Shock Septico Pediatrico Unt 2012

SHOCK SEPTICO PEDIATRICO

FERNANDO GIL RODRIGUEZPediatra

Universidad Nacional de TrujilloUnidad de Cuidados Especiales

PediátricosHospital Regional Docente de Trujillo

Julio 2012

INTRODUCCIÓN

Shock es uno de los problemas más dramáticos, dinámico, que pone en riesgo la vida atendidos por el médico en la UCIP o en la Emergencia.

Aunque en shock no tratado es universalmente mortal, la mortalidad puede ser reducida por un reconocimiento temprano, diagnóstico adecuado y tratamiento rápido y efectivo con monitorización permanente.

DEFINICIONES DE SIRS, INFECCIÓN, SEPSIS, SEPSIS SEVERA Y SHOCK SEPTICO

Goldstein, B; Giroir, Randolph A.; and The Members of the International Consensus Conference on Pediatric Sepsis. Pediatr Crit Care Med 2005; 6:2-8

SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA (SIRS )Reacción sistémica desencadenada por una gran variedad de Enfermedades infecciosas y no infecciosas ( Pancreatitis,

quemaduras,Intoxicaciones,trauma, etc.) y que cursa con alteraciones

hemodinámicasdiversas.Presencia por lo menos dos de los siguientes cuatro criterios, uno de

los cuales debe ser temperatura anormal o conteo anormal de

leucocitos.

* TEMPERATURA CORPORAL: > 38.5 °C o < 36°C (rectal, oral, vesical, cateter central)

* TAQUICARDIA: definida como una frecuencia cardiaca media > 2 SD sobre lo normal para su edad en ausencia de estímulo externo, uso crónico de drogas o estimulación dolorosa; o una elevación persistente no explicada sobre un periodo de 0.5 a 4 horas o en niños < 1 año : bradicardia, definida como una frecuencia cardiaca < 10 mo percentil para su edad, en ausencia de estimulo vagal externo, drogas bloqueadoras, enfermedad cardiaca congénita o depresión persistente inexplicada > de 30’.

> 160 x' (lactantes), > 150 x' (niños)

SIRS

• FRECUENCIA RESPIRATORIA: FR Media > 2 SD sobre el valor normal para su edad o ventilación mecánica por un proceso agudo no relacionado con enfermedad neuromuscular o haber recibido anestesia general.

> 60x' (lactantes), > 50 x' (niños)

• LEUCOCITOS conteos elevados o disminuidos para la edad (no secundario a leucopenia inducida por quimioterapia) o > 10% de neutrófilos inmaduros.

> 12,000 cel/mm3 ó < 4,000 cel/mm3 ó > de 10 % de abastonados.

Edad

Frecuencia Cardiaca (x’) Frecuencia

Respiratoria (x’)

Leucocitos x 103/mlPA

sistólica(mmHg)

Taquicardia bradicardia

0d a 1s > 180 < 100 > 50 > 34 < 65

1s a 1m > 180 < 100 > 40 > 19.5 ó < 5 < 75

1m a 1ª > 180 < 90 > 34 > 17.5 ó < 5 < 100

2 – 5 a > 140 NA > 22 > 15.5 ó < 6 < 94

6 – 12 a 130 NA > 18 > 13.5 ó < 4.5 < 105

13a < 18a > 110 NA > 14 > 11 ó < 4.5 < 117NA : No Aplica

SIGNOS VITALES DE ACUERDO A EDADY VARIABLES DE LABORATORIO


FERNANDO GIL RODRÍGUEZ UCE PEDIÁTRICOS - HRDT

INFECCIÓN

Se considera a aquella infección sospechada o probada (por cultivo positivo, muestra de tejido o reacción en cadena polimerasa) causada por cualquier patógeno o síndrome clínico asociado con alta probabilidad de la misma.

Evidencia de infección incluye hallazgos positivos en el examen clínico, imágenes, test de laboratorio (ej. Leucocitos en fluidos corporales estériles, víscera perforada, Rx de tórax consistente con neumonía, rash petequial o purpúrico, púrpura fulminante) .

Goldstein B, Giroir B, Randolph A, et al. Pediatr Crit Care Med 2005; 6:2-8

FERNANDO GIL RODRÍGUEZ UCE PEDIÁTRICOS- HRDT

SEPSISSIRS en la presencia de o como resultado de una infección probada o sospechada.

SEPSIS SEVERASepsis mas uno de los siguientes:

Disfunción cardiovascular o síndrome de distress respiratorio agudo

o

Dos o mas órganos disfuncionados.


SEPSIS MAS DISFUNCIÓN

CARDIOVASCULAR

SHOCK SEPTICO

CRITERIOS DE DISFUNCIÓN ORGANICA

DISFUNCIÓN CARDIOVASCULARA pesar de la administración de bolo EV de fluidos isotónicos 40 ml /Kg en 1 hora :

Disminución de PA (Hipotensión) < del 5º percentil para la edad o PA sistólica < 2 SD del rango normal para la edad.

o Necesidad de drogas vasoactivas para mantener la PA en el rango

normal (dopamina > 5 g/kg/min o dobutamina, epinefrina o norepinefrina a cualquier dosis establecida)

oDos de los siguientes :

Acidosis metabólica inexplicada : déficit de base > 5.0 mEq/LLactato arterial incrementado > 2 veces sobre el rango sup.

normalOliguria : Flujo urinario < 0.5 ml/kg/hLlenado capilar prolongado : > 5 seg.Diferencia entre Tº corporal y periférica > 3ºC




RESPIRATORIAPaO2/FiO2 < 300 en ausencia de enfermedad cardiaca

cianótica ó enfermedad pulmonar preexistente

oPaCO2 > 65 mm Hg ó 20 mm Hg sobre PaCO2 basal.

oNecesidad de administrar un FiO2 > 50% para mantener

una Sat O2 92%

oNecesidad de ventilación mecánica no invasiva ó invasiva

no electiva

NEUROLÓGICAEscala de Coma de Glasgow (ECG) 11

oCambio agudo en el estado mental con disminución de la

ECG 3 ptos del basal




HEMATOLÓGICAPlaquetas < 80,000/mm3 o una disminución del 50% de

plaquetas con respecto al mas alto valor reportado en los últimos 3 días (para pacientes hematológicos / oncológicos crónicos)

RENAL

Creatinina Sérica 2 veces sobre el límite superior normal para la edad ó el incremento de 2 veces la creatinina basal.

HEPÁTICOBilirrubinas totales 4 mg/dl (no aplicable para neonatos)

ÓALT (Alanina transaminasa) 2 veces > rango superior normal

para la edad.Goldstein, B; Giroir, Randolph A.; and The Members of the International Consensus Conference on Pediatric Sepsis. Pediatr Crit Care Med 2005; 6:2-8


Sepsis asociada a una de las siguientes criterios

:

1. Alteración del estado de conciencia (Escala

de Glasgow < 15, en ausencia de

enfermedad del SNC)

2. Acidosis láctica: nivel de lactato en sangre

arterial mayor de 1.6 mmol/L (> 1.6 mEq/L) o

nivel de lactato en sangre venosa mayor de

2.2 mmol/L (>2.2 mEq/L).

3. Oliguria (< 1 cc/kg/h por 2 horas).

SEPSIS SEVERA

Proulx F , et al. Chest 1996; 109 : 1033 - 37

Bone RC, et al. American College Of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference. Chest 1992; 101 : 1644 – 55.

Jafari H, McCraken G Jr. Pediatr Infect Dis J 1992; 11 : 739 – 749.


SHOCK SÉPTICO

El shock séptico en niños y neonatos puede ser reconocido antes que la hipotensión ocurra, por la triada clínica que incluye : 1. Hipotermia o hipertermia. 2. Estado mental alterado 3. Vasodilatación periférica (shock caliente) : Llenado Capilar fugaz, pulsos periféricos saltones, o Hipoperfusión : Llenado Capilar > 2 seg, disminución del pulso periférico, o Extremidades moteadas y frias (shock frío) o Disminución del Flujo Urinario < 1 cc/kg/h. Hipotensión es signo tardío y de mal pronóstico.

Carcillo J, Fields A, et al. Crit Care Med 2002; 30 : 1365 – 1378.

Hipotensión No es necesario para el diagnóstico clínico de Shock Séptico.

Cuando ocurre Hipotensión es signo tardío y de Mal Pronóstico.

Shock Séptico es reconocido por Variables Clínicas, Hemodinámicas, Celulares.

DEFINICIONES DE SHOCK SÉPTICO EN NIÑOS

(Carcillo, J; Fields A. Crit Care Med 2002, 30:1365-78)


Bacterias Gram Negativas, Bacterias Gram Positivas, virus, hongos, rickettsias y protozoarios.

NEONATOS:

E. Coli ,Estreptococo del grupo B, Klebsiella, Listeria

monocytogenes; Staphylococcus aureus, Acinetobacter,

Herpes simple. LACTANTES Y NIÑOS < 5 AÑOS:

Haemophylus influenzae, Neumococo, Staphylococcus

aureus, Meningococo, E. coli.

NIÑOS ≥ 5 AÑOS: Neumococo, Meningococo, Staphylococcus aureus, Estreptococo del Grupo A, E. coli.

ETIOLOGÍA

FERNANDO GIL RODRÍGUEZ UCE PEDIATRICOS HRDT

ETIOLOGÍA

INMUNOCOMPROMETIDOS: E.coli, Klebsiella-Enterobacter, Acinetobacter, Staphylococcus, Pseudomonas, Candida. Puede ser Polimicrobiana.

ASOCIADO A CATÉTERES INTRAVENOSOS: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis.

ASOCIADO A VENTILACIÓN MECÁNICA : Pseudomona.

Fisiopatología de Sepsis.

RESPUESTA INMUNE INNATA EN SEPSIS Cohen J. Nature. 2002, 420: 885 - 891

FISIOPATOLOGIA SEPSIS

Russell B. Management of Sepsis. N Engl J Med 2006; 355:1699-713.

TEORÍA DE LA SECUENCIA EN SEPSIS

Ronco C. Tetta C, Mariano F. Artif Organs 2003, 27:792-801

TEORÍA PARALELA EN SEPSIS

Ronco C. Tetta C, Mariano F. Artif Organs 2003, 27:792-801

FISIOPATOLOGIA SEPSIS

Russell B. Management of Sepsis. N Engl J Med 2006; 355:1699-

713.

SEPSIS INDUCE DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA

Abraham E, Singer M. Crit Care Med 2007; 35:2408-2416

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

Fiebre o hipotermia

Taquicardia persistente

Hipoperfusión : Relleno capilar escaso, extremidades frías, pulso débil, cianosis periférica, oliguria: flujo urinario < 1cc/kg/h, hipotensión.

Somnolencia.


MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

Taquiqnea persistente

Irritabilidad

Otros signos: dificultad para la alimentación, vómitos, distensión abdominal, diarrea, ictericia, hepatoesplenomegalia, manifestaciones cutáneas (exantema, petequias, púrpura, lesiones vesiculares, celulitis, ectima), signos meníngeos.

TIPOS DE SHOCK SÉPTICO : SHOCK SÉPTICO CALIENTE: Perfusión disminuída,

deterioro del estado mental, llenado capilar fugaz, pulsos periféricos saltones, vasodilatación periférica.

SHOCK SÉPTICO FRIO:Perfusión disminuída, deterioro del estado mental, flujo urinario <1cc/Kg/h, llenado capilar > 2 seg., pulsos periféricos disminuídos, extremidades moteadas.

SHOCK SÉPTICO REFRACTARIO A FLUIDOS Y RESISTENTE A DOPAMINA: Shock que persiste a pesar de administrar más de 60 cc/Kg de fluídos en la primera hora de resucitación e infusión de 10 µg/Kg/min de dopamina.

SHOCK RESISTENTE A CATECOLAMINAS: Shock que persiste a pesar de uso de catecolaminas adrenalina o noradrenalina.

SHOCK REFRACTARIO: Shock que persiste a pesar de uso adecuado de agentes inotrópicos, vasopresores, vasodilatadores y del mantenimiento de un equilibrio metabólico (glucosa y calcio) y hormonal (tiroides e hidrocortisona).


DIAGNÓSTICO.Se realiza clínicamente en niños con sospecha de infección o confirmación de la misma (cultivo positivo), manifestada por hipotermia o hipertermia y signos de perfusión disminuida : llenado capilar > 2 seg., diuresis < 1 cc/kg/h, incluyendo alteración del estado de conciencia.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. Meningitis, encefalitis, reacción a vacunas (pertussis, influenza, sarampión), reacción mediada por toxinas, embolia pulmonar, ICC, pericarditis, shock cardiogénico, insuficiencia adrenal, transtornos electrolíticos, cetoacidosis diabética, errores innatos del metabolismo, peritonitis, intoxicación, hemorragia intracraneal,shock anafiláctico.


EXAMENES DE LABORATORIO. Leucocitosis o leucopenia ó > 10% de

formas abastonadas. Reactantes de fase aguda: VSG > 30 mm/h

(> 15–20 mm/h en neonatos); PCR > 20 mg /l.

Aumento de Procalcitonina , IL 6, IL 8. Cultivos positivos (de sangre, LCR, orina,

catéteres EV). Hipoxemia, acidosis láctica, acidosis

metabólica. Tiempos de coagulación prolongados,

disminución del fibrinógeno, productos de degradación de la fibrina.

Otros: anemia, trombocitopenia, hiperglicemia, hipoglicemia, hiponatremia, hipocalcemia, aumento de las transaminasas, aumento del nitrógeno ureico, aumento de la creatinina.FERNANDO GIL RODRÍGUEZ UCE PEDIATRICOS HRDT

PROCALCITONINA EN SEPSIS Y SHOCK SÈPTICO

Procalcitonina es una prohormona de la calcitonina, normalmente producida por las células C de la Glándula Tiroides, en respuesta a hipercalcemia.

En condiciones normales los valores son < o.1 ng/ml.

Se considerasepsis probable a valores entre 0.5 a 2 ng/ml y sepsis a > 2 ng/ml.

Fioretto y cols. Evaluaron los niveles de procalcitonina en niños brasileños con sepsis y shock séptico y concluyeron que niveles > 2 ng/ml pero < 10 ng/ml corresponden a Sepsis y valores ≥ 10 ng/ml son atribuibles a Shock Séptico.

Fioretto J, Borin F, Bonatto R, et al. J Pediatr (Rio J) 2007; 83(4): 323-328

TRATAMIENTO DE SHOCK SÉPTICO

Dirigido a eliminar agente microbiano y corregir

alteraciones hemodinámicas y de disfunción orgánica.

•Dividido en resucitación y estabilización.

•Optimizar Vía Aérea, Ventilación, Intubación precoz,

Administrar Oxígeno aunque Sat O2 normal

TRATAMIENTO.

.

El primer paso en el shock séptico es administrar Oxígeno, bolos de NaCl 0,9% y ATB, seguido de las medidas de soporte.


RESUSCITACIÓN DURANTE PRIMERA HORA:

OBJETIVOS:

• Mantener adecuada vía aérea, oxigenación (administrar oxígeno suplementario) y ventilación.

• Mantener una adecuada circulación (definida por perfusión y PA normal).

• Mantener FC dentro del rango normal.

RESUSCITACIÓN: PRIMERA HORA

Las primeras medidas deben estar dirigidas a:

Revertir el shock y la infección. Mantener la vía aérea, oxigenación y

ventilación. Mantener la circulación

(definida como una perfusión y presión sanguínea normal). Mantener la frecuencia cardiaca normal.

RESUSCITACIÓN: PRIMERA HORA

Objetivo Específico.

Mantener un llenado capilar < 2 seg., pulso normal- no diferencia entre el pulso central y periférico-, extremidades calientes, flujo urinario > 2 cc/kg/h estado de conciencia normal, presión sanguínea normal para la edad, saturación de oxígeno > 95%.

Monitoreo.

Frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión arterial, temperatura, escala de coma de Glasgow, diuresis, Pulsioximetría, electrocardiografía contínua, glucosa y calcio séricos.

VIA AÉREA Y RESPIRACIÓN:

Monitoreo riguroso de la vía aérea. El paciente típicamente presenta hipoxemia y

acidosis metabólica, con alto riesgo de acidosis respiratoria.

A todo paciente con shock séptico debe adicionarse Oxígeno suplementario, aún si Sat O2 > 95%, debido al alto consumo de Oxígeno por este estado. Iniciar Oxígeno a 10 L/min por máscara o 2 a 4 L/min por cánula nasal.

La decisión de intubar y ventilar mecánicamente se realiza por el diagnóstico clínico de incremento del trabajo respiratorio, deterioro en el estado de conciencia o presencia de un estado agónico.

FERNANDO GIL RODRÍGUEZ URGENCIAS PEDIATRICAS HRDT

RESUCITACIÓN CON FLUIDOS EN LA PRIMERA HORA

• El tratamiento agresivo con cristaloides o coloides es de

fundamental importancia para la sobrevivencia de los niños

con shock séptico.

• Administrar bolo de 20 cc/kg de NaCl 0.9% o Lactato

Ringer VEV en 5 a 10 min., repetir si es necesario; el

requerimiento promedio en la primera hora es de 60 cc/kg.

• Monitorear la aparición de rales, ritmo de galope,

hepatomegalia, e incremento del trabajo respiratorio. En

ausencia de estos signos se puede administrar fluídos de

solución salina fisiológica hasta 200 cc/kg en la primera

hora.

RESUCITACIÓN CON FLUIDOS EN LA PRIMERA HORA

• La respuesta clínica es un marcador insensible a la

completa restauración del flujo sanguíneo microvascular;

es la Sat O2 en VCS > 70 % y la reducción del Lactato

Sérico a niveles normales mejores indicadores.

• Una Sat O2 en VCS > 70 % pero con incremento del

Lactato Sérico puede indicar la presencia de falla

metabólica celular y la incapacidad para extraer y consumir

O2.

Hemodinamic Support in Fluid-refractory Pediatric Septic Shock.

Ceneviva G, Paschall A, Maffei F, Carcillo J. Pediatrics, 1998, 102 (2).

Ceneviva y cols. Realizaron un estudio en 3 hospitales con 50 niños con shock séptico refractario a terapia con fluidos. El

58% tuvieron un IC (Index Cardiaco) bajo (< 3.3 L/min/m2) y respondieron a Terapia Initrópica con o sin vasodilatador.; el 20% tuvieron un IC Alto y resistencia vascular sistémica baja y respondieron solo a terapia vasopresora y el 22% tuvieron disfunción cardiaca y vascular y respondieron a terapia combinada vasopresora e inotrópica.

Concluyeron que a diferencia del adulto, los niños con shock refractario a fluidos son frecuentemente hipodiná-micos y responden a terapia inotrópica y vasodilatadora. Debido a que los estados hemodinámicos son heterogéneos y cambiantes con el tiempo, un tto. cardiovascular incorrecto debe sospecharse en todo niño con shock persistente.

SOPORTE HEMODINÁMICO: INOTRÓPICO/VASOPRESOR:

• El soporte inotrópico y/o vasoactivos SIEMPRE debe iniciarse

luego de la resuscitación inicial con fluidos.

•Los pacientes con shock severo o inestabilidad

hemodinámica ( FC disminuida, GC bajo) requieren soporte

vasoactivo concomitante con la resucitación con fluídos.

•Dopamina (5 a 10 µg/kg/min) aún es referida por muchos

autores como droga de elección para el soporte del niño

con shock séptico refractario a la resuscitación con fluidos.

En Nuestra Experiencia: Adrenalina es la droga de

elección

(0.05 a 0.2 µg/kg/min), aceptado por Dr. Carcillo.


La Noradrenalina de 0.1 a 2 µg/kg/min, se indica en shock séptico caliente, debido a la vasodilatación y por su propiedad vasoconstrictora.

Adrenalina puede ser usado como agente inicial en el shock séptico frío.


•El shock refractario a Dopamina puede revertir con

Adrenalina (epinefrina) de 0.05 a 0.2 µg/kg/min en shock

frío, o Noradrenalina de 0.02 a 2 µg/kg/min, en shock

caliente.

• Siempre debe estar el paciente adecuadamente

resucitado con fluidos para el uso de inotrópicos y/o

vasopresores.

ANTIBIÓTICOS

• Se recomienda que los antibióticos se

deben administrar dentro de la primera hora

de la identificación de sepsis severa, luego

de toma de cultivos respectivos.

• Utilizar antibióticos empíricos de acuerdo

al foco(s) de infección.

• Drenaje de abscesos y extracción de

cuerpos extraños infectados.

Tratamiento Antibiótico Empírico:

Cefalosporinas de Tercera Generación :

CEFTRIAXONA 100 mg/kg/día EV cada 12 horas

o

CEFOTAXIMA 250 a 300 mg/kg/día EV cada 6

horas.

Adicionar antibiótico(s) empíricos. de acuerdo a foco(s) de infección,

resistencia.

Según resultado de cultivos y evolución clínica reevaluar

antibióticos.

En Neonatos; Cefotaxima mas Ampicilina, inicialmente de manera

empírica,

SITUACIONES ESPECIALES:

Probable infección por Anaerobios (foco infeccioso abdominal): añadir Clindamicina 25 a 40 mg/kg/día VEV cada 6 horas .

Probable infección por Estafilococos: añadir Vancomicina 40 mg/kg/día VEV cada 6 horas.

Probable infección de Pneumococo resistente a Cefalosporinas de 3° Generación: Prescribir Vancomicina 40 mg/kg/día VEV cada 6 horas.

En Meningitis : Cefalosporina de 3° Generación mas Vancomicina 60 mg/kg/día.


SITUACIONES ESPECIALES:

Probable infección por Pseudomonas (infección nosocomial o inmunodepresión):

Ceftazidima (150 mg/kg/d, VEV cada 8 h) más Gentamicina (5 a 8 mg/kg/d c/ 24 h).

Piperacilina –Tazobactam: 400 mg/kg/d (basado en piperacilina) EV cada 8 h más Aminoglucósido.

Meropenem 120 mg/kg/d. EV c/ 8 h.

En infección Nosocomial o Inmuno deprimidos considerar Anfotericina B ó Fluconazol por Candidiasis.

CORTICOIDES:Solo debe utilizarse Hidrocortisona niños con

resistencia a catecolaminas y sospecha o confirmación

de insuficiencia adrenal.

Niños con shock severo y púrpura, que previamente

han recibido terapias con esteroides por enfermedad

crónica y con anomalías adrenal o pituitaria, deben

recibir dosis de stress: Hidrocortisona 50/m2/24 h.

Dellinger R, Levy M, Carlet J, et al. Surviving Sepsis Campaign : International guidelines for the management of severe sepsis and septic shock : 2008.Crit Care Med 2008; 36: 296 – 327.

PROTEINA C ACTIVADA: Drotrecogin Alfa (Activado)

No se ha demostrado eficacia vs placebo en niños.

No es recomendada su uso en niños.

Dellinger R, Levy M, Carlet J, et al. Surviving Sepsis Campaign : International guidelines for

the management of severe sepsis and septic shock : 2008. Crit Care Med 2008; 36: 296 – 327.

Nadel S, Goldstein B, Williams M, et al. Drotrecogin alfa (activated) in children with severe sepsis: a multicentre fase III randomized controlled trial. Lancet 2007; 369:836 – 43.

ESTABILIZACIÓN LUEGO DE LA PRIMERA HORA.OBJETIVOS:

• Perfusión normal.

• Presión de perfusión (PAM – PVC o PAM – PIA) apropiada para la edad.

• Saturación de oxígeno de vena cava superior o venosa mixta > 70%.

• Index Cardiaco (IC) > 3.3 L/min/m2 y < 6.0 L/min/m2.

PAM: Presión arterial media. PVC: Presión venosa central. PIA: Presión Intrabdominal.

ACCIONES TERAPÉUTICAS:

Resuscitación con Fluidos:

• Pérdidas de fluidos e hipovolemia persisten,

continuan por días.

• Reemplazo con fluidos según evolución y

monitorización. Cristaloides en el fluido de

elección si Hb > 10 g/dl. Transfusión de

Paquete de Glóbulos Rojos Compatible si Hb <

10 g/dl.

SOPORTE HEMODINÁMICO:

- El soporte hemodinámica puede ser requerido por

días.

- Los niños se pueden presentar con:• GC Bajo y RVS Alta: Usar Adrenalina + Vasodilatador

o Inhibidor de Fosfodiesterasa tipo III.

• GC Alto y RVS Baja: Usar Noradrenalina.• GC Bajo y RVS Baja: Usar Adrenalina +

Noradrenalina

- En caso de shock refractario a catecolaminas,

sospechar patología oculta, tal como derrame

pericárdico, pneumotorax, hipoadrenalismo,

hipotiroidismo, pérdidas sanguíneas, catástrofe

abdominal, necrosis tisular entre otros. Cuando las

patologías referidas se descarta, ECMO (Oxigenación

por Membrana Extracorpórea) es la elección.

- Corregir Hipocalcemia, Anemia, Hipoglicemia.

Shock Septico Pediatrico Unt 2012

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