Jan 11, 2016
SHOCKCUADRO CLÍNICO
SHOCKCUADRO CLÍNICO
• HIPOTENSIÓN• TAQUICARDIA• OLIGURIA• PIEL FRÍA• ALTERACIONES DEL
SENSORIO
• HIPOTENSIÓN• TAQUICARDIA• OLIGURIA• PIEL FRÍA• ALTERACIONES DEL
SENSORIO
SHOCKSHOCK
LA HIPOTENSIÓN ES EL SÍNTOMA MAS FRECUENTE
LA HIPOTENSIÓN ES EL SÍNTOMA MAS FRECUENTE
SEPSIS-SHOCK SÉPTICO, SDOM
DEFINICIONESSEPSIS-SHOCK SÉPTICO, SDOM
DEFINICIONES
• Bone R.C. et al, ACCP/SCCM CONSENSUS CONFERENCE, Bone R.C. et al, ACCP/SCCM CONSENSUS CONFERENCE, Definition for Sepsis and Organ Failure and Guidelines Definition for Sepsis and Organ Failure and Guidelines for the Use of Innovative Therapies in Sepsis. Chest, for the Use of Innovative Therapies in Sepsis. Chest, 1992;101:1644-16551992;101:1644-1655
• Levy M.M. et al 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SISLevy M.M. et al 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SISINTERNATIONAL SEPSIS DEFINITIONS CONFERENCE INTERNATIONAL SEPSIS DEFINITIONS CONFERENCE Crit Care Med, 2003 Crit Care Med, 2003 Apr;31(4):1250-6Apr;31(4):1250-6
DEFINICIONES SINDROME DE RESPUESTA
INFLAMATORIA SISTEMICA – SIRS
DEFINICIONES SINDROME DE RESPUESTA
INFLAMATORIA SISTEMICA – SIRS
• TEMPERATURA >38° ó <36°C
• FRECUENCIA CARDIACA >90/min
• FRECUENCIA RESPIRATORIA >20/min o PaCO2 <32
mmHg
• LEUCOCITOS >12.000/mm3 o<4.000/mm3
O FORMAS INMADURAS > 10%
• TEMPERATURA >38° ó <36°C
• FRECUENCIA CARDIACA >90/min
• FRECUENCIA RESPIRATORIA >20/min o PaCO2 <32
mmHg
• LEUCOCITOS >12.000/mm3 o<4.000/mm3
O FORMAS INMADURAS > 10%
DEFINICIONES
“SEPSIS”DEFINICIONES
“SEPSIS”
= SRIS POR UNA INFECCIÓN= SRIS POR UNA INFECCIÓN= SRIS POR UNA INFECCIÓN= SRIS POR UNA INFECCIÓN
INFECCIÓNINFECCIÓNSRISSRISSRISSRIS
““MEDIADORES”MEDIADORES”““MEDIADORES”MEDIADORES”
DEFINICIONES
“HIPOTENSIÓN INDUCIDA POR SEPSIS”DEFINICIONES
“HIPOTENSIÓN INDUCIDA POR SEPSIS”
• Presión sistólica < 90 mmHg• Disminución de la Presión sistólica mas de 40
mmHg• PAM < 60 mmHg• Responde a la infusión de líquidos (20-30 ml/kg)
• Presión sistólica < 90 mmHg• Disminución de la Presión sistólica mas de 40
mmHg• PAM < 60 mmHg• Responde a la infusión de líquidos (20-30 ml/kg)
DEFINICIONES “SHOCK SÉPTICO”
DEFINICIONES “SHOCK SÉPTICO”
HIPOTENSIÓN INDUCIDA PORHIPOTENSIÓN INDUCIDA PORSEPSIS QUE SOLO RESPONDE ASEPSIS QUE SOLO RESPONDE A
LÍQUIDOS + VASOPRESORES LÍQUIDOS + VASOPRESORES Y PRESENTA Y PRESENTA
SIGNOS CLINICOS DE HIPOPERFUSIÓNSIGNOS CLINICOS DE HIPOPERFUSIÓN
HIPOTENSIÓN INDUCIDA PORHIPOTENSIÓN INDUCIDA PORSEPSIS QUE SOLO RESPONDE ASEPSIS QUE SOLO RESPONDE A
LÍQUIDOS + VASOPRESORES LÍQUIDOS + VASOPRESORES Y PRESENTA Y PRESENTA
SIGNOS CLINICOS DE HIPOPERFUSIÓNSIGNOS CLINICOS DE HIPOPERFUSIÓN
DEFINICIONES “SEPSIS SEVERA”
DEFINICIONES “SEPSIS SEVERA”
• Sepsis + – disfunción orgánica– hipoperfusión – o hipotensión
• Hipoperfusión puede incluir– acidosis láctica– oliguria – alteración aguda del estado mental
• Sepsis + – disfunción orgánica– hipoperfusión – o hipotensión
• Hipoperfusión puede incluir– acidosis láctica– oliguria – alteración aguda del estado mental
DEFINICIONES “DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE” (SDMO)
DEFINICIONES “DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE” (SDMO)
“Presencia de una función de órganos alterada en un paciente agudamente enfermo tanto que la homeostasis no puede ser mantenida sin intervención”
“Presencia de una función de órganos alterada en un paciente agudamente enfermo tanto que la homeostasis no puede ser mantenida sin intervención”
SISTEMA CARDIOVASCULAR
CAMBIOS EN VOLUMEN CAMBIOS EN VOLUMEN SANGUINEOSANGUINEO
Clap JF, Seaward BL, Sleamaker RH et al. Obstet Gynecol 1988; 159: 1456-1460.Scott DE. Obstet Gynecol Annu 1972; 1: 219-244.
Volumen plasmáticoVolumen plasmático
Volumen eritocitosVolumen eritocitos(suplementos)(suplementos)
Volumen eritocitosVolumen eritocitos(Sin suplementos)(Sin suplementos)
Aumento en capacitancia de lecho vascularAumento en capacitancia de lecho vascular
Disminución en resistencia vascular periféricaDisminución en resistencia vascular periférica
Duración del embarazo (Ss)Duración del embarazo (Ss)Porc
enta
ge d
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fren
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val
ores
ant
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el e
mba
razo
• Disminución de viscosidad: Disminución de viscosidad: – Reducción de resistencia al flujoReducción de resistencia al flujo– Facilitación de perfusión placentariaFacilitación de perfusión placentaria– Disminución de trabajo cardiacoDisminución de trabajo cardiaco
• Reserva frente a perdidas durante el trabajo de parto:Reserva frente a perdidas durante el trabajo de parto:– Parto vaginal: 300-500 mlParto vaginal: 300-500 ml– Parto por cesárea: 600-1000 mlParto por cesárea: 600-1000 ml
ANEMIA FISIOLOGICAANEMIA FISIOLOGICA
Clap JF, Seaward BL, Sleamaker RH et al. Obstet Gynecol 1988; 159: 1456-1460.Clap JF, Seaward BL, Sleamaker RH et al. Obstet Gynecol 1988; 159: 1456-1460.Scott DE. Obstet Gynecol Annu 1972; 1: 219-244.Scott DE. Obstet Gynecol Annu 1972; 1: 219-244.
• Disminución en resistencia Disminución en resistencia vascular periférica.vascular periférica.
– Efectos presores de angiotensina Efectos presores de angiotensina II y norepinefrina.II y norepinefrina.
– Incremento en prostaciclina Incremento en prostaciclina endotelial.endotelial.
– Aumento en la producción de Aumento en la producción de oxido nítrico.oxido nítrico.
– Estrógenos, progestágenos, Estrógenos, progestágenos, prolactinaprolactina
RESISTENCIA VASCULARRESISTENCIA VASCULAR
Gant. Kidney Int 1980; 18:253Gant. Kidney Int 1980; 18:253Goodman. AJOG 1982; 142: 817Goodman. AJOG 1982; 142: 817Currant. Am J Physiol 1991; 261: 1842Currant. Am J Physiol 1991; 261: 1842Ewiner. Semin Periantol 1997; 21: 367Ewiner. Semin Periantol 1997; 21: 367Edourd. AM J Physiol 1998; 274: 1605.Edourd. AM J Physiol 1998; 274: 1605.
RCP en EmbarazoRCP en Embarazo
• Presión venosa central permanece dentro de parámetros normales.
• No alteraciones de la contractilidad miocárdica.
• Presión de arteria pulmonar y final de diástole en ventrículo izquierdo sin
cambios
Dukevvot. AJOG 1993; 169: 1382Clark. AJOG 1989; 161: 1439
GevaAm Heat J 1997; 133: 53. 199
Supino
Tensión arterial sistólica
Tensión arterial diastólica
Sentada
Supino
Sentada
Tens
ión
arte
rial m
ater
na (
mm
HG
)Te
nsió
n ar
teria
l mat
erna
( m
mH
G)
Trimestres de gestaciónTrimestres de gestaciónClap JF, Seaward BL, Sleamaker RH et al. Obstet Gynecol 1988; 159: 1456-1460.Clap JF, Seaward BL, Sleamaker RH et al. Obstet Gynecol 1988; 159: 1456-1460.
Scott DE. Obstet Gynecol Annu 1972; 1: 219-244.Scott DE. Obstet Gynecol Annu 1972; 1: 219-244.
TENSION ARTERIALTENSION ARTERIAL
GASTO CARDIACO GASTO CARDIACO MATERNOMATERNO
Incr
emen
to e
n ga
sto
card
iaco
(%)
Incr
emen
to e
n ga
sto
card
iaco
(%)
Semanas de gestaciónSemanas de gestación
•Incremento en 15% de FCIncremento en 15% de FC•Flujo Uterino: 6 a 7 litrosFlujo Uterino: 6 a 7 litros•Shunt fisiologicoShunt fisiologico
Robson SC, Hunter S, Boys RJ et al.AM J Physiol 1989; 266: H1060-1065.Robson SC, Hunter S, Boys RJ et al.AM J Physiol 1989; 266: H1060-1065.Martin P. RN 2003; 66(8): 34-40.Martin P. RN 2003; 66(8): 34-40.
Influenciado por postura: Decúbito lateral izquierdoInfluenciado por postura: Decúbito lateral izquierdo
GASTO CARDIACO MATERNOGASTO CARDIACO MATERNO
Basal
Con contracción
Preparto Trabajo de parto Puerperio
Gas
to c
ardi
aco
mat
erno
GASTO CARDIACO EN EL PARTOGASTO CARDIACO EN EL PARTO
15 %
25 %
Puerperio:Puerperio:Autotransfusión Autotransfusión
materna: materna: Incremento del 80% Incremento del 80% del gasto cardiaco del gasto cardiaco
maternomaterno
SIS
TEM
AS
ISTEM
AR
ES
PIR
ATO
RIO
RES
PIR
ATO
RIO
VIA VIA AEREA AEREA DIFICILDIFICIL
1. Toppozada H, Michaels L, Toppozada M.. J Laryngol Otol 1997; 96:613-16.1. Toppozada H, Michaels L, Toppozada M.. J Laryngol Otol 1997; 96:613-16.Bende M, hallgarde M, Sjogren U, uvnas-Moberg KClin Otolaryngol 1989; 14: 885-87.Bende M, hallgarde M, Sjogren U, uvnas-Moberg KClin Otolaryngol 1989; 14: 885-87.
VIA AEREAVIA AEREA
Angulo Angulo subcostal: subcostal: 18 a 103 18 a 103 °°
Elevación diafragmatica: Elevación diafragmatica: 4 cm.4 cm.
Incremento del diametro Incremento del diametro anteroposterior 2 cm.anteroposterior 2 cm.
“ “ Torax en tonel”Torax en tonel”Circunferencia torax: 6 cmCircunferencia torax: 6 cm
SISTEMA OSTEOMUSCULAR SISTEMA OSTEOMUSCULAR RESPIRATORIORESPIRATORIO
Laxitud ligamentariaLaxitud ligamentariaAumento tamaño uterinoAumento tamaño uterino
Lapinsky S. The Thoracic Reviews 2001; 13(3): 1-7. Lapinsky S. The Thoracic Reviews 2001; 13(3): 1-7. Gilroy RJ, Mangura BT, Lavietes MH.Gilroy RJ, Mangura BT, Lavietes MH.. Am Rev respir Dis 1998; 137: 668-671.. Am Rev respir Dis 1998; 137: 668-671.
Ventilación minutoVentilación minuto PaOPaO22
100-110 mmHG100-110 mmHG
PaCOPaCO22
27-32mmHG27-32mmHG
Alcalosis respiratoriaAlcalosis respiratoriapH: 7.4-7.45pH: 7.4-7.45
Deficit de base: 3 a 4 mEq/LDeficit de base: 3 a 4 mEq/L
Excreción renal de Bicarbonato: 18-21 mEq/ LExcreción renal de Bicarbonato: 18-21 mEq/ LMcAuliffe M, Kemetas N, Costello J. BJOG 2002; 109:765-770.McAuliffe M, Kemetas N, Costello J. BJOG 2002; 109:765-770.
Catanzarite, Cousisns. Inm All Clin of NA 2000; 20: 1-40Catanzarite, Cousisns. Inm All Clin of NA 2000; 20: 1-40
INTERCAMBIO GASEOSOINTERCAMBIO GASEOSO
IMPLICACIONES CLINICASIMPLICACIONES CLINICAS
Proceso de intubaciónProceso de intubaciónDesarrolla hipoxia, hipercapnia y acidosis metabólicaDesarrolla hipoxia, hipercapnia y acidosis metabólica
Limitación en la reserva de oxigenoLimitación en la reserva de oxigeno(posición supina)(posición supina)
Rápida desaturacion durante periodos de hipopneaRápida desaturacion durante periodos de hipopnea
McAuliffe M, Kemetas N, Costello J. BJOG 2002; 109:765-770.McAuliffe M, Kemetas N, Costello J. BJOG 2002; 109:765-770. Rizk N, Kalassian K, Gilligan T, Druzin M, Daniel D. Chest 1996; 110:791-809.Rizk N, Kalassian K, Gilligan T, Druzin M, Daniel D. Chest 1996; 110:791-809.
EPIDEMIOLOGIA• Mortalidad materna con shock séptico
20-50 %
SEPSIS SEVERA
Martin et al. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000 N Engl J Med 2003; 348:1546-1554
• Muy difícil de estimar• Variable según regiones• Sepsis como causa de
muerte materna
– 2.1% países desarrollados– 7,7- 11,6, resto según el
grado de desarrollo
SEPSIS SEVERA
INFECCIÓN EN LA EMBARAZADACAUSAS
• Endometritis/endomiometritis Endometritis/endomiometritis postcesáreapostcesárea 70-85 %70-85 %
• Endometritis postpartoEndometritis postparto 1-4 %1-4 %• Pielonefritis Pielonefritis 1-6 %1-6 %• Aborto sépticoAborto séptico 1-2 %1-2 %• CoriamnionitisCoriamnionitis 1 %1 %• Fascitis necrotizanteFascitis necrotizante < 1%< 1%• Síndrome de shock tóxicoSíndrome de shock tóxico < 1%< 1%• Tromboflebitis pélvica sépticaTromboflebitis pélvica séptica < 1%< 1%
INFECCIÓN EN LA EMBARAZADAGÉRMENES
INFECCIÓN EN LA EMBARAZADAGÉRMENES
• Gram negativosGram negativos– E. coliE. coli– EnterobacteriasEnterobacterias– ProteusProteus– SerratiaSerratia– PseudomonasPseudomonas
• Gram positivosGram positivos– Streptpcoccus A, B, DStreptpcoccus A, B, D– PneumococcusPneumococcus– StaphylococcusStaphylococcus
• AnaerobiosAnaerobios– Clostridium perfringesClostridium perfringes– Fusobacterium sppFusobacterium spp– Bacteroides sppBacteroides spp– PeptostreptocoPeptostreptoco
Fein. Clin Chest Med.1992:13(4):714Fein. Clin Chest Med.1992:13(4):714
SHOCK SÉPTICO MANEJO – “GUIDELINES” –SHOCK SÉPTICO MANEJO – “GUIDELINES” –
Resucitación inicialDiagnósticoDiagnósticoTerapia AntibióticaTerapia AntibióticaControl del foco infecciosoTerapia con líquidosVasopresoresInotrópicosEsteroidesEsteroides
Resucitación inicialDiagnósticoDiagnósticoTerapia AntibióticaTerapia AntibióticaControl del foco infecciosoTerapia con líquidosVasopresoresInotrópicosEsteroidesEsteroides
Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of Severe sepsis and septic shock: 2008 Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of Severe sepsis and septic shock: 2008
SEPSIS SEVERA / SHOCK SEPTICO EN LA GESTANTEESTRATEGIAS DE MANEJO
Manejo del estado de shock (colapso)Manejo del estado de shock (colapso) Identificación, erradicación y/o control de la infecciónIdentificación, erradicación y/o control de la infección Soporte de los órganos y/o sistemas disfuncionantesSoporte de los órganos y/o sistemas disfuncionantes
Manejo del estado de shock (colapso)Manejo del estado de shock (colapso) Identificación, erradicación y/o control de la infecciónIdentificación, erradicación y/o control de la infección Soporte de los órganos y/o sistemas disfuncionantesSoporte de los órganos y/o sistemas disfuncionantes
* p = 0.009
46,5 30,5
0
10
20
30
40
50
MORTALIDAD %
TTO ESTÁNDAR TTO DIRIGIDO
Conclusión:Conclusión: Esta estrategia de reanimación agresiva Esta estrategia de reanimación agresiva en las primeras 6 horas fue valorada por Rivers y cols en las primeras 6 horas fue valorada por Rivers y cols demostrando una disminución en la mortalidad a 28 demostrando una disminución en la mortalidad a 28 días del 30.5% comparado con el grupo al que no se días del 30.5% comparado con el grupo al que no se le realizo dicha estrategia que tuvo una mortalidad le realizo dicha estrategia que tuvo una mortalidad del 46.5%.(p=0.009)del 46.5%.(p=0.009) RAR = 16%, RAR = 16%, NNT = 6NNT = 6
SHOCK SEPTICORESUCITACION-MANEJO HEMODINAMICO
• La palabra mágica es: “EARLY”• La identificación de “shock séptico” y el manejo
hemodinámico se iniciaron “tempranamente” desde su ingreso al servicio de urgencias
• La palabra mágica es: “EARLY”• La identificación de “shock séptico” y el manejo
hemodinámico se iniciaron “tempranamente” desde su ingreso al servicio de urgencias
SHOCK SÉPTICO ACCIONES INMEDIATAS
REVERTIR HIPOTENSIÓN E HIPOPERFUSIÓN
SHOCK SÉPTICO ACCIONES INMEDIATAS
REVERTIR HIPOTENSIÓN E HIPOPERFUSIÓN
• Secuencia:Líquidos Vasopresores– “Hipotensión inducida por sepsis” vs.
“Shock Séptico”: de acuerdo a respuesta a líquidos…
• Secuencia:Líquidos Vasopresores– “Hipotensión inducida por sepsis” vs.
“Shock Séptico”: de acuerdo a respuesta a líquidos…
*Rivers E. et al, NEJM, Nov 8, 2001*Dellinger R.P. et al, Crit Care Med, March, 2004*Hollenberg S.M. et al, Crit Care Med, Sept 2004*Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008
*Rivers E. et al, NEJM, Nov 8, 2001*Dellinger R.P. et al, Crit Care Med, March, 2004*Hollenberg S.M. et al, Crit Care Med, Sept 2004*Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008
SHOCK SÉPTICO LÍQUIDOS
SHOCK SÉPTICO LÍQUIDOS
• CRISTALOIDES = COLOIDES 1B
• Prueba con líquidos 1D– 500 a 1000 ml de
cristaloides– 300 a 500 ml de coloides
• CRISTALOIDES = COLOIDES 1B
• Prueba con líquidos 1D– 500 a 1000 ml de
cristaloides– 300 a 500 ml de coloides
Dellinger R.P. et al, Crit Care Med, March, 2004Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008
Dellinger R.P. et al, Crit Care Med, March, 2004Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008
SHOCK SÉPTICO VASOPRESORES CATECOLAMINICOS
SHOCK SÉPTICO VASOPRESORES CATECOLAMINICOS
• Primera línea: Dopamina o Norepinefrina 1C
• Segunda línea: Adrenalina o Fenilefrina 2B
• Primera línea: Dopamina o Norepinefrina 1C
• Segunda línea: Adrenalina o Fenilefrina 2B
Dellinger R.P. et al, Crit Care Med, March, 2004Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008
Dellinger R.P. et al, Crit Care Med, March, 2004Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008
• Vasopresina: 0,01- 0,04 U/min (0,6 - 2,4 U/hora)– Infusión de “suplencia”
• Shock refractario a– Líquidos adecuados y– Altas dosis de vasopresores
• Ej.: Norepinefrina: >0,4 mcg/kg/min
• 2C
• Vasopresina: 0,01- 0,04 U/min (0,6 - 2,4 U/hora)– Infusión de “suplencia”
• Shock refractario a– Líquidos adecuados y– Altas dosis de vasopresores
• Ej.: Norepinefrina: >0,4 mcg/kg/min
• 2C
Vasopresina
SHOCK SÉPTICO VASOPRESORES - VASOPRESINASHOCK SÉPTICO
VASOPRESORES - VASOPRESINA
Dellinger R.P. et al, Crit Care Med, March, 2004Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008
Dellinger R.P. et al, Crit Care Med, March, 2004Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008
SHOCK SÉPTICO ACCIONES INMEDIATAS-REVERTIR HIPOPERFUSIÓN
SHOCK SÉPTICO ACCIONES INMEDIATAS-REVERTIR HIPOPERFUSIÓN
• Sat v Hb < 70%? y PCV :8 a 12 mmHg?– Transfunda GRE hasta
Ht > 30% y/o– Dobutamina hasta 20
mcg/kg/min
• Sat v Hb < 70%? y PCV :8 a 12 mmHg?– Transfunda GRE hasta
Ht > 30% y/o– Dobutamina hasta 20
mcg/kg/min
SHOCK SÉPTICO “VASOPRESORES” - ESTEROIDES
SHOCK SÉPTICO “VASOPRESORES” - ESTEROIDES
• Hidrocortisona: 200-300 mg / día– Shock séptico– Adecuada reposición de líquidos– Vasopresor-dependiente
• 2C
• Hidrocortisona: 200-300 mg / día– Shock séptico– Adecuada reposición de líquidos– Vasopresor-dependiente
• 2CDellinger R.P. et al, Crit Care Med, March, 2004Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008
Dellinger R.P. et al, Crit Care Med, March, 2004Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008
• No use esteroides en sepsis en ausencia de shock, excepto si hay historia de uso o antecedentes endocrinos
• 1D
• No use esteroides en sepsis en ausencia de shock, excepto si hay historia de uso o antecedentes endocrinos
• 1D
SHOCK SÉPTICO VASOPRESORES - ESTEROIDESSHOCK SÉPTICO
VASOPRESORES - ESTEROIDES
Dellinger R.P. et al, Crit Care Med, March, 2004Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008
Dellinger R.P. et al, Crit Care Med, March, 2004Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008
ERRADICACIÓN DE LA INFECCIÓN ERRADICACIÓN DE LA INFECCIÓN
Estudios con necropsia en personas que mueren en Estudios con necropsia en personas que mueren en UCI muestran que una falla en el diagnóstico, en el UCI muestran que una falla en el diagnóstico, en el tratamiento correcto con antibióticos o drenaje tratamiento correcto con antibióticos o drenaje quirúrgico son los errores más comunes que se quirúrgico son los errores más comunes que se podrían evitar.podrían evitar.
Mort T, Yeston NS. The relationship of pre mortem diagnoses and post mortemMort T, Yeston NS. The relationship of pre mortem diagnoses and post mortem
findings in a surgical intensive care unit. Crit Care Med 1999;27:299-303.findings in a surgical intensive care unit. Crit Care Med 1999;27:299-303.
Blosser SA, et al. Do autopsies of critically ill patients reveal important findings that were clinically Blosser SA, et al. Do autopsies of critically ill patients reveal important findings that were clinically
undetected?. Crit Care Med 1998;26:1332-6undetected?. Crit Care Med 1998;26:1332-6.
ELECCIÓN ADECUADA DEL ANTIBIÓTICO
Ibrahim et al. Chest 2000;118:146–155
Mortalidad (%)
0
50
70
10
30
Antibiótico inicial apropiado
Antibiótico inicial inapropiado
p<0.001
40
60
20
Iniciar en la primera horaSobrevida 80%RetrasosAumento en la mortalidad7.6% por hora
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
USO DE ANTIBIÓTICOS
CLINDAMICINA – GENTAMICINACLINDAMICINA – GENTAMICINACLINDAMICINA CLINDAMICINA –– CEFTRIAXONA CEFTRIAXONAAMPICILINA – SULBACTAM AMPICILINA – SULBACTAM QUINOLONASQUINOLONAS
AZTREONAM ( EVITAR AMINOGLICOSIDOS)AZTREONAM ( EVITAR AMINOGLICOSIDOS)PIPERACILINA – TAZOBACTAMPIPERACILINA – TAZOBACTAMCEFEPIME – METRONIDAZOL CEFEPIME – METRONIDAZOL CARBAPENEMS: SHOCK SCARBAPENEMS: SHOCK SÉÉPTICO PTICO
USO DE ANTIBIÓTICOS
CONOCER LA EPIDEMIOLOGCONOCER LA EPIDEMIOLOGÍÍA LOCALA LOCALAMPLIO ESPECTRO – DOSIS ADECUADAAMPLIO ESPECTRO – DOSIS ADECUADAINICIAR EN LA PRIMERA HORAINICIAR EN LA PRIMERA HORACARBAPENEM EN SHOCKCARBAPENEM EN SHOCKDE-ESCALAR CON RESULTADO DE DE-ESCALAR CON RESULTADO DE CULTIVOSCULTIVOSSIEMPRE COMITÉ DE INFECCIONESSIEMPRE COMITÉ DE INFECCIONESIDENTIFICAR Y ELIMINAR EL FOCO INFx.IDENTIFICAR Y ELIMINAR EL FOCO INFx.
BACTERIA MUERTA NO MUTA !!!!BACTERIA MUERTA NO MUTA !!!!
SOPORTE DE ÓRGANOS Y SISTEMAS DISFUNCIONANTES
•Intubación endotraqueal y ventilación mecánicaIntubación endotraqueal y ventilación mecánica• Terapia de reemplazo renalTerapia de reemplazo renal• Disfunción endotelial y del sistema de Disfunción endotelial y del sistema de coagulacióncoagulación• Disfunción endocrinaDisfunción endocrina• Profilaxis TVP y Profilaxis TVP y úúlceras por estréslceras por estrés
Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis
and septic shock: 2008