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EPOC Objetivos
• Situación epidemiológica• Importancia de detección precoz• Estratificación de severidad
– Importancia del impacto sistémico
• Rol de los broncodiltadores:– Acción corta– Acción prolongada
• Derivación a especialidad y oxigenoterapia
MORTALIDAD(Perspectiva mundial)
Murray and Lopez Lancet 1997
MORTALIDAD
Murray and Lopez Lancet 1997
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Tazas de muertes ajustados por edad en USA, 1965-1998
0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
Proportion of 1965 Rate
1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998
1965 - 1998
1965 - 1998
–59% –64% –35% +163% –7%
Cardiacas AVE Otras CV EPOC Otras causas
Source: NHLBI/NIH/DHHSSource: NHLBI/NIH/DHHS
Prevalencia
post broncodilatación FEV/FVC < 0.70
Global 9.1% ( 40 y 69 años)
Nuestros desafíos:
EPOC
Prevención
Detección temprana
Tratamiento
Diagnóstico correcto
Definición EPOC
• La EPOC se define como una enfermedad prevenible y tratable caracterizada por una limitación crónica y poco reversible al flujo aéreo.
• Esta limitación al flujo aéreo es por lo general progresiva y está asociada a una reacción inflamatoriaanómala a partículas nocivas o gases, principalmente al humo de tabaco.
• Aunque la EPOC afecta a los pulmones, también se caracteriza por presentar efectos sistémicos.
American Thoracic Society (ATS) y la European Respiratory Society (ERS). Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). The National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI). World Health Organization (WHO)
1. Respuesta pulmonar a una noxa
4. Limitación progresiva
5.Efectos extrapulmonares
2. Prevenible y tratable
3.Limitación al flujo aéreo
no completamente
reversible
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NOXA Y FACTORES PREDISPONENTES
INFLAMACIÓN PULMONARINFLAMACIÓN PULMONAR
EPOCEPOC
Stress Stress oxidativooxidativo ProteinasasProteinasas
MecanismosMecanismosde de reparaciónreparación
AntiAnti--proteinasasproteinasasAntioxidantesAntioxidantes
Factores del huéspedMecanismos de
amplificación
TABACOTABACOBiomasaBiomasa
Source: Peter J. Barnes, MD
Factores de riesgo
Nutrición
Infecciones
Socio-económico
Edad
90%
25-30% desarrollaran EPOC
Factores de riesgo
• Tabaco > 20 paquetes /año
• IPA= nºcigarros x años / 20
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DIAGNÓSTICOEPOC
Diagnóstico inicial:Diagnóstico inicial:
EspirometriaEspirometria
Síntomastostos
expectoraciónexpectoracióndisneadisnea
Exposición a noxa
tabacotabacoocupacionalesocupacionales
biomasabiomasa
������
> 40 años
Síntomas
• Tos• Expectoración• Disnea
– Enfermedad avanzada– Peor pronostico– Circulo vicioso– Objetivar
• Historia de exacerbaciones• Sistémicos
Disnea
mMRCGrado Característica
Disnea
0 Sólo ante actividad física muy intensa
1 Andar muy rápido ó Al subir una cuesta poco pronunciada
2 Incapacidad de andar al mismo paso que otras personas
3 Obliga a parar antes de los 100 mts a pesar de caminar a su paso y en terreno plano
4 Mínimos esfuerzos de la actividad diaria (vestirse) o que lo impiden a salir de su domicilio
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Escala MRC
Nishimura K et al. Chest 2002;121(5):1434-40
Espirometría
VEF1/CVF < 70
postbroncodilatación
Proceso diagnóstico de la EPOC Diagnósticos diferenciales Asma Bronquial
Secuelas TBC
Bronquiectasias
Fibrosis Quística
Disquinesia Ciliar
Enfermedad Bronquiolar
Neumoconiosis
Obstrucción vía aérea alta
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Mast cell
CD4+ cell(Th2)
Eosinophil
Allergens
Ep cells
ASMA
BronchoconstrictionAHR
Alv macrophage Ep cells
CD8+ cell(Tc1)
Neutrophil
Cigarette smoke
Small airway narrowingAlveolar destruction
EPOC
Reversible IrreversibleLIMITACIÓN AL FLUJO
Source: Peter J. Barnes, MD
DIAGNÓSTICO PRECOZ Y PREVENCIÓN
Historia natural
• Vef 1 máximo 25 años
• � 25 ml/año
• Fumadores � es mayor ( 50 ml/año)
• Suspensión del tabaco reduce la perdida a niveles normales
Historia natural de la EPOC
Diagnóstico tardío, daño estructural
Signos ó síntomas no reconocidos
Exposición a tabaco
Tiempo (años)
Severidad
inicio
muerte
Umbral de síntomas
Alteraciones funcionales
Cambios bioquímicos y moleculares
Intervención tardía
Exacerbaciones
Comorbilidades
Falla respiratoria
Muerte
Petty : Chest 2002
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DIAGNOSTIQUÉ EL EPOC ¿Y AHORA?
Proceso diagnóstico de la EPOC
Estratificación ó gravedad
Funcional Riego individual Clínico
Espirométricosegún GOLD
BODE
DisneaCalidad de vidaexacerbaciones
CAT
Complicacionescomorbilidad
Estratificación funcional
Gravedad de la obstrucción bronquial según el VEF1
Gravedad GOLD VEF1 (% de lo esperado)
Leve I >80%
Moderada II <80 y >50%
Severa III <50 y >30%
Muy severa IV <30%
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Sobrevida según función pulmonar
Años
121086420
Sob
revi
da
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6GOLD 3 ó 4GOLD 3 ó 4
GOLD 2GOLD 2
En Riesgo
Normal
Restrictivo
GOLD 1GOLD 1
Mannino et al. Respir Med 2006
BODE
Variables Puntaje en índice de BODE0 1 2 3
Índice de masa corporal (IMC)
>21 ≤20
VEF 1 ≥ 65 50-64 36-49 ≤ 35
Puntaje escala Disnea mMRC
0-1 2 3 4
Distancia caminada de 6 minutos
≥350 250-349 150-249 ≤ 149
B
E
O
D
Evaluación de la severidad de la EPOC
Pinto-Plata VM et al The 6-min walk distance: change over time and value as a predictor of survival in severe COPD. Eur Respir J 2004;23(1):28-33
Índice BODE
Celli BR et al. N Engl J Med 2004;350(10):1005-12
Q1 0 a 2Q2 3 a 4Q3 5 a 6Q4 7 a 10
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Exacerbaciones frecuentes
Calidad de
vida
Tiempo
Exacerbación
Exacerbación
Exacerbación
Soler-Cataluña et al. Thorax 2005
Frequencia de Exacerbaciones predice mortalidad
Sin exacerbaciones1–2 exacerbaciones≥≥≥≥3 exacerbaciones
Probabilidad de sobrevivir1.0
0 10 20 30 40 50 60Tiempo (meses)
p<0.0002
p=0.069p<0.0001
0.8
0.6
0.4
0.2
0
Exacerbaciones agudas fueron un fuerte predictor independiente de mortalidad despues de controlar otros factores incluyendo VEF1
Enfermedad sistémica Evaluación básica de paciente con EPOC
Clínico
• Tabaquismo• Síntomas• Historia de
exacerbaciones• Disnea
objetivada• Co-
morbilidades
Examen Físico
• Patón respiratorio
•Saturación•Peso : IMC•Hiperinflación
Exámenes
• Radiografía de Tórax
• Test de caminata
• Hemograma• ((GSA))
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Estratificación Proceso diagnóstico de la EPOC
Criterios de consulta a especialista
Diagnóstico
• Dudas diagnósticas
• EPOC en jóvenes
• Clasificación moderados –severos
• Disnea desproporcionada a función pulmonar
Evolución
• Descenso acelerado VEF1 > 50ml/a
• Exacerbaciones frecuentes
• Uso frecuente de recursos
• Complicaciones (HTP)
Terapia
• Antitabaco• Grave
candidatos a tratamientos específicos
Otras
• Bronquiectasias
• Patología del sueño
• Hipoventilación• Valoración
incapacidad laboral TRATAMIENTO
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Fisiopatología
• Noxa• Inflamación
• Obstrucción al flujo• Hiperinsuflación estática y dinámica
• Hipoxemia � complicaciones
Terapia de cese de tabaquismo
Obstrucción vía aéreaResistencia vía aérea aumentada
Intraluminal Pared vía aéreaRegión
peribronquial
Hiperinsuflación dinámica
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Radiografía lateral de tórax normal
Radiografía lateral de tórax enfisematoso Componentes
(1) Evaluació y monitorización
(2) Reducción de factores de riesgo
(3) Manejo EPOC estable
(4) Manejo exacerbaciones
Tratamiento EPOC
Paciente
Síntomas
Capacidad de
ejercicio
Exacerbaciones
Calidad de vida
Progresión funcional
complicaciones
Mortalidad
Tabaco
Tratamiento
Farmacológico
• Broncodilatadores• B2• Anticolinérgico
s• Esteroides
• Inhibidores Fosfodiesterasa
• Esteroides sistémicos
No Farmacológico
• Oxígeno• Rehabilitación
pulmonar• Educación
Terapias Anti Tabaco
• Sicológico• Farmacológico
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Riesgo de
EPOC
SíntomasVEF 1
Acción corta
Acción larga
Combi naciones
Otros• oxigen
o
Suspensión Tabaco + ejercicio + vacunas+ educación
Rehabilitación pulmonar
>50% <50% > 30% >30%>80%
Nuevas + avanzadas
LABA ó LAMA
LABA +LAMA
LABA + LAMA + ICS
LABA + LAMA + ICS+ O2 + otros
Alivio sintomático BD acción corta= B2 adrenérgicos ó anti colinérgicos
Educación + Cese Tabaco + ejercicio + vacunas
Educación
• Poco estudiada en EPOC• Educación anti-Tabaco
– 25 % de cese mantenidoEvidencia A
• Técnica inhalatoria• Pesquisa precoz de exacerbaciones
• Final de vida• Programas de automanejo
Anti- tabaco
• Intervención que disminuye la mortalidad• 5 A’s
• Consejería : duración 3-5 minutos• Test de Goldberg y Fageström
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Cese de tabaquismo: las 5 A
• AVERIGUAR: identificar sistemáticamente a todos los fumadores que consultan.
• ACONSEJAR: fuertemente que dejen de fumar.
• AYUDAR: a determinar la voluntad de intentar un cese en el corto plazo.
• ASISTIR: al paciente con un plan en este intento.• ARREGLAR: un calendario de seguimiento y de
contacto.
Vacunación
• La vacuna anual de influenza puede reducir en 50% enfermedad grave y muerte en pacientes con EPOC.
• La vacuna neumocócica está recomendada en pacientes con EPOC > 65 años y en aquellos < 65 años con VEF1 <40%.
• Efecto aditivo: reducciòn de las exacerbaciones
LABA ó LAMA
LABA +LAMA
LABA + LAMA + ICS
LABA + LAMA + ICS+ O2 + otros
Alivio sintomático BD acción corta= B2 adrenérgico s ó anti colinérgicos
Cese Tabaco + ejercicio + vacunas
Broncodilatadores
• Base del tratamiento del EPOC• Método de entrega : inhalatorio
– Maximizar efecto BD directo en la vía aérea– Minimizar los efectos adversos
• Tipos– MDI– Polvo seco– Nebulizaciones
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Empiezan las preguntas
• ¿Para qué?• ¿Cuál ?• ¿Sólo o combinado?• ¿Horario o a
demanda ?
Broncodilatadores acción corta
Chest. 1994;105(5):1411.
BD acción corta
• Síntomas intermitentes• Todos: mejoran función y síntomas
• Beneficios: acción de inicio mas rápida • Combinación :
– Efecto aditivo– No altera la frecuencia de exacerbaciones
• Efectos Adveros
Chest. 1994;105(5):1411.
Tipo NombreDosis por inhalación (mcg)
Tiempo del efecto (minutos)
Inicial Máximo duración
B2 A_AC SalbutamolFenoterolTerbutalina
10050250
3-5 60-90 3-6 hrs
Anti-aCH Bromuro de ipratropio 20 15-20 60-120 3-6 hrs
Comparación de dosis y tiempo de acción de los broncodilatadores de acción corta
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Gold II
• Características del paciente:– Síntomas persistentes– Función pulmonar alterada
> 50% VEF1 < 80%
Broncodilatadores de acción prolongada
• Fundamentales de GOLD II en adelante• LABA: Salmeterol , Formoterol e indacaterol• LAMA: Tiotropio• Múltiples estudios han mostrado sus efectos:
– Disminuyen exacerbaciones leves y graves (15-20%)
– Disminuyen hospitalizaciones (6-18%)– Mejoran calidad de vida
Broncodilatadores acción largaTIPO Presentación
(mcg/inh)Dosis media
(mcg)Duración(horas)
LABA: beta agonista acción prolongada
Formoterol 4.5-12 9-12 c/ 12 hrs +12
Salmeterol 25-50 50 c/ 12 hrs. +12
Indacaterol 150-300 150-300 c/ 24 hrs
+24
LAMA: anticolinérgico de acción prolongada
Tiotropio 18 18 c/24 hrs +24
¿CON CUAL PARTIR?Si todos son buenos….
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Tiotropio comparado con salmeterol redujo significativamente el riesgo de exacerbación
severa (28%)
¿CON CUAL PARTIR?
Gold III
• Deterioro funcional< 50% VEF1 > 30%
• Síntomas progresivos o mal controlados pese a un BD de acción prolongada
•Combinación de acción larga:
LABA+LAMA
Terapia combinada LABA + LAMA
• Gold > II sin control sintomático con un solo BD de acción larga
Conclusiones:• No hubo disminución de exacerbaciones• Mejoría en VEF1• Mejoría en calidad de vida• Disminución de hospitalización por
exacerbación
Ann Intern Med. 2007;146(8):545.
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CUANDO AGREGO ESTEROIDES INHALADOS??
Indicación de Esteroides Inhalados
• Exacerbaciones frecuentes (>2/a) en efermedad moderada (con LABA y/o LAMA)
• Enfermedad avanzada (GOLD IV, con LABA+LAMA= terapia triple)
• Reversibilidad espirométrica
Esteroides inhalados
• Disminuir inflamación• Disminuir exacerbaciones
• Retardar (leve) progresión de síntomas• Poco impacto en función y mortalidad
• NO SON MONOTERAPIA• Riesgo de neumonia
– placebo 12.3 %: Flut 18.3 %: Sal + flut 19.6% • ( p <0.001)
Gold IV
• Sintomático• VEf1 < 30%
• VEF1 < 50% + signos de insuficiencia respiratoria hipoxemica crónica
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LABA ó LAMA
LABA +LAMA
LABA + LAMA + ICS
LABA + LAMA + ICS+ O2 + otros
Alivio sintomático BD acción corta= B2 adrenérgicos ó anti colinérgicos
Cese Tabaco + ejercicio + vacunas
Mejoría de la función pulmonar (VEF1) (budesonida/formoterol + tiotropio v/s tiotropio)
B)
Semana del estudio
Pre-dosisVEF1(L)
1.16
1.14
1.12
1.10
1.08
1.06
1.04
1.02
-3 0 3 6 9 12 15
Semana del estudio
6
4
2
0
-2
-4
-6
-3 0 3 6 9 12 15
A)
Budesonida/formoterol + tiotropio
Placebo + tiotropio
*
*p<0.001
Cam
bio(%)
65 ml
Tasa de exacerbaciones severas(budesonida/formoterol + tiotropio v/s tiotropio)
Cox-proportional hazards: rate ratio 0.38 (95% CI 0.25, 0.57, p<0.001)
0.4
0.2
0.1
0.0
Exa
cerb
acio
nes
/
paci
ente
0 15 30 45 60 75 90
0.3
Días desde la randomización
Budesonida/formoterol + tiotropio
Placebo + tiotropio
↓ 62%
Intervenciones en terapia refractaria
BD
• Terapia triple• IPDE• IPDE-4
Quirúrgicas
• Bulectomia• Volúmen
reducción
Endoscópicas
• Válvulas endobronquiales
Derivar a especialista
OxigenoterapiaRehabilitación pulmonar
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OXIGENOTERAPIAEPOC GoLD IV ó III + insuficiencia respiratoria
Rees, P J et al. BMJ 1998;317:871-874
Oxígeno y sobrevida en EPOC
O2 : ↓ mortalidadIndicaciones
PaO2 ≤ 55 mmHg Sat < 88%PCO2 : normal o aumentada
PaO2 < 60 mmHgSat < 89%
HPTHCTO > 55%Cor pulmonar clínico
Evaluación en toda enfermedad avanzada
Objetivo � PaO2 ≥ 60 mmHg a nivel del mar ó Sat ≥ 90%
Tiempo ≥ 15 horas /día
Uso de saturación como control
Indicación en condiciones estables, con tratamiento óptimo
REHABILITACIÓN PULMONAR EN EPOC
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Rehabilitación pulmonar
• Objetivos– Reducir síntomas
(disnea)– Mejorar calidad de
vida– Aumentar capacidad
funcional– Disminuir la utilización
de recursos– Menos dias de
hospitalización
• Componentes– Entrenamiento físico– Educación– Nutrición– Soporte sicológico– Terapia ocupacional
FATIGA Estado anímicoDISNEA
NNT=6
A quienes?• Gold 3• Gold 4• Disnea desproporcionada a la severidad de la
enfermedad• Fatiga de extremidades inferiores
No recomendado :•Incapacidad de caminar•Cardiopatías inestables ( AI, IAM recte ICC)•Patologías siquiatricas•Alteraciones cognitivas•Tabaquismo activo?
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FUTURO Y NO TANTO..Farmacológicas
Inhibidores de la Fosfodiesterasa
Metilxantinas• teofilina
Inespecíficos
RoflumilastCilomilast
Específicos (-)PDE-
4
Metilxantinas
• Controvertido• EPOC refractario• Mecanismo múltiples
• Preparaciones de liberación prolongada– Uso nocturno seria beneficioso por síntomas
nocturnos y despertarían mejor– Chile lentocaps: teofilina 125 mg y 250 mg– Dosis 125-500 mg día
Roflumilast
� Inhibidor de la fosfodiesterasa 4� Efecto sobre inflamación sistémica:� Uso oral� Se puede asociar a terapias.� Probado en EPOC.� Estudios Fase III.
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Indacaterol
• Acción ultra prolongada• >24h
• Mejora función pulmonar, síntomas, calidad de vida y med’s de rescate
• Al menos igual de efectivo que el Tiotropio
YA EN CHILE
Otras
Esteroides sistémicos
• Aumento• Morbilidad• Mortalidad• Efectos
adversos
Mucolíticos
• Escasa evidencia de utilidad
• No aceptado como uso rutinario
Antibióticos prolongado
• No hay evidenica
TERAPIAS INTERVENCIONALES
EPOC
Válvulas endobronquiales
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Enfisema heterogéneo superior CVRP= NETT : 1200 pt
NETT Research Group. NEJM 2003; 348 (21): 2059 – 2073.
RESUMEN
EPOC 2011
• Sospecha y espirometría precoz• Consejería antitabaco universal
• Estratificación de gravedad del paciente• Terapia:
– Basado en el paciente– Escalonado y aditivo– Derivación oportuna a especialista
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Riesgo de
EPOC
SíntomasVEF 1
Acción corta
Acción larga
Combi naciones
Otros• oxigen
o
Suspensión Tabaco + ejercicio + vacunas+ educación
Rehabilitación pulmonar
>50% <50% > 30% >30%>80%
Nuevas + avanzadas
Preguntas?
Gracias