28/04/2013 1 Short bowel syndrome Definitie Etiologie Prevalentie en incidentie Fysiologie en pathofysiologie Intestinale adaptatie Voeding en dieet Medicatie “Home parenteral nutrition” (Dunnedarm transplantatie) 1 Definitie Klinisch beeld dat ontstaat na belangrijk verlies van functioneel darmoppervlak, gekenmerkt door metabole en fysiologische stoornissen ten gevolge van malabsorptie van voedingsmiddelen (macro- en micronutriënten), en problemen met vochtbalans. Anatomische definitie: minder dan 200 cm residuele darm (normaal 3-8 m) resectie van meer dan 70-75 % van de dunne darm 2
23
Embed
Short bowel syndrome - vvkvm.be bowel.pdf · 28/04/2013 2 Etiologie short bowel syndroom Uitgebreide resecties en/of beschadiging Darminfarct Radiatie enteritis Ziekte van Crohn Postoperatieve
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
28/04/2013
1
Short bowel syndrome� Definitie� Etiologie� Prevalentie en incidentie� Fysiologie en pathofysiologie� Intestinale adaptatie� Voeding en dieet� Medicatie� “Home parenteral nutrition”� (Dunnedarm transplantatie)
1
Definitie� Klinisch beeld dat ontstaat na belangrijk verlies van
functioneel darmoppervlak, gekenmerkt door metabole en fysiologische stoornissen ten gevolge van malabsorptie van voedingsmiddelen (macro- en micronutriënten), en problemen met vochtbalans.
� Anatomische definitie: � minder dan 200 cm residuele darm (normaal 3-8 m)� resectie van meer dan 70-75 % van de dunne darm
2
28/04/2013
2
Etiologie short bowel syndroom� Uitgebreide resecties en/of beschadiging
Effecten van darmresectie:afhankelijk van:� plaats van resectie� lengte van resectie� aanwezigheid colon� aanwezigheid ileocecale klep (?)� toestand/gezondheid residuele darm� graad van intestinale adaptatie
6
28/04/2013
4
Effect van plaats van resectie� resectie jejunum: minder problemen met vocht en
elektrolytenhuishouding - compensatie absorptie nutriënten in ileum
� uitgebreide ileumresecties: problemen met galzuren en vitamine B12
� afhankelijk van aanwezigheid colon :� zonder colon : meer problemen vocht en elektrolyten � colon :
-beschermt vooral tegen deshydratatie
- rol van ‘colonic brake’ : vertragen transit dunne darm (en maaglediging)- kan koolhydraten absorberen als SCFA (energie “salvage”) 7
Effect van lengte van resectie� < 30 - 50 cm ileumresectie : weinig problemen� 50-100 cm ileumresectie (en colon aanwezig) :
� > 100 cm ileumresectie (en colon aanwezig) :� vetmalabsorptie en steatogene diarree� verlies divalente ionen (o.m. Ca, Mg)
� minder dan 200 cm residuele dunne darm : anatomische definitie van “short gut”
� met colon (gemiddelde) grens leefbaarheid zonder TPN: 50 cm vs zonder colon : 100 cm“colon is ongeveer halve meter dunne darm waard”
8
28/04/2013
5
Significant factors for PN dependence:postduodenal remnant small bowel length
MESSING, et al., Gastroenterology 1999 9
Uit: Jeejeebhoy, Short bowel syndrome, in “Modern nutrition in health and disease,” 11th edition
10
28/04/2013
6
Rol van colon� Vocht en elektrolyten: cfr supra� Colon speelt rol in ‘salvage’ van koolhydraten (korte
keten vetzuren)� Bovendien: argumenten voor absorptie van MCT
vetten in colon(MCT vetten nuttig voor patiënten met colon, vermoedelijk niet voor patiënten zonder colon)
11
Intestinale adaptatie� Vooral een functionele aanpassing (bij de mens, in
tegenstelling met morfologische adaptatie bij proefdieren)
� Mechanismen :� aanwezigheid van nutrienten in darm (bij proefdieren voordeel van
gewone voeding)
� secreties pancreas en gal
� hormonaal (“enteroglucagon”)
� groeifactoren (groeihormoon en Glucagon-like peptide 2 (GLP-2)
� geremd door somatostatine/octreotide?
� Fasen : � eerste fase (1-3 weken post op.) : vooral verbetering van vochtverlies
� trage fase tot 1 (2 jaar) post op : verbetering diarree en verbeterde absorptie
12
28/04/2013
7
Theoretical graphic presentation of intestinaladaptation
AA: accelerated adaptation
AHA: accelerated hyperadaptation
HA:hyperadaptation
SA:spontaneous adaptation.
PB Mortensen, Curr Gastroenterol Rep 2002 13
(Conservatieve) behandeling van short bowel syndroom� Bedoeling:
� metabool evenwicht (macro en micronutriënten)� goede voedingstoestand � zo normaal mogelijke levensstijl
� Middelen:� aanpassingen voeding en dieet� extra elektrolyten� extra vitaminen en andere micronutriënten� medicamenteuze hulpmiddelen� parenterale supplementen: minstens tijdelijk en in
sommige gevallen langdurig of definitief 14
28/04/2013
8
Aanpassingen voeding en dieet� Onmiddellijk postoperatief� Meer laattijdig
� jejunostomie� colon aanwezig
15
Onmiddellijk postoperatief(vooral bij jejunostomie)� vochtbalans : IV vocht (en IV voeding )
� als patiënten kunnen eten: laten eten: frequente kleine hoeveelheden
� Voeding op te drijven volgens stoma output en tolerantie
� Eventueel sondevoeding: kan overwogen worden indien stoma-output < 2 L/dag)? (volgens Franse studie 2009: betere absorptie calorieën bij SV plus gewone voeding, dan bij alleen gewone voeding)
� Indien sondevoeding: in principe polymeer product (geen voordeel olimereproducten)
� beperken inname hypotone vloeistof en hypertone vloeistof (doen vochtverlies naar darm toenemen!) (zeker tijdens maaltijden)
� ORS oplossingen met hoog Na-gehalte
16
28/04/2013
9
“ORS” met 90 mmol/L � Bv:
� 20 g glucose/L� 3,5 g NaCl/L (60 mmol)� 2,5 g Na bicarbonaat/L (30 mmol) of trisodiumcitraat
(afhankelijk van voorkeur voor smaak)
17
Uit: Jeejeebhoy, Short bowel syndrome, in “Modern nutrition in health and disease,” 11th edition
voeding noodzakelijk� vetbeperking: in principe niet aangewezen
� lineaire relatie tussen hoeveelheid ingenomen, en hoeveelheid geabsorbeerd
� tegenstrijdige bevindingen ivm invloed op divalente ionen� Geen duidelijk voordeel van MCT vetten
� belang van extra zoutinname (bv ORS)
19
Meer laattijdig - nog colon� Relatief koolhydratenrijke voeding� Vetbeperking??
� Pro: vetzuren verergeren diarree, verhogen risico op oxalaatstenen, verminderen Ca en Mg absorptie
� Contra: vetzuren belangrijke caloriebron
� Beperken oxalaatinname (verhogen Ca inname)� MCT vetten: in principe nuttig, praktische problemen
(prijs, smaak, …)
20
28/04/2013
11
MCT-absorption : colon vs no colon(Jeppesen and Mortensen, Gut 1998)
� Clinical efficacy of MCT in patients with jejunostomy or ileostomy was not measurableMCT reduced absorption of other nutrients
� In patients with colon : MCT led to increased total caloric uptake (13 % increase)
21
Oxalaat� 25 % met short bowel en colon ter plaatse :
nierstenen door Ca-oxalaat� na ileumresectie stijgt oxalaat-absorptie in colon� maatregelen :oxalaatbeperking dieet - extra Calcium
- vetbeperking - (cholestyramine : alleen in theorie nuttig)
22
28/04/2013
12
23
Figure 103-8. Mechanism of oxalate hyperabsorption in patients with steatorrhea. Normally, oxalate in food is precipitated as calcium oxalate in the intestinal lumen and lost in the stool (left). Lipolysis is normal in patients with short bowel syndrome with fat malabsorption (right), and unabsorbed long-chain fatty acids (LCFA) compete with oxalate for the available calcium. Consequently, a larger amount of free oxalate passes from the small intestine to the colon, where it is absorbed and ultimately excreted by the kidney, often resulting in hyperoxaluria.
Patient with short bowel since many years, pain in back and abdomen
24R/lithothripsy
28/04/2013
13
25
Extra elektrolyten� Vooral bij jejunostomie� Natrium PO (tabletten? of ORS) � PO of IV Kalium (cfr o.m. risico nierinsufficiëntie)� vaak acidose (metabool nadelig)
(Natriumbicarbonaat PO of IV)� Calcium(bot, preventie oxalaatstenen)� Mg vaak groot probleem (verergering diarree) (ook
vitamine D corrigeren)
� Soms IV elektolyten nodig 26
28/04/2013
14
Extra vitaminen en andere micronutriënten� Vooral vetoplosbare vitamines (ADEK)
� Cave: vitamine K niet in IV vitamine emulsies� (Goede manier om vitamine D substitutie te meten:
� Risk factors:� Underlying disease: short remnant bowel, absence of colon,� IV nutrition regimen!!� Lack of oral intake� Recurrent sepsis
� Neonates: prematurity
� Prevention:� Avoid overnutrition� For chronic use: Limit fat to < 1 g/kg/day
� Advantage of newer lipid solutions ? 42
28/04/2013
22
Starting home parenteral nutrition
� Evaluation of the need – indication� Estimation of nutritional requirements
(macronutrients, micronutrients, mode of delivery, …)� Administrative organisation of reimbursement� Training of nurse for home care and/or patient
� Catheter care� Preventing and recognizing complications� Most common mistakes� Storage and handling of bags� Adding vitamins and trace elements� Arrangements for supply� What to do if complications 43