UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSTGRADO Sepsis en Prótesis Articulares de Cadera y Rodilla: Manejo y Prevención Postgrado de Ortopedia y Traumatología Trabajo final de graduación sometido a la consideración de la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Ortopedia y Traumatología para optar al Grado de Especialista en Ortopedia y Traumatología Candidato: Dr. Jeison Aguilar Rivera Tutor: Federico Llobet Matamoros Especialista en Ortopedia y Traumatología 2019 Este trabajo final de graduación fue aceptado por el Comité de la Especialidad en Ortopedia y Traumatología del Programa de Posgrado en Especialidades Médicas de la Universidad de Costa Rica, como requisito parcial para optar al grado y título de Especialista en Ortopedia y Traumatología
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UNIVERSIDAD DE COSTA RICA
SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSTGRADO
Sepsis en Prótesis Articulares de
Cadera y Rodilla: Manejo y
Prevención
Postgrado de Ortopedia y
Traumatología
Trabajo final de graduación sometido a la consideración de la Comisión
del Programa de Estudios de Posgrado en
Ortopedia y Traumatología para optar al Grado de
Especialista en Ortopedia y Traumatología
Candidato:
Dr. Jeison Aguilar Rivera
Tutor: Federico Llobet Matamoros
Especialista en Ortopedia y Traumatología
2019
Este trabajo final de graduación fue aceptado por el Comité de la Especialidad en Ortopedia y Traumatología del Programa de Posgrado en Especialidades Médicas de la Universidad de Costa Rica,
como requisito parcial para optar al grado y título de Especialista en Ortopedia y Traumatología
20 de julio del 2018
Agradecimientos
Agradezco enormemente a mi familia, esposa e hija por cada momento
compartido durante esta etapa de aprendizaje, en la cual hubo muchos momentos
y horas fuera del hogar, por motivos de trabajo; y a mis padres por todo el apoyo
brindado desde pequeño para poder llegar a estas instancias y salir adelante
como fui enseñado.
Se le agradece al cuerpo de profesores que aportaron su granito de arena para
que este proceso culminara con éxito. Al Dr. Federico Llobet por su paciencia
como profesor y todo el conocimiento transferido, y los Drs. Esteban Zamora,
Álvaro Carvajal, Hugo Dobles y Mario Solano porque aparte de ser excelentes
maestros, también fueron amigos en el camino, siempre apoyando el proceso. A
todos por los buenos deseos y enseñanzas, no solo en aspectos académicos sino
de la vida.
A compañeros y equipo de trabajo se le agradece los buenos y malos momentos
vividos y cada una de las experiencias compartidas.
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Doctor Álvaro Morales Ramírez
Decano o Representante del Decano
Sistema de Estudios de Posgrado
Dr. Federico Llobet Matamoros
20 de julio del 2018
Medico Asistente Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital Calderón Guardia
Cabe resaltar que Anopop muestra resultados sobre la eficacia de los antibióticos
ante las infecciones por micobacterias. Para micobacterias de rápido crecimiento,
los cultivos mostraron susceptibilidad a la amikacina en 100%, ciprofloxacina en
100%, claritromicina en 50%, doxiciclina en 14%, imipenem en 13%, y
cotrimoxazol en 13%. Ningún cultivo fue susceptible a cefotaxina.
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Las sepsis por micobacterias usualmente se asocian a contaminación
intraoperatoria.
Se han asociado distintas patologías las cuales pueden aumentar el riesgo de
sepsis por microorganismos atípicos. Entre ellas se menciona lupus eritematoso
sistémico (LES), enfermedad crónica de hígado, terapias crónicas con
corticoesteroides, diabetes mellitus, leucemia o enfermedades crónicas renales.
Tejido periprotésico y cultivo de liquido sinovial, así como histopatología son
necesarios para el diagnosis de IAP por micobacterias.2
No existe un protocolo estandarizado o estudio que correlacione susceptibilidad de
patógenos in vitro y la respuesta clínica a antibióticos específicos para
micobacterias de rápido crecimiento. En el estudio de Anopop et al, los pacientes
con infección por micobacterias respondieron de forma adecuada a tratamiento
empírico con amikacina y cefotaxima, seguido de fluoroquinolonas y claritromicina.
Desbridamiento y retiro del implante son requeridos para una adecuada evolución
en este tipo de paciente. Remoción del implante se asocia favorablemente a
mejores resultados en 6 y 12 meses. Usualmente las IAP por micobacterias se
presentan a nivel temprano.
4. Antibióticos perioperatorios:
Antibióticos preoperatorios deben suministrarse una hora previa a la incisión;
puede extenderse hasta dos horas para vancomicina y fluoroquinolonas. Por otra
parte, las medidas de vigilancia son fundamentales para garantizar el
cumplimiento de este objetivo clínico.
El razonamiento científico de aplicar profilaxis antibiótica es inhibir o eliminar la
contaminación con microorganismos que pueden llegar al sitio quirúrgico durante
el proceso, lo que reduce la probabilidad de contraer una infección.17 Por lo tanto,
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el objetivo de la administración prequirúrgica de antibióticos es obtener adecuadas
concentraciones en los tejidos (sangre, tejido blando y hueso) en el momento de la
incisión. Estos antibióticos deben exceder la concentración mínima inhibitoria
(MIC) para los organismos susceptibles de ser atacados. Esto depende del
antibiótico utilizado.
La American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOs) Y los Centers for Disease
Control (CDC) recomiendan que la profilaxis antibiótica se administre una hora
antes de la incisión quirúrgica.1 Dentro de las recomendaciones de la AAOS para
el uso de profilaxis antibiótica intravenosa en RTC primario, se establece en la
recomendación de que el tiempo y la dosis de administración de antibióticos deben
optimizar su eficacia. Los antibióticos profilácticos se deben administrar una hora
antes de la incisión de piel. Debido al prolongado tiempo de infusión, la
vancomicina y las fluoroquinolonas deben iniciarse dos horas antes de la incisión.
Cuando se utiliza un torniquete proximal, la dosis del antibiótico se debe aplicar
totalmente antes de su inflado.2 Las guías americanas recomiendan que la
profilaxis antimicrobiana sea administrada una hora antes de la incisión y
continuarlas hasta 24 horas, mientras que las guías europeas recomiendan una
sola dosis 30 min antes de la incisión. 6
En un amplio estudio prospectivo observacional multicéntrico, se examinó la
relación entre el momento de aplicación de antibióticos y el riesgo de lsQx.
Steinberg y cols. determinaron que el riesgo de lsQx se incrementó
progresivamente a medida que aumentó el intervalo de tiempo entre la infusión de
antibióticos y la iniciación de la incisión. Los autores analizaron la profilaxis
antimicrobiana en 4472 casos seleccionados al azar de cirugías cardíacas,
artroplastías de cadera o de rodilla y casos de histerectomía aportados por 29
hospitales. La presencia de lsQx fue comprobada mediante el sistema
metodológico de la National Nosocomial lnfections Surveillance. Se excluyeron los
antibióticos que requieren largos tiempos de infusión como por ejemplo
vancomicina. El riesgo de infección después de la administración de antibióticos
dentro de los 30 minutos fue de 1.6% en comparación con 2.4% asociado con la
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administración de antibióticos entre 31 a 60 minutos antes de la cirugía (OR 1.74,
le de 95% 0.98-3.04).1 O
Se debe administrar de rutina una cefalosporina de primera o segunda generación
(cefazolina o cefuroxima) como profilaxis quirúrgica perioperatoria. La
isoxazolilpenicilina se utiliza como una buena alternativa. Dentro de las ventajas
con este antibiótico se encuentran amplio espectro, beneficio en cuanto a costo
efectividad, a la necesidad de preservar los nuevos y costosos antibióticos para
los microorganismos resistentes y a la emergencia de nuevos agentes patógenos.
Actualmente la teicoplanina y la vancomicina son alternativas razonables cuando
no se puede administrar una profilaxis antibiótica de rutina.
La vancomicina se debe tomar en cuenta para los pacientes que son portadores
activos de SARM o tienen alergia anafiláctica a las penicilinas. También en
pacientes con un alto riesgo como son:
•Pacientes que habitan regiones con alta prevalencia de SARM.
•Pacientes institucionalizados u hospitalizados (residentes en asilos de ancianos,
en los dependientes de diálisis y los que han estado en una unidad de cuidados
intensivos).
• Trabajadores de la salud.
No se recomienda el uso rutinario de vancomicina para la profilaxis preoperatoria.
No hay ninguna evidencia que apoye continuar con el uso de antibióticos
postoperatorios cuando un catéter urinario o los drenajes quirúrgicos están en su
lugar. Los catéteres urinarios y drenajes quirúrgicos deben ser retirados tan pronto
como sea seguro y posible.
Debe administrarse una dosis extra de antibiótico después de dos periodos tiempo
medio de acción del agente profiláctico. Se proporcionan las pautas generales
para la frecuencia de la administración de antibióticos intraoperatorios.
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5. Drenaje persistente postquirúrgico:
Se define como un drenaje continuo a través de la incisión quirúrgica que se
realiza por más de 72 horas.6
Según la literatura donde se busque se puede encontrar como drenaje por mas de
3-4 días postoperatorio, mas de 48 horas o después del cuarto día postquirúrgico.
Los antibióticos se encuentran contraindicadas, debido a que pueden enmascarar
una infección subyacente. La simple vigilancia es muy desalentadora, ya que el
drenaje persistente de la herida se correlaciona con IAP.7,17,21,24,26
Una de las opciones de tratamiento es mediante la aplicación de Presión Negativa.
La aplicación de esta en los pacientes con grandes heridas quirúrgicas disminuyó
el tamaño de los seromas postoperatorios.27 En un estudio se observó que los
pacientes sometidos a RTC que desarrollaron un exudado postoperatorio y que
fueron tratados con PN, un 76% de los pacientes no requirieron intervenciones
quirúrgicas adicionales, pero el restante 24% tuvo una cirugía posterior.
No se recomienda utilizar ATB por mas de 24 horas en heridas con drenaje
persistente, se recomienda el uso de medidas locales. 6
Después de cinco días de exudado persistente por la herida, se debe llevar a cabo
una intervención quirúrgica para reducir la probabilidad de desarrollar un IAP. La
cirugía consiste en apertura de la herida, lavado y el desbridamiento profundo, con
un recambio de los componentes modulares y el cierre nuevamente de la herida.
Weiss y Krackow recomiendan en su estudio una intervención quirúrgica cuando
se presenten heridas persistentemente productivas, recambio del polietileno y
suministro de antibióticos parenterales. En su estudio utilizaron pacientes con
drenaje persistente de la herida con un promedio de 12 días.
Se debe intentar corregir o controlar razonablemente la desnutrición, la
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anticoagulación, la anemia y la diabetes.
Se deben tomar cultivos durante el procedimiento quirúrgico y no se deben
suministrar ATB preoperatorios. En caso de presentar cultivo positivo iniciar ATB
según resistencia bacteriana.
6. Uso de espaciadores en IAP:
Existen dos tipos de espaciadores, articulados y no articulados. Los primeros
mejoran la función del paciente cuando estos se colocan en rodillas. Los estudios
mencionan que en pacientes con sepsis de prótesis articular de rodilla, es mejor
utilizar espaciadores articulados, ya que el rango de movilidad en promedio es de
94°. No hay diferencia significativa con lo que respecto a funcionabilidad del
paciente y de la articulación se refiere, sin embargo si se ha notado mejoría con
espaciadores de este tipo. 7
Un espaciador articulado de cadera con forma de hemiprotesis, proporciona un
buen funcionamiento y mejora la función del paciente entre las etapas de retiro y
reimplantación de las artroplastias totales de cadera infectadas. Se prefieren
principalmente los espaciadores articulados para los pacientes porque tienen
probabilidades de mantenerlos por más de tres meses. 9
Se debe tomar en cuenta que es más fácil la recolocación del implante cuando se
utiliza espaciadores articulados, esto mas que en estudios, se encuentran en
estados anecdóticos, y es porque hay una mejor tensión en los tejidos blandos y
una mejor conservación de la anatomía.
No existe contraindicación para el uso de espaciadores articulados o no
articulados. Debe tenerse cuidado para considerar la utilización de espaciadores
no articulados en los pacientes con pérdida masiva de hueso, la falta de integridad
de los tejidos blandos o la inestabilidad ligamentaria.
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Se dice que no existe diferencia en control de infección entre los tipos de
espaciador. Tampoco entre los espaciadores hechos a mano en cadera y los
fabricados ya que ambos tienen tasas similares de control de infección.
En el consenso mexicano sobre control de infecciones de prótesis se revisaron
1,925 casos infectados de artroplastia total de cadera tratados con espaciadores
hechos a mano (n = 1,011) y espaciadores manufacturados industrialmente (n =
914). La tasa de control de la infección fue de 94.0% y 93.5% respectivamente. 6
El tipo de ATB en los espaciadores se basa en las características del
microorganismo aislado y los resultados del cultivo, así como del estado de la
función renal y las alergias del paciente. Usualmente se utilizan espaciadores con
vancomicina y gentamicina.
Uno de los principios básicos para la preparación del espaciador incluye el
reconocimiento de que la concentración de antibiótico local debe claramente estar
por arriba de la concentración mínima inhibitoria y que contienen concentraciones
mínimas bactericidas para el organismo infectante.9
7. Manejo quirúrgico de las IAP:
El manejo quirúrgico de las IAP se concentra en realizar lavado quirúrgico mas
desbridamiento(L +D), y dependiendo del tiempo de evolución, se deben retirar
componentes móviles o totales de la prótesis articular.
El lavado quirúrgico se debe efectuar en infecciones postoperatorias tempranas
que ocurran dentro de los tres meses posteriores a una artroplastia primaria con
menos de tres semanas de síntomas. En el caso de pacientes con infección
hematógena tardía se debe realizar lavado quirúrgico mas desbridamiento dentro
de las tres semanas del evento desencadenante o con sintomatología no mayor a
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tres semanas. Si se va a intentar una L +D, es imprescindible asegurarse que la
prótesis esté bien fija, bien colocada y tener una buena cobertura de tejidos
blandos sobre el implante.
Dentro de las contraindicaciones absolutas para la efectuar un lavado quirúrgico
mas desbridamiento sin retiro de la prótesis se encuentran: 7
> La imposibilidad para cerrar la herida
> La presencia de una fístula.
> Presencia de un aflojamiento de los implantes.
En estos casos de deberá realizar retiro de la prótesis y colocar un espaciador.
Es importante mencionar que en caso de un RTR con un hematoma, los tejidos
profundos deben abrirse en los pacientes y realizar lavado del mismo. Aunque los
hematomas superficiales son frecuentes, las consecuencias de no drenar un
hematoma profundo o no tratar una infección en un paciente portador de una
prótesis pueden ser nefastas.15
Dentro de los puntos a considerar a la hora de realizar un lavado quirúrgico se
debe:
• Optimizar al paciente preoperatoriamente
• Una buena visualización y desbridamiento exhaustivo.
• Obtención de múltiples muestras para cultivo.
• Abundante lavado con 6 a 9 Litro de agua.
• Retiro de la prótesis si está indicado.
Durante todo lavado quirúrgico se deben cambiar los componentes modulares. El
hecho de retirar los componentes modulares permite la eliminación de los biofilms
de la superficie, lo que reduce la carga biológica.
Por otro lado, tras el fracaso de un procedimiento único de lavado quirúrgico, se
recomienda retirar la prótesis.4 7 en otros sitios se encentro que la necesidad de
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un segundo desbridamiento es un factor de riesgo para el fracaso del tratamiento.
A la hora de realizar un lavado quirúrgico, se deben tomar de 3 a 6 muestras de
sitios diferentes.
No hay evidencias concluyentes que demuestren que el uso de antibióticos
impregnados en materiales reabsorbibles mejore los resultados de una
intervención quirúrgica de lavado mas desbridamiento.
8. Antibioticoterapia:
Las IAP deben ser manejados con ATB, dependiendo del germen causante. En
estadios iniciales se prefiere utilizar comúnmente ATB IV, sin embargo existe
estudios han planteado el uso de ATB orales por su fácil aplicación. Hay muy poca
literatura sobre el uso de antibióticos orales en las IAP sin una indicación inicial de
terapia IV.1-5 La mayoría de estos estudios se llevaron a cabo en casos en los
que se mantuvo la prótesis. No hay estudios concluyentes en el uso de antibióticos
orales (combinados o simples) antes de una reimplantación. 14
Se prefiere iniciar con un ATB IV para alcanzar pronto las concentraciones
plasmáticas necesarias, y cambiarlo lo mas antes posible a vía oral.
La mayoría de los estudios utilizan un protocolo de antibióticos por vía intravenosa
durante cuatro a seis semanas, seguido de un ciclo oral por dos a cuatro
semanas, aunque algunos otros refieren sólo un régimen IV. Un estudio reciente
reporta un esquema de antibióticos IV durante solo 14 días, seguido de un
régimen oral durante seis a ocho semanas, sin recidiva.11
La mayor parte de la literatura recomienda la terapia antibiótica con una duración
entre 6 y 12 semanas y utilizar tanto IV como vía oral. 14
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La tasa de velocidad de eritrosedimentación y la proteína C reactiva han sido
empleada en conjunto con la mejoría de la clínica del paciente para determinar el
momento ideal para concluir la terapia con antibióticos y hacer el reimplante.18-23
es por este motivo que los esquemas van desde las 6 a las 12 semanas
dependiendo de la evolución del paciente.
En caso de presentar una IAP con cultivos negativos se recomienda antibióticos
de amplio espectro que cubra microorganismos Gram negativos y Gram positivos.
Los antibióticos orales se emplean en diferentes escenarios y por diferentes
periodos de tiempo. En un paciente IAP (aguda, temprana o tardía) tratada con
desbridamiento sin retiro del implante y con recambio de los componentes
modulares, se pueden brindar siempre y cuando los componentes se retiren de
manera segura. 14
Existe la terapia de tratamiento antibiótico supresor (TAS), entendida como el
empleo de antibióticos orales para el tratamiento de la recidiva de los síntomas y/o
falla de la función en pacientes portadores de material protésico. Esta se emplea
en pacientes que no pueden ser sometidos a cirugía o a pacientes sin retiro de
componentes móviles ni de implante. También se deben utilizar en pacientes que
no recibieron rifampicina en infección por S. Aureus. Resistente o en aquellas
infectadas por un bacilo Gram negativo y que no recibieron quinolonas.
Se prefiere utilizar rifampicina en infecciones ocasionadas por Gram positivos y las
fluoroquinolonas en infecciones por Gram negativos. El lavado quirúrgico con
remoción del implante aumenta la tasa de éxito. Las infecciones por
Staphylococcus aureus y estafilococos coagulasa negativos, en su mayor parte se
tratan mejor con terapias combinadas.14
Resultados in vitro muestran que las combinaciones de antibióticos orales como
linezolid, ácido fusídico, rifampicina o minociclina tienen buena actividad contra las
biofilms de S. aureus, sin embargo se necesita mayor experiencia clínica.
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Estudios in vitro recientes mostraron que linezolid o ciprofloxacino combinados con
rifampicina tienen mejor acción contra los biofilms de enterococos que la
combinación de ampicilina sola o ampicilina más rifampicina.44
El tratamiento solo con antibióticos como monoterapia en IAP se asocia con un
alto índice de fracaso.56 La tasa de fracaso es mayor cuando la IAP cumple con
todos los criterios que la califican como infección crónica.
9. Artroplastia de recambio:
No hay evidencia concluyente que apoye la necesidad de un período de descanso
entre la interrupción del tratamiento con antibióticos y la cirugía de reimplantación
como un medio para asegurar que la infección se ha erradicado. Sin embargo esta
mejoría puede persistir sólo mientras la terapia antimicrobiana está siendo
aplicada. Por este motivo algunos médicos consideran que un periodo de
descanso en el uso de antibióticos abre la oportunidad para observar, sobre la
marcha, si la estabilidad o mejoría clínica es un indicador de que la infección se ha
erradicado, mientras que un deterioro indicaría recurrencia. No hay evidencia
concluyente que apoye el tiempo ideal que debe durar este período de descanso.9
Existe suficientes evidencia para apoyar el uso de rifampicina en combinación con
otros antibióticos para el tratamiento de la IAP, especialmente cuando se conserva
el implante.14
Cuando se retira el implante, la evidencia que apoya el uso de rifampicina es
menos concluyente. La mayor limitante de la rifampicina es que tiene alta
interacción medicamentosa y es inductor importante de las enzimas hepáticas y,
por lo tanto, incrementa el metabolismo de muchos otros medicamentos.
La artroplastia de recambio en un solo tiempo por sepsis tiene la ventaja de ser un
procedimiento mayor y único, con lo que se disminuye el costo y el riesgo que
cualquier cirugía implica.
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En un estudio de Bernard et al concluyeron que seis semanas de tratamiento con
antibióticos, una con régimen IV son suficientes para controlar la infección; sin
embargo, este estudio incluyó lavado quirúrgico mas desbridamiento y
artroplastias de recambio en dos tiempos. Las guías recientemente publicadas por
la lnfectious Diseases Society of America (IDSA)7 recomiendan de dos a seis
semanas de terapia antimicrobiana IV para el tratamiento especifico combinado
con rifampicina oral, seguidas de tres meses de rifampicina oral y ciprofloxacino o
levofloxacino para una IAP por estafilococo tratada mediante una artroplastia de
revisión en un solo tiempo.
Otro tema a discutir es si realizar la artroplastia de recambio en uno o dos tiempos
quirúrgicos. Se pueden realizar recambios en un tiempo quirúrgico cuando los
antibióticos disponibles son eficaces, pero no en aquellos pacientes con
manifestaciones sistémicas de sepsis, en quienes una artroplastia de resección y
la reducción de la carga microbiológica pueden ser necesarias.
Entre las contraindicaciones relativas para recambio en una sola cirugía se
encuentran la falta de identificación del germen, presencia de una fístula o la
afectación grave de partes blandas, que pueden requerir un colgajo para cubrir la
herida.
No existen ensayos clínicos aleatorizados que proporcionen indicaciones o
contraindicaciones concretas para una artroplastía de recambio en un tiempo
quirúrgico sobre la de dos. Sin embargo la presencia de infección sistémica con
sepsis es una contraindicación absoluta para el recambio en un solo tiempo si
establecida. 54
Los microorganismos resistentes y la presencia de fístula deben ser tratados con
recambios en dos tiempos quirúrgicos, ya que la presencia de fistula puede
ocasionar contaminación nuevamente del implante. En el caso de cultivos
negativos en pacientes con IAP, la artroplastía de recambio en un tiempo también
puede estar contraindicada, esto por motivos que se desconoce si se tratase de un
germen resistente.4,7, 1O,11, 14, 16-33
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Artroplastia en dos tiempos quirúrgicos:
Dentro de las indicaciones se encuentran:
• En pacientes con manifestaciones sistémicas de sepsis
• Ante la sospecha clínica de infección, pero sin detección del agente causal
• En cultivos positivos a microorganismos resistentes a los antibióticos y
difíciles de tratar
• Ante la presencia de una fístula
• Ante la existencia de tejidos blandos no viables o con cobertura
inadecuada.
Romano et al. demostraron que un recambio en dos tiempos proporciona, en
promedio, un mejor resultado con respecto al control de la infección en la rodilla.45
Se desconoce si la presencia de enfermedades metastásicas, insuficiencia
cardiaca, renal o hepática constituye una contraindicación para la artroplastia de
recambio en un tiempo.46
Ante la presencia de compromiso de tejidos blandos se debe utilizar dilatadores de
tejido, la preparación de colgajos musculocutáneos y repetir el desbridamiento, por
lo que se requiere más tiempo entre la resección inicial y la recolocación de
nuevos implantes.
Con respecto al tiempo necesario entre una cirugía y la otra, no hay evidencia
definitiva en la literatura para definir el intervalo óptimo entre los dos tiempos de
recambio. Los reportes varían desde dos semanas hasta varios meses.
Debe existir tiempo suficiente para completar el tratamiento con antibióticos,
erradicar la infección, repetir el desbridamiento, si es necesario y permitir la
preparación adecuada de tejidos blandos cuando se encontraran dañados e
hicieran difícil la cobertura de los implantes.
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Se han documentado resultados positivos cuando la reimplantación se lleva a
cabo entre las dos a seis semanas después del retiro, el agente causal no es
resistente y se administran antibióticos sistémicos.46
Las guías en Estados Unidos mencionan que se deben brindar ATB IV de 4 a 6
semanas seguido de 2 a 8 semanas con controles de PCR y VES para
posteriormente realizar la reimplantación. 54
Estudios mencionan que la reimplantación en seis meses hay resultados no
satisfactorios en la restauración funcional del paciente y en la erradicación de la
infección, en comparación con los que se reimplantaron dentro de un intervalo
menor a seis meses.4 7
Se debe considerar por ultimo a los pacientes que no son candidatos para una
reimplantación. Hay pocos datos reportados en la literatura para establecer los
criterios. Como opción quirúrgica se puede emplear artrodesis en el caso de las
rodillas y amputación. La artrodesis de rodilla puede ser una opción adecuada
para los pacientes que han tenido varios intentos fallidos de reconstrucción y en
quienes existe un riesgo inaceptablemente alto de recurrencias de sepsis, así
como en los que han sufrido artroplastias de repetición y/o tienen un mecanismo
extensor deficiente. Para la elección entre artrodesis y amputación debe valorarse
la situación clínica del paciente y su propia decisión. Aun así se debe considerar la
amputación como una fuerte opción en pacientes que no deambulan, en fascitis
necrotizante resistente al desbridamiento agresivo, ante una pérdida ósea severa
que impide la artrodesis en el caso de la rodilla, con lesión de tejido blando que no
permita cobertura, tras múltiples intentos fallidos de artroplastias de recambio o
ante enfermedad vascular periférica y lesión neurovascular.
1 O. Manejo de un paciente con IAP:
A manera de optimizar el manejo de un paciente con IAP se debe contar con un
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equipo multidisciplinario que incluya ortopedistas, infectólogos, cirujanos plásticos,
nutricionistas y médicos internistas. 54
Existen distintas terapias quirúrgicas, para las cuales se realizó revisión de
artículos. Cada una de estas terapias tiene componentes idénticos
independientemente de donde se haya tomado la información.
Todas mencionan desbridamiento de tejidos infectados, minimizar o eliminar el
impacto de la prótesis de perpetuar el biofilm, ya sea eliminando la prótesis o
cambiando componente móviles y mantener suficiente cobertura de tejido blando
que permita sanar y recubrir el implante.
Lo primero que se debe realizar es el diagnóstico de la IPA como tal. Que como se
menciono previamente y según la Reunión de Consenso Internacional
(lnternational Consensus Meeting, /CM) sobre IAP15 se confirma entonces el
diagnóstico al cumplir un criterio principal o 3 secundarios.
La Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos (AAOS) desarrolló una guía de
práctica clínica para el diagnóstico de IAP. El primer paso consiste en determinar
si el paciente presenta un riesgo alto o bajo de IAP (tabla 3). Este riesgo se
establece con una combinación de historia clínica, síntomas, hallazgos en la
exploración física y radiografías (tabla 4 ). 54
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Tabla 3. Definición de infección periprotésica según el ICM
Tabla 1 De n1ción de lnfec:ci6 perlprotésica de acuerdo con el ICM
Crl terlos prlnc pa es •Dos cultivos periprotes cos poslt vos con microorgan1smos fienot.í picamente ldént cos • Fistuta qu comunica con a articulación Criterios secundi\!lrios • PCR > 10 mgldl y VSG >JO mmJmin • Recuento uoocitario >J.DOO en IPP' ag,uda y 2.000 en IPP crónica en líquido !iinovia o cambio de++ ef1 La prueba ,esterasa leucocitaria • N'eutrófilos n l'quido, !iinovii\!ll >8~ n c:rónica y >90% n aguda • >5 neutrófüos por ca poi en 5 campos de atto poder • Solo 1 cultivo positivo
IPP presente con 1 criterio plim:ipa o 3 criterios secundarios. PCR, proteíoo C·mactwa; VSG, velocidad de se<Hmentación glo· bular. Tomada de Parvizi" J, Gehrke T; te:niationa.l Consensus Group o:n Peripros - tic Joint r.fection. De ni lion of p rfprosthet"I: infection. J Aruhoplasty. 2014;29: J.J1.
20 de julio del 2018
Tomada de: Gutierrez D. Infecciones periprotésicas de cadera y rodilla: diagnóstico y manejo. Revisión de