SHOCK 2013

{{SHOCKSHOCK

DR. JAVIER E. MEJIA ORELLANADR. JAVIER E. MEJIA ORELLANAUNIDAD DE EMERGENCIA 2013UNIDAD DE EMERGENCIA 2013

ES UN ESTADO FISIOLOGICO ANORMAL EN ES UN ESTADO FISIOLOGICO ANORMAL EN EL CUAL HAY UN INADECUADO APORTE DE EL CUAL HAY UN INADECUADO APORTE DE OXIGENO QUE NO SUPLE LAS DEMANDAS OXIGENO QUE NO SUPLE LAS DEMANDAS ORGÁNICAS, QUE CONDUCE A LA ORGÁNICAS, QUE CONDUCE A LA ACIDOCIS METABOLICA Y FINALMENTE A ACIDOCIS METABOLICA Y FINALMENTE A LA MUERTE CELULARLA MUERTE CELULAR

DEFINICIONDEFINICION

TERMINO UTILIZADO PARA HACER TERMINO UTILIZADO PARA HACER REFERENCIA A UNA SERIE DE SINTOMAS REFERENCIA A UNA SERIE DE SINTOMAS RELACIONADOS CON FALLA EN EL APORTE RELACIONADOS CON FALLA EN EL APORTE DE OXIGENO A LAS CELULAS DE DE OXIGENO A LAS CELULAS DE ETIOLOGIA VARIABLEETIOLOGIA VARIABLE

POR TANTOPOR TANTO

HIPOTENSIONHIPOTENSION TAQUICARDIA REFLEJATAQUICARDIA REFLEJA ALTERACION DEL ESTADO MENTALALTERACION DEL ESTADO MENTAL OLIGURIAOLIGURIA ACIDOSIS METABOLICAACIDOSIS METABOLICA MUERTE CELULARMUERTE CELULAR

CARACTERISTICASCARACTERISTICAS

ESTADO INICIALESTADO INICIAL COMPENSATORIOCOMPENSATORIO PROGRESIVO ( DESCOMPENSADO)PROGRESIVO ( DESCOMPENSADO) REFRACTARIO ( IRREVERSIBLE)REFRACTARIO ( IRREVERSIBLE)

FASES CLINICASFASES CLINICAS

HIPOPERFUSION: HIPOXIAHIPOPERFUSION: HIPOXIA MITOCONDRIAL:MITOCONDRIAL:

CAMBIO METABOLISMO ANAEROBIOCAMBIO METABOLISMO ANAEROBIO AUMENTO ACIDO LACTICOAUMENTO ACIDO LACTICO

ACIDOSIS METABOLICAACIDOSIS METABOLICA FALLA HEPATICA ………FALLA HEPATICA ………

ESTADO INICIALESTADO INICIAL

HIPERVENTILACIONHIPERVENTILACION BARORRECEPTORES:BARORRECEPTORES:

VASOCONSTRICCION PERIFERICAVASOCONSTRICCION PERIFERICA TAQUICARDIATAQUICARDIA AUMENTO DE LA PA.AUMENTO DE LA PA.

EJE RENINA-ANGIOTENSINA-EJE RENINA-ANGIOTENSINA-VASOPRESINA:VASOPRESINA: RETENCION HIDRICARETENCION HIDRICA OLIGURIAOLIGURIA REESTRUCTURACION ESPLACNICAREESTRUCTURACION ESPLACNICA

FASE COMPENSATORIAFASE COMPENSATORIA

MECANISMO COMPENSADOR FALLA:MECANISMO COMPENSADOR FALLA: EDEMA INTERSTICIAL CAPILAREDEMA INTERSTICIAL CAPILAR PERDIDA DE POTASIO CELULARPERDIDA DE POTASIO CELULAR AUMENTA CAPILARIDAD:AUMENTA CAPILARIDAD:

FUGA PROTEICAFUGA PROTEICA VASOCONSTRICCION CONTINUA: VASOCONSTRICCION CONTINUA: ISQUEMIA:ISQUEMIA: TRASLOCACION BACTERIANATRASLOCACION BACTERIANA ESTADO SEPTICO ………ESTADO SEPTICO ………

FASE DESCOMPENSADA O PROGRESIVAFASE DESCOMPENSADA O PROGRESIVA

DAÑO ENDOTELIALDAÑO ENDOTELIAL FALLA RENALFALLA RENAL FALLA PULMONARFALLA PULMONAR FALLA CARDIACAFALLA CARDIACA FALLA CEREBRALFALLA CEREBRAL FOM= MUERTE.FOM= MUERTE.

FASE REFRACTARIA O FASE REFRACTARIA O IRREVERSIBLEIRREVERSIBLE

HIPOVOLEMICOHIPOVOLEMICO CARDIOGENICOCARDIOGENICO SEPTICO O DISTRIBUTIVOSEPTICO O DISTRIBUTIVO OBSTRUCTIVOOBSTRUCTIVO NEUROGENICONEUROGENICO

TIPOSTIPOS

HIPOVOLEMICOHIPOVOLEMICO

HEMORRAGIADIARREAFRACTURAS PELVICAS, HUESOS LARGOSQUEMADURAS

OBSTRUCTIVOOBSTRUCTIVO

NEUMOTORAX A TENSIONEMBOLISMO PULMONARTAMPONADA CARDIACA

CARDIOGENICOCARDIOGENICO

MUSCULARVALVULARRITMO CARDIACO:•TAQUICARDIA•BRADICARDIA•FIBRILACION

HIPOVOLEMICOHIPOVOLEMICO

FORMA MAS COMUN:FORMA MAS COMUN: TRAUMATICOTRAUMATICO ALTA MORTALIDADALTA MORTALIDAD FRACTURAS:FRACTURAS:

PELVIS: 1500-2000 MLPELVIS: 1500-2000 ML FEMUR: 800-1200 MLFEMUR: 800-1200 ML COSTILLAS: 100- 150 COSTILLAS: 100- 150

MLML TIBIA Y PERONE: 300-TIBIA Y PERONE: 300-

500 ml500 ml CAVIDAD PLEURAL: CAVIDAD PLEURAL:

3000 ml.3000 ml. ABDOMINAL:ABDOMINAL:

1 CM: 2 LITS.1 CM: 2 LITS. 2 CMS: 4 LITS.2 CMS: 4 LITS.

CLASIFICACIONCLASIFICACION

ESTADO DE CONCIENCIA:ESTADO DE CONCIENCIA: REDUCCION > 50 % DE LA VOLEMIA REDUCCION > 50 % DE LA VOLEMIA ORIGINA PERDIDA DE LA CONCIENCIA.ORIGINA PERDIDA DE LA CONCIENCIA.

COLOR DE PIEL:COLOR DE PIEL: PIEL ROSADA EN CARA, CUELLO Y PIEL ROSADA EN CARA, CUELLO Y EXTREMIDADES INDICA UNA PERDIDA NO EXTREMIDADES INDICA UNA PERDIDA NO CRITICA.UNA PIEL GRISACEA INDICA 30 CRITICA.UNA PIEL GRISACEA INDICA 30 % PERDIDA O MAS% PERDIDA O MAS

HALLASGOS CLINICOSHALLASGOS CLINICOS

PULSO:PULSO: PULSO REGULAR DE BAJA FRECUENCIA Y PULSO REGULAR DE BAJA FRECUENCIA Y

FUERTE ES BUEN PRONOSTICOFUERTE ES BUEN PRONOSTICO PULSOS CENTRALES, CAROTIDEOS PULSOS CENTRALES, CAROTIDEOS

PRESENTES INDICAN VOLEMIA DE POR LO PRESENTES INDICAN VOLEMIA DE POR LO MENOS 50 % DE LO NORMALMENOS 50 % DE LO NORMAL

AUSENCIA DE MAS DE UN PULSO CENTRAL AUSENCIA DE MAS DE UN PULSO CENTRAL INDICA PERDIDA >DEL 50%INDICA PERDIDA >DEL 50%

DISMINUCION DE PRESION DE PULSO ES DISMINUCION DE PRESION DE PULSO ES EL HALLASGO MAS EL HALLASGO MAS INCIPIENTEINCIPIENTE DE DE HIPOVOLEMIAHIPOVOLEMIA

HALLASGOS CLINICOSHALLASGOS CLINICOS

VOLUMEN URINARO:VOLUMEN URINARO: ADULTO: 0.7ml/Kg/HORAADULTO: 0.7ml/Kg/HORA PEDIATRICO:1ml/Kg/HORAPEDIATRICO:1ml/Kg/HORA LACTANTE: 2ml/Kg/HORALACTANTE: 2ml/Kg/HORA

CONT…CONT…

PRESION ARTERIALPRESION ARTERIAL FC Y PRESION DE PULSOFC Y PRESION DE PULSO ESTADO MENTALESTADO MENTAL VOLUMEN URINARIOVOLUMEN URINARIO PRESION VENOSA CENTRALPRESION VENOSA CENTRAL TEMPERATURA CORPORAL.TEMPERATURA CORPORAL.

VARIABLESVARIABLES

COMPRENDE 3 FASES QUE SON:COMPRENDE 3 FASES QUE SON: FASE I O DE EXPANSION DE VOLUMENFASE I O DE EXPANSION DE VOLUMEN FASE II O RESTAURACION DE LA FASE II O RESTAURACION DE LA CAPACIDAD DE TRANSPOSTE DE OXIGENOCAPACIDAD DE TRANSPOSTE DE OXIGENO

FASE III O DE CORRECION DE LA FASE III O DE CORRECION DE LA ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIAALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA

FASESFASES

VARIABLES FASE IVARIABLES FASE I

EDADEDAD SEVERIDAD DE LA SEVERIDAD DE LA LESIONLESION

EVOLUCIONEVOLUCION TRATAMIENTO TRATAMIENTO PREHOSPITALARIOPREHOSPITALARIO

SOLUCIONES SOLUCIONES ISOTONICA:ISOTONICA:

LACTATO RINGERLACTATO RINGER SOLUCION SALINASOLUCION SALINA 1-2 lts EN EL 1-2 lts EN EL ADULTOADULTO

20 ml/Kg EN NIÑOS20 ml/Kg EN NIÑOS REGLA 3X1REGLA 3X1

RESULTADOS: 3 tiposRESULTADOS: 3 tipos

RESPUESTA RAPIDA: INDICA < 20 % DE RESPUESTA RAPIDA: INDICA < 20 % DE PERDIDA, SE ESTABILIZA Y NO REQUIERE PERDIDA, SE ESTABILIZA Y NO REQUIERE TRANSFUSIONTRANSFUSION

RESPUESTA TRANSITORIA: ESTABLE PERO SE RESPUESTA TRANSITORIA: ESTABLE PERO SE VUELVE A HIPOTENSAR, INDICA UNA PERDIDA VUELVE A HIPOTENSAR, INDICA UNA PERDIDA ENTRE EL 20 Y 40 %.REQUIERE ENTRE EL 20 Y 40 %.REQUIERE TRANSFUSIONY CIRUGIA EXPEDITATRANSFUSIONY CIRUGIA EXPEDITA

RESPUESTA MINIMA O NULA: > 40 % DE RESPUESTA MINIMA O NULA: > 40 % DE PERDIDA, REQUIERE CIRUGIA INMEDIATAPERDIDA, REQUIERE CIRUGIA INMEDIATA

CRISTALOIDES:CRISTALOIDES: HARTMAN O LACTATOHARTMAN O LACTATO SOLUCION SALINASOLUCION SALINA SUERO MIXTOSUERO MIXTO DW 5 %DW 5 %

COLOIDES:COLOIDES: NATURALES NATURALES SINTETICOSSINTETICOS

COLOIDES NATURALES:COLOIDES NATURALES: SANGRESANGRE PFCPFC PLAQUETASPLAQUETAS ALBUMINA HUMANAALBUMINA HUMANA

COLOIDES SINTETICOS:COLOIDES SINTETICOS: DERIVADOS DERIVADOS HIDROXIETILICOS DE HIDROXIETILICOS DE ALMIDONALMIDON

TRANSFUSION DE GRETRANSFUSION DE GRE O NEGATIVA SIN TIPIFICARO NEGATIVA SIN TIPIFICAR AUTOTRANSFUSIONAUTOTRANSFUSION

ATENCION:ATENCION: TRANSFUSION MASIVA:TRANSFUSION MASIVA:

REPUESTO 1.5 VECES LA VOLEMIAREPUESTO 1.5 VECES LA VOLEMIA HIPOCALCEMIAHIPOCALCEMIA

FASE IIFASE II

HIPOTERMIAHIPOTERMIA ACIDOCISACIDOCIS CIDCID PLAQUETOPENIAPLAQUETOPENIA

FASE IIIFASE III

SE DEFINE POR LA PRESENCIA DE PAS < SE DEFINE POR LA PRESENCIA DE PAS < 90 MMHG POR MAS DE 1 HORA QUE:90 MMHG POR MAS DE 1 HORA QUE: NO RESPONDE A LIVNO RESPONDE A LIV ES SECUNDARIO A DISFUNCION ES SECUNDARIO A DISFUNCION MIOCARDICA MIOCARDICA

INDICE CARDIACO < 2.2 lts/min/M2INDICE CARDIACO < 2.2 lts/min/M2 MORTALIDAD DEL 50-80%MORTALIDAD DEL 50-80% IAM CAUSA MAS FRECUENTE.IAM CAUSA MAS FRECUENTE.

CARDIOGENICOCARDIOGENICO

INSUFICIENCIA MITRALINSUFICIENCIA MITRAL RUPTURA PARED VENTRICULARRUPTURA PARED VENTRICULAR TAMPONADA CARDIACATAMPONADA CARDIACA CONTUSION MIOCARDICACONTUSION MIOCARDICA ESTENOSIS AORTICAESTENOSIS AORTICA

OTRAS CAUSASOTRAS CAUSAS

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

TRATAR LA CAUSATRATAR LA CAUSA EVALUAR PRESENCIA EVALUAR PRESENCIA DE HIPOVOLEMIADE HIPOVOLEMIA

UTILIZAR DROGAS:UTILIZAR DROGAS: INOTROPICAS Y INOTROPICAS Y VASOPRESORASVASOPRESORAS

DOPAMINA:DOPAMINA: DEPENDIENTE DE LA DEPENDIENTE DE LA DOSIS:DOSIS:

5-10 5-10 MMgr /k/min. gr /k/min. actúa en receptores actúa en receptores beta aumentando la beta aumentando la contracción y Fc.contracción y Fc.

Dosis mayores genera Dosis mayores genera vasopresión vasopresión periféricaperiférica

Incrementa las Incrementa las arritmiasarritmias

Incrementa el Incrementa el consumo de Oconsumo de O22 por el por el miocardio.miocardio.

Inotrópico con leve efecto Inotrópico con leve efecto vasodilatador.vasodilatador.

Menos arritmiasMenos arritmias Crono trópico positivoCrono trópico positivo Muy buen efecto combinado con dopaMuy buen efecto combinado con dopa Disminuye la precargaDisminuye la precarga Bueno en corazones “ débiles”Bueno en corazones “ débiles”

DOBUTAMINADOBUTAMINA

Mas efecto alfaMas efecto alfa Potente vasoconstrictorPotente vasoconstrictor Poco efecto en la FC.Poco efecto en la FC. Bradicardia reflejaBradicardia refleja En hipotensión refractariaEn hipotensión refractaria

NOREPINEFRINANOREPINEFRINA

Agente inotrópico sintéticoAgente inotrópico sintético Actúa independiente del SNSActúa independiente del SNS Sensibiliza las células miocárdicas Sensibiliza las células miocárdicas al calcio mejorado la contracciónal calcio mejorado la contracción

LEVOSIMEDANLEVOSIMEDAN

SepsisSepsis InfecciónInfección BacteriemiaBacteriemia Sepsis severaSepsis severa Choque sépticoChoque séptico Síndrome de disfunción orgánica Síndrome de disfunción orgánica múltiplemúltiple

SEPTICOSEPTICO

REPOSICION HIDRICAREPOSICION HIDRICA COMBINAR CRISTALOIDES CON COLOIDESCOMBINAR CRISTALOIDES CON COLOIDES MONITOREO INVASIVO:MONITOREO INVASIVO:

PVCPVC CPWPCPWP

CONCENTRACION DE Hb > 8-10 g/dlCONCENTRACION DE Hb > 8-10 g/dl ANTIBIOTICOTERAPIAANTIBIOTICOTERAPIA INOTROPICOS/VASOPRESORESINOTROPICOS/VASOPRESORES CONTROL DE FOCOCONTROL DE FOCO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

DEFINICION DE SHOCK ES?DEFINICION DE SHOCK ES? FASES DEL SHOCK SON ?FASES DEL SHOCK SON ? EJEMPLO DE SHOCK DISTRIBUTIVOEJEMPLO DE SHOCK DISTRIBUTIVO SON 3 CRITERIOS DE BONNE?SON 3 CRITERIOS DE BONNE? LA PANCREATITIS ES UN EJEMPLO DE SHOCK DE LA PANCREATITIS ES UN EJEMPLO DE SHOCK DE TIPO? TIPO?

CUALES SON LAS FASES DE TX DEL SHOCK CUALES SON LAS FASES DE TX DEL SHOCK HIPOVOLEMICO?HIPOVOLEMICO?

DOSIS DE DOPAMIA EN PACIENTE CON SHOQUE DOSIS DE DOPAMIA EN PACIENTE CON SHOQUE SEPTICO?SEPTICO?

CUESTIONARIOCUESTIONARIO