Sesión clínica: "Estudio de un nódulo tiroideo"

ESTUDIO DE UN

NÓDULO TIROIDEO

María Dolores Jiménez Martínez – MIR MFyC

Pedro Ángel Alcántara Muñoz – MF y tutor

C. S. Profesor Jesús Marín (Molina de Segura)

A propósito de un caso

Mujer 36 años sin AP de interés

17 mayo 2014:

Deposiciones más frecuentes y líquidas

3 días de evolución

Leves molestias abdominales

No vómitos ni fiebre

No ambiente epidemiológico

Lo relaciona con lácteos

Se autolimita

1/8/2014:

Ingreso en H. Molina 4 días por GEA.

3 días después del alta reaparecen

deposiciones líquidas.

Se prescribe tto sintomático y se solicita analítica

BQ y hemograma, Ac antitransglutaminasa (Ig A) normales

25/8/2014:

Reevaluación

ASINTOMÁTICA TA 115/68 mmHg

FC 103 lpm

Peso 45 Kg

Probable nódulo en HTD

Se amplía estudio

analítico y se

solicita ecografía

tiroidea

Ecografía tiroides

Nódulo 14 x 10 x 27 mm en lóbulo dcho

Sólido

Flujo central y periférico

2/9/2014: IC a Endocrino con prioridad normal

Nódulo tiroideo a estudio

Hipertiroidismo subclínico

¡¡¡Casi 3 meses de

espera para la

cita!!!

¿Podemos hacer algo más desde AP?

¿Cuál es la opción más correcta?

1) Cambiar prioridad de IC a Endocrino.

2) Tranquilizar a la paciente por bajo riesgo de malignidad.

3) Solicitar más pruebas complementarias para completar

proceso diagnóstico.

Factores de riesgo de malignidad

de un nódulo tiroideo

Clínicos

• Edad <14 o >70 años

• Sexo masculino

• AP irradiación

• AF enfermedad tiroides, Ca tiroides, MEN 2

• Síntomas compresión: disfonía, disfagia, disnea, hemoptisis

• EF: nódulo fijo, consistencia dura, adenopatía cervical

• Rápido crecimiento

Ecográficos >1 de los siguientes:

• Patrón hipoecoico

• Márgenes irregulares

• Signo del halo ausente

• Vascularización central

• Presencia microcalcificaciones

• Mayor diámetro AP que transversal

• > 1cm diámetro

• Estructura sólida

Benignos:

Hiperecoico

Vascularización periférica

Aspecto espongiforme

La mayoría de los nódulos tiroideos son benignos

(Ca tiroides 5-15% )

Meta: Exclusión malignidad

Puntos clave en el estudio de un

nódulo tiroideo

TSH y ecografía tiroidea: INDICADAS SIEMPRE

en toda sospecha de nódulo tiroideo

Procedimiento de elección

Indicada si FR clínicos o ecográficos

No indicada en nódulos quísticos simples

ni nódulos calientes

Mejor estudio morfológico

Bajo valor predictivo cáncer

Puede indicar benignidad

y evitar biopsias innecesarias

Ecografía tiroides Gammagrafía tiroides

Indicada si TSH baja

N. “caliente” Bajo R NO PAAF

N. “frío” 3-15% malignidad

EVALUACIÓN ADICIONAL

PAAF

10/9/2014: Solicitud gammagrafía tiroidea desde AP

IC Medicina Nuclear Envío de IC por fax

6/10/2014:

20/11/2014: Valorada por Endocrinología,

No se realizan más pruebas complementarias

Se decide tratar con yodo radiactivo y se remite a

Medicina Nuclear

Se recomienda ACHO durante 1 año

19/1/2015:

Recibe dosis de I131

¿Manejo terapéutico adecuado?

¿Cuál es el pronóstico de un adenoma

pretóxico?

¿Cómo se hace el seguimiento?

Adenoma tiroideo

pretóxico o tóxico

Tumor benigno del tiroides encapsulado y autónomo

con grado variable de función, crecimiento lento y mayor

producción de T3 y T4.

Más frecuente en jóvenes y áreas de déficit de yodo.

PRETÓXICO (hipertiroidismo subclínico):

TTO CONTROVERTIDO

Riesgo complicaciones

Grado supresión TSH

Síntomas hipertiroidismo

TÓXICO (hipertiroidismo): TTO DEFINITIVO

TSH < 0.1 TSH > 0.1

Mayor 65 años Mayor 65 años

Mujer postmenopáusica Cardiopatía

FRCV o cardiopatía Síntomas hipertiroidismo

Osteoporosis

Síntomas hipertiroidismo

Opciones de tratamiento: Atención especializada

+ preferencias paciente

Yodo radiactivo (I131):

Resección Qx Signos o síntomas compresión cuello

Hiperparatiroidismo coexistente

Bocio grande > 80g o extensión retroesternal

Captación yodo insuficiente

Evitar antitiroideos Mayor fracaso terapéutico

Indicaciones Contraindicaciones

Edad avanzada Embarazo o lactancia

Comorbilidad o alto riesgo Qx Deseos embarazo en 4-6 meses

Cirugía previa o cicatriz cuello Ca tiroides

Captación yodo suficiente Incapacidad cumplir seguridad radiológica

Problema accesibilidad Qx

Seguimiento

TSH, T4, T3 1-2 meses después del tto

Repetir cada 1-2 meses hasta estabilidad

Después al menos anualmente

Si persiste hipertiroidismo después de 6 meses: repetir tto

Si no se trata TSH, T4, T3 cada 3-6 meses

o si aparición de síntomas

Pronóstico

Tendencia natural a hipertiroidismo.

Riesgo malignidad casi inexistente.

Baja incidencia hipotiroisimo posterior al tto.

Bajo riesgo de recurrencia de hipertiroidismo.

Manejo terapéutico adecuado de nuestra paciente.

Accesibilidad a gammagrafía desde AP Posibilidad de

completar proceso diagnóstico.

Importante conocer FR malignidad clínicos y ecográficos

de nódulo tiroideo por parte del Médico de Familia

Detección precoz de nódulos sospechosos

Seguimiento nódulo benigno

Gracias por la atención