Sepsis Pada Neonatus - ocw.usu.ac.idocw.usu.ac.id/course/download/1125-neonatologi-atau-perinatologi/... · Sepsis Pada Neonatus Guslihan Dasa Tjipta Emil Azlin Pertin Sianturi Bugis

Sepsis Pada Neonatus

Guslihan Dasa Tjipta

Emil Azlin

Pertin Sianturi

Bugis Mardina LubisBugis Mardina Lubis

DIVISI PERINATOLOGI

Departemen Ilmu Kesehatan Anak

FK USU/RSUP H.Adam Malik Medan

Definisi :

• Penyakit pada bayi yang berusia kurang dari 1 bulan

• Secara klinis terlihat sakit parah dan

2

• Secara klinis terlihat sakit parah dan

• Kultur darah positif (atau kultur positif di tempat lain yang biasanya steril)

Penyebab Langsung Kematian NeonatusWorld Health Organization.

Pernyataan Tentang Neonatus Dunia 2001

3

� Infeksi 32%

� Asfiksia 29%

� Komplikasi prematuritas 24%

� Kelainan bawaan 10%

� Lain-lain 5%

Angka kematian karena sepsis Neonatus adalah 12 - 68% di negara berkembangberkembang

Mengapa fatalitas kasus ini demikian tinggi?

4

Morbiditas Bagi Neonatus

Yang tetap Hidup

• Kerusakan otak disebabkan oleh meningitis, syok septik, oleh meningitis, syok septik, atau hipoksemia

• Kerusakan organ lainnya -paru, hati, tungkai, sendi

5

Sepsis Pada NeonatusAwitan Dini

• usia bayi < 72 jam

• Didapat saat persalinan

• Penularan vertikal dari ibu ke bayi

Awitan Lambat

• usia bayi > 72 jam

• Didapat dari lingkungan

• Didapatkan secara nosokomial atau dari rumah sakit

6

Perbedaan antara sepsi tahap awal dan tahap lanjut di

negara berkembang tidak jelas:

• bayi lahir di rumah dan dibawa ke RS pada usia 3 hari

• bayi dirujuk dari RS lain

Sepsis Awitan Dini – Faktor Risiko

• Ketuban Pecah Dini >18 jam

• Korioamnionitis maternal(ibu demam 38C)

7

• Korioamnionitis maternal(ibu demam 38C)

Cairan ketuban berbau

• Asfiksia Antenatal atau Intra partum

• Infeksi saluran kemih ibu

• Persalinan prematur

Korioamnionitis

Ibu demam selama persalinan ≥ 38ºC

± nyeri pada uterus

8

± nyeri pada uterus

± lekositosis

± Denyut jantung janin meningkat

Risiko tinggi sepsis neonatus

Sepsis Awitan Lambat –

faktor risiko

• Prematuritas/BBLR

• Di RS

9

• Prosedur invasif - ventilator, alat infus, akses vena sentral, kateter urine, pipa torakal

• Kontak dengan penyakit infeksi - dokter, perawat, bayi dengan infeksi,

• Tidak diberi ASI

• Buruknya kebersihan di NICU

Bakteri Patogen Penyebab Sepsis

Di Negara Berkembang

• Sepsis Awitan Dini • Sepsis Awitan Lambat

10

• Sepsis Awitan Dini▫ Baksil gram negatif� E.coli� Klebsiella

▫ Enterococcus▫ Group B streptococcus▫ Coagulase negative staphylococci

• Sepsis Awitan Lambat▫ Baksil gram negatif� Pseudomonas� Klebsiella

▫ Staph aureus(MRSA)▫ Coagulase negative staphylococci

▫ Coagulase negative

Sepsis pada Neonatus di

Asia Tenggara:Isolasi bakteri

NegaraNegara Isolasi paling umumIsolasi paling umum NegaraNegara Isolasi paling umumIsolasi paling umum

MalaysiaMalaysia Acinetobacter, KlebsiellaAcinetobacter, Klebsiella IndiaIndia Klebsiella, EnterobacterKlebsiella, Enterobacter

IndiaIndia Staph aureus, KlebsiellaStaph aureus, Klebsiella PakistanPakistan E.coli, Staph aureusE.coli, Staph aureus

IndiaIndia Klebsiella, PseudomonasKlebsiella, Pseudomonas Papua NuginiPapua Nugini Strep pyogenesStrep pyogenes

IndiaIndia E.Coli, EnterobacterE.Coli, Enterobacter

11

Data dari Dr. Cipko Mangunkusumo Hospital, Jakarta,

IndonesiaRinawati Rohsiswatmo, MD

Juli 2004- Mei 2005

95% inborn, 70% unbooked

12

95% inborn, 70% unbooked

Organisme paling umum:

• Acinetobacter

• Enterobacter

• Staphylococcus

• Klebsiella

• Pseudomonas

Meningitis Neonatus

13

Organisme: Gram negatif pada minggu 1

Strep pneumoniae > 1 minggu

Diagnosis Sepsis Pada Neonatus

• Tanda dan gejala klinis

• Pemeriksaan laboratorium

14

• Pemeriksaan laboratorium

▫ Kultur bakteri patogen

▫ Pemeriksaan laboratorium lain

Diagnosis Sepsis Neonatus -

Tanda dan gejala klinis

Tanda klinis: tanda awal tidak spesifik, mungkin samar• Gawat nafas - 90%,apnea,takipnea,sianosis• Gejala GI:mutah,diare,malas minum,distensi abdomen,ileus

• Ikterus

15

• Ikterus • Suhu tidak stabil- ↓↓↓↓ suhu lebih sering• Hipoglikemia atau hiperglikemia • Lethargi, atau justru rewel• Fontanela membonjol

• Hipotensi, syok, purpura, kejang- tanda lanjut

Kriteria Klinis Infeksi Bakteri Yang ParahBuku Pedoman WHO ‘Integrated Management of Childhood Illnesses’, 2000

• Laju nafas > 60 kali per menit

• Lekukan dada yang dalam

• Cuping hidung kembang kempis

• Ngorok

• Fontanel menonjol

16

Bila dijumpai satu atau lebih

gejala ini:

Curigai Kemungkinan

Sepsis Berat• Fontanel menonjol

• Kejang

• Nanah dari telinga

• Kemerahkan di sekitar umbilikus yang melebar ke kulit

• Suhu > 37,7 C (atau teraba hangat) atau < 35,5C (atau teraba dingin)

• Letargis atau tidak sadar

• Penurunan gerakan

• Tidak bisa minum

• Tidak mau menyusu

Sepsis Berat

Pemeriksaan Laboratorium

• Kultur untuk mengidentifikasi bakteri patogen

▫ darah, CSS, urine, lain-lain

• Pemeriksaan hematologis

17

• Pemeriksaan hematologis

▫ Hitung leukosit

▫ Hitung platelet

▫ Erythrocyte Sedimentation Rate (ESR)

• Pemeriksaan lainnya

▫ C- reactive protein

Kultur Darah

Baku emas diagnosis bakteremia• Tambahkan sedikitnya 0,5 -1,0 ml darah yang didapat melalui venipuncture steril ke dalam botol

18

didapat melalui venipuncture steril ke dalam botol kultur

• Sebagian besar bakteria akan tumbuh dalam waktu 24 sampai 48 jam

• Lakukan komunikasi dengan petugas lab mikrobiologi setiap hari – jangan menunggu laporan tertulis.

• Sebelum terapi antibiotik• Bila hasil positip, ulang 48 jam kemudian

Kultur darah positif hanya pada 2 sampai 25% bayi yang dicurigai sepsis secara klinis.

• Kemungkinan ibu mendapatkan antibiotik selama persalinan

• Bayi mungkin sudah mendapatkan antibiotik sebelum dilakukan kultur darah

19

sebelum dilakukan kultur darah• Volume darah yang diambil untuk kultur darah terlalu kecil

Pungsi Lumbal

20

• Sepsis Kemungkinan meningitis 25-30%

• Bayi dengan meningitis mungkin tidak menunjukkan gejala yang spesifik

• 15% bayi dengan meningitis akan menunjukkan kultur darah negatif

Nilai CSS normal pada Neonatus

Jumlah leukosit: 0 - 32 wbc / mm3

21

Jumlah leukosit: 0 - 32 wbc / mm3

Kadar glukose : 24 - 119 mg / dl

Kadar Protein: 20 - 170 mg / dl

Kultur Urin

• Berguna bagi neonatus yang mengalami sepsis awitan lambat

• Spesimen steril didapat melalui kateterisasi • Spesimen steril didapat melalui kateterisasi steril atau melalui aspirasi suprapubik

kandung kemih

22

Jumlah sel darah putih abnormal• Total jumlah WBC < 5.000 /µL, > 20.000/µL• Hitung neutrophil absolut: <1500/µL• Rasio netrofil imatur terhadap total neutrofil > 0.2

23

(sepsis,hipoglikemia,MAS,Pnemothorax)

bandform

neutrophil

Tidak ada Pengganti untuk Perbedaan Klinis

• Jumlah leukosit mungkin normal pd bayi dengan sepsis

• Jumlah leukosit yang tinggi pada saat lahir tidak terlalu spesifik- mungkin disebabkan oleh stres, asfiksia

24

spesifik- mungkin disebabkan oleh stres, asfiksia

• Prediktor Sepsis Yang Lebih Baik

Total jumlah leukosit < 5000 /µLHitungan neutrofil absolut : <1500/µLRasio IT abnormal pada usia 12 sampai 24 jam

C- Reactive Protein

• Peningkatan globulin pada fase infeksi aktif serial setiap12 jam,sangat sensitif

• 97-100% sepsis , CRP meningkat

• Normal: < 0,5 mg/ dl

• Peningkatan palsu dengan adanya asfiksia, aspirasi

25

• Peningkatan palsu dengan adanya asfiksia, aspirasi mekonium, KPD

• Mungkin tidak positif pada awalnya (sensitivitasnya hanya 60%)

• Tes berulang akan lebih berguna (sensitivitasnya

hingga 84%)

• Nilai Prediktif Negatif: 90%

Mikro-Laju Endap Darah

• Mengukur Laju Endap Darah pada selang kapiler yang ditempatkan vertikal selama 1 jam

• Nilai normal meningkat sesuai usia (karena meningkatnya fibrinogen dan menurunnya hematokrit)

26

meningkatnya fibrinogen dan menurunnya hematokrit)

• Normal: usia dalam hari ditambah 3 mm/ jam, sampai maksimum 14 mm/ jam

• Usia 2 minggu nilai 10-20 ml/jam

• LED dan CRP bermanfaat jika disertai pemeriksaan lekosit

Bayi dengan faktor risiko tapi secara klinis baik

• Jumlah leukosit / CRP mungkin

berguna untuk menghilangkan

kecurigaan sepsiskecurigaan sepsis

• Bayi masih memerlukan observasi

ketat selama sedikitnya 48 jam

• Jika ibu mengalami korioamnionitis,

lakukan kultur darah untuk menguji ±CSF dan mulai pemberian antibiotik.

27

Pemberian antibiotik :

28

Pilihan: disesuaikan dengan organisme yang prevalen di wilayah tersebut

AS:

• Sepsis tahap awal: Group B strep / E.Coli

• Ampicillin and Gentamicin

Indonesia?

TATALAKSANA SEPSIS

• PAI(Profilaksis Antimikroba Intrapartum)

• Rekomendasi

▫ Persalinan Prematur

29

▫ Persalinan Prematur

▫ Ketuban Pecah Dini >18 jam

▫ Demam Intrapartum Ibu (>38C)

▫ Bakteriuri GBS Ibu selama hamil

▫ Anak sebelumnya terkena GBS simtomatik

Neonatus DARI IBU YANG DAPAT PAI

• Jika bayi menunjukkan sepsis, ambil kultur,beri antibiotika

• Bayi>=35 minggu, tidak sepsis, ibu dapat 2 dosis

30

• Bayi>=35 minggu, tidak sepsis, ibu dapat 2 dosis antibiotika, bayi awasi ketat, tak perlu antibiotika ataupun kultur

• Bayi <35 minggu, tidak sepsis, ibu dapat satu dosis antibiotika, awasi ketat, periksa darah tepi, dan kultur darah,observasi, tak perlu antibiotika

NEONATUS DG KECURIGAAN SEPSIS

• Kultur dulu

• Kuman yang jadi sasaran

GBS, KUMAN GRAM NEGATIP DAN LISTERIA

31

GBS, KUMAN GRAM NEGATIP DAN LISTERIA

• Antibiotika yang dianjurkan AMPICILLIN & GENTAMICIN

• Cephalosporin generasi III (Cefotaxime atau Ceftazidime)

dapat menggantikan Gentamicin jika ada kecurigaan klinis

meningitis atau jika gram positip dominan di RS ybs

• Ampicillin tunggal tidak dapat digunakan krn 100% resisten

TERAPI PENDUKUNG

• Cairan dan Elektrolit

• Nutrisi Enteral dan Parenteral

32

• Nutrisi Enteral dan Parenteral

• Disfungsi Myocard: Inotropik (Dopamin)

Dugaan Infeksi Staphylococcus

33

• Gunakan Cloxacillin atau flucloxacillin sebagai pengganti Ampicillin.

• Plus gentamicin

Bayi tidak bereaksi terhadap antibiotik pilihan

pertama atau diduga terkena infeksi rumah sakit

• Cephalosporin generasi ke-3▫ cefotaxime

34

▫ cefotaxime

▫ ceftazidime

• Untuk infeksi nosocomial: ▫ vancomycin plus gentamicin/ amikacin atau ceftazidime

Terapi Suportif

• Suhu lingkungan yang mendukung

• Perbaiki gejala GI - muntah, ileus

35

• Perbaiki gejala GI - muntah, ileus

• Antisipasi kardiorespirasi

▫ hypoxia, apnea, ARDS, syok

• Perbaiki kelainan hematologis: anemia,

thrombocytopenia, DIC

• Dukungan neurologis - kejang

Jangka waktu terapi antibiotik - Septicemia

•Septicemia gram negatif: 14 hari

•Septicemia group B Strep: 10-14 hari

36

•Septicemia group B Strep: 10-14 hari

Ulangi kultur darah dalam waktu 24 - 48 jam pasca pengobatan untuk memastikan bahwa organisme sudah hilang.

Jangka waktu pemberian antibiotik-Meningitis

• Meningitis gram negatif : minimal 21 hari

• Meningitis group B Strep : 14 - 21 hari

37

• Meningitis group B Strep : 14 - 21 hari

Memastikan bahwa hasil kultur negatif dalam waktu

24 - 48 jam pasca pengobatan

Pertimbangkan untuk uji pencitraan SSP

Pencegahan Infeksi Nosokomial

• Cuci tangan,Cuci tangan dan cuci tangan

• Pemberian asupan dini

38

• ASI

• Kurangi penggunaan antibiotik spektrum luas

• Kurangi tindakan invasif

• Prosedur sterilisasi yang sesuai

39