SHH Y HIPOGLU 2

El sndrome hiperosmolar hiperglicemico constituye una complicain aguda cada vez ms frecuente de la Diabetes Mellitus tipo 2 caracterizada por deshidratacin , Hiperglucemia grave e hiperosmolaridad sin cetoacidosis.

ESTADO HIPEROSMOLAR

HIPERGLUCEMICO

D

FACTORES DE PREDISPOSICION DEL COMA HIPEROSMOLAR

Edad Diabetes tipo 2 sin diagnosticar o con

control deficiente Deterioro mental o incapacidad fsica

para contrarestar la sed Sedacin excesiva Condiciones sociales adversas

(aislamiento, centros geritricos)

0.5% de los ingresos hospitalarios por diabetes ndice de mortalidad ~15-20% Generalmente en diabticos tipo 2 > 60 aos patologa asociada

Glucocorticoides Diurticos Betabloqueadores Inmunosupresores Fenotiazinas Cimetidina Olanzapina

Hemodilisis Alimentacin parenteral Alimentacin enteral Ciruga

Insuficiencia renal Insuficiencia cardaca Hipertensin arterial Alcoholismo Drogadiccin

Infecciones Sepsis Urinarias Pulmonares Gangrena diabtica Quemaduras Severas IAM Pancreatitis

Agentes teraputico Procedimientos teraputicos Enfermedades crnicas Patologas agudas

FACTORES DESENCADENANTES DEL COMA HIPEROSMOLAR

DEFICIT DE INSULINA

Impide la utilizacin de glucosa por los tejidos

Induce la degradacin de glicgeno heptico y muscular

Inducen la produccin de glucosa por neoglucognesis

Glucosuria

Diuresis osmtica Hipovolemia

Perfusin renal

Incapacidad de eliminar glucosa Hipotensin - shock

Eleva la glicemia y la osmolaridad

H DE CONTRARREGULACION

Deshidratacin

HIPERGLUCEMIA

MANIFESTACIONES GENERALES

Presentacin en DM-2

Deshidratacin SEVERA

Nauseas y vomito (no tan severo )

Poliuria-Polidipsia

Hipotensin -Taquicardia

Hiperventilacin

Trastornos Neurolgicos

M.NEUROLOGICAS

Difusas Focales

Convulsiones Convulsiones focales

Letargo Hemiparesia

Confusion Reflejo de Babinsky

Delirio y Alucinaciones Afasia

Estupor Nistagmo

Coma Hiperreflexia

Determinante Valor

Glicemia mayor a 500 mg/dl

Os molaridad Plasmtica

mayor a 320mmol

PH Arterial mayor a 7,3

Bicarbonato srico mayor a 15 meq/L

Anin GAP Menor a 12

Urea ,Creatinina Elevados x falla renal pre renal

Electrolitos Alto el nivel de Na

Cetonuria Ausente

A SOLICITAR :

Examen de GlIcemia

Hemograma

Bioqumica que incluya glucosa, urea, creatinina, amilasa, sodio, potasio y cloro

Examen de Orina

Gasometra

- ECG, Rx trax

Tener en cuenta lo siguiente:

Hiperglucemia mayor a 600mg/dl si es secundaria a DM

Hiperosmolaridad :generalmente mayor a 340mg/dl

Potasio Puede ser normal,

Bicarbonato serico : mayor a 12mEq /l

Ph arterial mayor 7.3

BUN generalmente existe una azoemia

Fosfato :Hipofosfatemia

Calcio:Hipocalcemia

Hipomagnesemia

Electrocardiograma: de utilidad en caso de alteraciones del potasio srico.

Hemograma: llama la atencin la hemoconcentracin, con valores elevados

de hematcrito por encima del 50 %, que pueden llegar hasta el 90 %

Urea y creatinina: pueden estar elevadas.

Medidas generales

Tratamiento con Insulina

Reposicin de Fluidos

Reposicin de Electrolitos

Potasio

Fosfato

Magnesio

Calcio

Bicarbonato

Se deben tener presente los siguientes parmetros :

Manejo

Establecer de inmediato una va venosa

Monitorizar la PVC

Colocar una Sonda Vesical (monitorizar la diuresis)

Colocar una Sonda Naso gstrica

Establecer seguimiento contralando la glucosa en sangre

Cada 2 h dosificar gases e iones en sangre

Control de signos vitales

Realizar Rx torax y ECG el cual se repetir segn el criterio medico

Bolo inicial IV de 0,1 U/kg de Insulina rapida

Continuar con 0,1 U/kg /h en infusin continua Hasta glucosa en 250mg/dl

Reducir infusin 0,05U/kg/h

Esta estrategia se mantendr hasta obtener concentraciones de glucosa en sangre de 200 mg/dl

De NO obtener una DISMINUCION

Duplicar la dosis de insulina a intervalo de 2 horas

Mantener la infusin de insulina hasta q el pacte este hemodinamicamente estable

Se puede utilizar insulina subcutnea una vez alcanzado glucemia de 250mg/dl

COMENZAR con Solucin salina fisiolgica ( 0,9% o 0.45%) 1000ml /h Durante una a dos horas

Solucin salina al (0,45% ) 250-500 ml/h

Segn el estado del paciente

DESHIDRATACIN SEVERA

DESHIDRATACION MODERADA

UNA VEZ ESTABILIZADA LA TA CONTINUAR CON :

Mantener el (K+) entre 4 y 5 mEq/Litro

Si (K+) mayor 5.0 mEq/litro No suplementar

Si (K+) = 4-5 mEq/litro AADIR 20 mEq/litro del s. salino

Si (K+) = 3-4 mEq/litro Anadir 30-40 mEq/litro de s. salino

Si (K+) = menos de 3 mEq/litro Anadir 40 -60mEq/litro de s.salino

Verificar la excrecin urinaria

POTASIO

.

No se recomienda de forma rutinaria

Pero si fuera necesario administrar 30-60mmol de fosfato potasico en 24 horas

FOSFATO

Si (Mg++) Esta menos de1.8mEq/l

Administrar 5g de sulfato de Mg en 500ml de s.salino

MAGNESIO

Si hay hipocalcemia administrar 10-20 ml gluconato calcico al 10%

CALCIO

COMPLICACIONES

HIPOGLICEMIA HOPOCALEMIA

EDEMA AGUDO DE PULMON EDEMA CEREBRAL TROMBOEMBOLIA

DEFINICIN

Reduccin del Nivel de Glicemia

Capaz de inducir Sntomas

Estimulacin del SNA o disfuncin del SNC.

SINDROME CLNICO Y MULTIFACTORIAL

Disminucin de los niveles de glucosa

Sntomas compatibles con hipoglucemia

Reversin de los sntomas cuando la glucosa retorna a su

valor normal

DIAGNOSTICADO POR LA TRIADA DE

WHIPPLE

Existe controversia sobre cual es el nivel de glucosa sangunea necesario para producir estos sntomas, en

general se acepta un valor menor de 50 mg/dL

FISIOPATOLOGA

AYUNO BREVE

POCOS TEJIDOS REQUIEREN GLUCOSA

1 CEREBRO

2 MSCULO

3 HEMATES

Glucosa indispensable para

el Met. Cerebral

Consumo Cerebral Diario 120 gr.

NO SINTETIZA

Funcin depende del Aporte continuo

de Glucosa

Puede almacenar en pocas

cantidades en la Glia

Mantiene Metabolismo

Cerebral por pocos Minutos.

HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA

CONCENTRACIN PLASMTICA DE GLUCOSA SE MANTIENE EN LMITES

ESTRECHOS

POR LOS TEJIDOS

CAPTACIN

Produccin Endgena

Absorcin intestinal

INGRESO SALIDA

FISIOLOGICAMENTE

HOMESOSTASIS DE LA GLUCOSA EN EL PERIODO POSTPRANDIAL

debido a la mayor concentracin de glucosa plasmtica y a la accin de las

Inicia un que favorece el transporte de glucosa y aminocidos al

interior de las clulas de distintos tejidos, principalmente muscular, adiposo y heptico

Estimula la sntesis de protenas y enzimas que intervienen en la glucogenognesis y la gluclisis e inhibe la liplisis, la

glucogenlisis y la gluconeognesis.

Despus de 4 a 6 horas de la ingestin de alimentos, el metabolismo pasa a una

Disminucin de los niveles de insulina e incremento de los FACTORES

CONTRARREGULADORES DE LA HIPOGLUCEMIA

GLUCORRECEPTORES Tambin en Higado y

Pncreas

Inician respuestas hormonales frente a

cifras bajas de glucosa o a su cada rpida

aunque no alcance los niveles hipoglucmicos

HIPOTALAMO

Glucorreceptores

Activan cuando hay descenso de

Glucosa

Adrenalina, noradrenalina y

glucagn aumentan rpidamente, mientras

que el cortisol y la somatotrofina (STH) lo

hacen con ms lentitud.

Durante el periodo postabsortivo

Suprime sntesis de glucosa

Incrementa la produccin mediante

glucogenolisis y gluconeognesis

Glucogenolisis provee el 75% de las necesidades

de glucosa en las primeras 12 horas de

ayuno

Gluconeognesis provee el 25% restante

HEPATICA ALANINA

RENAL - GLUTAMINA AYUNO PROLONGADO

AYUNO PERSISTE

LIPOLISIS

ACIDOS GRASOS LIBRES

GLICEROL

CETOACIDOS

CUADRO CLNICO

SINTOMAS Y SIGNOS

AUTONMICOS

Actividad SNA

NEUROGLUCOPNICOS

Actividad SNC

LOS SNTOMAS NEUROGLUCOPNICOS dependen del rea cerebral afectada, siendo ms sensible el Neocrtex que el bulbo.

CORTICAL

Desorientacin, somnolencia, palabras incoherentes

SUBCORTICAL

Actividad motriz no controlada, simpaticotoma (sudoracin,

taquicardia, midriasis).

MESENCFALO

Espasmos tnicos, Babinski positivo

MIENCEFLICA

Coma, respiracin superficial, bradicardia, miosis, hipotermia

SNTOMAS DERIVADOS DE LA DESCARGA SIMPTICA

Debilidad

Sudoracin

Taquicardia

Palpitaciones,

Temblor, Nerviosismo e irritabilidad

Sensacin de hambre y nuseas o vmitos (raros).

En individuos normales el SNA se descarga cuando la glucemia disminuye hasta aproximadamente 70 mg

No restaura la euglucemia los sntomas suelen producirse con glucemias prximas a 55 mg

Los sntomas neuroglucopnicos comienzan con glucemias inferiores a 50 mg

EXAMEN FSICO EN HIPOGLUCEMIA

SIGNOS FSICOS

USUALES

TAQUICARDIA

MIDRIASIS PALIDEZ

PIEL FRIA

HEMIPARESIA BABINSKI POSITIVO

AFASIA TRANSITORIA

CONVULSIONES

DESERABRACIN O

DECORTICACIN

COMA

ALTERACIONES SECUNDARIAS A LA HIPOGLICEMIA

PRESION ARTERIAL

TEMPERATURA CORPORAL

DAO HEPTICO O

RENAL

NEUROPATA PERIFRICA

ARRITMIAS CARDIACAS

LABORATORIO Y MTODOS COMPLEMENTARIOS

Aumento de Hematocrito y Hemoglobina

Aumento de linfocitos y post. neutrofilia

GLICEMIA < 50 mg/dL

EN EEG: Disminucin de ondas alfa y aumento de ondas delta

EN EKG

Depresin del Segmento ST

Alteraciones de la Onda T

Prolongacin del intervalo QT

EVALUACIN HIPOGLUCEMIA

Clasificacin

HG Reactiva

30 150 mins despus de CHs

Sntomas Infrecuentes (Autnomos)

Gastrectoma

DM2

Dficit enzimtico

HG Ayuno

Sntomas tras ayuno o 2 4 hs despus de comer

Etiologa orgnica variada

Diferencia entre ProduccinUtilizacin de glucosa

Relacin Glucemia - Sntomas

GLUCEMIA RESPUESTA

80 mg/dl < secrecin insulina

65 mg/dl > hs contrarreguladoras

55 mg/dl Aparicin de sntomas

45 mg/dl Disfuncin cognitiva

< 30 mg/dl Convulsiones y Coma

Hipoglucemia en Diabticos

Mal control metablico

Hiperglucemia Normoglucemia

Sintomatologa positiva

Mala interpretacin del organismo

Control metablico

Readaptacin al umbral normal

Aparicin de Sntomas

Diabticos Controlados

Niveles muy bajos

Diabticos No Controlados

Niveles normales incluso

hiperglucemia

Hiperglucemias Crnicas

Aparicin brusca en 70-80 mg/dl

Causas de Hipoglucemia

Omisin de alguna comida

Dosis de Insulina muy alta

Dosis inadecuada de hipoglucemiantes orales

Ejercicio fsico

Cambio del sitio de inyeccin

Ingesta de alcohol

Insuficiencia renal, heptica

Betabloqueantes

Reiteracin de hipoglucemias inadvertidas

Asociada a otras enfermedades autoinmunes

Severidad

LEVE: sin trastornos de conciencia

MODERADA: con trastornos de conciencia, permite reposicin HC por VO

SEVERA: con trastornos de conciencia, requiere asistencia para su recuperacin, puede llegar al coma

Criterios de Ingreso

Afectacin del SNC

Causa exgena o por ADO

Etiologa desconocida

Hipoglucemia de ayuno sin tto hipoglucemiante

Sospecha de hipoglucemia facticia

Test de Ayuno

Desencadenar HG y evaluar papel de Insulina

Duracin: 72hs

Control previo ingesta

Cada 6h hasta llegar a 60mg/dl

Cada 2h hasta finalizar el test o aparicin de sntomas

Tratamiento de Urgencia

Sin afeccin del SNC y tolerancia oral

1. Zumos azucarados (100 ml + 1cda de azcar) Repetir dosis en 10 min

2. Se puede utilizar caramelos o bebida de cola (150 ml)

En caso de tto con Insulina o sulfonilureas

1. Glucosa pura (VO IV) Comp 5mg o Amp bebibles

El azcar de mesa no es efectiva

10 a 15 g de glucosa aumentan la glucemia en 35 mg/dl en 15 min

Paciente con afeccin del SNC o intolerancia oral

1. Valoracin inicial. ABCDE

2. Oxigenoterapia

3. Monitorizacin (PA FC FR ECG)

4. Va venosa perifrica

5. SG 10% 500 ml a 42 ml/h (12hs)

6. 10 g glucosa al 50% en bolo IV Amp de 20ml (hasta 3 dosis)

En caso de no haber respuesta favorable

7. Glucagn (vial de 1mg /ml) 1 dosis IM (puede repetirse a los 20 min)

8. Hidrocortisona 100 mg IV

Si no responde descartar complicaciones com EdC

Si responde aumentas ingesta de CHs y mantener SG

Tratamiento de Mantenimiento

Sin afeccin SNC, buena respuesta clnica y analtica = ALTA

En caso de necesitar observacin:

1. Dieta rica en CHs

2. SG al 10% 1000cc en 24hs (7gotas/min)

3. Control de glicemia cada 4hs

En caso de hipoglicemia persistente

4. Glucagn 1 mg + Hidrocortisona 100 mg diluidos en SG al 10%

En caso de hiperglucemia:

Suspender dieta y perfusin de SG

Observaciones

Fenmeno de rebote

Hipoglucemias inadvertidas

Hipoglucemias nocturnas

Fenmeno del alba

Hipoglucemia Facticia

Observacin en HG por ADO por lo menos de 2 x v1/2 del ADO

En toda HG de Ayuno se debe investigar:

Recordar

Sospechar de HG Facticia en personal sanitario femenino

Mujeres en ayunas pueden tener glucemias