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SGUM Sektion GefässeDuplexsonographie der GefässeGrundkurs 08. – 09. Februar 2019
Klinische Befunde & InterpretationBasel, 08. Februar 2019 10h.45 – 12h.00
Angiologie Graubünden
Corina R. CanovaInnere Medizin und AngiologieAngiologie Graubünden in Chur, Spital Schiers und Ilanz
Interdisziplinäre Gefässmedizin im Spital SchiersAngiologie Graubünden
Periphere Arterien – Frage bis Interpretation
Fragestellung / Indikation
Spezifische Pathophysiologie
Klinischer Befund
Interpretation
Klinische Fragestellung / Indikation
Eine konkrete klinische Fragestellung ist dieinitiale Voraussetzung, dass eine Untersuchungsinnvoll durchgeführt werden kann
Wir führen nur Untersuchungen durch, die:Antworten geben könneneine andere Untersuchung (diagnostische MR-Angiographie oder DSA...) ersetzen oderin ihrer Fragestellung entscheidend ergänzenzur Therapieplanung dienen
Untersuchung vor (und nach) Interventionen(kathetertechnisch / chirurgisch)
Dilatative Arteriopathie:BauchaortenaneurysmaAneurysmata der Beckenbeinarterien
Dissektionen
Klinische Fragestellung / Indikation
Eine konkrete klinische Fragestellung ist dieinitiale Voraussetzung, dass eine Untersuchungsinnvoll durchgeführt werden kann
Wir führen nur Untersuchungen durch, die:Antworten geben könneneine andere Untersuchung (diagnostische MR-Angiographie oder DSA (digitale Subtraktionsangiographie) ...)ersetzen oderin ihrer Fragestellung entscheidend ergänzenzur Therapieplanung dienen
Comparison of global estimates of prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2000 and 2010: a systematic reviewand analysis. Gerad FR Fowkes, Diana Rudan, Michael H Criqui et al. Lancet 2013; 382: 1329-40
Männer in Europa
201060 – 70 jährige:
25 %
das heisst, die Anzahl Menschen mitSchlagadererkrankungen nimmt im
gleichen Alterssegment in den letzten12 Jahren deutlich zu
das heisst, die Anzahl Menschen mitSchlagadererkrankungen gesamthaftstark zu, da wir immer älter werden
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Multiple Gesamt- Patienten mit Zerebrovaskulärer PAVKRisikofaktoren bevölkerung Koronarer HK Verschluss Krankheit
5.31%
12.81 %
15.20%14.51%
21.14%
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Abbildung 1: PAVK ist ein wichtiger Indikator für das Risiko ein kardiovaskuläres Ereignis / Tod zu erleiden.Angepasst von Vascular Medicine Working Group. Peripheral arterial disease: A growing problem (2)
Bedeutung des ABI (Ankle Brachial Index)
Abklärungs-Algorithmus bei Arterienerkrankung
Anamnese undKlinische Befunde
Auskultation:Strömungsgeräusch:in Ruhe + nach Belastung
Palpation (Dilatation):Pulstastbefunde:
inguinal, popliteal undperipher
Knöchelarterien-Druckmessung:
cw-Doppler (ABI)
Oszillographie= Pulsvolumenkurve
Evt. Laufbandbelastung
Ultraschall:Farbkodierte
Duplexsonographie
Angiographie:Nicht invasiv / invasiv
CTA – MRA - DSA
(Patient)Evt. Hausarzt
Gefässmediziner
Oszillographie - Pulsvolumenkurverechts links
Manschettendruck 60-80mmHg
Prinzip der Oszillographiekein Druck?
Grobe anatomische Zuordnung der Lokalisationund des Ausmasses der Obstruktion möglich
Eingrenzung des zu sonographierenden Areals
Entstehen derOszillographiekurveÜbertragung der Volumenveränderungdurch die Pulswelle auf die Extremität
Uebertragung aufDruckmanschette
Weiterleiten derDruckschwankungen viaSchläuche an Oszillogerät
Umwandlung inOszillographiekurve
Normale Oszillographie
Dikrotie
leicht pathologisch
Anstieg steilerKeine Dikrotie
als Abfall
Pathologische Oszillographie
rechts links:
Stenose-/ Verschlusslokalisation
{Aorta, Beckenarterien,A. profunda femoris
{ A. femoralis superficialis,A. poplitea
Stenose-/ Verschlusslokalisation
{ Unterschenkel-Arterien
Stenose-/ Verschlusslokalisation
Weitere Abklärungen nur zur TherapieplanungUltraschall(evt.Kontrastmittelröntgen)
39.3640 Unterschenkel & Fussarterien (TP 119.01 / 26 Min.)müssen die gesamten Unterschenkelarterien von derdistalen A. poplitea, Trifurkation bis zum OSG / Fusslückenlos dokumentiert werden.
Duplexsonographie der Unterschenkelarteriennicht regelmässig nötig
distale Verschlüsse z.B. bei Diabetes mellitus oderembolisch ohne vorgeschaltete Stenose zurTherapieplanung (akrale Läsionen, Fussclaudicatio…)Dokumentation des Ausflusstraktes oder einesAnschlusssegments vor femoro-poplitealer oder femoro-cruraler Bypassanlage
berechnung auf Cosinusfunktion beruhtSpektralanalyse
Farbe:erst bei im B-Mode klar identifiziertem Blutgefäss einsetzen
Farbe ist ein sehr hilfreiches HilfsmittelZeitgewinn beim „Screening“, zum Beispiel bei BypassnachsorgeIn schwierigen Situationen
Farbbox klein haltenWinkelgesetze müssen eingehalten werden
Stenose-Graduierung: FlussStenoseausmass wird bestimmt ausSchätzung entsprechend der Relation der Flussgeschwindig-keiten vor, in (Jet) und nach der Stenose
x = vmaximal systolisch vor der Stenose
hämodynamisch nicht signifikant< 25 % < x + 30 %25 – 49 % < x + < 100 %
hämodynamisch signfikant50 – 75 % > x + > 100 %75 – 99 % > x + > 100 % + diastolischer Fluss100 % kein FlussJACC 2006; 47(6): 1239-312: ACC/AHA PAD Guidelines
Wer soll abgeklärt werden ?Wie interpretieren wirBeschwerden ?Wer soll aufgrund welcherAngaben und Befundeweiter abgeklärt werden ?Wer soll aufgrund welcherAngaben und Befundebehandelt werden ?
ZusammenfassendWann sonographieren wir ?Ziele unserer Untersuchung ?
Nur mit FragestellungZur Therapieplanung
Wann ist das B-Bild gut ?Wann ist das B-Bild ausreichend ?
Immer !
B-Bild - diagnostische Aussage
Aneurysmata peripherer Arterien sind mit hoher Zuverlässigkeitdiagnostizierbar ausser A. iliaca interna (oft schwierig darstellbar)Beurteilung allfälliger Thrombosierung im Aneurysma zuverlässigAneurysma spurium kann ohne Doppler nicht sicher beurteiltwerden (DD: Hämatom !)
ZusammenfassendWann sonographieren wir ?Ziele unserer Untersuchung ?
Nur mit FragestellungZur Therapieplanung
Wann ist das B-Bild gut ?Wann ist das B-Bild ausreichend ?
Immer !
Wann braucht es den Doppler ?
Sensitivität im B-Bild ungenügend (Stenose 72%, Verschlüsse 58%)insbesondere unzuverlässig im Unterschenkelarterienbereichzur genauen Graduierung: Dopplermessungen nötig
Stenose, Verschluss
Entzündliche Gefässerkrankungen:
Dissektionen:
Langstreckige Gefässverengung mit WandverdickungPerifokales / periarterielles Oedem (Halo)
Nachweis einer Dissektionsmembran in nahezu allen Fällen in grossenArterien möglichUnterscheidung wahres Lumen / falsches Lumen braucht EKG-Triggerung (wahres Lumen expandiert in Systole)
zuverlässig
Duplex zuverlässig
Vaskulitis
Duplexsonographie - diagnostische Aussage
Befund
als Textundals Skizze
Befund als Text und als Skizze
Der schriftliche Befund sollte beinhalten:Indikation mit Bezugnahme auf die Fragestellung /Grund warum die Untersuchung durchgeführt wurde
Befundteil mit möglichst genauer Beschreibung allererhobenen Befunde von proximal nach distal ohnediagnostische Wertung
Beurteilungsteil mit Interpretation der erhobenenBefunde und Wertung / Diagnosestellung
Procedere mit Vorschlägen für Therapie und eventuellweitere Abklärungen
Stellenwert der Sonographie
Falls nötig Indikation zu weiterenbildgebenden Abklärungen
Diese sollten Zusatzinformationen ergänzen und nichtdieselbe Frage beantworten müssenoder
Gezielte Fragestellungen beantwortenGrenzen der Untersuchungsmethode kennenDie eigenen Grenzen kennen