi oculari -(r5

Dr-49i-l

l)r)/i..59

.{) I

6.1-5i

L j7l-l'uls ncrcgulat

I lz4-l'uls pcrif iilifbrnr

i-r t5-l;clicit de pLrlsI t-- -,-, / ()-ZgOlllt)tC arltllllCL'

,..l 7 7-1.-gror}rtt,: irsurzite

- 7ll-.1 ugu larc tufgcsc

[ ;79-Suf'lu sistoi ic

l , tl0-Sullu tliast,rlic

i ,8l-SLrllu aortic

Ll82-Puls abscnt la art

i,r ti3-Sut'iu caroiidian

i ls+-Su11u caroridian

Li 8i-ltrecaturir

!J 8r'-c;ulop

APARI\T CARDI0\''\SC.U 1...\lt

NORMAL

[.]70-Ritm cardiac

[,] 7l -Puls pelil'eric

[J 72-Auscu ltatia colclu l-!Li

Observatii:

sts

.,.t

TORACE/APARAl' ITESPI RATORNORI\4Al-

il 90-Aspectul toracelLr i

i,,l 9-trlercUrslrtrdc*Lii[, i 92-lv{urmur vczi,:tr]ar b i rrrt

llq:-0raiarleqObscrvatii:

Stg

., 94-\4urnrul veziculal ilinrittual

i ;9(r-Mulnrur vezicLrlar absent

-_l 9 ti-l{al u ri si bi lantc

L, I tt0-ltaluri crcpilarrlc

i . I 02-ltalufi subcrepitirnte

Dr Stg l)r'

-yi.-, I0J-|irll intcrcrrst.'supnrclaric -|{15

-91' 106-l:rnllz-r:rtt srrtrcutirrtitt -l(,1

-994i i,1O8--frahec devialc -l0t)

-lolll i l ll{)-wheczing_l0li_l r\ltc:......

ABDOMEN:NORMAL

i-t 120-Palnarc

i-l l2 l-l'crcutic

i- 122-Tranzit intcst

i.,i 123;lLrseu rectal

..1124-Ahcl tlestins

: i l2-5-franzit abscnt

-l t Zfi-l Icpatoniegalic

!l I 27-Splcnomrcgal ic

Obscri,atii:....

f- i i28-t'onrurtiunc palpabila

f'l t 2g-scnsibiti la pl!parc

i. I 30--l'uscLr lcctal pozitiv

. I l''l:"::iill'lllll'l

l-ll4i-ttscoriarii i,ltso-t,tlgi

l l l4(tl,.chinrozc l, l5 t -t'atic

[-]I47-l'ctcsii llI5l-c'iunoz,r

I 148-Pur;,urir i, 153-lrlnspirlt

, ; l.l9-lcrcr. r\ltc

l'Ect-lNtENTi t lr+0-r'tornral

-lt,tt-catct, 1,12-ltccc

Il,l3-llmect

, r I4"l-l'ruritl.ocalizare

I )t'

170

I t'2

|i -l

176"

GENITO URINARNORMAI-

! 160-Ors,ane genitalc c.Itcrnc

ll I 6 l -\4cnstruatic rcgul{rta

i,i I 62-'l'useu-vaei nal

l--l l(r3-Data utt mcnstrtrdic -Altc:

i l I {r4-scurgeri va-ti iralc srLngu i rtil len tc

l-.1 l(r5-l-,eucorce

.. |('6-scnsihilitatcrt e olLrlui

L, 167-Ljtcr marit

'. i6S-I oIntlrl'urlL' |:ltil(r-tltcriIt.lll.l

stg

it I 69-0iordano pozitiv

i.,r I 7l-Tumcllerc tcsticul

i ; I73-Durerc tcsticul

| /)-l r)l llllliltll)C llli.llllilllti1,--,' l//-llclllillrlilL'

Ohs:AP LOCOIVIOTORNOnN!.AL

:r tqO-Cap

i-l t g t-cat

Il-9z-Ilsrchil--l 193-Membre0bservatii:

Stg l)uls prezcnt

tl l9.l-llrahiala

J t9C-ltadiala

i l 198-lt'enrurala

f .12t)o-l'oplitec,

l l2,02-l'c':lionsa

i -.20i-l)Lrre lc

l(,)- I unlsllcl'c

i 2(t6-lrdcnrr-. 107-lnipotenta f unct.

i :2ott-Cianoza

2(i,,t-F lact tieschisa

IlU-l flct. ilrcnrsit

I)r195al

IeTal

Ie9i l

201 l-l

203 i

NETIRO.PSII.IIATI{ICNAWAIll 220-orien tat tenrp-sr-.

,-l22 l-Nervi cranicni

ii222-Motorj zZS.Scnzltit

lzz+-Rorr\lte

l -:i )-l I ultlCllllltl I

i-,220-tlct;r

1 227-1-ulh conrp.

i22ll-Agitat1229-Obnubilat

ir2l()-Conluz

il 23 l-F{)rolbbic

l-l 232-Itcdoarca ccfti

l-i 23i-t'arcstczi i

[- 234-ntaxic

i-::5-nt'azic

i,235-lr4ioclonii

ir237-Convulsii:itg

23lt-l'legic

. ,210-Prrrcza

Obs :

Dr

23ef,

2{l--2.11-Ancslezic -l1i -2.1-{-llabinski 1ti

j1i\

J

()oU

.;

F

uF

=aUOUzfzO

IIO

=zfN.UJ

l

au.l

2P(JUI

u,

*ul

;-.6U

NJC

a

:!

F

f6:rF60

:

\U(J

zUuOUz(u

*p

QZU:<z

U

!

tr()z:)

zU:uz

{ooUJgOU7fU

l{v)UzlOU

=&aztrzUFz

au(-)

zU0i

O!

?U

)azlFOuL

E.

u

!L{

L

@

u

zglUIJ

a"di:..r

<,4

1l*

F'

t-L)aaU

E:at4

ao(t'

aC

.J

.t

)=QItz

ztzuFUoUu

uzNulau)OUr

U)

J

FF

1lo{lgtleulf>lo!lu.! lE<l<JIJ

>l>trl;a16.{ l<

U

lcf

t

J

Uu

ouj

:E@z

a

(D

uz

tx

.{Z=L!-

; <1.LL .tItr '-'

il-<c)+>uJL!"{?+ uJ.ir_J , ii+ l1r .-u ,-'2ru+\

,.Lat\a')

:...: -

r,l

,.\=J

U rrr Y-z-u

" u-l

- ;..

TUz,

uJg,ul

llllrz6EIJJ

uJtt,

a=q

F.l

l--

L]

:ri

3

Z,z.

I(J

zNJ

.i!:

I

L

:IUao

-

!,

!a-5

Z

I

iIt-ItItl>.{l :

-l-:,1 ts

-.1 ".:ri l:'-: {r-t r:i :

..J

-C,

I!;jj-!

)!-.1

!

_!

r!a

F

OO

M,A.NEVRE /I'ROCEDURILl 10-02 masca (liniin)......" i.- fg-Acces arterial [ 48-Punctie pericardica

l I l-Pipa Cuedel ii 30-lnj. Intramuscuiara n 49-Lavaj peritoneal diag.

[1 l2-Aspirare car,'itate bucala(ml).... [] 3l-inj.subcutau:ita lls0-Reancalzire activa

[! l3-Aspirare pe sonda i()T (nrl)... i]3?-ln-i.intraclermica i-l5l-lncalzire pasiva

if l4-lOT cu inductie - Ji-r\rirn. Intren;rzul i:SZ-Lavaj gastric(ml) ...I l5-lol' tara inductie i.-. 3.X-Nebuiizare . 53-Sonda nazogastrica(ml)...ij 16-lNT cu inductic ,-.i5'Corr"rpresiurri toracice cxten)e .j54-Sonda vezicala urinaralrrrl)li l7-Combitub .-15-MasuLarea TA invaziva i-]55-Guler cervical

[l l8-Masca laringiana ir37-Monitorizarea EI{C ',.1

56-Targa cu lopetirJ l9-Deccrnpresic torecica 1re ac ii38-lVioniroriz-area sat O2 f 57-Targa coloana

[20-I]rena.i tolacic(nri)...... l-39-Capnor:tetrie t_t 58-Imobilizar.e membre

l]2l-Minicricotilostonrie ll-i0-Alte rrouitorizari. [l 59-atela..f,i22-Traheostomie -,.1 i-DellbLiliire manuala [.60-Aparat gipsat

[23-Ventil;rtie noninvaziva i,.i42-Dehbrilare autonri]tlr L16l-Toaleta plaga

ii24-VentilafiL. trecanica i,r,,i-1-..."1r... ...Jx... -62-Suturaii 25-Acces venos periibl'ic-nr,..... ,-4.1-{,.:rrciiovcrsie l63-Masaj[]26-Acces rntraosos-nr" i-l-t5-"...]x... ...Jr... f.J64-Tarnponament nazal

I 27-,Acces venos cenit"al {v*na}... ..... il46-PM transcutanat(nrArFrecv)..i.. L65-Pansament

t-l 28-[r.'[asuriire PVC i- 47-i]ivi transvenos(mAiFrecv)../.. [J66-Exunglrierei6l -lncizie

observatii : - Alte:

TRATAMENT

Ora lvledicament* Nr Dojaz Calea Ora et'ecl Medic OBSERVATII

{}bservatiiR*diologice[-] i{i-coloana cc :-'*' i caiii

[] 5 i-Cok-'ar,a dcrsai;r

i'.] 52-Culoana lornbara

i-i 53-Tor*ce

ll 5"4-st*r,r

I55-BeziaLi 56-At'rdrnt*t,

{-] 5?-h'lemhru suprcrior

X 5s-Mernbru ini.crior

fl st-t\tt,r

r-a-

Ll 6o-c-ianiu

i-l 6 l -{-'cloana ccrr icala

!62-Toroce

L'163-Ab,lon.t"n

il*+-att"nivEN

[]6:;,Crrniu

L-l rr6-C:ola,u ta cervi cala

L -.lb l- I orcce

i-log-abdc,mc,r,J*q-,qirc

EKCn-^ ^.L,l /u-1(rtm srnusaln-. -I I /l-|recv

I 72-sr;f normal

[];3-r.llrif z+-r.vnv

lrs-rpsvll?6-Asisrdie

Iicografie

Ex:rmen suntar de urina

:rl l-Hb

,i l3-LLrls_l

;I23.GPT/ALT

,31-Bilirubina D

EVALUARE - RECOMAND4EI

gturcplqten!'1S0-Ameliorat [i5z-Agravat

ll 5 l-stationar [-i 53-Dccecat

fueu qg; [,]5'l-Exaniinare ai-! ll'Ni'. (b r t i not. t941J1t1111]4i,

, I5-i- l t';.tt:tmcttt

i"jlHij:u'*'Iv{cdic l: Asistent l:

f,rai;^ r. Asistent 2:

Medic seligarda' Asistent sef t"lta:

[i 56-lnternale

FredoL!t! or{t; [] 57-tntcrnat sectia

[ 58-Transf'erat ln :

:-- 51)-Ple rcu ctr rrcorttrndltri , RI'

it

CONSULTATII

SEMNATURA NlEDIC]SOLICITANT

SEMNATURA MEDICSOLICITAT

ol{AIiREZENTARII

{ilt,\r{}r.rf.ll'{i{II

SEMNATUIIA ]\lEDICSOLICITANT

SEMNATURA MEDICSOLICITAT

rrJl{..d

P!TTi;flENTAItII

SEMNATUIIA MEDIESOLICITANT

SEMNATURA MEDICSOLICITAT

{.}t{Asot,lcl-I'Ai{i!

STJEil},4I,{1'A'f F-A

SPECiAL,iT'r\',f ii.\

5F'ECtALI'l'A f f:rs {}ti.,.\5{ii.l{