Sepsis State of the Art Dr. med. Marc Michot Medizinische Intensivstation Kantonsspital Aarau
Sepsis
State of the Art
Dr. med. Marc Michot
Medizinische Intensivstation
Kantonsspital Aarau
Programm State of the Art
• Klinik
• Early Goal
• Antibiotika
• Flüssigkeit
• Blutdruck
• Hämoglobin
Labor: Diagnose der schweren Sepsis vs SIRS
Müller B, et al. Crit Care Med (2000) 28:977-983
1- Spezifität 1- Spezifität
Se
nsit
ivit
ät
0 1
1
0
PCT
Laktat
CRP
IL-6
0 1
Se
nsit
ivit
ät
1
0
PCT + klinische Diagnose
klinische Diagnose allein
Harbarth S et al, Am J Respir Crit Care Med (2001) 164:396-402
Diagnose der Sepsis mit PRESEPSIN
Bo Liu, Crit Care 2013; 17:R244
Bis jetzt
nicht mit
Klinik
kombiniert
CD-14 = Rezeptor mit
hoher Affinität zu
LPS/LPB (Makrophagen
, Monocyten, Neutros)
CD 14 – LPS/LBP -
Komplex werden in
Zirkulation abgegeben
-> soluble CD-14
-> Presepsin = Subtyp
Klinik
• Anamnese
- auch längeres Zeitfenster vor Akutereignis
- Beruf, Ausland, Tiere, Hobbies, Wasser
• Klinische Untersuchung
- Zeichen der Sepsis
- Infektfokus
• Vitalparameter
• Laborwerte (u.a. Lc, CRP,PCT, ABGA / Lactat)
• Diagnostik
Infektfokus suchen
Kultivieren
Antibiotika
Sanieren
Antibiotika
Überlebensrate - Zeitnahe effektive antibiotische Therapie
Kumar A, Crit Care Med 2006;34: 1589-96
12% Mortalitätszunahme/h
hit it early
-
hit it hard
Konzept Antibiotika
Akute / Chronische Niereninsuffizienz !!!
Deeskalation
Early
Goal-Directed Therapy O2-Insufflation
bzw. AnalgoSedierung
Intubation + Beatmung
Zentraler Venenkatheter
Invasive Blutdruckmessung
ZVD
MAP
ScVO2
Ziel erreicht?
Kreislaufstabilisierung
Volumentherapie
8-12 mmHg
<8mmHg
Vasopressoren <65 mmHg
65 mmHg
Bluttransfusion bis
Hämatokrit 30%
<70% Inotropika ScVO2
70% 70%
<70%
nein
Therapie beibehalten,
regelmäßige Neuevaluierung ja
Rivers E et al. New Engl J Med 2001;345:1368-77
• Monozenter, RCT, 263 Pat.
• schwere Sepsis od. sept. Schock
6h
Rivers E et al. New Engl J Med 2001;345:1368-77
Letalität
49,2
Patienten (%)
EGDT Standard
* p < 0.05
70
46.5
49.2
56.9
30.5
33.3
44.3
50 30 10 0 20 15 10 5 0
Vasopressoren
Beatmung
Krankenhaus
Kranken-
haus -
survivors
Kranken-
haus
28-Tage
60-Tage
p=0.009
Tage
p=0.03 *
Early Goal-directed Therapy bei schwerer
Sepsis und septischem Schock: Outcome
LOS
p=0.01
Rivers E et al. New Engl J Med 2001;345:1368-77
Early Goal-directed Therapy bei schwerer Sepsis
und septischem Schock: Interventionen
Interventionen erste 6 Std. Volumen (Liter)
0-6 h 7-72 h 70 50 30 10 0 0
4
8
12
Ery-Konz.
Vasopressor
Inotropika
Beatmung
PAK
Patienten (%) Standard
EGDT
*
* *
* p < 0.001
…13 Jahre
später…
USA
OCTOBER 1, 2014
ARISE ; October 2014 AU + NZ
ProMISe ; March 2015 ENG
ProCESS NEJM 2014;370:1683
Pe
rma
ne
nte
zeit
nah
e P
ati
en
ten
neu
beu
rteilu
ng
USA
Protocolized Care of Early Septic Shock
EC Gabe
Volumengabe frühzeitig RIVERS WIRD UMGESETZT
20
00
ml
Volume / L
+ 2200ml
E
G
D
T
St
an
da
rd
u
s
u
a
l
Randomized Trials of Early Goal Directed Therapy
with Severe Sepsis / Septic Shock
Praxis
• Klinische Zeichen der Hypoperfusion u/o
• Laktat ≥ 4mmol/l
- Kristalloide ≥ 30ml/kgKG, Infusionsdauer gemäss Klinik
• Repetitives Überprüfen der optimalen Volämie (6h +)
- Klinische Gewebeperfusion
- capillary refill
- mottling
- Kadiopulmonaler Status (+ TTE/ + PiCCO,LiDCO)
- Fluid responsivness (Volumentrial / passiv leg-raise)
- Laktatverlauf
Optimale Perfusion
Hämodynamische Eckpunkte
• Arterieller Mitteldruck ≥ 65 mm Hg
• Diurese >0.5 ml/kgKG/h
• Laktat im Normbereich
• aktiver Volumentrial , Passive leg-raise
• PiCCO: HI, SVI, SVV, GEDI, ELWI
• TTE, Doppler Ultraschall
• Scv02>70%, Sv02> 65%, ZVD
Early Goal – Usual Care
• Rivers hat massgeblich die Bedeutung der Diagnose Sepsis, die frühestmögliche Erkennung und Therapie herausgestellt
• 15 Jahre nach Rivers ist „usual care“ nicht gleich „usual care“
• Heutiges Vorgehen ist grundlegend durch Rivers bestimmt, daher sind Vergleiche zwischen „protocol based“ und „non protocol based“ quasi nicht mehr möglich
• Weiterhin hohe Mortalität von ca. 30%, daher braucht es ein strukturiertes Vorgehen
2012 6S
p < 0.03
Je 400 Pat.
SAPS 50
SOFA 7
Pam < 70mmHg !
Tod od.
Dialyse
n. 90 Tag
NaCl 0.9% oder HES (130/04) als Volumenersatz
Australien/New Zealand, 32 IPSen: 7000 Patienten, gemischtes Patientengut
NEJM 2012; 367:1901
Mehr RRT
Kein Mortalitäts-
unterschied, aber..
Albumin 4% als safe Alternative ?
Albumin ist safe bezüglich MODS, bringt aber auch keinen Vorteil
Intensive Care Med 2011;37:86
Australia/New Zealand, 16 Spitäler, 1218 Patienten mit Sepsis
ALBIOS Studie: Albumin >30g/l
• Kolloid-Onkotischer Druck
• Antioxidative und antiinflammatorische Eigenschaften
• Radikalfänger und NO Binder
• Puffer
• Design: – 100 Intensivstationen in Italien
– 1818 Patienten mit Schwerer Sepsis > 18 Jahre,
– 2 Arme:
• Albumin> 30g/l substituiert als Albumin 20% und Kristalloide oder
• Kristalloide allein
P = 0.94
Kein Bilanzvorteil
Ziel MAP 65-70
Ziel MAP 80-85
Wieviel BD braucht der Patient ?
Braucht der Hypertoniker mehr BD als der Normotoniker ?
SEPSISPAM / France
p=0.57 p=0.74
Holst LB. NEJM 2014; 371: 1381-91
Hb > 7.0 g/dl : 1 Ec (0-3)
Hb > 9.0g/dl : 4 Ec (2-7)
Holst LB. NEJM 2014; 371: 1381-91
Volumen / Vasopressoren
• Kristalloide/Albumin 4% = Volumen der Wahl
• HES = Nein
• Albumin 20% = bei übermässig Kristalloiden
• Initialer fluid challenge ≥ 30ml/kgKG
• Hb ≥ 70g/l
• Ziel Pam ≥ 65 mmHg
• Norepinephrin = Katecholamin der Wahl
• Vasopressin als Rescue-Katecholamin
• Dobutamin 20mcg/kg/min: tiefem HI und hohem
Füllungsdruck; persistierende Hypoperfusion
Sepsis-Management 2016
«Early goal-directed therapy» (NEJM 2001 / 2014/2015)
Anamnese / Klinik / Diagnostik
Antibiotika
Focussanierung
Supportive Therapie aller Organsysteme
Intensivierte Insulintherapie (NEJM 2001;345:1359-67/ 2006;354:449-61)
(Low dose Glucocorticoide ( NEJM 2008;358:111-124))
add on Toraymyxin® / Cytosorb®
Zeit (0-6h-24-48-72h)
Schwere Sepsis / Septischer Schock
Time is myocard
Time is brain
Time is
organ function
tissue -
perfusion