SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-19-02 Miércoles 03 de febrero ...

SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-19-02 Miércoles 03 de febrero de 2021

COORDINADOR: DRA. GABRIELA HERNÁNDEZ PLIEGO

DISCUSOR: DR. VÍCTOR EDUARDO LÓPEZ MORENO R-V INFECTOLOGÍA PATÓLOGO: DR. RAFAEL MURILLO ELIOSA

RADIÓLOGO: DRA. LAURA VALENTINA FIERRO RODRÍGUEZ RESUMEN: DRA. ALETHIA PAULINA GUZMÁN NÚÑEZR-II PEDIATRÍA

NOMBRE: A.S.M.R. SEXO: FEMENINO. EDAD: 4AÑOS8MESES PROCEDENCIA: CONTEPEC, MICHOACÁN F. NAC.: 08.05.14 ÚLTIMO INGRESO: 30.12.18 EGRESO: 08.01.19

MOTIVO DE CONSULTA: Paciente que acudió a Urgencias por presentar cuadro infeccioso de vías aéreas inferiores y descontrol de crisis convulsivas. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Madre de 21 años de edad, unión libre, escolaridad preparatoria, ocupación ama de casa, religión católica, negó alcoholismo, tabaquismo, toxicomanías, tatuajes o perforaciones, desconoció grupo sanguíneo, aparentemente sana. Padre de 25 años de edad, campesino, escolaridad preparatoria, negó tabaquismo, alcoholismo, toxicomanías, tatuajes o perforaciones, desconoció grupo sanguíneo, aparentemente sano. Una hermana de 1 año y 3 meses de edad, aparentemente sana. Abuelo materno con diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento, abuela paterna con hipertensión arterial en tratamiento. ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS: Originaria y residente de Contepec, Michoacán, casa prestada, construida de cemento con techo de tejas, cuenta con agua potable, luz, fosa séptica extradomiciliaria, cocinan con leña, 3 habitaciones para dormir, cohabitan 6 personas, convivencia con cerdos, pollos, perros y borregos sin desparasitación ni vacunación.ALIMENTACIÓN: Seno materno hasta los 2 años, lactancia materna exclusiva 6 meses, inició de alimentación complementaria a los 6 meses con papillas, integrada a dieta familiar al año, 4 comidas al día de cantidad excesiva y alta en carbohidratos, paciente con obesidad infantil. DESARROLLO PSICOMOTOR: Sonrisa social 1 mes, fijación de la mirada a los 2 meses, sostén cefálico a los 3 meses, sedestación con apoyo a los 5 meses, sedestación sin apoyo a los 6 meses, gateo a los 7 meses, bipedestación a los 10 meses, marcha a los 12 meses, bisílabos 15 meses, problemas del lenguaje no especificados, control de esfínteres 2 años y medio, no recordó otros datos. INMUNIZACIONES: Esquema de vacunación incompleto, faltó refuerzo de DPT de 4 años e influenza estacional, no se corroboró con cartilla. ANTECEDENTES PERINATALES Y PATOLÓGICOS: Producto de la segunda gesta, madre de 17 años de edad, percepción del embarazo a las 10 semanas de gestación, embarazo no planeado, si deseado, acudió a control prenatal a partir del tercer mes de gestación, recibió10 consultas prenatales, se realizó 4 USG reportados como normales. Refirió consumo de ácido fólico y hierro, se aplico 1 dosis de toxoide tetánico e influenza durante el embarazo, se realizó prueba de VIH y VDRL ambas negativas, refirió infección de vías urinarias en una ocasión durante segundo trimestre recibiendo tratamiento no especificado, negó hipertensión gestacional, diabetes gestacional, preeclampsia y amenazas de aborto. Nació producto de término a las 39 SDG por vía vaginal, lloró y respiró al nacer, no ameritó maniobras avanzadas de reanimación, desconoció APGAR, peso 3,820g, talla 53cm, egresó binomio a las 48 horas, tamiz metabólico y auditivo sin alteraciones. Alergias negadas, transfusiones negadas, antecedentes traumáticos negados, exantemáticas negadas. 19.03.18: Conocida HIM referida de hospital privado, con antecedente de cefalea y nausea de dos meses de evolución, tratada por gastroenteritis sin mejoría, presentó deterioro neurológico por tumor intracraneal. Se recibió intubada, TAC con tumor parietotemporal y gran quiste con desplazamiento de línea media. Se realizó resección urgente del 100% con hallazgos de tumor glial hemorrágico con calcificaciones. 20.03.18: Reporte de Patología (Q2018-467): tumor parietal derecho neuroectodérmico primitivo central y de citología de líquido (Q2018-84): líquido hemorrágico negativo para células neoplásicas.

SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-19-02 Miércoles 15 abril de 2020.

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25.03.18: Neumonía asociada a los cuidados de la salud, recibió tratamiento con cefepima (14 días) y amikacina (3 días). 27.03.18: Inicio dexametasona 0.2 mg/Kg/do cada 6 horas (manejado por 9 meses). 29.03.18: Operada de drenaje de higroma subdural y ventriculostomía. Inició tratamiento con fenitoína 7 mg/Kg/do por presentar mioclonías espontáneas en miembros superior e inferior izquierdos sin desconexión del medio, secundarias a procedimiento quirúrgico, así mismo presentó espasticidad generalizada y paresia de hemicuerpo izquierdo por lo que se inició tratamiento con tizanidina 1 mg cada 24 horas por una semana y posteriormente cada 12 horas. 01.04.18: Postoperada de derivación cistoperitoneal de urgencia. 03.04.18: Radiografía de tórax con imagen alveolar en lóbulo medio sugerente de masa pericárdica derecha y lesión ocupativa en pulmón izquierdo. 04.04.18: TAC de tórax: derrame pleural izquierdo con atelectasias. Lesión ocupativa en lóbulo inferior derecho, amorfa, de bordes irregulares, de densidad heterogénea con área de densidad cálcica en su interior. 06.04.18: Se realizó nueva revisión de laminillas del tumor parietal derecho por petición del servicio de Neurocirugía y Oncología, con el reporte (Q-2018-570): tumor embrionario indiferenciado grado IV de la OMS 2016 (tumor neuroectodérmico primitivo supratentorial). 11.04.18: Se interconsultó a Cuidados Paliativos por parte del servicio de Neurocirugía. 13.04.18: Toracotomía posterolateral izquierda con resección de tumor de parénquima pulmonar basal izquierdo. 18.04.18: Inició primer ciclo de quimioterapia con ifosfamida (1.8 gr/m2/do x 5 días), carboplatino (250 mg/m2/do x 2días), etopósido (100 mg/m2/do x 3 días) y temozolomida (200 mg/m2/do x 3 días). 23.04.18: TAC Tumor residual en mediastino medio y posterior, comprimía parcialmente venas pulmonares izquierdas. 16.05, 15.06, 18.07 y 17.08.18: Segundo a quinto ciclo de quimioterapia. 19.05.18: Sepsis asociada a cuidados de la salud manejada con cefepima (8/8) y amikacina (3/3). 21.05.18 CUIDADOS PALIATIVOS: Trabajó la aceptación de la enfermedad y la pérdida de la salud. 12.09.18: Colocación de válvula de derivación subduroperitoneal y drenaje de higroma en hemisferio derecho. 28.09.18 CE NEUROLOGÍA: Valorada por epilepsia focal estructural, con mioclonías aproximadamente 5 al día, exacerbadas recientemente, paciente con ceguera bilateral, contaba hasta 5, no caminaba, bipedestación con ayuda, acudía usualmente a rehabilitación. Tratamiento previo con fenitoína 3.8 mg/Kg/día, se cambió a levetiracetam 30 mg/Kg/do cada 12horas. 03.10.18: PNET supratentorial con metástasis a pleura con residual post quirúrgico por lo que se dio quimioterapia, post quimioterapia sin residual por lo que se aplicó radioterapia a cráneo-neuroeje una dosis total de 55.8 Gy en 31 fracciones (cráneo neuroeje 36 Gy con incremento volumen de tumor inicial 19.8 Gy) y a pulmón 12 Gy total en 8 fracciones. 04 y 11.10.18: Se inició por Oncología vincristina y actinomicina D concomitante con radioterapia. 16.10.18: Neumonía adquirida en la comunidad secundaria a influenza A H1N1 complicada con neumonía asociada a cuidados de la salud recibiendo cefepima 7 días, amikacina 3 días y oseltamivir 5 días. candidiasis bucofaríngea manejada con fluconazol por 14 días. Se suspendió radioterapia por padecimiento. 28.10.18 NEUMOLOGÍA: Valorado por tos de difícil control, clínicamente con datos de broncoespasmo en base a la espiración prolongada y desaturación, se indicó salbutamol aerosol 100 mcg (2 disparos) cada 4 horas por 4 días y fluticasona aerosol 250 mcg (1 disparo) cada 12 horas. 30.10.18 CUIDADOS PALIATIVOS Y TRABAJO SOCIAL: Dieron seguimiento y consiguió concentrador de oxígeno para uso en domicilio. Saturación sin oxígeno 70% y con oxígeno mayor de 90%. 04.11.18: Deterioro neurológico (nistagmus horizontal hacia la izquierda, hipoactividad y somnolencia). A la exploración física con exposición de catéter. TAC de cráneo simple presentó imagen sugestiva de sangrado subagudo de higroma con efecto irritativo. Sin indicación neuroquirúrgica urgente. Biometría hemática con 31,000 plaquetas, se transfundieron concentrados plaquetarios. 10.11.18: Retiro de sistema de derivación subduroperitoneal y remodelación de herida en técnica Yin-Yang.


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20.11.18: TAC de tórax con cortes axiales observándose patrón de vidrio despulido difuso bilateral, con afectación de segmentos posteriores de ambos pulmones con áreas de consolidación alveolar, broncograma áereo y zonas de engrosamiento septal y peribronquial difuso bilateral. 09.12.18: Neumonía grave secundaria a influenza, cumplió esquema antibiótico concefepima 4 días, meropenem 7 días y oseltamivir 5 días. 11.12.18 CUIDADOS PALIATIVOS: Comentó que los padres mostraron su deseo de seguir su tratamiento mientras pudiera prolongar su vida con calidad y estaban conscientes del mal pronóstico de su hija. 31.12.18 RADIOTERAPIA: Solicitó TAC de tórax por probable progresión tumoral pulmonar. Tratamiento: levetiracetam 20 mg/Kg/do cada 12 horas por epilepsia focal secundaria a padecimiento de base y uso de oxígeno suplementario en domicilio (2 L x min) con saturación basal de 70%. Fluticasona inhalada 250 mcg cada 12 horas. PADECIMIENTO ACTUAL 30.12.18URGENCIAS: Tos: De 2 días de evolución, de inicio insidioso, progresiva, inicialmente accesos cortos, no cianozante, ni emetizante, productiva, sin predominio de horario, aumentando en intensidad y con expectoración blanquecina. Rinorrea: De 2 días de evolución, hialina, escasa, acompañada de estornudos y congestión nasal. Taquicardia: De 24 horas de evolución, de inicio súbito, corroborada por familiar en 170 l x min. Descontrol de crisis convulsivas: De 12 horas previas a su ingreso con movimientos mioclónicos de extremidades superiores menores a 10 segundos, sin pérdida del estado de consciencia o desconexión del medio. Dificultad respiratoria: De 12 horas de evolución a expensas de tiraje intercostal y disociación toracoabdominal con aumento de requerimiento de oxígeno. EXPLORACIÓN FÍSICA:

Peso Talla FC FR TA Temperatura Llenado Capilar Sat O2

24 Kg 97 cm 159/min 53/min 80/26 mmHg 37.3°C 2 segundos 72 %

Femenino de edad aparente similar a la cronológica, obesidad, palidez de tegumentos, activa, reactiva, bien hidratada, cráneo con alopecia, cicatriz quirúrgica, ojos con pupilas isocóricas, normorefléxicas, narinas con presencia de secreción hialina, cornetes íntegros, conductos auditivos externos permeables, membranas timpánicas íntegras, aperladas, cavidad oral con mucosa hidratada, faringe hiperémica ++, sin exudados, cuello cilíndrico, corto, sin adenomegalias, ni masas palpables, tórax normolíneo con presencia de cicatriz quirúrgica en hemitórax izquierdo, con polipnea, murmullo vesicular disminuido en ambas bases pulmonares, estertores crepitantes bilaterales generalizados inspiratorios, precordio con taquicardia, sin soplo, abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, cicatriz quirúrgica, no doloroso, sin datos de irritación peritoneal, normoperistalsis audible, sin visceromegalias, genitales fenotípicamente femeninos, Tanner I, sin alteraciones, región perianal sin presencia de lesiones, extremidades eutérmicas, pulsos débiles, sin edema, fuerza y sensibilidad conservadas, llenado capilar en flash. A su ingreso se integró choque séptico por lo que inició manejo con ayuno, soluciones intravenosas 1,800 ml/m2SC, K 30mEq, oxígeno por mascarilla con reservorio a 10 litros por minuto, se administraron dos cargas con solución Hartmann, la primera a 20 ml/Kg y la segunda a 10 ml/Kg que disminuyeron frecuencia cardiaca y con mejoría del llenado capilar, se obtuvo gasometría poscarga con lactato de 3.6; se integró diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad y se interconsultaron a los servicios de Infectología, Neurología y Oncología. INFECTOLOGÍA: Inició manejo con cefepima y amikacina, se solicitaron 2 hemocultivos y panel viral. NEUROLOGÍA: Descontrol de crisis por proceso infeccioso,sugirió impregnación con levetiracetam 30mg/Kg/do y mantenimiento con mismo anticonvulsivo a 500 mg VO cada 12 horas. ONCOLOGÍA: Paciente que se encontró recibiendo radioterapia a sistema nervioso central por lo que se recomendó vigilar datos de deterioro neurológico el cual no presentó en su estancia en Urgencias. Se suspendió radioterapia por padecimiento actual. Estudios de laboratorio:

Hemoglobina Hto Leucocitos NT Linfocitos Monocitos Plaquetas

8.2 g/dL 24.7 % 500 mm3 350 mm3 90% 50% 5,000 mm3


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RX TÓRAX: Imágenes radiopacas bilaterales sin infiltrados, ni consolidaciones. Electrocardiograma con aplanamiento de onda T sin QT largo. Se inició corrección de potasio. 31.12.18 ONCOLOGÍA: Ingresó a sala, presentó inestabilidad hemodinámica refractaria a volumen por lo que se inició adrenalina 0.1 mcg/Kg/hr durante 24 horas, con deterioro ventilatorio con requerimiento de ventilación mecánica no invasiva con BPAP. 02.01.19 INFECTOLOGÍA: Resultado positivo en panel viral para Influenza A H1N1, rhinovirus y VSR tipo A por lo que se suspendió cefepima y amikacina, se inició tratamiento con oseltamivir y fluconazol, se solicitó impronta de cavidad oral. NEUMOLOGÍA: Paciente con obesidad, ronquidos e inquietud al dormir y desaturaciones, orientadores al diagnóstico de SAHOS, sugirió iniciar nebulizaciones con bromuro de ipatropio/salbutamol cada 6 horas por 7 días y continuar fluticasona 250 mcg cada 12 horas. Se transfundió plasma fresco, concentrados eritrocitarios y plaquetarios; asimismo inició vitamina K y factor estimulante de colonias de granulocitos 5 mcg/Kg/do.

TP TTPa INT

26.6 seg 67.2 seg 2.26

03.01.19 TERAPIA INTENSIVA: Asistió intubación endotraqueal por deterioro ventilatorio, presentó patrón hipodinámico por lo que se administraron 2 cargas y requirió inicio de adrenalina; se inició meropenem y vancomicina, ingresó a Terapia Intensiva para continuar vigilancia. CARDIOLOGÍA: Paciente con adecuada función biventricular, FEVI 78%, FAVO 50%, TAPSE 10 mm. 04.01.19: TAC de cráneo simple con presencia de higroma subdural septado frontparietal derecho con discreto aumento de su volumen en probable relación con retiro de válvula, midió 11.9x8.3x3 cm, condicionando discreto desplazamiento de la línea media. 08.01.20 INFECTOLOGÍA 15:00 HORAS: Paciente que presentó evolución tórpida con deterioro ventilatorio y hemodinámico, con incremento de parámetros de ventilador y aminas (adrenalina y norepinefrina), con balances hídricos positivos y disminución del gasto urinario por lo que se inició furosemide. Paciente con hipotermia de 8 horas, biometrías hemáticas presentaban neutropenia y trombocitopenia. De acuerdo a la evolución clínica y tras hablarlo con los familiares, se decidió limitar manejo. CUIDADOS PALIATIVOS: Inició RCP III, se cambió manejo antibiótico aamikacina y ampicilina. TERAPIA INTENSIVA 22:30 HORAS: Paciente con evolución tórpida sin mejoría de cuadro clínico a pesar de medidas hemodinámicas y ventilatorias, de acuerdo a la evolución y tras hablar con familiares se decidió limitar manejos sin incrementar aminas y se iniciaron medidas de confort; inició con bradicardia, desaturación y finalmente asistolia. Hora de defunción: 22:04 horas.

Na K Cl Ca P AU BUN Creat Glucosa Albúmina

141 mmol/L

2.5 mmol/L

97 mmol/L

8.6 mg/dL

3.3 mg/dL

4.8 mg/dL

5.6 mg/dL

0.46 mg/dL

158 mg/dl

2.5 gr/dl

Hemoglobina Hto Leucocitos Neutrófilos/NT Linfocitos Monocitos Plaquetas

12.8 g/dL 37% 1,900 mm3 39.1%/740 mm3 43% 16% 28,000 mm3

Na K Cl Ca P BUN Creat

135 mmol/L 2.7 mmol/L 102 mmol/L 5.2 mg/dL 2.4 mg/dL 2.85 mg/dL 0.57 mg/dL

SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-19-02 Miércoles 03 de febrero de 2021.

20.03.18


21.03.18


22.03.18


23.03.18


28.03.18



03.04.18



04.04.18


09.04.18


13.04.18


16.04.18



18.06.18


05.08.18


11.09.18


20.11.18


07.01.19


08.01.19

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