Sesion 03.10.14. tme laparoscopic vs open

“OUTCOME FOLLOWING

LAPAROSCOPIC AND OPEN

TOTAL MESORECTAL EXCISION

FOR RECTAL CANCER”

Sesión de Residentes HUVH.

03.10.14.

JDAA.

• La Escisión Total del Mesorecto (ETM) es el

procedimiento standard en el CCR medio y bajo.

• La ETM laparoscópica es técnicamente difícil.

• Hay estudios controlados y randomizados que

concluyen que la ETM laparoscópica es segura y

tiene beneficios a corto y a largo plazo.

Laparoscopic Versus Open Surgery for Rectal Cancer

Long-Term Oncologic Results

Christophe Laurent, MD, PhD, Fabien Leblanc, MD, Philippe Wu ̈trich, MD, Mathieu Scheffler, MD, and Eric Rullier, MD

“La eficacia de la cirugía laparoscópica en un equipo especializado en ETM,

tiene resultados similares en el control local a largo plazo y en la supervivencia

sin cáncer que la cirugía abierta.

Además, la reconversión no tiene impacto negativo en la supervivencia.”

Ann Surg. 2009; 250: 54-61.

Long-term follow-up of the Medical Research Council CLASICC trial of

conventional versus laparoscopically assisted resection in colorectal cancer

B. L. Green1, H. C. Marshall1, F. Collinson1, P. Quirke2, P. Guillou3, D. G. Jayne3 and J. M. Brown1

“Resultados a largo plazo continúan apoyando el uso de la cirugía laparoscópica

para cáncer de colon y recto”

BJS 2013; 100: 75-82.

Objetivo:

Comparar los resultados de ETM abierta, LPC y

LPC convertida, por cáncer de recto medio/bajo

en la práctica diaria en centros del PROCARE.

Criterios Primarios de valoración: calidad

oncológica de la cirugía y resultados oncológicos a

mediano plazo.

Criterios Secundarios de valoración: Tipo de

resección radical, tipo de reconstrucción,

morbilidad, estancia hospitalaria y mortalidad a los

30, 60 y 90 días.

Método:

Registro en base de datos PROCARE desde

Enero de 2006 a Octubre 2011, de pacientes

con ADK invasivo de recto de 0 a 10cm del

margen anal, en quienes se realizó ETM.

Pacientes intervenidos de urgencia fueron

excluidos.

Análisis Estadístico:

Estudio prospectivo, NO randomizado.

Modelo Multivariable para corregir los posibles

factores de confusión.

Modelo de regresión logística multivariable

(Propensity Score).

Combinación de datos imputados para

compensar variables perdidas.

Resultados:

ETM Laparoscópica 28.7% (764/2660 pacientes)

30% de centros NO reportó ETM Laparoscópica

Conversión 11.5%

Hubo importantes diferencias demográficas entre

pacientes de ambos grupos.

También hubo solapamiento entre ellos, por lo

que la comparación es significativa.

Demografía

Criterios Primarios de Valoración:

Resección incompleta del mesorecto:

Laparoscópica 13.2% vs Abierta 11.4% (p=0.299)

Perforación rectal intraoperatoria:

Abierta 9.4% vs Laparoscópica 6.2% (p=0.012)

CRM afecto:

En pacientes en quienes se respetó el esfínter:

Laparoscópica 14.1% vs Abierta 13.6% (p=0.822)

Amputación Abdomino Perineal:

Laparoscópica 26.9% vs Abierta 27.7% (p=0.854)

Criterios Primarios de Valoración:

La experiencia con la ETM se relaciona con

menos CRM positivos (p=0.017) y mayor

supervivencia (p=0.001).

La supervivencia global a los 3 años fue de 80.8%

Laparoscópica y 79.4% Abierta (p=0.589)

Criterios Secundarios de Valoración:

APP y Hartmann:

Laparoscópica 31% y Abierta 31.4%.

Las anastomosis coloanales en el grupo

laparoscópico fueron principalmente mecánicas

86.8% vs 77.9%. (p= 0.001).

Grupo laparoscópico: menor morbilidad y menor

estancia hospitalaria.

Mortalidad a los 30, 60 y 90 días: 1.5, 2.1 y 2.8%

Resultados de la Laparoscopia convertida:

La calidad oncológica de la cirugía fue similar que

la abierta y la laparoscópica completa.

> incidencia de perforación rectal.

Supervivencia a 3 años sin diferencias

significativas.

Morbilidad y Estancia hospitalaria similar a la

abierta de entrada, pero significativamente

mayores que la laparoscópica.

Discusión:

La calidad oncológica de la cirugía es similar tanto en la

ETM laparoscópica como abierta, lo que indica que los

resultados obtenidos en estudios randomizados pueden

ser reproducibles en la práctica clínica diaria.

EL CRM afectado en el 18.1% es similar al 11% del MRC

CR07 y al 15% MRC CLASICC.

La calidad de la cirugía en el estudio COREAN fue mucho

mejor (sólo participaron 3 centros terciarios).

Discusión:

La conversión de la cirugía laparoscópica no mostró

mayor morbilidad, mortalidad o mayor estancia

hospitalaria que la cirugía abierta.

La conversión de la cirugía laparoscópica no tuvo impacto

en la supervivencia.

Discusión:

Debilidad Metodológica:

No se puede valorar el nivel de entrenamiento en

laparoscopia de los cirujanos que participaron.

El 43.3% de pacientes operados están incluidos en los

registros de PROCARE de 2006 a 2008.

No se utilizó el fast track.

Discusión:

No se analizó la recidiva local ni la supervivencia libre de

enfermedad, por el corto seguimiento.

Parecería justificado iniciar un programa de abordaje

laparoscópico en pacientes adecuados.

“Los cirujanos que prefieren el abordaje abierto, pueden

estar tranquilos sabiendo que este abordaje ha sido

validado. Los que tienen la habilidad y la experiencia

necesaria, pueden hacerlo por vía laparoscópica, con

resultados similares. Esto parece una clásica situación de

gana-gana-gana (cirujano-cirujano laparoscópico-

paciente).”

Síndrome de Resección Anterior Baja.

“Es una disfunción intestinal que consiste en

incontinencia fecal, urgencia para defecar, diarrea y/o

estreñimiento”

Se cree que las cirugías que preservan el esfínter, dan

mejor calidad de vida que las que llevan ostomía.

Estudio Multicéntrico hecho en 4 países.

796 pacientes (75%).

Valorar la calidad de vida, en lo físico, lo emocional, lo

social, la fatiga, las diarreas.

Se validó un cuestionario que se entregó a los pacientes

vía email.

Resultados:

Los pacientes que tienen un LARS severo, tienen peor

calidad de vida y de los otros parámetros (excepto el

estreñimiento), comparado con quienes no tienen en

LARS.

Conclusión:

La calidad de vida de los pacientes operados de RAB se

asocia estrechamente con la severidad del LARS.

GRACIAS