Shock inducido por endotelopatia

Shock inducido por endotelopatía (SHINE) en pacientes con enfermedades agudas críticas- unificando un mecanismo fisiopatológico.REVISION BIBLIOGRAFICA.

Dr. Miguel Ayala LeónMedicina Interna – CardiologíaResidente de Terapia Intensiva Cardiovascular.

- Trauma, Síndrome postparo, Sepsis, IAM- ¼ pacientes críticos: coagulopatía- Pacientes con injuria severa denomina Coagulopatía inducida por trauma- Sepsis y SPC es CID- Coagulopatía incrementa 3 a 4 veces la mortalidad- Genera una mortalidad porcentual del 50%- La Injuria endotelial sistémica inicia el desarrollo de la falla orgánica.- Endotelio es uno de los órganos mas extensos del cuerpo: 1kg de área y

5000 m2

- Las células endoteliales es más que una superficie celular tiene funciones fisiológicos: control del tono vasomotor, mantener la fluidez sanguínea, regular la transferencia de agua, nutrientes, leucocitos por la pared vascular, la inmunidad, angiogénesis.

- Condiciones normales endotelio se anticoagula por un sistema anticoagulante natural incluye superficie negativa, glicocalix, rico en heparinoides que interaccionan con la antitrombina.

- Inhibidor del factor tisular y el sistema proteína C/trombomodulina, la liberación de endotelial de TTPA y UPA (activador del plasminogeno tipo urocinasa).

En este trabajo se propone que el cambio, degradación y/o liberación del glicocalix, los anticoagulantes naturales y factores profibrinoliticos del endotelio dañado inducen a un severa hipocoagulabilidad que se observa en los pacientes en estado de choque por enfermedades agudas criticas.

- Pacientes con trauma, la coagulopatía inducida por trauma se genera desde la escena del accidente indicando la contribución del sistema simpático adrenal para el inicio temprano de esta coagulopatía.

Proponen que el shock es inducido por la hiperactivación del sistema simpático adrenal gran nivel de catecolaminas circulantes genera daño sistemático al endotelio, incluyendo a la microcirculación.

A parte del riesgo claro de oclusión microvascular secundario a una microcirculación protrombotica en estos pacientes, la fuga capilar contribuye a la hipovolemia, edema, hipoxemia tisular y exacerbación del shock genera un circulo vicioso de hiperactivación simpático adrenal y liberación de catecolaminas.

Proponen:

- Shock en pacientes con enfermedades agudas criticas es efecto del sistema simpático adrenal, el endotelio incluye glicocalix, células hemostáticas mas halla de la causa de la injuria.

- El daño endotelial generado por las catecolaminas es responsable de la ruptura que genera desprendimiento el glicocalix, ruptura de las uniones con fuga capilar y microvasculatura procoagulante que genera reducción de liberación de O2 e incrementa la presión del tejido y trombosis microvascular.

Endotelopatía en shock cardiogénico y paro cardíaco.

- Síndrome PPC es la respuesta sistémica al la injuria global de isquemia – reperfusión.- Involucra injuria endotelial severa lleva a disfunción microcirculación y fuga capilar, edema tisular y de tejidos, Hipoxia, incrementa la adhesión de células sanguíneas al endotelio activado o injuriado.

- La consecuencia de esta injuria global e isquemia - reperfusión al endotelio es como una respuesta inflamatoria en sepsis.

- 2007 Rehm da 1ra evidencia en humanos de desprendimiento de glicocalix endotelial en condición de isquemia – reperfusión.

- En 3 grupos de pacientes quirúrgicos (cirugía aorta torácica con parada cardíaca en hipotermia profunda, pacientes revascularización Coronaria quirúrgica, Cx Ao abdominal) la isquemia global y regional se seguía de incremento del sydecan 1 y del heparan sulfato (2 constituyentes del glicocalix) estudio ya confirmado por grandes estudios.

- Pacientes resucitados de parada cardiorrespiratoria tienen severa hipocoagulabilidad e hiperfibrinolisis así como desprendimiento del glicocalix. - Estudio Poshoc en Rigshospitalet Dinamarca: 163 pacientes la temperatura de 33 grados vs 36 después del paro encontraron: catecolaminas se correlacionan con syndecan-1 y trombomodulina soluble reflejando daño celular y del glicocalix.

- La mortalidad a 180 días fue de 35% y tanto el sydecan y trombomodulina son predictores fuertes e independientes de mortalidad.

Otro estudio de 678 pacientes con IAMCEST demostró que niveles de plasma de adrenalina, syndecan-1 y trombomodulina plasmática tenían correlación al estar elevadas con shock cardiogénico.

Todos estos hallazgos indican que la hiperactivación simpático adrenal y el daño endotelial se intercorrelacionan y son predictores fuertes de mortalidad en condiciones de shock cardiogénico.

Más halla el IAM como tal inflinge daño sistémico endotelial y puede conducir paralelamente incremento de catecolaminas circulantes (se deben realizar estudios ramdomizados) pero si ya es claro que componentes de glicocalix circulantes en choque cardiogénico son predictores de mortalidad.

Endotelopatía en sepsis.

- Coagulopatía por sepsis evidenciada por CID se asocia a mal pronóstico.- Basados en la hipótesis que la coagulopatía es un subrrogado y resultado de la

endotelopatía se estudio a 321 pacientes con diferentes grados infecciosos desde SRIS con foco local, sin foco a sepsis severa y shock.

Se encontró que syndecan-1 y sTM incrementan progresivamente y significativamente, se correlaciona con el SOFA.

- Los niveles de catecolaminas, syndecan 1 y sTM son mayores en NO sobrevivientes, y son factores independientes de mortalidad relacionando a la hiperactivación simpático adrenérgica y el daño endotelial en sepsis.

- Pacientes con shock séptico que reciben vasopresores, más frecuente Norepinefrina: se especuló que las concentraciones altas terapéuticas pueden promover endotelopatía en estos pacientes. Los autores investigaron en 67 pacientes en quienes el 21% recibió infusión de NORE al momento de toma de muestra. Se demostró que los niveles de daño endotelial como syndecan 1 y sTM no vario en pacientes con o sin infusión de NORE indicando que la endotelopatía no se agrava con la infusión de catecolaminas.

Otro estudio de 1103 pacientes críticos algunos predominan con sepsis relación fuerte de syndcam y sTM mayores niveles que los que no tenían sepsis. Otro estudio cohorte de 184 con sepsis severa y choque se asocio una relación independiente entre niveles elevados circulantes de syndecan 1 yCoagulopatía evaluada por TEG.

Hay evidencia por décadas que la injuria endotelial es un marcador de sepsis.

Los datos observacionales de más de 3000 pacientes con diferentes tipos de enfermedades agudas criticas en diferentes tipos de shock, niveles elevados de catecolaminas están independientemente asociados a la endotelopatía y son predictores de mal pronóstico (a corto y largo plazo).

Este shock inducido por endotelopatía esta estadísticamente relacionado al desarrollo de daño endotelial en las formas más severas se sugiere un mecanismo de relación de hiperactivación Simpático adrenal y fenotipo endotelial y seria un mecanismo fisiopatológico unificador.

Modelo animal de shock traumático demostró que la simpatectomía química y el tratamiento con BB atenuó el daño endotelial celular y del glicocalix.

Metanalisis de hipotermia demostró no beneficio entre hipotermia moderada en pronóstico neurológico o mortalidad en pacientes en paro extrahospitalario.

- La mortalidad en trauma ha mejorado por sus protocolos pero la coagulopatía por trauma no ha cambiado en los ultimo 10 a 15 años dado el potencial unificador de SHNE se puede especular intervenciones donde el objetivo es el endotelio o el sistema simpático adrenal

El uso de BB en SCA ha demostrado reducción en riesgo cardiovascular incluyendo todas causas de mortalidad PERO los autores especulan que más halla de los efectos en miocardiocitos, creen quebloquea los efectos de las catecolaminas en el endotelio y reducen la endotelopatía sistémica.

- Estudio de shock séptico y FC de alrededor de 95 lpm, 77 pacientes ramdomizados a BB acción corta(esmolol) en su estancia en UCI y placebo otro brazo : mortalidad a 28 días 49%% vs 81% HR 0,39

La hiperactividad simpático adrenal es dañina en pacientes críticos el uso de BB puede prevenir y reducir la endotelopatía inducida por catecolaminas.