s$IABEETTINENGASTROPAREESI huhtikuu s+ULTAAVAISUOLAA ... · Anoreksia nervosa f Neurologiset Parkinsonin tauti Amyotroﬁnen lateraaliskleroosi f Infektiot Cytomegalovirus- ja herpes

Diabetes ja lääkäri

2 2012 huhtikuu41. vuosikerta

Suomen Diabetesliitto

diabetes.fi

Kuva

: R

odeo

RINNAKKAINEN_2_2012.indd 1 28.3.2012 9.35

Outi Himanen, miksi Diabetesliitto on lähtenyt mukaan käynnistämään DIABETES KESKUSTELUT -ohjelmaa?

Millaisia aiheita keskustelukartoissa käsitellään?

OY ELI LILLY FINLAND AB, Rajatorpantie 41 C, PL 16, 01641 Vantaa, puh. (09) 854 5250, www.lilly.fi

Diabetesliita tottDiabetesförburr ndet

diabeteksestaoppimisen

hauskaksi.

betesliitto on lähtenyt mS KESKUSTELUT -ohj

tekitapa

Tämä


Diabetes ja lääkäri

7

15

27

Kuva: Janne ViinanenSisällys

Tästä Diabetes ja lääkäri -lehden rinnakkaispainoksesta on poistettu lääkemainontaa koskevien säädösten edellyttämällä tavalla reseptilääkemainokset.

€ € €

Kun maha ei vedä

Rekistereiden luvattu maa

Aika ei riitä

Jorma Lahtela

Jari Punkkinen ari Koskenpato

Tom Forsén

Johan Wadén

Kirsti Näntö-Salonen Päivi Keskinen

Kirsti Näntö-SalonenPäivi Keskinen

Tapani Rönnemaa

Aija KarikoskiDiabetes ja lääkäri -lehti verkossa

Diabetes ja lääkäri -lehden selailtava näköislehti (e-paper) on luettavissa verkossa www.diabetes.fi/ediabetesjalaakari. Verkkojulkaisusta on karsittu reseptilääkeilmoitukset, kuten laki edellyttää. Lehden kaikki numerot julkaistaan edelleen myös pdf- muodossa nettiarkistossa www.diabetes.fi/lehdet.

Kuva: Rodeo


4

Yksi elämä – yhteistyötä koko kansan terveydeksi

Aivoliitto, Diabetesliitto ja Sydänliitto yhdistävät voimansa Yksi elämä -hankekokonaisuudessa, jonka tavoitteena on parantaa kansalaisten terveyttä seuraavan kuuden vuoden aikana vaikuttamalla yksilöihin, yhteisöihin, terveydenhuollon rakenteisiin ja koko yhteiskuntaan.

Aivoliitto, Diabetesliitto ja Sydänliitto tiivistivät toimiaan suomalaisten valtimoterveyden hyväksi ja käynnistivät vuoden 2012 alussa yhteisen Yk-si elämä -hankekokonaisuuden. Yksi elämä sisäl-tää useita osahankkeita, jotka ajoittuvat vuosille 2012–2017.

Diabetesliiton Yksi elämä -hankkeita koordinoi projektipäällikkö Sari Koski.

”Yhden elämän päätavoitteita ovat valtimoter-veyden tukeminen läpi elämän sekä valtimosaira-uksien ehkäisyn ja varhaisen diagnosoinnin edistä-minen. Lisäksi keskeisenä tavoitteena on sisällyttää kuntoutus ja vertaistuki kiinteäksi osaksi sairauksi-en hyvää hoitoa”, Koski kertoo.

Jatkoa Dehkolle

Laaja hankekokonaisuus jatkaa kansallisen dia-betesohjelman Dehkon ja Suomalaisen Sydänoh-jelman tehtäviä. Myös viime vuonna käynnistynyt Tunnetko tämän tyypin? Me tunnemme! -kampanja jatkuu tänä vuonna Diabetesliiton yhtenä Yksi elä-mä -osaprojektina.

Aivoliitto, Diabetesliitto ja Sydänliitto ovat teh-neet tiiviisti yhteistyötä aiemminkin muun muassa Valtimoterveyttä kaikille -projektissa, ja Diabetes-liitto ja Sydänliitto ovat vetäneet vuodesta 2000 elintarvikkeiden Sydänmerkki-järjestelmää.

Yhteistyön voimaa

Liittojen yhteistyön tiivistämistä kannatti myös Raha-automaattiyhdistys, joka rahoittaa Yksi elämä -hankekokonaisuuden. Hankkeiden alustava vuosi-budjetti on yhteensä noin kolme miljoonaa euroa.

Yhdessä tehden kansanterveysjärjestöt lisää-vät toimien tehoa ja estävät päällekkäisyyksiä. Yksi elämä -hankkeita toteutetaan yhteistyössä terveydenhuollon ja muiden terveyden edistämi-sen toimijoiden kanssa. Lue lisää verkosta sivulta www.diabetes.fi/yksielama.

Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2012

AJANKOHTAISTA

Diabetesliitto järjestää koulutusta terveydenhuollon ammattilaisille. Koulutukset järjestetään pääosin Diabeteskeskuksessa Tampereella.

Lisätietoja vuoden 2012 koulu-tustarjonnasta saa tämän lehden

sivulta 46, osoitteesta www.diabetes.fi/koulutus,

Koulutus terveydenhuollon ammattilaisille 2012 -esitteestä ja

koulutussihteeri Annette Mathlinilta, p. 03 2860 338,

[email protected].


5Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2012

Jorma Lahtela

Mallia naapurista

Diabeteksen hoidon laadun arviointi edellyttää vuosikymmeni-en seurantaa, kuten usein muissakin kroonisissa sairauksissa. Järjestelmän kehittäminen on ollut haastavaa niin valtakunnan tasolla kuin hoitoyksiköissäkin. Paperisen sairauskertomuksen vuosikymmeninä diabetespotilaita hoitavat muodostivat oman, diabeteskortteihin perustuvan rekisterinsä, josta käsipelillä saattoi saada luotettavaa tietoa hoidon sisällöstä ja tuloksista omassa yksikössä. Elektroniset järjestelmät ovat tuoneet joil-takin alueilta luotettavaa tietoa diabeteksen esiintymisestä ja hoidosta (muun muassa apteekkimyynti, sairaaloiden poisto-ilmoitukset, kuolinsyyrekisteri), mutta diabeteksen perustason hoitotilanteesta tietoa saadaan niukasti. Diabetesrekisterien tarve työn laadun arvioinnissa ja toiminnan ohjauksessa on yleisesti tunnustettu, ja niiden perustaminen oli muun muassa yksi kansallisen Dehko-ohjelman tavoitealueista.

Vuosikymmenien saatossa on rakennettu useita diabetes-rekistereitä eri puolilla maata. Niiden toiminta ja luotettavuus

on ollut rakentajan kiinnostuksen varassa, ja rekisteriasia on usein hautautunut muiden haasteiden kutsuessa. Rekisterit näyttävät toimivan paremmin pediatrien käsissä kuin aikui-sia diabeetikoita hoitavien. Johtuuko tämä pienen piirin syvästä kiinnostuksesta tuloksiin ja laatuun ylipäätänsä vai potilasjoukon koon mahdollistamasta yhden yksikön toimintatavasta?

Diabetesrekistereissä olemme Ruotsista jäljessä merkittävästi. Siellä valtakunnallista re-kisteriä ylläpidetään vuosittaisella keskitetyllä tietojen päivityksellä. Ylläpitoon tarvittavat tiedot kerätään ainakin osittain paperilla. Keskitetty tallennus vahvistaa rekisterin luotetta-vuutta. Tässä lehdessä Tom Forsén pohtii valtakunnallisen diabetesrekisterin tarvetta ja to-teutusmahdollisuuksia (sivu 15). Vaasan keskussairaalassa on muun muassa Mikael Nissénin ansiosta vuosikymmenien kokemukset rekisterin ylläpidosta. Yhteistyö Ruotsin suuntaan on myös antanut käytännön kokemuksia rekisterien käytöstä ja niiden hyödyistä. Meillä on haas-teena löytää aktiivinen toimija Ruotsin mallisen valtakunnallisen rekisterin toteuttamiseksi.

Autonominen neuropatia on varsin hankala diabeteksen komplikaatio, varsinkin jos se vaikeuttaa suolen toimintaa. Tähän liittyy oireiden lisäksi vaikeasti ennakoitava sokeritasapai-no. Motiliteettihäiriötä hoidetaan tahdistinlaitteilla, mutta suolipeptideistäkin saattaa löytyä uusia keinoja ongelmaan (sivu 7).

Suun terveys ja hampaiden kunto kuuluvat osana diabeetikoiden hoidonohjaukseen. Suun infektiopesäkkeet huonontavat diabeteksen hoitotasapainoa ja vaikuttavat epäedullisesti mo-niin muihinkin sairauksiin. Alkuperäisraportissa Aija Karikoski on selvittänyt suun terveyden edistämistapoja diabeteshoitajien ohjausrutiinien osana ja antaa vinkkejä käytäntöjen paran-tamiseksi (sivu 27).

PÄÄKIRJOITUS

Ku

va:

Rod

eo

PERUS_2_2012.indd 5 28.3.2012 9.29

Väriä ja voimaa – Parhaat ruokavalinnat diabeteksen hoidossa ja ehkäisyssäMitä uskaltaa syödä ruokaa koskevan tietotulvan keskellä? Ovatko hiilihydraatit hyvästä vai pahasta?

Voiko terveellinen ruokavalio olla edullinen ja ekologinen?

Uutuuskirja evästää lukijaa tekemään perusteltuja valintoja ja hahmottamaan, miten ruoka ja

terveys ovat yhteydessä toisiinsa. Se vastaa tiedotusvälineissä, sosiaalisessa mediassa ja kahvipöydissä

toistuvasti esiin nouseviin kysymyksiin rasvoista, hiilihydraateista, ravintolisistä ja laihduttamisesta.

Kirja sopii paitsi diabetesta sairastaville myös niille, jotka haluavat ehkäistä diabetesta tai muuten

vaalia terveyttään.

Kirjan kirjoittajat MMM Eliina Aro, MMM Liisa Heinonen ja THM Eija Ruuskanen ovat kokeneita

ravitsemusterapeutteja ja toimivat Suomen Diabetes¬liitossa kuntoutus-, koulutus- ja asiantuntija-

tehtävissä. Kirja on syntynyt diabeteskursseilla useimmin esitettyjen kysymysten pohjalta.

Julkaisijat: Kustannus Oy Duodecim ja Suomen Diabetesliitto ry:Hinta: 19,50 :Koko: A5, 158 sivua

Uudistettuja repäisylehtiöitä ruokavalio-ohjaukseenDiabetesliiton suositut ruokarepäisylehtiöt, Monipuolisia aterioita ja Esimerkkejä päivän

aterioista, ovat ilmestyneet uudistettuina. Niiden kuvat auttavat ateriakoon ja koko päivän

ruokamäärien hahmottamisessa.

Repäisysivut on tarkoitettu jaettavaksi ruokavalio-ohjauksen yhteydessä. Niihin on

kuvattu helposti valmistettavia lautasmallin mukaisia aterioita. Mallikuvat ovat värikkäitä

ja herkullisia esimerkkejä tavallisesta kotiruuasta. Mukana on myös parin kasvislisäkkeen

valmistusohjeet sekä eväs- ja välipalavaihtoehtoja.

Kaikissa repäisylehtiöissä on kansilehti, jossa on lisätietoa ravitsemusohjaajalle esi-

merkiksi elintarvikevalinnoista ja ruokien hiilihydraattimääristä.

Diabetesliiton ravitsemusterapeutit ovat suunnitelleet uudet ruokarepäisylehtiöt yh-

teistyössä Diabetesliiton ravitsemustoimikunnan kanssa. Ateriat on valmistettu Diabetes-

keskuksen keittiössä, ja useimpien ruokien ohjeet löytyvät Diabetesliiton keittokirjoista.

Repäisylehtiöt:Monipuolisia aterioita 350–400 kcal

Monipuolisia aterioita 500–600 kcal

Esimerkki päivän aterioista 1 400 kcal

Esimerkki päivän aterioista 2 000 kcal

Kaikissa repäisylehtiöissä on kansilehti, jossa lisätietoa ravitsemusohjaajalle.

Hinnat:50-sivuinen 17 euroa

100-sivuinen 24 euroa

Tilaukset:Diabetesliitto / MateriaalitilauksetKirjoniementie 1533680 Tamperep. 03 2860 [email protected]/d-kauppa

Postimaksut ja lähetyskulut sisältyvät hintoihin. Yli 50 euron tilaukset toimitetaan postiennakolla. Oikeus hinnanmuutoksiin pidätetään.



Hyvä sokeritasapaino ja sopiva ruoka yhä parhaat lääkkeet

Diabeettisen gastropareesin diagnostiikka ja hoito

Gastropareesissa mahalaukun tyhjeneminen

hidastuu ilman mahanporttia ahtauttavaa

sairautta. Hyperglykemia hidastaa mahalaukun

tyhjenemistä, joten oireet kärjistyvät usein

huonon hoitotasapainon aikana.

Diagnostiikassa on tärkeintä sulkea pois

mahanporttia ahtauttavat sairaudet. Keskeistä

hoidossa ovat ravitsemusterapia ja verensokerin

hyvä hallinta, koska hyvää lääkehoitoa ei

ole. Neurostimulaattoria voidaan käyttää

hallitsemattoman pahoinvoinnin hoitoon

erityistapauksissa.

Gastropareesilla tarkoitetaan sairautta, jossa ma-halaukun tyhjeneminen on hidastunut ilman ma-hanporttia tai ohutsuolta ahtauttavaa sairautta (1, 2). Gastropareesiin liittyviä oireita voivat olla ylä-vatsakipu, turvotus, varhainen täyttymisen tunne, oksentelu ja pahoinvointi.

Tavallisimmat gastropareesin syyt ovat diabetes ja mahaleikkauksen jälkitila. Häiriö voi olla myös idiopaattinen eli itsenäinen, jolloin syytä ei löydy. Gastropareesi voi liittyä endokriiniseen tai metabo-liseen sairauteen, kertymäsairauksiin tai neurologi-siin sairauksiin (taulukko 1).

Useat lääkkeet hidastavat mahalaukun tyhjene-mistä. Näistä tärkeimmät ovat opiaatit sekä uudet diabeteslääkkeet GLP1-estäjät: dipeptidyylipepti-daasi-4-estäjät ja inkretiinimimeetit (taulukko 2).

Gastropareesioireet tavallisia

diabeetikoilla

Diabeettisen gastropareesin esiintyvyys on valikoi-tuneissa sairaala-aineistoissa jopa 50 % tyypin 1

Jari Punkkinen ja Jari Koskenpato

Idiopaattinen gastropareesi

Metaboliset ja endokriiniset Diabetes Raskaus Hypotyreoosi Uremia Maksasairaudet Skleroderma Amyloidoosi

Mahakirurgiaan liittyvät Vagotomia Roux-en Y

Psykogeeniset Anoreksia nervosa

Neurologiset Parkinsonin tauti Amyotrofinen lateraaliskleroosi

Infektiot Cytomegalovirus- ja herpes simplex -virusinfektiot

InkretiinimimeetitDipeptidyylipeptidaasi-4-estäjätOpiaatitKalsiumkanavan estäjätTrisykliset antidepressantitFentiatsiinitLevodopaAntikolinergitBeetasalpaajatSukralfaattiAlumiiniantasiditProgesteroni

PERUS_2_2012.indd 7 28.3.2012 9.29

diabetesta yli kymmenen vuotta sairastaneilla, ja samanlaisia esiin-tyvyyslukuja on kuvattu tyypin 2 diabetesta sairastavilla (1, 2). Vä-estötason esiintyvyydestä on vähän tietoa. Yhdysvalloissa Olmstedin piirikunnassa Minnesotassa dia-beettisen gastropareesin esiinty-vyys oli 4,8 % tyypin 1 diabeeti-koilla, 1 % tyypin 2 diabeetikoilla ja 0,1 % verrokeilla (3).

Kliinisen kokemuksemme perusteella voimme sanoa, että vaikea gastropareesi, jossa potilas jou-tuu toistuvasti tiputukseen vaikean oksentelun ja pahoinvoinnin takia, on kuitenkin harvinainen.

Ylävatsaoireet korreloivat huonosti mahan tyh-jenemisnopeuden kanssa, ja diabeettinen gastro-pareesi voi olla myös oireeton. Tila voi joskus ilme-tä vain huonona glukoositasapainona, kun syntyy epäsuhta aterian jälkeisen verensokerin nousun ja insuliinivaikutuksen välillä. Voi syntyä noidan-kehä, jossa huono glukoositasapaino hidastaa ma-halaukun tyhjenemistä, mikä edelleen vaikeuttaa glukoositasapainon säätelyä.

Monen ongelman vyyhti

Gastropareesin taustalla on useita patofysiologisia mekanismeja, kuten mahanpohjukan (funduksen) ja mahanportin sopen (antrumin) hypomotiliteetti sekä antrumin-mahanportin-poh-jukaissuolen koordinaation häiriö. Aterioiden välisen migrating motor complex (MMC) -syklin voimakkaat kolmannen faasin supistelut saat-tavat hävitä, mikä altistaa pilkkou-tumattomista aineksista koostuvan möykyn (besoaarin) muodostumi-selle. Lisäksi elektrogastrografialla voidaan havaita mahalaukun sähköisen toiminnan häiriöitä.

Diabeettisen gastropareesin taustalla on auto-nominen neuropatia. Vaurio näyttää olevan nimen-omaan (mahan ja suoliston toimintaa ohjaavan) en-teerisen hermoston Cajalin soluissa. Cajalin solut sijaitsevat suoleen tulevien autonomisten hermojen ja suolen lihassolujen välissä.

Enteerisen hermoston nor-maali toiminta edellyttää estävi-en ja kiihdyttävien välittäjäainei-den tasapainoa. Eläinkokeissa on voitu todeta tärkeän inhiboivan välittäjäaineen, typpioksidin, ak-tiivisuuden vähentymistä. Myös hyperglykemia hidastaa maha-laukun tyhjenemistä. Diabetek-seen voi liittyä lisäksi oireita

muualta ruoansulatuskanavasta, kuten ripulia tai ummetusta.

Gastroskopia

perustutkimus

Tavallisesti ylävatsaoireet herättävät gastroparee-siepäilyn. Ylävatsaoireita ja elämänlaatua voidaan arvioida validoiduilla kyselykaavakkeilla (gastro-paresis cardinal symptom index), mutta valitetta-vasti oireindeksi ei korreloi mahalaukun tyhjene-misnopeuden kanssa. Tärkeintä diagnostiikassa on sulkea pois mahanporttia ahtauttavat sairaudet gastroskopialla. Useimmiten potilaille on syytä teh-dä myös vatsan tietokonetomografia ja ohutsuolen läpikulkututkimus.

Mahalaukun tyhjenemisnopeuden mittausme-netelmistä parhaimmat ovat isotooppikuvaus ja hengitystesti. Kaksoisisotooppikuvauksessa merki-tään eri isotoopeilla nestemäinen ja kiinteä aine,

joiden poistumista mahalaukusta seurataan gammakameralla. Pel-kän kiinteän aineen poistumista mahalaukusta voidaan seurata ottamalla gammakamerakuvat vain 1, 2 ja 4 tunnin jälkeen koeateriasta. Tälle menetelmälle on kansainväliset viitearvot (4).

Isotooppikuvauksen säderasitus on verrattavissa kolongrafiaan.

Hengitystestissä käytetään tavallisesti merk-kiaineena 13C-oktanoidihappoa, joka imeytyy nopeasti pohjukaissuolesta ja hajoaa maksassa muodostaen hiilidioksidia. Merkityn hiilidioksidin pitoisuus mitataan uloshengitysnäytteistä ja näin saadaan laskettua mahalaukun tyhjenemisnopeus.

Voi syntyä noidankehä, jossa huono glukoositasapaino

hidastaa mahalaukun tyhjenemistä, mikä edelleen

vaikeuttaa glukoositasapainon säätelyä.

Diabeettisen gastropareesin esiintyvyys on valikoituneissa

sairaala-aineistoissa jopa 50 % tyypin 1 diabetesta

yli kymmenen vuotta sairastaneilla, ja samanlaisia esiintyvyyslukuja on kuvattu

tyypin 2 diabetesta sairastavilla


PERUS_2_2012.indd 8 28.3.2012 9.29

MEILLÄ ON TÄÄLLÄ HASSUJA JA SAMAN-HENKISIÄ TYYPPEJÄ.

PIDÄMME HUOLTA. Suuri osa suomalaisista kohtaa jotakin RAY:n avustamaa toimintaa. RAY ohjaa peliensä tuotot kansalaisjärjestöille, jotka auttavat ihmisiä pitämään huolta itsestään ja toisistaan eri elämäntilanteissa. Suomen Diabetesliitto ry saa tänä vuonna RAY:ltä 1 976 000 euroa tärkeään työhönsä.


Menetelmään ei liity säderasitusta, ja puhallus-näytteet voidaan lähettää muualle analysoitavaksi massaspektrometrilla.

Diabeetikoilla hengitystestin spesifisyys oli 75 % ja sensitiivisyys 86 % verrattuna isotooppi-kuvaukseen (5). Toisessa monikeskustutkimukses-sa hengitystestin spesifisyys oli 80 % ja sensitii-visyys 67 % (6). Isotooppikuvaus on saatavissa yliopistosairaaloissa, ja hengitystestiä on käytetty tutkimustarkoituksessa ainakin Helsingin yliopis-tollisessa sairaalassa. Muita käytettyjä menetelmiä ovat magneettikuvaus, ultraäänikuvaus, paraseta-molin imeytymiskoe sekä röntgenpositiivisten par-tikkelien poistumisen seuraaminen.

Mahalaukun tyhjeneminen voidaan mitata yk-sinkertaisesti myös kapselilla (SmartPill®), joka rekisteröi mahalaukun supistukset, lämpötilan ja pH:n (7).

Kuitua ei tarvitse karsia

Ruokavaliolla on oleellinen merkitys diabeettisen gastropareesin hoidossa. Ateriasuunnittelussa kannattaa turvautua ravitsemusterapeutin apuun. Aterioiden tulisi olla pieniä ja pienipartikkelisia se-kä sisältää niukasti rasvaa (taulukko 3). Aiemmin suositeltiin kuidun vähentämistä, mutta tämä voi johtaa ummetukseen. Siksi uudet suositukset kiel-tävät vain kuitulisän.

Kasvikset ja hedelmät tulee hienontaa besoaa-rinmuodostuksen välttämiseksi. Pienipartikkelisen aterian on osoitettu isotooppikuvauksessa poistu-van mahalaukusta nopeammin kuin suuripartikke-lisen aterian (8).

Hyvä glukoositasapaino on hoidossa tärkeä, koska hyperglykemia hidastaa mahalaukun tyhje-

nemistä sekä aiheuttaa pitkän ajan kuluessa auto-nomista neuropatiaa.

Mahalaukun tyhjenemistä hidastavat lääkkeet kannattaa lopettaa. Huomionarvoista on, että uusista diabeteslääkkeistä inkretiinimimeetit ja dipeptidyylipeptidaasi-4-estäjät hidastavat maha-laukun tyhjenemistä.

Lääkkeet tehoavat huonosti

Gastropareesin hoidossa käytetyt lääkkeet ovat te-holtaan vaatimattomia. 36 tutkimuksen meta-ana-lyysissa, jossa verrattiin erytromysiiniä (motiliinire-septori-agonisti), metoklopramidia (5HT4-agonisti ja dopamiini-antagonisti), sisapridia (5HT4-ago-nisti) ja domperidonia (dopamiini-antagonisti), erytromysiini oli tehokkain prokineetti. Sekään ei nopeuttanut mahalaukun tyhjenemistä kuin reilul-la 40 %:lla potilaista (9). Oireet lievittyivät näillä lääkkeillä parhaimmillaan vain noin 36–42 %:lla potilaista (10).

Erytromysiinin teho heikkenee nopeasti jat-kuvassa käytössä, ja muita haittoja ovat QT-ajan pidentyminen ja kääntyvien kärkien takykardia. Si-sapridia saa tällä hetkellä ainoastaan erityisluvalla vakavien kammiorytmihäiriöiden riskin takia.

Metoklopramidin käyttöön voi liittyä keskusher-mostohaittoja. Domperidonia on mahdollista mää-rätä potilaalle erityislupamenettelyllä. Lääkkeen on kuvattu aiheuttavan haittavaikutuksena prolak-tiinihormonin liikatuotantoa.

Muistakin lääkkeistä löytyy yksittäisiä tutki-muksia. Psykoosilääkkeenäkin käytetty sulpiridi (dopamiiniantagonisti) nopeuttaa mahalaukun tyhjenemistä ja vähentää pahoinvointia ja oksente-lua gastropareesipotilailla (11). Itopridi (dopamii-niantagonisti) ei nopeuta mahalaukun tyhjenemistä diabeetikoilla (12).

5HT4-agonisteista tegaserodi nopeuttaa ter-veiden koehenkilöiden mahalaukun tyhjenemistä (13), ja meneillään on toisen faasin lääketutkimuk-sia idiopaattisen gastropareesin hoidossa. Mosapi-ridi, joka niin ikään on 5HT4-agonisti, nopeuttaa sulamattomien partikkeleiden poistumista maha-laukusta diabeetikoilla (14).


Kuusi pientä ateriaa päivässä Ei kuitulisää Rasvaa alle 40 g päivässä Hienonnetut ruoka-aineet Nestemäiset täydennysravinto- valmisteet

PERUS_2_2012.indd 10 28.3.2012 9.29

CONTOUR® USB -verensokerimittarin ominaisuuksia

SUOMENKIELINEN

®

Paas

tove

reng

luko

osi

mg/

dl (

kesk

iarv

o)

CONTOUR® USB tutkimuksen tulokset

CONTOUR®

Ater

ian

jälk

eine

n ve

reng

luko

osi

mg/

dl (

kesk

iarv

o)

1c

HbA

1c%

(ke

skia

rvo)

®

PERUS_2_2012.indd 11 28.3.2012 9.29

12

Motiliinireseptoriagonisteista mitemsinaali no-peuttaa mahalaukun tyhjenemistä ja vähentää ylä-vatsaoireita diabeetikoilla (15).

Mahalaukun limakalvolta erittyvä peptidihor-moni greliini nopeuttaa mahalaukun tyhjenemistä idiopaattisessa gastropareesissa, mutta lääke pitää annostella suonensisäisesti (16). Greliiniagonis-teista TZP-102 on alustavissa tutkimuksissa vai-kuttanut lupaavalta: se sekä nopeuttaa mahalaukun tyhjenemistä että lievittää gastropareesin aiheutta-mia ylävatsaoireita tyypin 1 ja 2 diabeetikoilla (17, 18). Tämän lääkkeen IIb-faasin kansainvälinen monikeskustutkimus on alkanut hiljattain.

Gastropareesin hoitoa käsittelevässä suosituk-sessa katsottiin, että lääkehoitoa voidaan käyttää lyhytaikaisesti neljän viikon ajan ilman mahalaukun funktiotutkimuksia. Edellytyksenä on, että kliini-nen taudinkuva sopii gastropareesiin, potilas on muuten asianmukaisesti tutkittu ja gastroskopia on tehty (19). Suomessa nykyisin käytettävissä olevat lääkevaihtoehdot on koottu taulukkoon 4.

Leikkaushoidon ja botuliinin

hyödyistä epävarma näyttö

Mahanporttiin (pylorukseen) injisoidun botuliinin on osoitettu nopeuttavan mahalaukun tyhjenemistä avoimissa tutkimuksissa (20), mutta kontrolloidus-sa tutkimuksessa ei ole havaittu eroa keittosuolaan verrattuna (21). Mahanportin poistoleikkaus (pylo-rostomia) saattaa olla hyödyllinen osalle potilaista, mutta botuliinihoito ei auta löytämään näitä poti-laita (22).

Tyhjäsuoleen (jejunum) viety syöttöletku voi lie-vittää potilaan oireita ja parantaa ravitsemustilaa. Mahalaukun poiston (gastrektomia) tai mahalaukun

ja tyhjäsuolen yhdistämisleikkauksen (gastrojeju-nostooman) hyödyllisyydestä ei ole näyttöä diabeet-tisen gastropareesin hoidossa (23, 24).

Neurostimulaattori

lievittää oireita

Mahalaukun ison kaarroksen ala- ja keskikolman-neksen rajalla sijaitsee tahdistinalue, josta lähtevät lihassähköiset aallot tahdistavat mahalaukun tyh-jenemistä. Normaalia hitaiden aaltojen rytmiä jäl-jittelevä tahdistus (3 sykliä minuutissa) nopeuttaa gastropareesipotilaiden mahalaukun tyhjenemistä, mutta lievittää oireita vain vähän.

Kun käytetään luontaista rytmiä huomattavasti suurempia taajuuksia, saadaan tehokkaasti lievitet-tyä pahoinvointia ja oksentelua, mutta mahalaukun tyhjeneminen nopeutuu vain vähän (25). Tätä me-netelmää käytettäessä on oikeampi puhua neuro-stimulaatiosta kuin tahdistuksesta.

Mahalaukun neurostimulaatioon tarkoitettuja pulssigeneraattoreita on saatavissa kaupallisesti (Medtronics, Yhdysvallat, kuva 1). Kaksi neurosti-mulaattorin johtoa asetetaan avoleikkauksessa tai laparoskooppisesti mahalaukun lihaskerrokseen ja itse neurostimulaattori pienestä viillosta vatsan-peitteisiin (kuva 2). Seurantakäyntien yhteydessä voidaan säätää impulssin voimakkuutta ja taajuutta.

Neurostimulaattorihoidon tehokkuus osoitettiin sekä diabeettisen että idiopaattisen gastropareesin hoidossa kaksoissokkoutetussa tutkimuksessa, jossa tahdistin oli vuoroin toimintaan kytkettynä ja kytkemättömänä (26).

Toisessa vuoden kestäneessä monikeskustut-kimuksessa neurostimulaattori pidettiin kaikilla potilailla toimimaan kytkettynä ensimmäiset kuusi

Lääke Vaikutusmekanismi Annostus Haittavaikutukset

Metoklopramidi Dopamiini-antagonisti 5HT4-agonisti

10–20 mg x 3 po 10–20 mg x 3 iv

Ekstrapyramidaalioireet

Erytromysiini Motiliinireseptori-agonisti 50–250 mg x 4 po 1–2 mg/kg x 4 iv

Pahoinvointi, oksentelu, vatsakrampit, takyfylaksia

Sisapridi 5HT4-agonisti 10 mg x 3–4 po Päänsärky, ripuli, rytmihäiriöt

Domperidoni Dopamiini-antagonisti 20 mg x3–4 Hyperprolaktinemia


PERUS_2_2012.indd 12 28.3.2012 9.29


viikkoa, minkä jälkeen seurasi kaksi kolmen kuu-kauden kaksoissokkoutettua jaksoa (tahdistin joko kytkettynä tai kytkemättä) minkä jälkeen neuro-stimulaattori kytkettiin jälleen toimimaan kaikilla potilailla. Tässä tutkimuksessa kaikkien potilaiden ylävatsaoireet lievittyivät merkittävästi ja teho säilyi vuoden seurannassa, mutta yllättäen kaksoissok-koutetun jakson aikana potilaiden oireissa ei ollut mitään eroa (27).

Sen lisäksi, että neurostimulaattorihoito lievit-tää oireita, potilaiden ravitsemustila kohenee ja glukoositasapaino korjaantuu. Glukoositasapainon korjaantuminen näkyy HbA1C-arvon pienentymisenä (28).

Hoito on melko kallista: neurostimulaattorin hinta on noin 10 000 euroa, ja tämän lisäksi tulevat asennuskustannukset. Säästöä syntyy, kun potilaat käyttävät vähemmän terveyspalveluita (29).

Neurostimulaattorihoidon vaikutusmekanismia ei täysin tunneta. Oireiden lievitys perustuu ilmei-sesti vagaalisten tuovien hermoratojen aktivoitumi-seen ja keskushermostovälitteiseen pahoinvoinnin ja oksennuksen hallintaan, lisääntyneeseen va-gaaliseen vievään vaikutukseen, vähentyneeseen herkkyyteen reagoida mahalaukun venytykseen ja parantuneeseen mahalaukun mukautumiseen – ei siis mahalaukun tyhjenemisen nopeutumiseen (31). Suomessa neurostimulaattoreita on asennet-tu kuusi, ja kaikki potilaat ovat Meilahden sairaalan seurannassa.

Uusia tehokkaampia

lääkkeitä tulossa?

Useimmiten diabeettisen gastropareesin hoidossa päästään hyviin hoitotuloksiin lääkehoidon, hy-perglykemian hoidon ja ravitsemusterapian avulla, vaikka nykyisin käytettävien lääkkeiden teho onkin vaatimaton. Toisinaan tarvitaan myös lyhytaikaista osastohoitoa. Uudet greliinianalogit saattavat pa-rantaa lääkehoitoa.

Mahalaukun funktiotutkimuksia kannattaa harkita, mikäli potilas joutuu toistuvasti sairaala-hoitoon pahoinvoinnin, oksentelun ja laihtumisen

Kaikki eivät hyödy

neurostimulaatiosta

Neurostimulaattorihoito oli tehokasta ja turvallis-ta neljän vuoden seurannassa, eikä siihen liittynyt kuolleisuutta, joskin 11 potilaalta tahdistin joudut-tiin poistamaan infektion tai teknisen syyn takia (29). Kaikki potilaat eivät hoidosta hyödy. Diabeet-tista gastropareesia sairastavista noin 10 % ei rea-goinut hoitoon vuoden seurannassa (25).

Neurostimulaattorin johdot voidaan asentaa mahalaukun pintaan myös väliaikaisesti 2–6 vii-koksi vatsanpeitteiden läpi PEG-ruokintaletkun ta-paan. Tällä tavalla voidaan löytää ne potilaat, jotka hyötyvät hoidosta (30).

Esofagus

Cardia

Antrum

Pylorus

Duodenum

Fundus

Runko

10 cm

1 cm

PERUS_2_2012.indd 13 28.3.2012 9.29

14

takia. Näille potilaille kannattaa harkita myös neu-rostimulaattorihoitoa, vaikka sen vaikutusmekanis-mi onkin epäselvä.

Hoitomuoto on uusi, siitä on vain vähän koke-muksia ja se soveltuu vain valikoidulle potilasjou-kolle, joten hoidon aloitukset on järkevää keskittää kokemuksen ja tutkimustiedon kartuttamiseksi.

Jari Punkkinen

LT, osastonylilääkäri

Porvoon sairaala

Sisätautien poliklinikka

[email protected]

Jari Koskenpato

LT, erikoislääkäri

HYKS, Meilahden sairaala, sisätaudit

Gastroenterologian klinikka

[email protected]

1. Camilleri M. Clinical practice. Diabetic gastroparesis. N Engl J Med 2007;356:820-829.

2. Kashyap P, Farrugia G. Diabetic gastroparesis: what we have learned and had to unlearn in the past 5 years. Gut 2010;59:1716-1726.

3. The incidence, prevalence and outcomes of patients with gastroparesis in Olmsted County, Minnesota, from 1996 to 2006. Gastroenterology 2009 2009;136:1225-1233.

4. Abell TL, Camilleri M, Donohoe K, et al. Consensus recom-mendations for gastric emptying scintigraphy: a joint report of the American Neurogastroenterology and Motility Society and the Society of Nuclear Medicine. Am J Gastroenterol 2008;103:753-763.

5. Ziegler D, Schadewaldt P, Pour Mirza A, et al. [13C]octanoic acid breath test for non-invasive assessment of gastric emp-tying in diabetic patients: validation and relationship to gastric symptoms and cardiovascular autonomic function. Diabetologia 1996;39:823-830.

6. Delbende B, Perri F, Couturier O, Leodolter A, Mauger P, Bridgi B et al. 13C-octanoate breath test for gastric emptying measu-rement. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000;12:85-91.

7. Kuo B, McCallum RW, Koch KL, Sitrin MD, Wo JM, Chey WD et al. Comparison of gastric emptying of a nondigestible capsuleto a radio-labelled meal in healthy and gastroparetic subjects.Aliment Pharmacol Ther 2008:15:186-196.

8. Olausson EA, Alpsten M, Larsson A, Mattson H, Andersson H, Attval S. Small particle size of a solid meal increases gastric emptying and late postprandial glycaemic response in diabetic subjects with gastroparesis. Diabetes Res Clin Pract 2008;80:231-237.

9. Talley NJ. Diabetic gastropathy and prokinetics. Am J Gastro-enterol 2003;98:264-271.

10. Sturm A, Holtmann G, Goebell H, Gerken G. Prokinetics in patients with gastroparesis: a systematic analysis. Digestion 1999;60:422-427.

11. Mansi C, Borro P, Giacomini M, Biagini R, Mele MR, Pan-dolfo N, Savarino V. Comparative effects of levosulpiride and cisapride on gastric emptying and symptoms in patients with functional dyspepsia and gastroparesis. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:561-569.

12. Stevens JE, Russo A, Maddox AF, rayner CK, Phillips L, Talley NJ, Giguère M, Horowitz M, Jones KL. Effect of itopride on gastric emptying in longstandind diabetes mellitus. Neuro-gastroenterol Motil 2008;20:456-463.

13. Degen L, Petrig C, Studer D, Scroller S, Beglinger C. Effect of tegaserod on gut transit in male and female subjects. Neuro-gastroenterol Motil 2005;17:821-826.

14. Asakawa H, Hayashi I, Fukui T, Tokunaga K. Effect of mosapri-de on glycemic control and gastric emptying in type 2 diabetes mellitus patients with gastropathy. Diabetes Res Clin Pract 2003;61:175-182.

15. McCallum RW, Cynshi O ym. Clinical trial: effect of mitemcinal (a motilin agonist) on gastric emptying in patients with gastro-paresis – a randomized, multicentre, placebo-controllde study. Aliment Pharmacol Ther 2007;26:1121-1130.

16. Tack J, Depoortere I, Bisschops R, Verbeke K, Janssens J, Peeters T. influence of ghrelin on gastric emptying and meal-related symptoms in idiopathic gastroparesis. Aliment Pharmacol Ther 2005;22:847-853.

17. Ejskjaer N, Vestergaard ET, Hellström PM ym. Ghrelin receptor agonist (TZP-101) accelerates gastric emptying in adults with diabetes and symptomatic gastroparesis. Aliment Pharmacol Ther 2009;29:1179-1187.

18. Ejskjaer N, Dimcevski G, Wo J ym. Safety and efficacy of ghrelin agonist TZP-101 in relieving symptoms in diabetic gastroparesis: a randomized, placebo-controlled study. Neuro-gastroenterol Motil 2010;22:1069-1078.

19. Horowitz M, Su YC, Rayner CK, Jones KL. Gastroparesis: Pre-valence, clinical significance and treatment. Can J Gastroente-rol 2001;14:805-813

20. Arts J, van Gool S, Caenepeel P, Verbeke K, Janssens J, Tack J. Influence of intrapyloric botulinum toxin injection on gastric emptying and meal-related symptoms in gastroparesis patients. Aliment Pharmacol Ther 2006;24:661-667.

21. Arts J, Holvoet L, Caenepeel P, Bisschops R, Sifrim D, Verbeke K, Janssens J, Tack J. Clinical trial: a randomized-controlled crossover study of intrapyloric injection of botulinum toxin in gastroparesis. Aliment Pharmacol Ther 2007;26:1251-1258.

22. Nguyen LAB, Parker S, Snape WJ. Is Pyloroplasty a Surgical Option in the Treatment of Refractory Gastroparesis ? Gastroen-terology 2007;132:A372.

23. Jones MP, Maganti K. A systematic review of surgical therapy for gastroparesis. Am J Gastroenterol 2003;98:2122-2129.

24. Hejazi RA, McCallum RW. Treatment of Refractory Gastro-paresis: Gastric and Jejunal Tubes, Botox, Gastric Electrical Stimulation, and Surgery. Gastrointestinal Endoscopy Clinics 2009;19:73-82.

25. Abrahamsson H. Treatment options for patients with severe gastroparesis. Gut 2007;56:877-883.

26. Abell T, MaCallum R, Hocking M, Koch K, Abrahamsson H, LeBlanc I et al. Gastric electrical stimulation for medically refractory gastroparesis. Gastroenterology 2003;125:412-428.

27. McCallum RW, Snape W, Brody F, Wo J, Parkman HP, Nowak T. Gastric electrical stimulation with enterra therapy improves symptoms from diabetic gastroparesis in a prospective study. Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8:947-954.

28. Van der Voort IR, Becker JC, Dietl KH, Konturek JW, Domschke W, Pohle T. Gastric electrical stimulation results in improved metabolic control in diabetic patients suffering from gastropare-sis. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2005;113:38-42.

29. Anand C, Al-Juburi A, Familoni B, Rashed H, Cutts T, Abidi N et al. Gastric electrical stimulation is safe and effective: a long-term study in patients with drug-refractory gastroparesis in three regional centers. Digestion 2007;75:83-89.

30. Abrahamsson H, Andersson S, Ringström G, Elfvin A, SimrénM, Lönroth H. Temporary percutaneous gastric electrical stimulation (GES). A new technique to test response to GES.Neurogastroenterol Motil 2006;18:668.

31. McCallum RW, Dusing RW, Sarosiek I, Cocjin J, Forster J, Lin Z. Mechanisms of symptomatic improvement after gastric electrical stimulation in gastroparetic patients. Neurogastroen-terol Motil 2010;22:161-e51.


PERUS_2_2012.indd 14 28.3.2012 9.29


Ruotsin diabetesrekisteri – kulta- vai suolakaivos?

Tom Forsén

Tyypin 2 diabeteksen salakavalaan

luonteeseen kuuluu, että se huonontaa monen

sairauden ennustetta. Tämä vaikeuttaa sen

vaikutusten arvioimista. Tarvitaan yksittäistä

potilaskertomusta laajempi rekisteri, jonka

avulla taudin kaikkia seuraamuksia voidaan

arvioida. Ruotsissa toimii kansallinen

diabetesrekisteri, joka tukee sekä hoitoa että

diabetekseen liittyvää tutkimusta.

Ruotsissa on nykyisin kaikkiaan noin 70 tervey-denhuollon laaturekisteriä (1). Rekisteritoiminta on yksi terveydenhuollon painopistealue, ja niistä toivotaan tulevaisuudessa muodostuvan tutkimuk-sen kultakaivoksia (1–3). Rekisteritutkimuksen tavoitteena on muun muassa korvata kliinisessä tutkimuksessa menetettyä jalansijaa ja parantaa terveydenhuollon kansainvälistä kilpailukykyä.

Kansallinen diabetesrekisteri, Nationella dia-betesregistret (NDR), on suurin Ruotsin laature-kistereistä (4). Tässä artikkelissa esitellään NDR

ja verrataan Ruotsin rekisterikäytäntöä Suomeen tilanteeseen. Koska tarkoituksena on arvioida re-kisteriä ja sen muodostamista, ei hoitotuloksia ja niiden perusteella mahdollisesti tehtäviä johtopää-töksiä käsitellä tässä.

Luotettavaa tietoa

NDR perustettiin vuonna 1996. Alkuvuosina poti-lastietojen kerääminen oli suhteellisen vaatimaton-ta, mutta vuodesta 2002 potilasmäärä on kasvanut vuosi vuodelta nopeammin (kuva 1). Rekisterissä on jo yli 305 060 potilasta, joista tyypin 1 diabeeti- 060 potilasta, joista tyypin 1 diabeeti-60 potilasta, joista tyypin 1 diabeeti-koita on 31 005 ja tyypin 2 diabeetikoita 264 179.

Potilastietojen keräämistä varten on luotu ra-portointijärjestelmä, jossa diabeetikoita hoitavat lääkärit päivittävät potilastietoja vuosittain tiedon- päivittävät potilastietoja vuosittain tiedon- tiedon-keruulomakkeen avulla. Voimassa olevien määräys-ten mukaan hoidonantajilla on velvollisuus osallis-tua hoidon laadun arviointityöhön (5).

NDR julkaisee vuosittain raportin rekisteristä (4). Raportissa esitetään hoitotasapainoon, sai-

Määrä

350 000

300 000

250 000

200 000

150 000

100 000

50 000

0

1996 1997 1998 1999 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Erikoissairaanhoito Perusterveydenhoito Yhteensä

PERUS_2_2012.indd 15 28.3.2012 9.29

rauden vaaratekijöihin ja lisäsairauksiin liittyviä tuloksia. Keskeisimpänä diabeteksen hoitotasa-painon indikaattorina käytetään glykohemoglobiini HbA1c:tä. Rekisteritietojen perusteella tiedetään, että sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabeetikoiden HbA1c on pysynyt Ruotsissa muuttumattomana useita vuosia. Koska rekisterin potilasmäärä on li-sääntynyt tasaisesti vuodesta toiseen ja numerot perustuvat suureen aineistoon, tuloksia voidaan pitää luotettavina.

Vaaratekijöistä kuvataan fyysistä aktiivisuutta, tupakointia ja painon kehitystä. Lisäksi saadaan tietoja verenpaineesta ja veren lipideistä. Laadun-seurannan «prosessimittareita» ovat muun muassa silmänpohjakuvauksiin osallistuminen, jalkojen vuosittainen tutkimus ja ASA:n käyttö. Lisäsairauk-sista tilastoidaan retinopatia-, albuminuria-, sydän-tauti- ja aivohalvaustiedot sekä hypoglykemia- episodien esiintyvyys.

Värien voimaa

Tuloksia julkaistaan sairaaloittain ja maakunnit-tain, ja yksiköt järjestetään tulosten mukaiseen järjestykseen. Tuloksia havainnollistetaan värimal- Tuloksia havainnollistetaan värimal-lilla, jossa vaihtelevat punainen, oranssi tai keltai-nen riippuen siitä, onko tulos yli maan keskiarvon, sama kuin maan keskiarvo vai alle maan keskiarvon (95 %:n luottamusväli ). Tämä mahdollistaa poti-lasmäärän arvioinnin myös silloin, kun potilastiedot on saatu vain osittain.

Alueen potilasmäärä vaikuttaa lopputulokseen: alhainen potilasmäärä johtaa leveämpään luotta-musväliin, jolloin todennäköisyys joutua keskiloh-öisyys joutua keskiloh- keskiloh-koon ja saada oranssi väri kasvaa. Suurten paik-kakuntien luottamusvälit ovat kapeampia, ja siten ne sijoittuvat helpommin joko yli maan keskiarvon (punainen) tai sen alle (keltainen).

Rekisterit kuohuttavat

Ruotsin lääkärilehdessä on käyty runsasta ja tunne-pitoista keskustelua rekistereistä ja niiden merki-tyksestä. Päivälehtiinkin on kirjoitettu ja kritisoitu rekistereitä. Kritiikki ei tule yllätyksenä, onhan re-kistereitä vastustettu aikaisemminkin - esimerkiksi Semmelweis kohtasi 1800-luvulla vastarintaa, kun

hän halusi rekisteröidä imeväiskuolleisuutta vasta-syntyneiden osastolla ja selvittää sen syitä (6). Kri-tiikin määrän perusteella ei voi vetää johtopäätöksiä rekisterin tarpeellisuudesta tai tarpeettomuudesta.

Erityisesti perusterveydenhuollosta ja psykiat-rian alueelta on noussut kritiikkiä. Nämä ovat alo-ja, joilla ei aikaisemmin ole ollut laaturekistereitä laajemmin käytössä. Keskustelussa on epäilty laa-turekistereiden tarpeellisuutta ylipäänsä, pidetty niitä aikaa vievinä ja hankalina tulkita sekä arveltu, etteivät tulokset päde perusterveydenhuollossa ja psykiatriassa (7–11).

Rekistereiden puolustajat taas tuovat esille re-kistereiden hyötyjä hoidon parantamisessa, laadun varmistamisessa, kilpailukyvyn säilyttämisessä ja tutkimuksessa. Lisäksi ne mahdollistavat eri yksi-köiden vertailun. Rekisterit ovat tutkimusvälineitä, joilla seurataan hoitoa ja terveydenhuollossa tapah-tuvia muutoksia (1–3,12,13).

Ruusuja laajuudesta, risuja epätarkkuudesta

NDR on vuosien kuluessa luonut valtavan määrän hyödyllistä tietoa. Sitä on pystytty hyödyntämään käytännössä muun muassa silloin, kun Saksassa syntyi epäily glargiinin syöpää aiheuttavasta vaiku-tuksesta. Tämän hypoteesin paikkansa pitävyyttä voitiin testata NDR:n ja syöpärekisterin avulla (14). Rekisterit luovat kiistämättä ainutlaatuista tietoa, jota ei ole mahdollista saada yksittäisestä potilas-kertomuksesta.

Kritiikkiäkin NDR:iä vastaan voidaan esittää. Rekisteri ei kerää kovin yksityiskohtaista tietoa dia-betestyypistä ja sairauden kliinisestä kuvasta. Mikäli tyypin 1 diabetesta sairastavia on alle 5 % peruster-veydenhuollon asiakkaista, tilastoinnissa katsotaan kaikkien potilaiden olevan tyypin 2 diabeetikoita. Tämä johtaa pieneen virhearvioon taulukoissa.

Oraalisia tablettilääkkeitä ei eritellä lainkaan. Osa kritiikistä kohdistuu aikaa vievään kaksoiskirja-än kaksoiskirja-n kaksoiskirja-ukseen: osa tiedoista on jo kirjattu sähköiseen po-tilastietojärjestelmään. Tämän NDR on myös huo-mioinut ja ryhtyy jatkossa kehittämään menetelmiä tietojen keräämiseksi suoraan potilaskertomuksista.

Rekisteri ei ole riittävän tarkka lisäsairauksien seurannassa. Osassa komplikaatioista, kuten neu-ropatiassa, diagnoosikriteerit vaihtelevat, ja seu-


PERUS_2_2012.indd 16 28.3.2012 9.29


ranta on haastavaa kaikissa rekisterijärjestelmissä. Nefropatian ja koronaaritaudin diagnoosikriteerit (muun muassa Krea, kreatiniini-albumiinisuhde, mikroalbuminuria-arvo, troponiini, EKG) ovat tar-kempia ja helpommin mitattavissa. Näitä tietoja ei kuitenkaan kerätä NDR:ään potilaskertomuksesta, joten diagnoosi jää kliinikon arvion varaan.

Diabeteksen esiintyvyyden perusteella voidaan arvioida, miten kattava NDR on. Erään arvion mu-kaan tyypin 2 diabeteksen esiintyvyys Ruotsissa on noin 4 %, eli tyypin 2 diabeetikoita on Ruotsis-sa kaikkiaan 350 000. Rekisteriin sisältyisi siten tiedot jopa 80 %:sta potilaista, mikä olisi mainio saavutus (4,15). Tämä arvio diabeteksen esiinty-vyydestä on kuitenkin vanhentunut. Diabeteksen nykyinen esiintyvyys ei ole tiedossa, mutta sen li-sääntyminen 6–8 %:iin merkitsisi, että NDR:ssä olisi tiedot vain noin 50 %:sta potilaista.

Milloin Suomeen saadaan diabetesrekisteri?

Suomessa on useita paikallisia diabetesrekiste-reitä, mutta valtakunnallisen rekisterin perusta-minen ei ole edennyt pitkälle. Todennäköisesti diabeetikoiden suurempi määrä ja perusterveyden-huollon pienempi resursointi Ruotsiin verrattuna on vaikuttanut asiaan: Suomessa on arvioitu ole-van 500 000 diabetesta sairastavaa ja Ruotsissa 350 000. Yleislääkäreitä on Suomessa 2 800 ja Ruotsissa 5 500 (16).

Potilaskertomus on keskeinen potilaan hoidos-sa. Samoja sähköisen potilaskertomuksen ominai-suuksia, jotka helpottavat kliinistä työtä, tarvitaan rekistereitä muodostettaessa (tietojen helppo ja su-juva tallentaminen, keskeisten tietojen tallentami-nen strukturoidusti ja niiden esittäminen näytöllä kootusti ). Valitettavasti nykyjärjestelmät Suomessa eivät täytä näitä vaatimuksia.

Suurimmat ongelmat eivät liity tiedon säilyttämiseen vaan käyttöliittymään, joka on keskeinen työväline sekä tietoja järjestelmään vietäessä että niitä hyödynnettäessä.

Huonoa kirjanpitoa vai todellisia ongelmia?

Monet tekijät ovat rajoittaneet toimivan potilas-kertomuskäyttöliittymän kehittämistä Suomessa.

Hyvin toimivan käyttöliittymän rakentaminen muu-tamalle tuhannelle käyttäjälle (lääkärille), joilla on paljon erilaisia vaatimuksia sen suhteen, ei todennäköisesti koskaan voi olla suuri taloudelli-nen menestys. Kehitystä on hidastanut myös, että rekisteriohjelmiston omistajuus, jatkokehittäminen ja soveltaminen terveydenhuollon muuttuviin tar-peisiin jäävät yritykselle.

Tulevaisuudessa tietokannan ylläpitäminen pi-täisi eriyttää käyttöliittymän kehityksestä. Tämä avaisi ovet kilpailulle ja mahdollistaisi sen, että jokainen hoitotyötä tekevä voisi valikoida omaan tehtäväänsä sopivan sovelluksen (röntgen, neuvola, diabetesvastaanotto, kardiologia ja niin edelleen). Tiedot sijaitsevat keskuspalvelimella (esimerkiksi KANTA), ja sovellus poimii keskeiset muttujat näy-tölle käyttäjän haluamalla tavalla. Juridiset vastuu-kysymykset jarruttavat mahdollisesti tätä kehitystä.

Voidaan väittää perustellusti, että rekistereitä koskevassa keskustelussa esille tulleet ongelmat ovat enemmän huonon potilaskertomuskirjanpidon seurausta kuin todellinen ongelma (17). Koska potilastietojärjestelmien käyttöliittymät ovat puut-teellisia, helpottaisi kliinistä työtä, jos rekisterin perusedellytysten luominen aloitettaisiin niistä. Uudistuva potilaskertomus pakottaa meidät uuteen työskentely- ja kirjaamistapaan, ja tämä kehitys jat-ä kehitys jat-kehitys jat-kuu vielä vuosia.

Direva yhdistää rekisterin,

biopankin ja tutkimuksen

Koska potilaskertomusjärjestelmät eivät tätä nykyä ole tyydyttävällä tasolla, tiedot kannattaa kerätä muilla tavoin. Pysyviä perustietoja voidaan kerätä diagnoosin yhteydessä, kuten olemme esimerkiksi Direva-rekisterissä tehneet (18).

Direvaan kerätään lisäksi verinäytteitä biopankkia varten, joten se on rekisterin, tie-, joten se on rekisterin, tie-teellisen tutkimuksen ja biopankin yhdistelmä, eräänlainen hybridirekisteri (18). Samat avaintie-dot voitaisiin kerätä kansallisesti B-todistukseen strukturoidusti yhdistettynä. Lääkkeiden käytön seurannassa on syytä suosia apteekin myynti-tietoja tai tietoja lääkekorvausoikeuksista, joita Suomessa saa suoraan Kelalta.

PERUS_2_2012.indd 17 28.3.2012 9.29

Suolaa vai kultaa kaivamaan?

Toimiva sähköinen potilaskertomus ja siitä syntyvät rekisterit ovat oleellisia terveydenhuollon osia. Re-kisteritietoja koottaessa pitää kiinnittää huomiota hoitoon vaikuttavien lääketieteellisten indikaatto-reiden valintaan ja niiden kirjaamistapaan. Suun-nittelemalla tiedonkeruun ja potilaskertomuksen järkevästi voimme välttää suolakaivokset ja pystym-me luomaan rekistereistä todellisia tutkimuksen ja hoidon kultakaivoksia.

Lääkäreiden on syytä olla mukana diabetesre-kisteriä kehittämässä, jotta lääketieteelliset hoi-toon vaikuttavat seikat säilyttävät siinä keskeisen asemansa.

Tom Forsén

LKT, dosentti

Kliininen opettaja

Helsingin yliopisto/Vaasa

Vaasan terveyskeskus, Vaasan sairaanhoitopiiri

[email protected]

1. Socialdepartementet. Guldgruvan i hälsooch sjukvården: Förs-lag till gemensam satsning 2011–2015. 2010.

2. Stendahl O. Svensk klinisk forskning kan bli bättre. Läkartidnin-gen 2011;108(19):1061.

3. Köster M, Ljung R, Åberg A, Heurgren M. Hälsodataregistren nödvändiga för uppföljning av kvaliteten i sjukvården! Läkartid-ningen 2009;106(38):2380.

4. Nationella diabetesregistret. Årsrapport. 2010. 5. Socialstyrelsens författningssamling. Ledningssystem för

kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. SOSFS 2005;12(Föreskrifter).

6. Landén M. Var Semmelweis’ register i själva verket myn-digheternas maktinstrument? Läkartidningen 2011;1008(32-33):1504-1505.

7. Andersson O. Kloka kvalitetsregister kräver fler allmänläkare. Läkartidningen 2009;106(39):2428-2429.

8. Canivet C. Kvalitetsregister – en facklig fråga. Läkartidningen 2011;108(13):737.

9. Lindström K, Engström S. Kvalitetsmätning behövs – men kan inte värdera vårdkvalitet. Läkartidningen 2009;106(34):2067-2068.

10. Lövtrup M. Het debatt om kvalitetsregister i primärvård. Läkar-tidningen 2009;106(49):3321.

11. Wedin M. Guldet blir till sand! läkartidningen nr 48 2011 volym 108 2011;108(48):2471.

12. Nilsson-Bågenholm E. Kvalitetsregister behövs. Läkartidningen 2009;106(25):1668.

13. Garellick G, Lindahl B, Gudbjornsdottir S, Lindblad S, Lundstrom M, Spangberg K, et al. Debatten om Nationella Kvalitetsregister: Kritiken visar behov av ökade kunskaper om registrens syfte. Lakartidningen 2009 Jun 24-Jul 7;106(26-27):1749-1751.

14. Jonasson JM, Ljung R, Talback M, Haglund B, Gudbjornsdottir S, Steineck G. Insulin glargine use and short-term incidence of malignancies-a population-based follow-up study in Sweden. Diabetologia 2009 Sep;52(9):1745-1754.

15. Sveriges kommuner och Landsting. Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet: Jämförelser mellan landsting 2010. 2010.

16. SNAPS – En arbetsgrupp i de nordiska läkarförbunden. Nord-iska Läkarfakta 2010.

17. Morfeldt L. Registreringsträsket – en följd av uråld-rig journalföring. läkartidningen nr 45 2009 volym 106 2099;106(45):2949.

18. Forsén T, Lahti K, Tuomi T, Sundman L, Isomaa B, Eriksson J.Groop L. Diabetesrekisteri Vaasan sairaanhoitopiirissä - DIRE-VA. Yleislääkäri 2011;26(6):17-21.

Diabeettisen verkkokalvo-sairauden säännöllinen seulonta on tärkeää jokai-selle diabeetikolle. Potilas voi vaikuttaa silmiensä kun-toon itse, sillä hyvä glukoo-sitasapaino vähentää reti-nopatian ilmaantumista ja etenemistä.

Diabeteselämää.fi

FI-G

LA-1

2-0

1-0

8

PERUS_2_2012.indd 18 28.3.2012 9.29


Liikunta on lääke myös tyypin 1 diabeetikoille

Potilailta tutkittiin tarkasti diabeettisista lisäsai-rauksista kertovat merkit. Väitöskirjan osatöistä neljä käsittelee poikkileikkaustuloksia. Yhdessä osatyössä käytettiin lisäksi potilaiden seurantatietoja.

Vähän liikkuvilla huonompi sokeritasapaino

Liikunta, ja varsinkin sen intensiteetti, oli muita vähäisempi niillä, joilla oli joko diabeettinen nefro-patia, retinopatia tai sydän- ja verisuonisairauksia (1). Tämä poikkileikkaushavainto kuvastanee pit-kälti lisäsairauksien aiheuttamaa rasituksensiedon vähenemistä.

Toisaalta myös ne tutkituista, joilla oli mikro-albuminuria, liikkuivat pienemmällä intensiteetillä kuin ne, joilla mikroalbuminuriaa ei ollut. Mikro-albuminurian sinänsä ei pitäisi rajoittaa liikuntaa, joten tässä syy-seuraussuhde voikin mennä niin, että liikkumattomuus altistaa mikroalbuminurialle.

Toisessa osatyössä osoitettiin, että vähäinen lii-kunnan määrä oli yhteydessä muita huonompaan

Johan Wadén

Liikunnan vaikutusta tyypin 1 diabeetikoiden

verensokeritasapainoon on tutkittu vähän.

Johan Wadénin väitöskirjatyö osoitti liikunnan

hyödyt lisäsairauksien ehkäisyssä ja nosti esiin

myös yhden uuden vaaratekijän.

Diabetestutkijoiden ja diabetologien

yhdistys myönsi Wadénille Nuori tutkija

-väitöskirjapalkinnon viime vuonna.

Tyypin 1 diabetekseen liittyvät lisäsairaudet (nef-ropatia, retinopatia, neuropatia sekä sydän- ja verisuonisairaudet) voidaan ehkäistä tehokkaalla diabeteksen hoidolla, jossa huomiota kiinnitetään erityisesti verensokeritasapainoon. Tyypin 1 diabe-testa sairastavilla verensokeritasapainoon vaikut-tavat insuliinipistosten lisäksi elämäntapatekijät, kuten liikunta ja ruokavalio.

Väitöskirjassa tarkasteltiin tyypin 1 diabetes-ta sairastavien potilaiden liikuntatottumusten ja fyysisen kunnon yhteyttä verensokeritasapainoon ja diabeteksen lisäsairauksiin. Siihen kuuluu vii-si osatyötä, joiden potilaat ovat osallistuneet koko maan kattavaan suomalaiseen FinnDiane -moni-keskustutkimukseen (Finnish Diabetic Nephro-pathy Study). FinnDianen päämääränä on tutkia diabeteksen lisäsairauksille altistavia perinnöllisiä, kliinisiä sekä ympäristöön liittyviä tekijöitä tyypin 1 diabetesta sairastavilla. FinnDiane on seuranta-tutkimus. Lisäksi väitöskirjaa varten tutkittiin poti-laita IDEAL-tutkimuksesta (IDentification of EArly mechanisms in the pathogenesis of diabetic Late complications), joka on FinnDianen alatutkimus.

FinnDianessa kartoitettiin 1 945 potilaan lii-kuntatottumukset kyselylomakkeen avulla. IDEAL-tutkimuksessa mitattiin 86 nuoren aikuisen tyypin 1 diabetesta sairastavan aerobinen suorituskyky spi-roergometrialla ja tuloksia vertailtiin 27 terveeseen verrokkiin.

Ku

va:

Jan

ne

Viin

anen

NUORI TUTKIJA

PERUS_2_2012.indd 19 28.3.2012 9.30

verensokeritasapainoon (HbA1c) tyypin 1 diabetesta sairastavilla naisilla, ja tämä yhteys havaittiin myös niillä naisilla, joilla ei ollut lainkaan diabeteksen lisä-sairauksia (2). Potilailla, jotka liikkuivat enemmän, oli keskimäärin myös parempi insuliiniherkkyys.

Uusi vaaratekijä

Kolmannessa osatyössä vähäinen liikunta oli yhte-ydessä suurempaan HbA1c-vaihteluun. Tämä vaih-telu oli seurannassa osaltaan suoraan yhteydessä diabeettisen nefropatian etenemiseen sekä sydän- ja verisuonisairauksien ilmaantumiseen (3).

HbA1c:n yksilöllinen vaihtelu on tyypin 1 dia-beetikoiden lisäsairausriskiin vaikuttava uusi vaa-ratekijä. Vaaratekijänä se oli tässä tutkimuksessa riippumaton muun muassa HbA1c-tasosta.

Neljännessä osatyössä osoitettiin, että metabo-lisen oireyhtymän esiintyvyys (NCEP-kriteerien mu-kaan) tyypin 1 diabetesta sairastavilla oli myös sitä suurempi, mitä matalampi liikunnan taso oli (4). Lisäksi havaittiin geeni-ympäristövuorovaikutus, koska tämä yhteys oli riippuvainen PPAR -geenin (peroxisome proliferator-activated receptor gam-ma) Pro12Ala-variantista. Tämä geenivariantti oli ensimmäisiä löydettyjä tyypin 2 diabetesriskiin vai-kuttavia geenivariantteja.

Nuorilla naisilla hälyttävän huono kunto

Viimeisessä osatyössä osoitettiin, että aerobinen suorituskyky (maksimaalinen hapenottokyky) oli tyypin 1 diabetesta sairastavilla nuorilla aikuisilla

matalampi verrattuna terveisiin verrokkeihin, joil-la oli vastaava ikä-, sukupuoli- ja painoindeksija-kauma (5). Varsinkin tyypin 1 diabetesta sairas-tavien naisten suorituskyky oli hälyttävän huono.

Lisäksi havaittiin, että korkeampi maksimaali-nen hapenottokyky oli miehillä yhteydessä parem-paan verensokeritasapainoon. Siten liikunnallisesti aktiivinen elämäntapa lienee hyväksi tyypin 1 dia-betesta sairastaville diabeettisten lisäsairauksien ehkäisemiseksi.

Johan Wadén

LT, sisätauteihin erikoistuva lääkäri

Laakson sairaala, Helsinki

[email protected]

1. Wadén J, Forsblom C, Thorn LM, Saraheimo M, Rosengård-Bär-lund M, Heikkilä O, Lakka TA, Tikkanen H, Groop PH, FinnDiane Study Group: Physical activity and diabetes complications in patients with type 1 diabetes: The Finnish Diabetic Nephropathy (FinnDiane) study. Diabetes Care 2008;31:230-232.

2. Wadén J, Tikkanen H, Forsblom C, Fagerudd J, Pettersson-Fern-holm K, Lakka T, Riska M, Groop PH, FinnDiane Study Group: Leisure-time physical activity is associated with poor glycemic control in type 1 diabetic women: The FinnDiane study. Diabetes Care 2005;28:777-782.

3. Wadén J, Forsblom C, Thorn LM, Gordin D, Saraheimo M, Groop PH, on behalf of the FinnDiane Study group: A1C variability pre-dicts incident cardiovascular events, microalbuminuria, and overt diabetic nephropathy in patients with type 1 diabetes. Diabetes 2009;58: 2649-2655.

4. Wadén J, Thorn LM, Forsblom C, Lakka T, Saraheimo M, Rosengård-Bärlund M, Heikkilä O, Wessman M, Turunen JA, Parkkonen M, Tikkanen H, Groop PH, FinnDiane Study Group: Leisure-time physical activity is associated with the metabolic syndrome in type 1 diabetes: Effect of the PPAR Pro12Ala poly-morphism: The FinnDiane study. Diabetes Care 2007;30:1618-1620.

5. Wadén J, Peltonen J, Rosengård-Bärlund M, Aho J, Groop PH, Tikkanen H: Aerobic physical fitness and muscle strength in pa-tients with type 1 diabetes. VO2max and association with glycemic control, Submitted.

Saksagliptiinivalmiste Onglyza on 1.huhtikuuta 2012 alkaen kokonaan erityiskorvattava lääke dia-beteksen hoidossa. Tähän asti valmisteesta on saa-nut 42 prosentin peruskorvauksen.

Onglyza on tarkoitettu käytettäväksi tyypin 2 dia-betesta sairastaville aikuispotilaille yhdessä muiden suun kautta otettavien diabeteslääkkeiden kanssa.

Saksagliptiini kiihottaa haiman insuliinineritystä ja jarruttaa maksan sokerintuotantoa vaikuttamalla maha-suolikanavan hormoneihin, inkretiineihin.

LT Timo Saariston väitöskirja Assessment of risk and prevention of type 2 diabetes in primary health care (Tyypin 2 diabetek-sen riskin arviointi ja ehkäisy perustervey-denhuollossa) palkittiin Oulun yliopistossa maininnalla Excellence award 2011.

Väitöskirja on esitelty Diabetes ja lää-käri -lehdessä 1/2012.


PERUS_2_2012.indd 20 28.3.2012 9.30


Yhden geenin aiheuttamat diabetestyypitpaljastavat tautimekanismeja

Harvinaiset yhden geenin aiheuttamat

diabetestyypit tuovat jatkuvasti uutta

tietoa insuliinin erityksen fysiologiasta

ja patofysiologiasta ja niihin liittyvistä

epigeneettisistä mekanismeista.

Geenivirheen tunnistaminen saattaa vaikuttaa rat-kaisevasti diabeteksen hoidon valintaan, ja mole-kyyligeneettistä diagnostiikkaa tarvitaan, kun epäil-lään harvinaisia diabetestyyppejä.

Yhden geenin aiheuttama vastasyntyneen dia-betes, monogeeninen neonataalidiabetes, kehittyy yleensä alle kuuden kuukauden iässä.

Exeterin yliopistosta käsitteli esitykses-sään tautimuotoja, jotka johtuvat mutaatioista KATP-kanavan Kir6.2- ja SUR1-alayksiköitä koodaavissa geeneissä KCNJ11 tai ABCC8. Nämä selittävät noin puolet neonataalidiabetestapauksista.

Sulfonyyliureahoito tehoaa

osalle potilaista

Viallinen KATP-kanava ei sulkeudu normaaliin ta-paan solunsisäisen ATP-pitoisuuden suurentuessa, eikä insuliinia pääse erittymään. Potilaat saadaan hyvään glukoositasapainoon suuriannoksisella sul-fonyyliureatablettihoidolla: KATP-kanava sulkeutuu sulfonyyliureamolekyylin sitoutuessa sen SUR1-alayksikköön, jolloin insuliinineritys pääsee käyn-nistymään.

Noin 20 % Kir6.2-geenivirhepotilaista sairas-taa vaikeinta DEND-tautimuotoa (developmental delay, epilepsy, neonatal diabetes). Siinä keskus-hermoston KATP-kanavamutaatiot johtavat diabetek-sen lisäksi kehitysviiveesen ja epilepsiaan. Varhain aloitettu sulfonyyliureahoito näyttää lievittävän tai chicagolaisen keskuksen raportin mukaan jopa es-tävän neurologisia ongelmia.

Osa neonataalidiabetespotilaista

tarvitsee insuliinia

Roomasta käsitteli esityksessään insuliinigeenin (INS) mutaatioita, jotka aiheutta-vat 17–18 % pysyvästä neonataalidiabeteksesta. Diabetes voi joskus puhjeta vasta myöhemmin lapsuusiässä. Kysteiiniaminohappojen kohdalla emäsjärjestykseen vaikuttavat mutaatiot muuttavat insuliinin esiasteiden rakennetta. Ne estävät insu-liinin erittymisen häiritsemällä disulfidisidosten muodostumista. Samoin tapahtuu, jos mutaatio on preproinsuliinin signaalipeptidin alueella.

Endoplasmiseen retikulumiin kertyvät vialliset proteiinit johtavat beetasolujen toiminnan häiriin-tymiseen ja lopulta solukuolemaan eli apoptoosiin ”proteotoksisella” mekanismilla. Potilaat tarvitse-vat insuliinihoitoa.

Jo kolmisenkymmentä vuotta tunnettu famili-aalinen hyperinsulinemia ja familiaalinen hyper-proinsulinemia ovat autosomissa vallitsevasti pe-riytyviä lieviä diabeteksen muotoja. Nekin johtuvat insuliinigeenin mutaatioista joko kohdassa, josta insuliini sitoutuu reseptoriinsa tai kohdassa, jos-sa insuliinimolekyylin A-ketju liittyy C-peptidiin. Nämä mutatoituneet insuliinit erittyvät normaalisti beetasoluista, ja niitä on plasmassa suurina pitoi-suuksina.

Uuden MODY-alatyypin

aiheuttaja paikallistuu

Bergenin yliopistosta kuvasi lap-suusiässä ilmaantuvan diabetesmuodon (CEL-MO-DY), jossa potilailla on beetasoluvaurio, vatsaoireita ja ulosteen elastaasientsyymin puute eksokriinisen (suoleen ruuansulatusnesteitä erittävän) haiman toiminnanhäiriön merkkinä sekä haiman rasvakas-vainten muodostusta (lipomatoosia).

Kirsti Näntö-Salonen ja Päivi Keskinen

PERUS_2_2012.indd 21 28.3.2012 9.30

22

Taudin aiheuttaa mutaatio karboksyyliesterili-paasin geenissä (CEL), joka ilmentyy vain eksok-riinisen haiman acinussoluissa. Entsyymi erittyy ruuansulatuskanavaan ja auttaa kolesterolin imey-tymisessä.

Hiirimallin perusteella ajatellaan, että CEL-MODY johtuu mutatoituneiden proteiinien hait-tavaikutuksista (“protein misfolding disease”) haimakudoksessa, mikä johtaa sekundaarisesti dia-betekseen. Ulosteen elastaasin tutkiminen voi olla johtolanka tämän harvinaisen diabeteksen jäljille.

Kiehtovat epigeneettiset

mekanismit

Professori Temple Southamptonin yliopistosta piti kiehtovan esityksen epigeneettisten eli perimästä riippumattomien mekanismien merkityksestä. Epi-geneettisillä tekijöillä tarkoitetaan geenien toimin-taan vaikuttavia, solusukupolvesta toiseen periytyviä säätelytekijöitä, jotka eivät muuta DNA:n emäsjär-jestystä. Siksi epigeneettinen vaikutus voi myös pur-kautua, toisin kuin emäsjärjestyksen muutos.

Neonataalidiabetes saattaa tässäkin toimia mal-lisairautena. Ohimenevän, ensimmäisen elinviikon

aikana ilmaantuvan neonataalidiabeteksen yleisin muoto johtuu kromosomi 6q24:n alueella sijait-sevan leimautuneen PLAGL1-geenin poikkeavasta ekspressiosta. Noin 70 % johtuu geenin emäsjär-jestyksen virheistä ja 30 % syntyy epigeneettisellä mekanismilla metylaatiomuutosten kautta.

Metylaatiomuutokset voivat koskea vain dia-betekseen johtavaa geenilokusta tai olla osa laa-jempaa muutosta. Tämä taas voi johtua ZFP57-transkriptiotekijägeenin periytyvistä mutaatioista, jotka häiritsevät metylaation säilymistä alkion var-haisissa solunjakautumisissa. Esityksessä pohdis-keltiin, mikä vaikutus ympäristötekijöillä on näihin muutoksiin.

Kirsti Näntö-Salonen

Dosentti, lastentautien ja

lastenendokrinologian erikoislääkäri

TYKS

[email protected]

Päivi Keskinen



TAYS

[email protected]

Kansainvälinen suositus lasten ja nuorten diabeteksen hoidosta

Kansainvälinen diabetesliitto (IDF) ja Kansain-

välinen lasten ja nuorten diabetesjärjestö

(ISPAD) ovat julkistaneet kansainvälisen suosi-

tuksen lasten ja nuorten diabeteksen hoidosta:

www.idf.org/guidelines.

IDF:n ja ISPAD:n tiedotteen mukaan on tyrmistyt-tävää, että vielä tänäkin päivänä merkittävin syy diabetesta sairastavien lasten kuolemaan on in-suliinihoidon puute. Lisäksi monet lapset meneh-tyvät jo ennen diabetesdiagnoosin saamista. Jär-jestöt arvioivat, että maailmassa on noin 440 000 diabetesta sairastavaa lasta, ja vuosittain maail-man lapsidiabeetikoiden määrä kasvaa 70 000:lla.

Nyt julkaistu suositus alleviivaa, että kaikkien diabetesta sairastavien lasten tulee saada hoitoa, jonka edut on selkeästi osoitettu ja josta on heille hyötyä. Suosituksessa on yritetty ottaa huomioon käytettävissä olevat resurssit ja hoidon kustannuk-set suhteessa siitä saatavaan hyötyyn.

IDF ja ISPAD toivovat, että suositus lisää päät-täjien tietoisuutta siitä, millaisia pitkäaikaisvai-kutuksia huonosti hoidetulla diabeteksella on ja millaisia resursseja välttämättä vaaditaan, jotta hoidon taso on riittävä. Samoin suosituksen odote-taan opastavan diabeetikoiden parissa työskente-leviä ja mahdollistavan näin lasten ja nuorten tur-vallisen, yhdenmukaisen ja tasapuolisen hoidon.


PERUS_2_2012.indd 22 28.3.2012 9.30


Tyypin 1 diabeteksen ehkäisy – mahdoton tehtävä?

Sekä tyypin 1 diabeteksen ehkäisy että

beetasolutuhon hidastaminen diagnoosin

jälkeen ovat osoittautuneet lähes

mahdottomaksi tehtäväksi. Tutkijat eivät

kuitenkaan ole lannistuneet huolimatta toisiaan

seuraavista pettymyksistä. IDF:n kokouksessa

kuultiin alan huippututkijoiden näkemyksiä

tyypin 1 diabeteksen ehkäisyn nykytilasta sekä

tulevaisuuden näköaloista.

Professori pohti esityksessään beetasolujen suojeluun tähtäävien antigeenispesi-fisten ja ei-antigeenispesifisten strategioiden etuja ja haasteita. NOD-hiiren diabetes voidaan ehkäistä ja jopa parantaa monin eri keinoin, muun muassa anti-CD3-vasta-ai-neilla, mutta ihmisellä samat keinot eivät toimi tai tulokset ovat vähin-täänkin vaikeasti tulkittavia. Kyse ei ehkä olekaan ensisijaisesti erosta lajien välillä, vaan eroista interventi-oiden ajoituksessa, annoksissa, antoreiteissä, pep-tidien pituudessa ja kuljettimessa, jossa antigeeni annostellaan.

Ajoitus ratkaisee

Kun autoimmuuniprosessi on jo käynnissä, saattaa olla liian myöhäistä vaikuttaa tapahtumien kulkuun. Riittävän varhaisen ajoituksen ohella toleranssin luomisen avain voi olla pieniannoksisen ja siten turvallisen ei-spesifisen immuniteetin muokkauk-sen eli immunomodulaation (kuten anti-CD3-vasta-aineiden) yhdistäminen beetasoluspesifiseen anti-geeniin, kuten proinsuliiniin, insuliiniin tai GAD:iin.

Eräs innovaatio, jota tulevaisuudessa saate-taan hyödyntää diabeteksenkin ehkäisyssä, on

Päivi Keskinen ja Kirsti Näntö-Salonen

ActoBiotics-teknologia, jossa Lactococcus lactis -bakteerit ekspressoivat haluttua immunomodu-laattoria tai antigeenia suolistossa. Tyypin 1 diabe-tes on heterogeeninen sairaus, mutta yleispätevän, kaikille toimivan ehkäisykeinon löytyminen ei pro-fessori Mathieun mielestä ole mahdottomuus.

Ruokavalio vaikuttaa

Professori esityksessä käytiin läpi tä-hänastisten primaari- ja sekundaaripreventiotutki-musten tuloksia sekä tällä hetkellä käynnissä olevia tutkimuksia.

Diabetesvasta-aineita alkaa ilmaantua kolmen kuukauden iästä lähtien, joten mahdolliset primaa-

ripreventioyritykset tulisi käynnistää varhain. TRIGR-esitutkimuksessa tyypin 1 diabetekseen kytkeytyviä au-tovasta-aineita ilmaantui harvemmin niille lapsille, jotka saivat imeväisiäs-sä entsyymin avulla pilkottua (digeroi-tua) korviketta kuin niille, jotka saivat

tavallista lehmänmaitopohjaista korviketta. Spon-taanin beetasoluautoimmuniteetin manipulaatio ruokavaliolla saattaa siis olla mahdollista.

TrialNet-verkostossa tutkitaan parhaillaan muun muassa oraalisen insuliinin ja anti-CD3-vasta-aineen (teplitsumabi) tehoa diabeteksen sekundaaripreventiossa. Suunnitteilla on myös GAD-rokotteen, joka ei tehonnut jo puhjenneessa diabeteksessa, tutkiminen diabeteksen ehkäisyssä.

Yhdistelmäinterventiot tulevat?

Myös professori Knip pohti esityksessään sitä, löy-tyykö diabeteksen ehkäisystrategia sopivasta yhdis-telmästä oikein ajoitettuja, eri mekanismeilla vai-kuttavia interventioita. Tällaisia kombinaatiohoitoja

Kun autoimmuuniprosessi on jo käynnissä, saattaa

olla liian myöhäistä vaikuttaa tapahtumien

kulkuun.

PERUS_2_2012.indd 23 28.3.2012 9.30

24

saattaisivat primaaripreventiossa olla esimerkiksi digeroitu korvike yhdistettynä virusrokotteeseen, ja sekundaaripreventiossa immunomodulaatio yh-distettynä antigeenispesifiseen terapiaan tai GLP-1-analogiin ja metformiiniin.

Tutkimisen arvoisia yhdistelmähoidon kom-ponentteja voisivat olla myös muun muassa ra-vintolisät, kuten D-vitamiini, ja insuliiniherkkyyttä ylläpitävät terveet elämäntavat.

Ehkäisystrategioiden kehittelys-sä on punnittava tarkkaan testatta-vien keinojen turvallisuus ja tehok-kuus – interventiot kun kohdistuvat yleensä terveisiin henkilöihin. Uusi-en ideoiden toimivuutta tulisi testata ensin pienissä tutkimuksissa, joista poimitaan lupaavimmat interventiot laajoihin monikeskustutkimuksiin. Toimivan ehkäisystrategian etsimisessä olisi suu-reksi avuksi, jos löydettäisiin uusia ja luotettavia ”surrogaatti- tai korvikemarkkereita” kertomaan, milloin ollaan matkalla kohti kliinistä diabetesta.

Keinoja solutuhon

hidastamiseen etsitään

Professori esityksessä pohdittiin tyy-pin 1 diabeteksen heterogeenisyyttä sekä tertiaari-prevention eli diabetesdiagnoosin jälkeen aloitetun beetasolutuhoa hillitsevän intervention tavoitteita: osittainenkin endogeenisen C-peptidierityksen säästyminen voi olla merkityksellistä hoitotasapai-non ylläpitämiseksi ja elinmuutosriskin pienentä-miseksi.

Tertiaaripreventioon tähtäävät interventiot toi-minevat parhaiten yksilöillä, joilla on diagnoosihet-kellä jäljellä endogeenistä insuliinituotantoa, joilla

ei ole korkean riskin HLA-genotyyppiä ja joiden insuliiniherkkyys on hyvä. Kaksi ensin mainittua edellytystä toteutuvat useammin aikuisena kuin lapsena diabetekseen sairastuneilla.

Toisaalta aikuiset ovat sairastuessaan useam-min ylipainoisia, mikä vähentää insuliiniherkkyyt-tä ja nopeuttaa C-peptidituotannon vähenemistä. Tertiaaripreventiotutkimuksissa tulisi siis huomi-

oida tutkittavien ”fenotyyppi” sekä potilasvalinnassa että tulosten tul-kinnassa.

Professorit Pozzilli ja kertoivat DIA-AID 1:901 -tutkimuk-sesta, jossa lapsilla tehottomaksi osoittautuneen DiaPep277-immuno-modulaattorin tehoa beetasolutuhon etenemisen estäjänä tutkittiin vast-ikään tyypin 1 diabetekseen sairastu-

neilla 16–45-vuotiailla, joilla oli C-peptidituotantoa diagnoosihetkellä. Vuoden kuluttua diagnoosista C-peptidipitoisuudet olivat suuremmat hoitoryhmäs-sä, jossa oli myös enemmän hyvässä hoitotasapai-nossa (HbA1c alle 7 %) olevia henkilöitä.

Session yhteenvetona voi todeta, että toimivat beetasolutuhoa estävät strategiat löytyvät toivotta-vasti tulevaisuudessa yksilöllisesti räätälöidyistä yhdistelmähoidoista, jotka on suunniteltu muun muassa HLA-genotyypin ja iän perusteella.

Päivi Keskinen



TAYS

[email protected]

Kirsti Näntö-Salonen



TYKS

[email protected]

Beetasolutuhoa estävät strategiat löytyvät

tulevaisuudessa yksilöllisesti räätälöidyistä

yhdistelmähoidoista, jotka on suunniteltu muun muassa HLA-genotyypin ja

iän perusteella.

Testaa, mitä jo osaatHyvä terveydenhuollon ammattilainen, oletko kiinnostunut diabetesosaamisesi arvioinnista? Diabetesosaamisen itsearviointi on työkalu, jonka avulla voit tehdä sen helposti. Samalla voit laatia itsellesi kehittymissuunnitelman niiltä osaamisalueilta, joihin haluat erityisesti panostaa. Lisätie-toja www.diabetes.fi/itsearviointi.


PERUS_2_2012.indd 24 28.3.2012 9.30


Uusi menetelmä perifeerisen neuropatian diagnostiikkaan

Perifeerisen neuropatian toteamiseen on

kehitetty uusi menetelmä, joka perustuu

hermosäikeiden tiheyden ja ominaisuuksien

määrittämiseen sarveiskalvolta.

Perifeerisen neuropatian tavanomaiset tutkimus-menetelmät käsittävät kliinisen tutkimuksen, kymmenen gramman monofilamenttitestin, värinä-tuntokynnysmittauksen sekä ENMG-tutkimuksen. Nämä tutkimukset mittaavat myelinoitujen säikei-den toimintaa, mutta eivät ohuiden myelinisoitu-mattomien C-säikeiden toimintaa. Koska kuitenkin C-säikeet vaurioituvat ennen myelinisotuneita säi-keitä, tavanomaiset tutkimukset eivät ole riittävän herkkiä paljastamaan neuropatian varhaisvaihetta.

Käytetyt mittausmenetelmät voivat myös se-littää sitä, miksi tyypin 2 diabeetikkojen tiukan tasapainon merkitystä selvittäneissä tutkimuksis-sa ei ole todettu positiivista vaikutusta hermojen toimintaan. C-säikeiden fysiologisena tehtävänä on osallistua hikoilun ja kudosverenvirtauksen sääte-lyyn ja välittää kipuaistimusta.

Mikroskoopilla tietoa

sarveiskalvolta

Perinteinen menetelmä ohutsäieneuropatian tutki-miseksi on ihobiopsia. Sitä voidaan kuitenkin pi-tää liian invasiivisena. IDF:n kokouksessa Dubaissa

Iso-Britanniasta kertoi uudesta ohutsäie-neuropatian diagnostisesta menetelmästä. Se pe-rustuu sarveiskalvon mikroskopointiin, englanniksi corneal confocal microscopy (CCM).

Sarveiskalvolla on runsaasti ohuita hermosäi-keitä: niin sanottuja nosireseptoreita on noin 7 000 neliömillimetriä kohti. Tutkimuksessa mitataan ohuiden hermosäikeiden tiheys eli määrä pinta-alaa kohti kuudesta eri kohdasta. Tiheyden lisäksi

Tapani Rönnemaa

mitataan säikeiden pituus ja haarautuminen. Itse kuvaus kestää noin kaksi minuuttia.

Erinomainen toistettavuus

Menetelmän tutkijainvälinen (interobserver) ja sa-man tutkijan kahtena eri ajankohtana tekemien havaintojen välinen (intraobserver) toistettavuus on Malikin mukaan erinomainen, noin 0,95. Pait-si diagnostiikassa menetelmä on käyttökelpoinen ohutsäieneuropatian seurannassa. Sitä käyttäen on todettu, että ohuiden hermosäikeiden määrä sar-veiskalvolla lisääntyy haimansiirron seurauksena tyypin 1 diabeetikoilla (2). Monitekijäinen inter-ventio vaikuttaa samalla tavalla (3).

Laitteiston hinta on noin 50 000 euroa, mutta lyhyen tutkimusajan vuoksi samalla laitteella voi-daan tutkia päivässä useita kymmeniä potilaita. Tulevaisuus näyttää, tuleeko menetelmästä käyttö-kelpoinen myös käytännön kliinisessä työssä.

Tapani Rönnemaa

Professori, ylilääkäri

Turun yliopisto ja TYKS, sisätautien klinikka

[email protected]

1. Tavakoli M, Quattrini C, Abbot C, Kallinikos P, Marshall A, Fin-nigan J, Morgan P, Efron N, Boulton AJM, Malik RA. Corneal confocal microscopy. A novel noninvasive test to diagnose and stratify the severity of human diabetic neuropathy. Diabetes Care 2010;33:1792-1797.

2. Mehra S, Tavakoli M, Kallinikos PA, Efron N, Boulton AJ, Au-gustine T, Malik RA. Corneal confocal microscopy detects early nerve regeneration after pancreas transplantation in patients with type 1 diabetes. Diabetes Care 2007; 30: 2608-2612.

3. Tavakoli M, Kallinikos P, Iqbal A, Herbert A, Fadavi H, Efron N, Boulton AJ, A Malik R. Corneal confocal microscopy detects improvement in corneal nerve morphology with an improvement in risk factors for diabetic neuropathy.Diabet Med. 2011; 28 :1261-1267.

PERUS_2_2012.indd 25 28.3.2012 9.30

Kysy lisää!

diabeteskursseja lapsiperheille, nuorille,työikäisille, eläkeläisille ja erityisryhmille

Diabeteskeskuksessa

DiabeteskeskusTampere, p. 03 2860 111

terveydenhuollon ammattilaisille, myös työpaikoilla kautta maan



Suun terveyden edistäminen osana hoidonohjausta

Diabeteshoitajat

Diabeteshoitajien käsityksiä suun terveyden

edistämisestä, suun omahoidon ohjauksesta ja

diabeteshoitajien omia suunhoitotottumuksia

on selvitetty kahdella valtakunnallisella

kyselytutkimuksella.

Uusimman tutkimuksen mukaan vajaa puolet

diabeteshoitajista ottaa hoidonohjauksessa

suun terveyden esille. Erityisesti näin tekevät

ne, joilla koulutuksessa on käsitelty diabeetikon

suun hoitoon ja iensairauksiin liittyviä asioita.

Diabeteshoitajat kokevat kuitenkin yleisesti,

että tietoa on riittämättömästi. Omaa suutaan

diabeteshoitajat hoitavat säännöllisesti.

Diabetes altistaa monien lisäsairauksien ohella myös suun sairauksille, kuten parodontiitille eli hampaan kiinnityskudossairauksille, kariekselle ja hiivasieni-infektioille. Lisäksi suun kuivuminen ja proteesien aiheuttamat painaumat ovat yleisem-piä kuin ei-diabeetikoilla. Suun sairaudet liittyvät yleensä huonoon hoitotasapainoon. Parodontiitin ja diabeteksen välillä on todettu kaksisuuntainen vuo-rovaikutus, sillä infektiot vaikeuttavat hyvän hoi-totasapainon ylläpitämistä ja toisaalta huono hoi-totasapaino altistaa kiinnityskudossairauksille (1).

Kansainvälisen diabetesliiton (IDF) vuonna 2009 laatima suositus ”Oral health for people with diabetes” sisältää ohjeita diabeetikon suun tervey-den edistämiseksi osana hoitohenkilökunnan työtä (2). Suosituksen mukaan hoitohenkilökunnan tulisi vuosittain tiedustella suun omahoidon toteutumista ja iensairauksien oireita. Ellei omahoito ole riittä-vää, diabeetikkoa muistutetaan sen tärkeydestä, ja

ALKUPERÄISTUTKIMUS

Aija Karikoski

mikäli suussa ilmenee oireita, häntä kehoitetaan hakeutumaan hoitoon. Lisäksi diabeetikkoa tulisi valistaa erityisesti huonossa hoitotasapainossa ole-van diabeteksen vaikutuksesta suun terveyteen ja ennen kaikkea ien- ja kiinnityskudossairauksiin.

Suun omahoidolla pyritään infektioiden ehkäi-syyn. Omahoito koostuu hampaiden harjaamisesta kaksi kertaa päivässä, hammasvälien puhdistukses-ta kerran päivässä ja hammashoitoon hakeutumista säännöllisin väliajoin.

Diabeteshoitajan hoidonohjaustyöllä on keskei-nen rooli diabeteksen hoidossa ja myös suun ter-veyden edistämistyössä (3). Karikosken ym. (2003) tutkimukseen osallistuneista diabeetikoista 73 % kävi säännöllisesti diabetespoliklinikalla, mutta vain 43 % noudatti annettuja ohjeita suositellusta hammashoitovälistä (4). Säännölliset poliklinikka-käynnit antavat diabeteshoitajalle mahdollisuuden noudattaa työssään IDF:n suosituksia diabeetikon suun omahoidon ohjauksesta.

Tutkimuksen aihe ja menetelmät

Tutkimusten tavoitteena oli selvittää diabeteshoi-tajien edellytyksiä edistää diabeetikoiden suun terveyttä osana hoidonohjaustyötä. Vuosina 1997 ja 2010 Diabeteshoitajat ry:n jäsenrekisteristä sa-tunnaisotannalla valituille diabeteshoitajille lähe-tettiin kyselylomake.

Ensimmäisessä tutkimuksessa aineistona oli 127 diabeteshoitajaa, joista vastasi 78 %. Vuoden 2010 aineistossa oli 306 hoitajaa ja vastauspro-sentti oli 51. Lomakkeella selvitettiin diabeteshoi-tajien suun terveydenhoitoon liittyviä tietoja ja asenteita sekä omaa hammashoitokäyttäytymistä.

PERUS_2_2012.indd 27 28.3.2012 9.30

28

Tulokset

Tuloksissa on esitetty suluissa ensin vuoden 1997 tulos ja sitten vuoden 2010 tulos.

Enemmistö vastanneista oli 40-vuotiaita tai vanhempia (84 %, 88 %). Terveydenhoitajan tai pitemmän koulutuksen omaavien määrä poikkesi tutkimusvuosina (60 %, 41 %), muut vastanneet olivat sairaanhoitajia. Heistä noin neljännes (24 %, 23 %) työskenteli päätoimisesti diabeteshoitajina. Noin kaksi kolmasosaa vastanneista (70 %, 72 %) oli toiminut diabeteshoitajan tehtävissä vähintään viisi vuotta ja noin puolet hoitajista (56 %, 47 %) hoiti keskimäärin vähintään 10 diabeetikkoa viikossa.

Molemmissa tutkimuksissa yli puolet diabe-teshoitajista (65 %, 57 %) arveli voivansa vaikuttaa erittäin tai melko paljon diabeetikoiden hammas-hoitokäyttäytymiseen. Lisäksi yli kaksi kolmasosaa vastanneista (70 %, 66 %) ilmoitti käsityksenään, että diabeetikko kokee erittäin tai melko tärkeäksi diabeteshoitajan antaman hammashoitokäyttäyty-misen ohjauksen.

Vastanneet olivat yksimielisiä siitä, että sään-nöllinen suun ja hampaiden hoito on tärkeää dia-

beetikolle, ja enemmistö piti suun terveyden hoitoa täysin tai melkein yhtä tärkeänä kuin muuta tervey-den hoitoa (90 %, 99 %). Osa hoitajista (35 %, 52 %) koki, että ajan puute työssä oli tärkein este dia-beetikon hammashoitokäyttäytymisen ohjaukselle. Lisäksi yli kaksi kolmasosaa vastaajista (68 %, 71 %) ilmoitti, ettei heillä ole riittävästi tietoa diabee-tikon suun hoitoon liittyvistä ongelmista.

Suurin osa vastanneista (97 %, 85 %) oli osal-listunut Tampereella Diabeteskeskuksessa järjestet-täville kursseille. Diabeetikon suun hoitoon liittyviä asioita oli koulutuksessa käsitelty noin puolella (44 %, 58 %). Ientulehdusta oli käsitelty koulutuksessa vajaalla puolella (44 %, 48 %) vastanneista. Aiem-massa tutkimuksessa kukaan vastanneista ei kokenut saaneensa täysin riittävästi diabeetikon suun hoitoa koskevaa tietoa, ja uusimmassa tutkimuksessa yksi vastaajista. Yleisesti koettiin, että tietoa oli jokseen-kin tai täysin riittämättömästi (85 %, 74 %).

Vastanneista alle puolet (32 %, 42 %) keskus-teli diabeetikoiden kanssa suun hoidon merkityk-sestä hyvin tai melko usein, vastaavasti yli puolet (63 %, 57 %) melko tai erittäin harvoin. Uusim-

Opas iäkkään diabeetikon hyvään hoitoonKUUKAUDEN TUOTE

Ikäihmisen diabetes – Hyvän hoidon opas on tarkoitettu kaikille sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisille, jotka työskentelevät iäkkäiden diabeetikoiden parissa.

Oppaassa kerrotaan perustiedot ikäihmisen diabe- teksesta, hyvinvoinnin edellytyksistä ja hoidonohjauksessa huomiota vaativista asioista. Keskeistä sisältöä ovat diabeetikon ruokavalio- ja lääkehoito sekä jalkojenhoito.

Ikäihmisen diabetes -oppaassa on 72 sivua. Huhtikuun ajan erikoishintaan 12 euroa (normaalihinta 17,50 euroa).

Lisätietoja ja tilaukset: Diabetesliitto

p. 03 2860 111

[email protected]

www.diabetes.fi/d-kauppa




massa tutkimuksessa kirjallista materiaalia suun hoidosta usein tai hyvin usein antaneiden määrä oli lisääntynyt (12 %, 1 %).

Aikaisemmassa tutkimuksessa keskustelutihe-yteen vaikutti merkitsevästi myös diabeteshoitajan oma hammashoitokäyttäytyminen. Uusimmassa tutkimuksessa vastaajien uskolla oman työnsä vai-kuttavuuteen, käsityksellä suun terveyden tärkey-destä ja tiedolla diabeetikon suun hoitoon liittyvis-tä asioista oli vastaavasti tilastollisesti merkitsevä yhteys keskustelutiheyteen.

Molemmissa tutkimuksissa koulutuksen sisältä-mällä ientulehdustietoudella oli tilastollisesti merkit-sevä yhteys siihen, miten usein hoitajat keskustelivat suun hoidon merkityksestä diabeetikoiden kanssa. Aikaisemmassa tutkimuksessa keskustelutiheyteen vaikutti merkitsevästi myös diabeteshoitajan oma hammashoitokäyttäytyminen ja tieto diabeetikon suun hoitoon liittyvistä ongelmista.

Uusimmassa tutkimuksessa vastaajien uskolla oman työnsä vaikuttavuuteen ja käsityksellä suun terveyden tärkeydestä oli vastaava tilastollisesti merkitsevä yhteys keskustelutiheyteen.

Useimmissa omakohtaisissa kommenteis-sa toivottiin kirjallista ohjausmateriaalia ja lisää koulutusta diabeetikon suun terveyteen liittyvistä asioista. Tiedon puutteen ohella kiire todettiin es-teeksi hoidonohjaukselle. Koska diabetes vaikuttaa laajasti terveyteen, moni piti tärkeänä diabeetikon vastaanottokyvyn huomioimista hoidonohjaustilan-teessa.

Osalle hoitajista omahoidon ohjaus oli jo osa hoitokäytäntöä, ja he kertoivat diabeetikoiden myönteisestä suhtautumisesta ohjaukseen. Moni piti kyselytutkimusta hyvänä muistutuksena suun hoidon ohjauksen tärkeydestä.

Pohdinta

Vaikka kyselytutkimusten välissä oli kulunut yli kymmenen vuotta, molempien tutkimusten tulok-set olivat hyvin samansuuntaiset. Diabeteshoitajat ovat motivoituneita suun terveyden ohjaukseen, sillä useimmat vastanneista uskoivat voivansa vai-kuttaa diabeetikon hammashoitokäyttäytymiseen ja arvelivat diabeetikon kokevan ohjauksen tärkeäksi.

Lisäksi lähes kaikki pitivät suun terveyttä diabee-tikolle tärkeänä.

Kun tutkimusten tuloksia peilataan IDF:n suo-situksiin, ilmenee, että hoitajat ovat tietoisia oma-hoidon merkityksestä ja iensairauksien oireista. Huomattavaa kuitenkin on, että enemmistö koki, ettei heillä ole riittävästi tietoa diabeetikon suun hoitoon liittyvistä ongelmista. Vaikka diabeetikon suun hoitoa oli uusimman tutkimuksen perusteella käsitelty koulutuksessa aiempaa enemmän, edel-leen kaksi kolmannesta koki koulutuksen sisältä-neen jokseenkin tai täysin riittämättömästi tietoa.

Tutkimuksissa ilmeni, että suun terveyteen liittyvällä tiedolla, uskolla oman hoitotyön vaikut-tavuuteen ja diabeteshoitajan omalla hammashoi-tokäyttäytymisellä on merkitsevä vaikutus hammas-

Kuva: Rodeo

PERUS_2_2012.indd 29 28.3.2012 9.30

hoidonohjauksen toteuttamiseen. Suun terveyden edistämiseksi tarvitaan yksi-

löllistä suun terveydenhoidon ohjausta. Terve suu on diabeetikolle tärkeä hyvän hoitotasapainon yl-läpitämiseksi. Jos diabeetikolla on sairauteen liit-tyviä komplikaatioita, hammashoitoon tulisi ohjata välittömästi. Jo huono sokeritasapaino on riittävä indikaatio suun perustarkastukseen, ja infektio-pesäkkeet tulisi hoitaa ennakoivasti esimerkiksi ennen esimerkiksi dialyysihoitoa, ohitusleikkausta tai elinsiirtoa

DEHKO-raportin 2010:5 mukaan tyypin 1 dia-beetikoista oli hyvässä hoitotasapainossa (HbA1c alle 7,5 % tai 58 mmol/mol) vain 22 %. Sen sijaan hyvässä hoitotasapainossa (HbA1c alle 7,0 % tai alle 53 mmol/mol) olevien tyypin 2 diabeetikoiden määrä oli 59 %. (5). Nämä luvut kertovat, kuin-ka suurella osalla diabeetikoista on suurentunut suusairauksien riski. Lisäksi tulee muistaa, että ennaltaehkäisy on halvinta ja tuloksellisinta suun terveyden hoitoa.

Diabeteshoitajien omakohtaiset kommentit an-tavat pohjaa diabeetikoiden suun terveyden edistä-miselle ja siihen liittyvien työtapojen kehittämiselle ja vakiinnuttamiselle. Diabeetikko, hammashoito-henkilökunta ja diabeetikkoa hoitava muu hoito-henkilökunta jakavat yhdessä vastuun diabeetikoi-den hyvästä suun terveydestä.

Aija Karikoski

HLT, yksityishammaslääkäri

Hammas-Syke, Salo

[email protected]

1. Perrino MA. Diabetes and periodontal disease: an example of an oral/systemic relationship. N Y State Dent J 2007; 73(5): 38-41.

2. International Diabetes Federation, Guideline: Oral health for people with diabetes, 2009.

3. Karikoski A. & Murtomaa H. Suun terveyden edistäminen osak-si diabeetikon hoidonohjausta. Suomen Hammaslääkärilehti 2001; 8(7):402-405.

4. Karikoski A, Ilanne-Parikka P, Murtomaa H. Oral health promo-tion among adults with diabetes in Finland. Community Dent Oral Epiodemiol 2003; 31(6):447-453.

5. Valle ja työryhmä: Diabeetikoiden hoitotasapaino Suomessa vuosina 2009-2010. DEHKO-raportti 2010:5.

Diabeteksen päivitetty suositus ottaa kantaa lääkitykseen ja ruokavalioonPäivitetyssä Diabeteksen Käypä hoito -suosi-tuksessa korostetaan elämäntapojen merkitystä sairauden ehkäisyssä. Olennaista on säännölli-nen liikunta ja painonhallinta sekä riskiryhmien seulonta diabeteksen varhaiseksi toteamiseksi ja lisäsairauksien välttämiseksi.

Diabeteksen diagnosoinnissa voi käyttää paastosokerin ja sokerirasituksen lisäksi myös HbA1c-arvoa. HbA1c-arvo yli 6,5 % (48 mmol/mol) oikeuttaa asettamaan diabetesdiagnoosin.

Diabeteslääkkeistä suolistohormonien kautta vaikuttavien gliptiinien ja pistettävien inkretiini-en käyttö on lisääntynyt niiden edullisen paino-

vaikutuksen ja vähäisen hypoglykemian vaaran vuoksi. Sen sijaan glitatsonien käyttö on vähen-tynyt niihin liittyneiden haittojen vuoksi.

Päivitetyssä suosituksessa otetaan kantaa myös suositeltavaan ruokavalioon ja todetaan, että vähähiilihydraattisen ruokavalion ja koh-tuullisesti rasvaa sisältävän ruokavalion teho painonhallinnassa eivät eroa toisistaan. Painon-hallintaan on syytä suhtautua aktiivisesti ja tar-vittaessa harkita myös lihavuusleikkausta.

Diabeteksen interaktiivinen hoitokaavio löytyy myös Käyvän hoidon etusivulta, www.kaypahoito.fi.


PERUS_2_2012.indd 30 28.3.2012 9.30


KOULUTUSTA

Koulutusta ammattilaisille

www.diabetes.fi/koulutus

Tyypin1 diabeetikoita hoitavien Tiimiklubi 26.–27.10.2012Teemana vuonna 2012 tyypin 1 diabeetikon hoidon ajankohtaiset asiat, muun muassa:

liikunta ja tyypin 1 diabetessyöminen ja painonhallinta/laiduttaminen tyypin 1 diabeetikollatyypin 1 diabetes ja ajoterveys.

Paikka: Diabeteskeskus, Tampere

Kohderyhmä: tyypin 1 diabeetikoita hoitavat lääkärit ja muut diabetestiimeissä työskentelevät terveydenhuollon ammattilaiset

Mikä on tiimiklubi? Tiimiklubi tarjoaa diabetesalan ammattilaisille mahdollisuuden kokemusten ja ideoiden jakamiseen. Tiimiklubi järjestetään vuosittain. Tapahtumissa on tilaa niin ajankohtaisille ammatillisille asioille kuin rennolle yhdessäolollekin.

Seuraa nettisivua www.diabetes.fi/tiimiklubi. Siellä julkaistaan ohjelma, hinnat ja ilmoittautumisohjeet kevään aikana.

Peruskurssit Diabeetikon hoidon peruskurssi (5 pv): 23.–27.4.2012 ❘ 17.–21.9.2012 ❘ 22.–26.10.2012 ❘ 19.–23.11.2012 Diabeetikon hoidon kurssi lääkäreille 3.–4.5.2012 Koulutus lääke- ja hoitotarvikeyritysten työntekijöille 6.–7.9.2012 Raskausdiabetes 26.–27.11.2012

Terveydenhuollon ammattilaisille suunnatut koulutukset: lisätietoja ja ilmoittautumiset

Lisätietoja ja ilmoittautumiset

Syventävät kurssit Tyypin 2 diabeetikon haastava hoito 5.–7.9.2012 Hoidonohjausta yksilöllisesti & ryhmässä 1.–2.10.2012 UUSI Tyypin 1 diabeetikon hoidon tehostaminen 3.–5.10.2012 Lasten ja nuorten parissa työskentelevien päivät 12.–13.11.2012 Apteekkihenkilökunnan koulutuspäivä 17.10.2012 Ravitsemusterapeuttien koulutuspäivä 29.11.2012 Työterveyslääkäreiden ja hoitajien diabetespäivät 29. – 30.11.2012

Tervetuloa!

PERUS_2_2012.indd 31 28.3.2012 9.30

Diabetes ja lääkäri-lehden rinnakkaispainos 2/2012

Ajankohtaista: Yksi elämä – yhteistyötä koko

kansan terveydeksi

Pääkirjoitus: Mallia naapurista

Hyvä sokeritasapaino ja sopiva ruoka yhä

parhaat lääkkeet, Diabeettisen gastropareesin

diagnostiikka ja hoito

Ruotsin diabetesrekisteri – kulta- vai suolakaivos?

Nuori tutkija: Liikunta on lääke myös

tyypin 1 diabeetikoille

Yhden geenin aiheuttamat diabetestyypit

paljastavat tautimekanismeja

Tyypin 1 diabeteksen ehkäisy – mahdoton tehtävä?

Uusi menetelmä perifeerisen neuropatian

diagnostiikkaan

Diabeteshoitajat: Suun terveyden edistäminen

osana hoidonohjausta

Koulutusta


s$IABEETTINENGASTROPAREESI huhtikuu s+ULTAAVAISUOLAA ... · Anoreksia nervosa f Neurologiset Parkinsonin tauti Amyotroﬁnen lateraaliskleroosi f Infektiot Cytomegalovirus- ja herpes

Documents