Sessão de Anatomia Clínica Hipertensão pulmonar (Streptococcus Grupo B?) Brasília, 25 de maio de 2011 Coordenação: Paulo R. Margotto.

Sessão de Anatomia ClínicaHipertensão pulmonar (Streptococcus Grupo B?)

Brasília, 25 de maio de 2011www.paulomargotto.com.br

Coordenação: Paulo R. MargottoPatologista: Dra. Regina Froz

Internas: Luciana MeisterNúbia Mendonça

Medicina/ESCS - 6° AnoSES-DF/HRAS

Dda Núbia, Dr. PauloR. Margotto e Dda. Luciana

Dda Klésia, Ddo Amadeu, Dr. Paulo R. Margotto, DdaNúbia e Ddo Caio César

• 24/01/11, às 13h20min:• Nascido 2º gêmeo (dicoriônico), de parto cesáreo,

apresentação pélvica, extração manual difícil, sexo F, não chorou. G3, P1, C1, A0

• Apgar: 3 - 8. Peso=2418g, estatura=44,4cm, PC=33cm. Idade pelo exame físico: 34+2. AIG

• Necessitou aspiração + ventilação por pressão positiva, com recuperação gradual.

• Evoluiu com hipoperfusão completa, desconforto respiratório moderado e gemência, sendo colocado em CPAP a 40% com pressão de +5cmH20.

Caso Clínico

• Após 5 horas do nascimento: CPAP 100%, com piora no esforço, palidez cutânea, gemente, taquicárdico.

• RX: de má qualidade, evidencia cardiomegalia. Parece haver infiltrados à esquerda.

• CD: Iniciado ampicilina + gentamicina (sem frasco para hemocultura)expansão volêmica (1ª) e dobutamina (10).

Caso Clínico

• Com 6 horas de vida, devido à piora clínica, o recém-nascido (RN) foi para UTI. Foi intubado (100%, FR40, P= 20x5, TI=0,35), feito push de DormonidR e iniciado fentanil (0,5).

• Houve melhora do quadro, com Saturação de O2 de 95%

Caso Clínico

• Com 8 horas de vida, segue grave, SatO2 80-85%. Fentanil (0,5), Dobuta (10).

• Após expansão volêmica, mucosa oral pouco hidratada, pálido (+/4+), perfusão ruim, pulsos presentes, porém finos. PA = 55x30x18.

• Gasometria: pH 7,21; pCO2 46,5; pO2 37,5; HCO3- 16,7;

BE -8,4; SatO2 80,3%. Hb 14,1;

• Rx de tórax: cardiomegalia (cardiopata?)• Devido à piora clínica, foi repetida a expansão (2ª) e

iniciada dopamina(5).

Caso Clínico

• Com 10 horas de vida, Rx após intubação: TOT em T2, opacidade em HTE(?), cateter umbilical venoso alto e arterial acima do diafragma, cardiomegalia.

• Segue em VM 100%, mesmos parâmetros. Sat O2 88%, hidratado, mais corado, melhora da perfusão em relação exame anterior, melhora dos pulsos. Dopa (5), Dobuta (10). Diurese 65g. PA 57x31x18.

• CD: Tracionado cateter venoso (1 cm), introduzido cateter umbilical (1cm). Discutido: aumentar dopa para 10, nova PA 1h após avaliar uso da adrenalina.

• HC: Hb:15,1-Htc:42,1, NT: 20737 , NI: 2330 , R I/T: 0,11N.

Caso Clínico

• Com 12 horas de vida, RN segue grave, em aumento dos parâmetros da VM. Prescrito ProstinR (0,03).

• Gaso: pH 7,03, pCO2 81,8, pO2: 19,7, HCO3- 13,5,

BE: -8,9. Sat O2 30,4%Hb 15,2; Glicose: 193; lactato: 5,2

• CD: Diante da gasometria e persistência de RN apresentar mucosas secas: fazer nova expansão e mudar parâmetros VM para: PI 28, FR 60, TI 0,33.

Caso Clínico

• Com 18 horas de vida, RN gravíssimo, diurese total 3ml/kg/h, repetido expansão; Rx de tórax evidenciando TOT alto, broncograma aéreo em pulmão esquerdo. Decidido pela Equipe fazer 1ª de surfactante pulmonar exógeno. Aumento fentanil para 1,5 e associado DormonidR 0,8.

• Realizado Ecocardiograma: CIA com moderada repercussão hemodinâmica; Hipertensão da artéria pulmonar importante (80mmHg)

• CD: Iniciado bicarbonato de sódio . Considerado uso de Sildenafil.

Caso Clínico

• Com 28 horas de vida, RN segue grave, porém com melhora da Sat O2: 95-96%. Boca ainda seca, pulsos presente, perfusão diminuída. Diurese 2,4ml/kg/h, FC 172, PA 91-55, em uso de drogas vasoativas e bicarbonato.

• Rx de tórax: pulmão direito normal; atelectasia à esquerda; TOT baixo; aumento da área cardíaca; cateter venoso OK; cateter arterial alto.

• CD: diminuída adrenalina para 0,24. Nova expansão com SF 0,9%. PVC após. Aumentada PEEP para 8 cmH2O. Iniciado Sildenafil: 1mg/kg/dose 8/8h.

Caso Clínico

• Com 30 horas de vida, melhora clínica, estabilização do quadro de hipertensão pulmonar.

• Gasometria arterial central: pH 7,45, PCO2 45,8; PO2 54,2; BE +7,3; HCO3

- 30,8. SatO2 94,9%. K 2,3 (?); Na 125 (?); Bil 4,9; Glicose 94, Hb10,6.

• PAM 47 mmHg

Caso Clínico

• Com 53 horas de vida, RN grave. SatO2 80-82%. FiO2 100%. P28x6. FR 55. TI 0,37. PA 44x24 (30).

• Gasometria: pH 7,48; PO2 28,3; PCO2 57,4; HCO3-

39,8; BE 17,5, SatO2 72%. Glic 60; bil 5,5. Cl 85; Hb11.

• CD: diminuído bicarbonato de sódio. Aumentado o fentanil para 2 e o DormonidR para 1.

Caso Clínico

• HC: Ht 36%, Hb 13,1 , Plaq 125 mil, NT: 19188 , NI: 1230 , Relação I/T: 0,06 N. Uréia 23, Creat 0,8. Ca 6,7; Na 146; K 3,3; Cl 100; Mg 1,8.

• RX de tórax: aspecto de doença da membrana hialina/pneumonia, aumento da área cardíaca, TOT alto. Cateter umbilical venoso OK, arterial alto.

• CD: introduzido mais o TOT, aumentado o cálcio e fazer 2ª dose de surfactante pulmonar exógeno (100mg/kg). Nova expansão com SF 0,9% e feito concentrado de hemácias, furosemide após (91mg/kg/min) e repetir depois de 2 horas.

Caso Clínico

19188

53

20737

8

Número de

NeutrófilosTotais

Horas de vida

ClicarAqui!

2330

8

1230

53

Não há limite inferior: entre 60 horas e 28 dias, o valor máximo se aproxima de 500-600 cels/mm3

0,11

8 53

.06

Rel

ação

I/

T

Horas de vida

Relação I/T: 0-24h=máx0.16; 60-120 horas=0.13; 5-28 dias= 0.12

5243

96

96h de vida:NT= 5243NI= 111NI/NT= 0.02

Relação I/T: 0-24h=máx0.16; 60-120 horas=0.13; 5-28 dias= 0.12

Número de

NeutrófilosTotais

Horas de vida

11972

144h

144h de vida:NT=11972NI=0R I/T=0

• Com 3 dias de vida, bastante edemaciado, queda de saturação para 85%. Prescrito furosemide de 6/6 horas e discutido o uso de albumina.

• Gasometria: pH 7,57; PCO2 48,7; PO2 37,3; HCO3 42,7; BE 20,1; SatO2 83,8%. Hb 15,8; glic 118; lactato 0,5; bil 8,2.

Caso Clínico

• Com 4 dias de vida, dieta zero, SOG aberta sem resíduos. Diurese 5,2m/Kg/h, evacuação ausente. Sat O2 90%. Estável, boa perfusão.

• Gasometria: pH 7,69; PCO2 36,7; PO2 44,9; HCO3- 46,2; BE 21,8. Sat

91,9%. Hb16,7. Bil 15,1. CD: bicarbonato contínuo suspenso, passado PICC e reduzido parâmetros do respirador. Mantido dopa, dobuta, sildenafil, fentanil e DormonidR.

• Devido à queda da PA para 33, foi feita expansão com SF 0,9% (10 ml/kg) e diminuído furosemide para 12/12 hs.

• HC: hemácias em alvo; plaq 140 mil; Ht 48,7; Hb16,7, NT:5243, NI:111, R I/T:0,02. Uréia 26; Creat 1,1; Ca 9,2; BT12,96; BD1,57; TGO 28, TGP 5; Mg 1,3; Na 144; K 3,6; Cl 94. CD: Sulfato de magnésio.

Caso Clínico

• Com 5 dias de vida, RN continua grave, porém estável, VM com parâmetros mantidos. D4 de Ampicilina+ gentamicina. CD: diminuir adrenalina para 0,25, mantido furosemide de 12/12h.

• Gasometria: pH 7,69; PCO2 27; PO2 47, HCO3-

36, BE 11. Sat 93%. K 2,3; Na 112; Glicose 93. Bil 11,5.

• CD: Diminuída a FR e suspenso o furosemide.

Caso Clínico

• Com 6 dias de vida, SatO2 96%, PA 89x59x44. Demais parâmetros do exame sem alterações. Ativa e reativa ao manuseio.

• CD: Ajuste de NPT. Redução da adrenalina para 0,1. Diminuída a pressão inspiratória máxima para 25 e FiO2 para 60%. Diurese 4,5ml/kg/h. PAM 51.

• HC: Ht 37,2; Hb 13,6; Plaq 112 mil; NT=11972; NI=0; R I/T=0. Ureia 31, Creat 0,8, Ca 8,2, Na 138, K 4,2; Cl 98; Mg 2,1, BT 11,54, BD 4,54, BI 7.

Caso Clínico

• Com 7 dias de vida, estava em uso de: fentanil (2), midazolan (1), dobuta (10), sildenafil 8/8h, D8 de Ampicilina + Gentamicina. SatO2 97%, com parâmetros da VM mantidos. RN tranqüilo, reativo ao manuseio. Ventila bem, corado, hidratado, ictérico zona 3, bem perfundido. Demais parâmetros do exame normais.

Caso Clínico

• Gasometria do cateter venoso: pH 7,377,47; PCO2 51,241,2; PO2 48; HCO3

- 26,8; BE +4; Sat O2 89,4%. Hb 15,8; Glicose 110. Bil 10,7; Na 130(?); K 4,7; Cl97; Ca 1,89. CD: Iniciado dieta enteral mínima (SOG 2ml 3/3h), diminuído FiO2 de 5550%. Mantido: sildenafil de 12/12h.

• PA: 81x40. FiO2 50% SatO2 96%. CD: diminuir FR aos poucos. Iniciado desmame de sedoanalgesia aos poucos.

Caso Clínico

• Às 15h25 desde dia , 2/2/ o RN apresentou piora súbita com diminuição da Sat O2, sendo evidenciado hemorragia pulmonar maciça. CD: Feito adrenalina no TOT e resolvido trocar TOT, já que ficou com esforço respiratório importante. Aumentado PI para 30, PEEP para 8, FR 50 60, FiO2 100%.

• Sat O2 sobe aos poucos até 78%. CD: Prescrito kanakion, plasma de 12/12h e concentrado de hemácias. Trocado esquema antibiótico para Vancomicina + Meropenem. Retornar sedoanalgesia. Resolvido deixar, por ora, sem heparina nas drogas vasoativas e sedação.

Caso Clínico

• Duas horas após, RN persiste gravíssimo, recebendo concentrado de hemácias e plasma, pulsos finos ainda. Sat O2 voltou a cair 60-64%. CD: Prescrito SF 0,9% 50ml agora rápido e retornado adrenalina (0,5).

• Gasometria venosa: pH 6,7; PCO2 120; PO2 3,5; HCO3-5,7;

BE -19,8. SatO2 33%. Hb 14,1. CD: Aumentado PEEP e mentido PI 35-38. Resgatar Rx de tórax.

• Rx de tórax: hemorragia pulmonar maciça. • Duas horas e meia após, às 19h00 do dia 02/02/11,

constato o óbito - parada cardiorrespiratória irreversível.

Caso Clínico

• DISCUSSÃO

Caso Clínico

Gêmeo 2 dicoriônico, pré-termo tardio (34sem a 36sem6dias)

Desconforto respiratório+ Instabilidade hemodinâmica (dopamina, dobutamina,adrenalina)

CPAP VMRX tórax: infiltrado-cardiomegalia

Ecocárdio: hipertensão pulmonar graveLeucogramas iniciais: alterados

Hemorragia pulmonar no 7º dia:ÓBITO

Hipóteses Diagnósticas

Sepse pelo Streptococcus do Grupo B (5 vezes mais em gêmeos, mais no gêmeo 1) (Pass, 1980)

Mendonça, Meister, Margotto

• Prematuridade tardia • Baixo peso• Gemelaridade dicoriônica• Sepse precoce • Pneumonia intra-útero por Streptococcus do

grupo B - Hipertensão pulmonar • Choque • Hemorragia pulmonar

Hipóteses Diagnósticas

Mendonça, Meister, Margotto

•Midazolam:”veneno” na UTI Neonatal (para pré-termos)não é droga de escolha devido aos riscos: com o fentanil

parada cárdiorespiratória; hipotensão arterial; diminui o débito

cardíaco; diminui fluxo sanguíneo cerebral; cinética variável (meia

vida de 22 horas e em doses repetidas, 7 dias); não é analgésico; maior

necessidade de reanimação; maior tendência a hipoxemia

Premedicação em Intubação semi-eletiva ou eletiva

Sola, 2010; Lemyre, 2004; Kumar, 2010

Intubação é um processo DOLOROSO, devemos fazer a ANALGESIA e NÃO SEDAÇÃO

Caso Clínico

Rocurônio (0,5mg/kg) seguido por Fentanil (2,5ug/kg)

evitar o pacote:midazolam+ fentanil

Hipertensão Pulmonar Persistente (HPP)Como tratar sem óxido nítrico

- Caracteriza-se por ausência da ↓ fisiológica da pressão artéria pulmonar ao nascer

- Manutenção do shunt D – E (canal arterial / forame oval)↓

- Hipoxemia refratária(Rx de Tórax – normal)

Anatomia cardíaca normal - Freqüentemente está associada a:

- baixa pressão sistêmica- baixo débito cardíaco (devido pós carga ventr. Dir (VD)- Disfunção cardíaca

Margotto,2006 ; Belik ,2007 ; Tourneux P,2008

Hipertensão Pulmonar Persistente

- Fisiopatologia dividida em 3 fatores- Vasoconstricção: ↓ do lumen do vaso: 1/3 dos casos (responde a vasodilatadores pulmonares)- Remodelação vascular: Extensão da musculatura lisa ao longo das artérias pulmonares – zona intracinarGrande deposição de colágeno e elastina com obstrução do lúmen do vaso (não responde a vasodilatadores pulmonares) - Diminuição da vasculatura pulmonar Hipoplasia pulmonar: não responde ao NOi de forma agudaCom 7 dias: melhora da HPP (devido ao efeito angiogênico do NO)

Belik ,2007

Hipertensão Pulmonar PersistenteFisiopatologia

• Manutenção do tônus vascular aumentado:– Representa a maior parte dos casos.

– Caracteriza-se por uma mal-adaptação, havendo uma vasoconstricção pulmonar com desenvolvimento estrutural e anatômico normais.

– Causada por substâncias mediadoras que alteram a vasoreatividade pulmonar.

– Observada nos casos de stress perinatal agudo: hipoxia, sepse, acidose; e infecção pelo Streptococcus do grupo B (aumento do tromboxane e leucotrieno, poderosos vasoconstritores derivados do ácido aracdônico).

Hipertensão Pulmonar Persistente

Hipertensão Pulmonar PersistenteFisiopatologia

• A vasoconstricção é a mais simples causa de HPP: não existe nada de errado com a vasculatura, mas sim uma constrição do vaso

• Patologia que responde a vasodilatadores pulmonares. É a única forma de HP que responde a vasodilatadores pulmonares.

• Vasoconstricção única atualmente representa apenas 1/3 dos casos• Nos RN que não respondem aos vasodilatadores como a gente

acha que eles deveriam responder: não é só a vasoconstricção que está presente.

Hiperplasia e hipertrofia da camada muscular

Estresse intra-uterino crônico

Não responde a vasodilatadores

Hipertensão Pulmonar Persistente

Streptococcus do Grupo B (GBS) hipertensão pulmonar através do aumento do Tromboxane A2

Componentes ativadores:Infusão de indometacina (inibidor da ciclogenase):bloqueia a

síntese de tromboxane e o efeito da hipertensão pulmonar pelo GBS

Hipertensão Pulmonar Persistente

cardiolipina e fosfatidilglicerol

Fosfolipideos dominantes do GBS

Curtis, 2011

Streptococcus do Grupo B (GBS) e Hipertensão Pulmonar• -o antibiótico induz aumento na síntese de lipídeo que é

excretado ( a excreção de fosfolipídeos, incluindo cardiolipina, é uma resposta comum da bactéria a certos antibióticos, inclusive outros Gram-positvos e negativos)

(pode haver um aumento de 15 vezes na excreção de lipídeos pelo Streptococcus)

Hipertensão Pulmonar Persistente

Se tal fato ocorre com um neonato infectado recebendo antibiótico é especulativo

Tema que está sendo investigado na Section on Bacterial Disease, Patogenesis and Immunity of The Eunice Kennedy Shiver Institute of

Child Health and Human DevelopmentCurtis J, 2011

Hipertensão Pulmonar Persistente

• Sugerem o diagnóstico de pneumonia:– a evolução é rápida com hipotensão necessitando

de agentes inotrópicos e vasoativos;– a presença de acidose metabólica– sinais de hipertensão pulmonar– resposta ruim ao surfactante

Pneumonia Intra-útero por Streptococcus do Grupo B

Diagnóstico diferencial com Doença da Membrana Hialina

Hipertensão Pulmonar Persistente

Margotto, PR

• Resposta ao surfactante:– É difícil distinguir, nas primeiras horas de vida a

pneumonia e DMH: ocorre deficiência de surfactante na pneumonia pelo GBS.

– 25% dos RN infectados não tem uma boa resposta ao surfactante

Pneumonia Intra-útero por Streptococcus do Grupo B

Diagnóstico diferencial com Doença da Membrana Hialina (DMH\)

Hipertensão Pulmonar Persistente

Margotto,PR

Hipertensão Pulmonar Persistente

2 horas após o surfactante

Doença da membrana hialinaPeso 1445;30sem2dias; pré-eclâmpsia

DN:22/5/11

Margotto, PR

Avaliação do leucograma: • Sugestivo de infecção:

– leucopenia (abaixo de 5000/mil),– neutropenia total (anormal em 87% dos casos: 78%

nos prematuros e 36% nos RN a termo)– relação imaturos/total de neutrófilos (I/T) –elevada

em 91% dos casos– Avaliação isolada de imaturos – elevada em somente

42% dos casos

Pneumonia Intra-útero por Streptococcus do Grupo B)

Diagnóstico diferencial com Doença da Membrana Hialina (DMH)

Hipertensão Pulmonar Persistente

Margotto, PR

Hipertensão Pulmonar Persistente CLINICA

-Cianose (shunt D – E)- Flutuação da PSaO2: 70-% - 95% (descarta cardiopatia)

- RN a termo e pós-maturos com complicações perinatais:

-Asfixia perinatal

-Sind de Aspiração Meconial (SAM)

(13% nascidos vivos tem LA meconial – 5% SAM

- Pode ocorrer em RN pré-termo

-Asfixia, sepse, oligohidrâmnio,displasia broncopulmonar

(RN <29 semanas- deficiente resposta ao NOi)

- Gêmeos monocoriônicos: transfusão feto-fetal (3% x 0,9%)

-Aumento da pré-carga

-Aumento de substancias vasoativas (angiotensina, endotelina-1

-Policitemia (aumento da resistência vascular pulmonar)Delsing B,2007;Farrow K,2005; Kumar VH,2007

Zaconeta CA

ClicarAqui!

Zaconeta, C

– Mães em uso de antidepressivo após 20a semana (citalopram, fluoxetine, paroxetine and sertraline)

-inibição da síntese do óxido nítrico (NO)– Cesariana (aumento de 7 x em relação ao parto normal)– Corioamnionite (Odds Ratio=7,3; IC a 95%:1,3-38,8; Necessidade de

alta frequência: Odds Ratio = 11; IC a 95%:1,2-109)

Dificuldade respiratória desproporcional ou quadro hipoxêmico

Sonia-Hernández-Dias,2007 ;Wooltorton E, 2006; Woldesenbet, 2005

Hipertensão Pulmonar Persistente CLINICA

Hipertensão Pulmonar Persistente Diagnóstico 1. Rx de tórax: Casos graves: hipofluxo pulmonar2. Ecocard. bidimensional com Doppler colorido: padrão ouro:

-avalia a magnitude da hipertensão -diagnóstico diferencial com cardiopatias congênitas (drenagem anômalas total das veias pulmonares)

3. Gasometria: Diferença de PaO2 ≥ 20 mmHg entre o pré-ductal (membro sup. direito) e pós-ductal (catet. arterial, membro inf.) Sugere

shunt D – E (canal arterial) Ausência da diferença: não exclui (shunt forame oval) 4. Oximetria de Pulso: mão direita e pé: shunt canal arterial.

Margotto, PR, 2006

• Objetivo:

• PIM: 20cm H2O PEEP: + 4 cm H2O FR: 40ipm Tinsp: 0,4 seg

Uso de Altas pressões: lesão pulmonar aguda– ↑ edema pulmonar– ↓ da complacência pulmonar– Inflamação pulmonar

• Hiperventilação: efeito dependente do ↑ do pH e não na ↓ do PaCO2

Riscos: ↓ perfusão cerebral, desvio da curva Hb para esq, hipoacusia• Mudança de parâmetros: de forma gradual

– ↓ FiO2 de 1% CADA VEZ (PaO2 ≥ 100 mmHg)

– FiO2 de 70% - ↓ PIM e FR lentamente

Tratamento- Ventilação mecânica : com sedoanalgesia (fentanil e midazolam) (Margotto PR,2008 )

Hipertensão Pulmonar Persistente

Fabres J,2007 ;Margotto, PR ,2006 ; Farrow ,2005; Aschner, 2005

PaO2 : 50 – 80 mmHg PaCO2: 40 – 60 mmHg – pH ≥ 7,25

• Controverso• Corrigir sempre a acidose metabólica• Antiga (proposto em 1965)• Efeito específico sobre a circulação pulmonar • NaHCO3: 8,4% - 0,5 – 1 mEq/Kg/h (descontar o Na da hidratação venosa)

Manter o pH entre 7,50 – 7,55 (limite máximo aceitável de PaCO2 é de 60 mmHg)

Tratamento - Alcalinização

Hipertensão Pulmonar Persistente

Margotto, PR ,2006 ; Belik ,2007 ;Chu J(1965)

• SAM – disfunção do surfactante

• Uso do surfactante na SAM ↓ a necessidade de ECMO

• Dose 100mg/Kg se necessário usar 2ª dose com 12 h

Tratamento

- Surfactante Pulmonar

-HPP com doença parenquimatosa;

-Melhora a ação do NOi

Hipertensão Pulmonar Persistente (HPP)

Farrow ,2005; Margotto, PR ,2006

Hipertensão Pulmonar Persistente Tratamento- Tratar a hipotermia, hipocalcemia, hipoglicemia - Agressivo suporte da função cardíaca e perfusão -Volume -Agente inotrópico: melhora a contratilidade do VD

-Dopamina: aumenta a P. sistêmica com risco potencial de ↑ RV pulmonar -Dobutamina: aumenta o débito cardíaco/efeitos limitados na p. sistólica -Norepinefrina: ↓ tonus vascular pulmonar ↑ fluxo sanguineo pulmonar(ativação da α 2-adrenoreceptores e produção de NO ↑ PA sistêmica -Milrinona: ↑ contratilidade VD e ↓ pó-carga (vasodilatação pulmonar)

Farrow K ,2005: Tourneux, 2008; Belik ,2007

Hipertensão Pulmonar Persistente (HPP) Tratamento Agente Ideal: ↓ RV pulmonar e a pós-carga VD

NOi: agente de escolha (pelos efeitos na vasc. pulmonar)30 – 40 % dos RN não respondem

Médicos relutam em usar agentes redutores da pós-carga: - Risco de hipotensão- Desejo: manter a PA alta para reverter shunt ductal

(uso de altas doses de vasopressores)Distúrbio fisiológico primário: leito vascular pulmonar com ↑ da pós-

carga VDO uso de altas doses vasopressores: vasocontricção periférica e pulmonar piora da hipertensão pulmonar

MacNamara, 2006

Hipertensão Pulmonar Persistente (HPP)- Norepinefrina : HPP com disfunção cardíaca

Tourneux P et al (agosto/2008)

18 RN (37 ± 3 sem); 2800 ± 700g

Norefinefrina diluída em SG 5% : (1 ml = 100µg) EV (cateter central): 0,5 µg/Kg/min com aumento a cada 30 seg até atingir PAM desejável

Resultados:

- ↑ da PAM, ↑ Débito cardíaco, ↑ PSaO2 (saturação de O2)

Diminuição da relação pressão pulmonar/pressão sistêmica e melhora da performance cardíaca

Tourneux

Hipertensão Pulmonar Persistente (HPP)- Milrinona: inibidor da fosfodiesterase 3 (miócitos cardíacos e vasculatura pulmonar) - ↑ AMP cíclico

- melhora a contratilidade VD e VE e ↓ resistência vasc.pulmonar

- Indicação: RN sem resposta ao NOi, sildenafil e prostaciclina

- McNamara et al (2006): 9 RN (39 sem, 3668g deficiente resposta ao NOi) em combinação com NOi

- Dose: 0,33 µg/Kg/min 9não usou ataque: risco de hipotensão sistêmica)

-(↑ dose: 0,33 até 0,99 µg/Kg/min)

- Sem risco de hipotensão arterial

- ↓ significativo no IO (Índice de Oxigenação)

Belik ,2007 ; Bassler ,2006

Hipertensão Pulmonar Persistente (HPP)- Milrinona:

-McNamara et al (2006)

-Variação de IO após o uso do NOi e NOi + milrinona

Variação do IO (índice de oxigenação) após o uso do NOi e NOi + milrinona.

IO: MAP x FiO2/PaO2

Vasoconstricção

(Vasculatura constrita)

Estagio precoce

Responde

Tratamento

- Vasodilatadores: Na avaliação da resposta

Hipertensão Pulmonar Persistente (HPP)

Farrow ,205; Margotto, PR ,2006

Remodelação

(alteração da arquitetura do vaso)

Estagio tardio

Não responde

Remodelação VascularRemodelação Vascular

Hipertrofia da túnica médiaHipertrofia da túnica média

Espessamento fibroso Espessamento fibroso da adventíciada adventícia

CÉLULA PRÉ-ACINARCÉLULA PRÉ-ACINAR

Bárbara de Alencar Viana Paula Veloso Aquino, Sueli R. Falcão, Paulo R. Margotto

Hipertensão Pulmonar Persistente (HPP)

Existem 2 caminhos que levam ao relaxamento da musculatura lisa:-AMP cíclico (cAMP)-GMP cícilico (cGMP)

Ação do óxido nítrico e dos inibidores da fosfodiesterase 5 na musculatura lisa arterial

NO cGMP na musculatura lisa arterial Fosfodiesterase 5 (PDE5) inativa a cGMP ativa cGMP proteinaquinase

abertura dos canais cálcio sensíveis ao K+

inibidores da PDE-5 hiperpolarização da membrana

cGMP que mantém

inibição do influxo de Ca através dos inibição do influxo de Ca através dos canais de Ca tipo Lcanais de Ca tipo L

Importante: A hipoxemia ↑a expressão da PDE 5 ↓ação do NOi (Farrow, 2007)

O cAMP estimula a PKA (quinase da proteína A) e esta estimular a PKG (quinase da proteína G)

PKG: AGENTE COMUM

Prostaglandina NO cAMP cGMP PKA PKC Fosfatase da miosina Relaxamento Ca++ sai do intracelular da Musculatura lisa.

Belik, 2007 ; Deb, 2000

MilrinonaInibe PDE 3

PDE 3InativacAMP

Aumenta cAMP

PKG

Fisiopatologia

• Insuficiência ventricular esquerda com aumento da pressão capilar + capilares pulmonares fragilizados devido a:– choque, hipóxia e acidose – hipoproteinemia, a excessiva transfusão– hiperinsuflação e anormalidades na matriz de suporte – Infecção, DMH, ventilação mecânica , excessiva

administração de oxigênio

Hemorragia Pulmonar

Margotto,PR

Fatores de risco:• Asfixia• Prematuridade extrema• RIU grave• Infecção• Hipotermia• Tratamento com oxigênio• Doença hemolítica Rh grave

• Coagulopatia • Apresentação pélvica• Cesariana• Persistência do canal arterial• Uso precoce de lipídeos• Hipotensão.

Hemorragia Pulmonar

Margotto, PR

Prevenção/tratamento1. O pronto fechamento do canal arterial, principalmente após a

administração de surfactante pulmonar desempenha papel significativo na redução da severa hemorragia pulmonar.

2. Corrigir a hipotensão arterial (drogas vasoativas), a hipoxemia e a acidose.

3. Após surfactante pulmonar:– diminuir inicialmente a FiO2

– evitar ventilar com baixas pressões

4. Estratégia ventilatória:– ventilação convencional: aumento da PEEP (≥ 6 cm H2O)– ventilação de alta frequência (jato ou oscilação ), quando PaO2/PAO2 < 0.2,

PEEP ≥ 8 cmH2O, PaCO2 ≥ 60 mmHg com pH < 7.25 sob ventilação convencional.

– Outros autores tem preconizado o uso imediato da ventilação de alta freqüência nestes pacientes, havendo significativa resposta em 30 minutos.

Hemorragia Pulmonar

Margotto, PR

Prevenção/tratamento

5. Uso do surfactante pulmonar natural: O uso de 100 mg/kg de surfactante natural diminuiu o Índice de Oxigenação (IO) de 24.6 para 8.6 três a seis horas depois e a hemorragia pulmonar não recorreu em nenhum recém-nascido.

6. Restaurar o volume sangüíneo com transfusão sanguínea (20ml/kg).

7. Anormalidades da coagulação devem ser corrigidos com plasma fresco congelado (10-15 ml/kg) de 8/8 horas e Vit K.

8. Diuréticos e drogas vasoativas são indicados se insuficiência cardíaca congestiva.

Hemorragia Pulmonar

Margotto.PR

Caso Clínico

Pneumonia (Streptococcus do Grupo B?)

Hipertensão PulmonarSepse

Hemorragia Pulmonar

ASPECTOS PATOLÓGICOS Dra. Regina Froz

Dr. Paulo R. Margotto e Dra. Regina Froz

Há pessoas que nos falam e nem as escutamos, há pessoas que nos ferem e nem cicatrizes deixam, mas há pessoas que simplesmente aparecem em nossas vidas e

nos marcam para sempre.

Cecília Meireles,

Caso Clínico

Marta David Rocha Moura