Servikal Premalign Histopatolojilerde Yönetim
Servikal Premalign
Histopatolojilerde Yönetim
Preinvaziv Lezyonlar Epidemiyolojisi
✓Üreme döneminde daha sık görülür
✓İnsidansı 12/100.000
✓34-39 yaş grubunda 86/100.000
✓CIN I ve II’nin pik yaptığı yaş 25-35
LAST Sınıflaması
P16 negatif
lezyonlar, LGSIL
P16 pozitif olan
lezyonlar ise
HGSIL
2012 yılında,
ASCCP:
CIN I: LGSIL
CIN II: P16 immünohistokimyaboyama
CIN III: HGSIL
Darragh T, Pathology. Int J Gynecol Pathol 2013
p16 Ekspresyonu
P16 Pozitiflik
oranı (%)
Normal servikal doku 3.3
CIN I 30
CIN II 56
CIN III 82
Kanser 92
p16 negatifNormal servikal
doku
p16 pozitifCIN III
Liu HQ. Experimental and Molecular Pathology. 2015
p16’nın kullanımı
Darragh T, Pathology. Int J Gynecol Pathol 2013
Prekanseröz histopatolojiyi taklit edebilen durumlar için p16
kullanımı önerilmektedir
✓ İmmatür metaplazi, atrofi gibi
LSIL-HSIL ayrımı yapılamadığında, p16 kullanımı önerilmektedir
✓LSIL: p16 negatif
✓HSIL: epitelin >1/3’ünde p16 pozitif
Farklı hekimler tarafından fikir ayrılığı bulunan, şüpheli prekanseröz
lezyonlar için p16 kullanımı önerilmektedir
Regresyon Persistans
CIN 3’e
Progresyon
İnvaziv
Kanser
CIN 1 %60 %40 %10 %1
CIN 2 %40 %40 %20 %5
CIN 3 %33 %50 - >%12
Preinvaziv Lezyonların Yönetimi
Tedavi
Eksizyonel Yöntemler Ablatif Yöntemler
LEEP (LLETZ)Soğuk konizasyonLazer Konizasyon
KriyoterapiLazer AblasyonSoğuk KoagülasyonDiatermi
Servikal sitolojiHPV testiKolposkopi
Takip
CIN 1
HPV enfeksiyonun histolojik görünümü
Sitoloji 5 yıllık CIN 3+ riski
ASCUS or LSIL 4%
HSIL 15%
CIN1 (ASC-US veya LGSIL Sitolojili,
HPV16/18(+) veya Persistan HPV)
Kolposkopi
Tedavisiz Takip
ASCCP Önerilerine Göre Yönet
*<30 Y sitoloji, ≥30 Y cotesting£Ablatif veya eksizyonel tedavi
CIN 2,3 Yok CIN 2,3 CIN 1
Cotesting @ 1Y
HPV (-) ve Sitoloji negatif
Yaşa uygun test tekrarı*@ 3 Y
Sitoloji negatif +/- HPV (-)
En az 2 Ypersistans
≥ASC veya HPV (+)
Takipveya
£ TedaviRutin tarama
CIN1 (ASC-H veya HGSIL Sitolojili)
Kolposkopi
ASCCP Önerilerine Göre Yönet
HPV (-) ve Sitoloji (-)Her iki cotesting
Yaşa uygun test tekrarı*
@ 3 Y
Veya
≥ASC <HGSIL veya HPV (+)
€ Cotesting1. ve 2. Y
£ Diagnostikeksizyonelprosedür
€Kolposkopi ve ECC (-)£Gebe ve 21-24 Y arası hariç
*<30 Y sitoloji, ≥30 Y cotesting
HGSIL(Herhangi bir
cotesting)
Sitoloji, Bx vekolposkopi gözden
geçirilmesiVeya
✓Bu yaş grubunda HPV insidansı yüksek
✓Yüksek riskli HPV enfeksiyonunun%61’ i 12 ayda temizlenir
✓CIN lezyonları genelde geriler
❖Serviks kanseri riski bu gruptaoldukça düşüktür
20-24 yaş Serviks Ca insidansı
1.4 / 100 000 kadın
25-39 yaş Serviks Ca insidansı
5.9-14.2 / 100 000
21-24 Yaşın Özelliği
CIN 1 (21-24 Yaş Kadınlarda)
ASC-US veyaLGSIL
KolposkopiASCCP Önerilerine
Göre Yönet
ASC-H veyaHGSIL
Kolposkopi ve sitoloji
@ 6. ve 12. ay
£ Diagnostikeksizyonelprosedür
€Gebelik yok
Sitoloji, Bx vekolposkopi gözden
geçirilmesi
Sitoloji tekrarı@ 12. ay
Yetersizkolposkopi
Sitoloji tekrarı@ 12 ay
Negatif
≥ASC-H veya
HGSIL
<ASC-H veya HGSIL
≥ASC
HGSIL(Herhangi bir vizitte)
Sitoloji negatif(Her iki vizitte)
Diğer sonuçlar Değişen sonuç
Rutintarama
Yeterli kolposkopi
CIN1’de Tedavi
Lezyon >2 yıl persiste ediyor
Sitolojik değerlendirmede lezyon ilerliyor
• ASC-US ASC-H LGSIL HGSIL
Sitoloji ASC-US veya LGSIL
• Kolposkopi yetersiz ECC >CIN1
Sitoloji ASC-H veya HGSIL
• Kolposkopide lezyon yok, ancak biopsi CIN1, ECC (+)
FERLAY J, GLOBOCAN 2002; IARC CANCER BASE 5, IARC PRESS, 2004; NCCN, PRACTİCE GUİDELİNES İN ONCOLOGY-V.1.2009
CIN II-III Yönetimi
➢CIN II-III ayırmak zor olabilir
➢Regresyon oranı daha düşük
➢Progresyon oranı yüksek
CIN II
CIN II’ lerin çoğu 16/18 dışı HPV tiplerinden
%40-58 tedavi edilmeksizin geriler
%22 CIN III’ e ilerler
% 5 invaziv kansere ilerler
CIN III
CIN III’ lerde HPV 16 ve 18 sık
%32-47 spontan geriler
%12-40 tedavi edilmezse kansereilerler
6-24 ay persistans İnvaziv Ca Oranı
10 yılda %31 30 yılda %50
Castle PE, Obstet Gynecol, 2009
CIN II-III Yönetimi
CIN II-III Yönetimi
✓Yetersiz kolposkopisi olan CIN II-III de❖Okkult invaziv serviks ca %7
Gebeler ve genç hastalar hariç;
✓Ablatif tedavi önerilmez
✓Spontan takip önerilmez
✓Histerektomi primer tedavi değil
✓20 yıl boyunca taramaya devam
CIN II-III Yönetimi
CIN 2,3 Yönetimi
(Gebe ve 21-24 Yaş Hariç)
Kolposkopive ECC
Yetersiz kolposkopi veyaTekrarlayan CIN 2,3 veya
ECC CIN 2,3
Cotesting @ 12. ve 24. ay
2x Negatif sonuç
Cotesting tekrarı@ 3 Y
Yeterli kolposkopi
Eksizyonel veya Ablatif tedavi
Diagnostikeksizyonelprosedür
Herhangi bir test anormal
Sonuç:
25 yaş altında, CIN II’nin regresyon oranı %62
Bu grup için rutin tedaviye gerek yok
CIN 2,3 Yönetimi (21-24 Yaş)
Kolposkopi/Bx
Tedavi önerilir
Obzervasyon - Kolposkopi veSitoloji
(12 ay aralarla)
2x Sitoloji (-) venormal kolposkopi
Yeterli kolposkopide; tedavi veya obzervasyon kabul edilebilir. CIN 2 tanısında tercihan obzervasyon,
CIN 3 veya yetersiz kolposkopide tedavi önerilir.
Ablatif veya eksizyoneltedavi
Kolposkopi kötüleşiyor veyaYüksek dereceli sitoloji veya
1 Y boyunca persistan kolposkopi
Herhangibir testanormal
Cotest @ 1Y
Her iki test negatif
Cotesting @ 3 Y
CIN 3veya24 Ay pesiste eden CIN 2,3
Adenokarsinoma in situ
✓AIS sık değildir fakat sıklığı artmaktadır
✓AIS kolposkopik bulgular minimal
✓Sıklıkla endoservikal kanala uzanır
✓Multifokal ve kesintili olabilir
✓Negatif cerrahi sınır her zaman lezyonun tamamen çıkarıldığıanlamına gelmez
✓Eksizyonel işlem yapılmaksızın invaziv kanser ekarte edilemez
Adenokarsinoma in situ
Tartışmalı Konular
o LEEP vs soğuk konizasyon
o ECC’nin önemi
o Fertilite istemine göre tedavi seçenekleri
o Histerektomi veya konizasyon sonrası takip
o Çocuk istemi tamamlandıktan sonra histerektomi ?
o Gebelikte yönetim
Adenokarsinoma in Situ
▪ Tanı anında ortalama yaş 36.9
▪ AIS tanısı ile invaziv serviks Ca tanısı arası interval 5 yıl
▪ Jinekolog onkoloğa refere edilmeli▪%15, invaziv adenoCa ile ilişkilidir
Salani et al., AJOG, 2009
Adenokarsinoma in Situ
LEEP vs Soğuk konizasyon
Jiang et al., PLoS One, 2017
LEEP Soğuk
Konizasyon
Rezidual
hastalık
%9 %11
Pozitif marjin %44 %29
(RR: 1.55, CI:1.34-1.88)
Rekürens %7 %5.6
Adenokarsinoma in Situ
ECC’nin Rolü
▪ Negatif ECC güvenilir değil
▪ Negatif ECC’li hastalarda rezidüal AIS oranı: %67
Lea et al., Gynecol Oncol 2002
Adenokarsinoma in Situ
Tedavi Sonrası Takip
▪ Optimal strateji belirlenmiş değil
▪ ASCCP önerisi: 20 yıl kotest ile takip
Adenokarsinoma in Situ
Çocuk İstemi Tamamlandıktan Sonra Histerektomi
▪ Elimizde yeterli uzun dönem sonuç yok
▪ İlk tedavi sonrası interval ve HPV durumundan bağımsız olarak, histerektomi önermekteyiz
Salani et al., AJOG, 2009
Adenokarsinoma in Situ
Gebelikte Yönetim
▪ Multidisipliner yaklaşım
▪ Konizasyonun önerilebileceği durum, biyopside invazivkanser şüphesi olması▪Hemoraji, spontan abort, preterm doğum riskleri artmıştır
▪Non-gravidlere göre cerrahi sınır (+)’liği artmıştır
▪ İdeal zamanlama 14-20 hafta
▪Profilaktik serklaj düşünülebilir
Douvier et al, Gynecol Obstet Fertil, 2003
Adenokarsinoma in Situ
Gebelikte Yönetim
▪Biyopside invaziv kanser şüphesi yoksa▪Her trimestrda kolposkopi
▪Doğumdan 6-8 hafta sonra konizasyon
Adenokarsinoma in situ
Adenokarsinoma
in situ
• Skip lezyon, %15-25 olguda mevcuttur
• Konizasyondamarjin (-) olsa bile kanser riski mevcuttur
Gör & Tedavi Et Stratejisi
Reduced patient anxiety
Reduced number of medical visits
Reduced travel cost
Prevention from dropout of patientbefore treatment
Avoid the skip lesion
Overtreatment
Grup Gereksiz yere tedavi oranı (%)
Smear high grade/
Kolposkopi high grade bulgular
11.6
Smear high grade/
Koposkopi low grade bulgular
29.3
Smear low grade/
Kolposkopi high grade bugular
46.4
Smear low grade/
Kolposkopi low grade bulgular
72.9
Ebisch RFM et al,BJOG ,2015
GEREKSİZ YERE TEDAVİ (OVERTREATMENT) İLE İLİŞKİLİ FAKTÖRLER
• YAŞ > 45
• LOW GRADE SİTOLOJİ
• GLANDULER TUTULUMUN OLMAMASI
N=800
ORTALAMA OVERTREATMENT :%46
HGSIL OVERTREATMENT:%17
Demirkıran et al,Ginekol Polska ,2017
Teşekkürler