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MANEJO DEL SHOCK HEMORRAGICO EN GINECO OBSTETRICIADra. Patricia
Urteaga VargasMdico Asistente del Dpto. de GO del HBTMaestra en
Epidemiologa Clnica de la UPCHTRUJILLO - PERU
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Choque HipovolmicoCondicin mdica o quirrgica en la cual una
rpida prdida de fluidos resulta en una falla orgnica mltiple debida
a una perfusin inadecuada. La mayor parte de las veces el choque
hipovolmico se debe a una rpida prdida de sangre (Choque
hemorrgico).
Paul Kolecki, MD, Department of Surgery, Division of Emergency
Medicine, Thomas Jefferson University. eMedicine Journal, July 13
2001, Volume 2, Number 7
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Prdidas Estimadas de Lquidos y Sangre con Base en La Presentacin
Inicial del PacienteAdvanced Trauma Life Support (ATLS) 2010.
Colegio Americano de Cirujanos
GRADO IGRADO IIGRADO IIIGRADO IVPrdida de sangre ( ml.)Hasta
750750 a 15001500 a 2000>2000Prdida de sangre (% del volumen de
sangre)Hasta 15%15 a 30%30 a 40% > 40%Frecuencia de pulso<
100> 100> 120> 140Presin ArterialNormal
NormalDisminuidaDisminuidaPresin del pulso (mmHg)Normal o
AumentadaDisminuidaDisminuidadisminuidaFrecuencia Respiratoria14 a
2020 a 3030 a 40> 35Dbito Urinario (ml/h)> 30 20 a 305 a
15DespreciableEstado Mental / SNCLigeramente ansiosoMedianamente
ansiosoAnsioso, ConfusoConfuso, LetrgicoReemplazo Lquido (regla
3:1)CristaloidesCristaloidesCristaloides y SangreCristaloides y
Sangre
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1998: 739 Muertes maternas1999: 691 Muertes maternas2000: 654
Muertes maternas 1997: 769 Muertes maternas MM registradas en 34
DISAFuente: PSMP, dic. de 2000
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SHOCKHEMORRAGICOEXAMEN CLINICO MINUCIOSOREANIMACION Y
REPOSICIONPRONTO Y DEFINITIVOCONTROL DE HEMORRAGIAPRE
PARTOPARTOPOST PARTO
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ETIOLOGIAHEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTREEMBARAZO ECTOPICO
ROTOABORTOAMENAZA DE ABORTOSANGRADOS DE LA 2 MITAD
DELEMBARAZOPLACENTA PREVIADESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTAHEMORRAGIA POST PARTO:ATONIA UTERINAPERSISTENCIA DE RESTOS
ENDOUTERINOS
ETIOLOGIA
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PLACENTA PREVIAEl sangrado que se presenta suele ser sbito y sin
causa aparente25% acompaa a las contracciones uterinaEn la mayor
parte de los casos no hay dolor y el sangrado es rojo rutilante con
cogulos.Muchas veces deja placenta creta como secuela.
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PLACENTA PREVIAHay mayor incidencia entre las semanas 30 y 34
del embarazo.Por lo general las pacientes presentan pequeos
sangrados antes de presentar uno mayor que la lleve al estado de
shock.
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DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTARepresenta un riesgo para
la integridad materna y fetal.Ocurre en el 2.5% de los embarazos y
causa hasta el 30% de los sangrados del tercer trimestre.Si hay
sangrado suele ser oscuro y sin cogulosHay dolor.Esta asociado a
HIE.
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HEMORRAGIA POST PARTOAtona uterina:Es la mas frecuenteCondiciona
sangrado profuso generalmente clase III o IVFactores:Embarazo
mltipleTrabajo de parto prolongadoPresencia de miomas uterinosGran
multiparidadHIE
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CAUSASPOSPARTO DE
HEMORRAGIACAUSATONOTROMBINATEJIDOTRAUMA(19%)(1%)(10%)(70%)
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ENFOQUE CLNICOLa HC es vital para determinar las posibles causa
y con ello dirigir mejor el manejo.Deben buscarse signos de choque
hipovolmico tales como debilidad, mareos, taquicardia, frialdad
distal, hipotensin ortosttica, confusin, etc.Si el paciente esta
conciente puede referir si siente sed, que es el mejor indicador de
hipovolemia.
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La medicin seriada y evaluacin continua de los signos vitales
tiene la mayor importancia para dirigir la reanimacin: VARIACION;
no valores estticos.
ENFOQUE CLNICO
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Informarse sobre : Ultima menstruacin, factores de riesgo de
embarazo ectpico, sangrado va vaginal (cantidad y duracin).
A toda mujer en edad reproductiva se le debe solicitar una
prueba de embarazo, sin importar si ella cree o no estar
gestando.
ENFOQUE CLNICO
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VARIABLES HEMODINMICAS Y CLNICAPerfusin cerebralEstado de
Conciencia.Perfusin RenalDiuresis horaria.Volumen sistlicoAmplitud
del pulso.Resistencia vascular S.Temperatura de la piel.Precarga
Llenado venoso.
ENFOQUE CLNICO
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EXAMEN FSICOEl examen fsico siempre debe empezar con evaluacin
de va area y ventilacin.Despus de haber evaluado y estabilizado los
anteriores, se deber buscar signos y sntomas de hipovolemia o
estado de choque.No debe confiarse en la PA como el principal
indicador del estado de choque. Ms importantes son el pulso, la
temperatura de la piel y la frecuencia respiratoria.
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INTERPRETACIN DE LAS MEDICIONES FISIOLGICAS:Evaluar conjuntos de
parmetros, en base a puntos o patrones hemodinmicosDebe hacerse
dando mas valor a las tendencias que a los valores absolutos yDebe
guiarse estrictamente por el examen y la evaluacin clnica integral
del paciente
MANEJO
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Prdidas Estimadas de Lquidos y Sangre con Base en La Presentacin
Inicial del PacienteAdvanced Trauma Life Support (ATLS) 2010.
Colegio Americano de Cirujanos
GRADO IGRADO IIGRADO IIIGRADO IVPrdida de sangre ( ml.)Hasta
750750 a 15001500 a 2000>2000Prdida de sangre (% del volumen de
sangre)Hasta 15%15 a 30%30 a 40% > 40%Frecuencia de pulso<
100> 100> 120> 140Presin ArterialNormal
NormalDisminuidaDisminuidaPresin del pulso (mmHg)Normal o
AumentadaDisminuidaDisminuidadisminuidaFrecuencia Respiratoria14 a
2020 a 3030 a 40> 35Dbito Urinario (ml/h)> 30 20 a 305 a
15DespreciableEstado Mental / SNCLigeramente ansiosoMedianamente
ansiosoAnsioso, ConfusoConfuso, LetrgicoReemplazo Lquido (regla
3:1)CristaloidesCristaloidesCristaloides y SangreCristaloides y
Sangre
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EVALUACIN DE LA PRDIDAHemorragia Clase I (Prdida del 0-15%).En
ausencia de complicaciones solo se ve mnima taquicardia.Usualmente
no hay cambios en la Presin Arterial, presin del pulso y la
frecuencia respiratoria.Un llenado capilar de no mas de 3 segundos
corresponde a una prdida de volumen de aproximadamente el 10 %.
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Hemorragia Clase II (Prdida del 15-30%).Hay taquicardia (mas de
100 / min), taquipnea, disminucin de la presin del pulso, piel
fria, llenado capilar lento y leve ansiedad.La disminucin de la
presin del pulso es resultado de los niveles de catecolaminas , que
causan aumento de la RVS y una elevacin en la presin
diastlicaEVALUACIN DE LA PRDIDA
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Hemorragia Clase III (Prdida del 30-40%)Hay mayor taquicardia (
mas de 120 / minuto), taquipnea, oliguria, disminucin de la PA
sistlica y confusin o agitacinLa mayor parte de estos pacientes
requiere de transfusiones, pero la decisin de administrarla debe
basarse en la respuesta inicial a los fluidos
EVALUACIN DE LA PRDIDA
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Hemorragia Clase IV ( Prdida > 40%).Hay marcada taquicardia,
disminucin de la presin sistlica, acortamiento de la presin del
pulso, marcada disminucin de la diuresis, depresin del sensorio y
piel plida y fra.Puede comprometer la vida y requiere de
tratamiento inmediato y agresivo con fluidos y sangre.
EVALUACIN DE LA PRDIDA
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PROTOCOLO DE ACTUACIN HEMORRAGIA OBSTTRICA GRAVE
Protocolos de actuacin ante una situacin urgente.Equipamiento
para urgencias hemorrgicas.Buena comunicacin entre miembros del
equipo.
Objetivos: 1)- Restaurar la volemia:
2) - Eliminar la causa de la hemorragia. 3) - Tratar la
alteracin de los tiempos de coagulacin.
PA sistlica >90 mmHgy diuresis > 25-30 ml/h.
Evitar hiperhidratacin incontrolada que puede contribuir al
EAP.
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PROTOCOLO DE ACTUACIN HEMORRAGIA OBSTTRICA GRAVE
EVALUACIN - VA AREA.- GRADO DE HIPOVOLEMIA: Clnica, Hb y Hcto,
Cruzar y reservar sangre. - ESTADO DE LA COAGULACIN: Clnica,
Tiempos coagulacin, Recuento plaquetas, Fibringeno...
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PROTOCOLO DE ACTUACIN HEMORRAGIA OBSTTRICA GRAVEREANIMACIN: (I)
- O2 100% - 2 catteres intavenosos gruesos (16-18G) y posibilidad
de CVC - Monitorizar variables hemodinmicas: PANI, EGG, Sat O2,
PVC, y PA invasiva (casos graves) - Controlar diuresis.: >= 0.5
cc/kg/ hora - Reposicin volemia segn monitoreo hemodinmico
CRISTALOIDES (1000 ml )- Sangre cruzada: concentrados de hemates
segn prdida estimada. - Plaquetas y PFC: slo si las pruebas de
coagulacin demuestran su necesidad.
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PROTOCOLO DE ACTUACIN HEMORRAGIA OBSTTRICA GRAVEREANIMACIN:
(II)CRISTALOIDES: 1 opcin en reposicin volemia SF (sol salina
0,9%)COLOIDES: Si se requieren grandes volmenes de SSFa) GELATINAS:
No alteracin de la coagulacin Gelofundin: 2-4 horasb) ALMIDONES:
HIDROXIETILALMIDON (HES) Diluyen los factores de coagulacin Lmite
de administracin: 30 ml/Kg Voluven: 6 horasc) ALBMINA: No alteracin
de la coagulacin CalentadorDelquidos
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PROTOCOLO DE ACTUACIN HEMORRAGIA OBSTTRICA GRAVEREANIMACIN:
(III)
C.Hemates:
PFC:
No control de volemia con fluidos Clnica: hemorragia graveHb
< 7 gr/dl
TP
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PROTOCOLO DE ACTUACIN HEMORRAGIA OBSTTRICA GRAVEREANIMACIN:
(IV)PLAQUETAS:
CRIOPRECIPITADOS:F VIII, XIII, F VW, Fibringeno1 unidad/ 7-10 Kg
peso- 3-4 gr fibringeno
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PROTOCOLO DE ACTUACIN HEMORRAGIA OBSTTRICA GRAVEPRUEBAS DE
LABORATORIO: (Repetirlas peridicamente) - Hemograma - Recuento
plaquetas - Fibringeno, TP, TTPa y PDF - Electrolitos plasmticos -
Estado cido-base (gases en sangre arterial)
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PROTOCOLO DE ACTUACIN HEMORRAGIA OBSTTRICA GRAVEExplorar y
tratar la causa de la hemorragiaEXPLORACIN OBSTTRICA : - TERO:
descartar ATONA, INVERSIN, ROTURA. - VAGINA Y CERVIX:
DESGARROS/LACERACIONES: (Sutura) - RESTOS PLACENTARIOS RETENIDOS:
LEGRADO - PLACENTA ACCRETA : HISTERECTOMA - HEMORRAGIA PREPARTO:
CESAREA
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OBJETIVOS HEMODINAMICOS DE LA TERAPIA1) Presin sistlica 90 mm
Hg2) PVC >= 8 mm Hg.3) Volumen urinario 0,5 ml / Kg /hora.4)
Lactato en sangre < 4 mmol / l.5) Dficit de base de -3 a + 3
mmol / l.6) Estado mental normal.7) Eliminar el foco de la
hemorragia. 8) Evitar sobrecarga de volumen que puede llevar a
edema agudo de pulmn.