SEMIOLOGIE NEUROLOGIC
INTRODUCERE: Semiologia neurologic totalitatea semnelor clinice
neurologice , care permit orientarea diagnosticului
neurologicExamenul neurologic este necesar n evaluarea oricrui
bolnav, indiferent de profilul specialitii creia i aparine
pacientul.Manifestrile neurologice n bolile generale sunt extrem de
frecvente i complexe, adesea ca manifestri inaugurale ale afeciunii
de baz i, frecvent, permind stabilirea diagnosticului
acesteia.Astfel, semiologia neurologic apare ca un liant
interdisciplinar, cunoaterea ei fiind indispensabil elaborrii unui
diagnostic neurologic corect. Examenul clinic general, cu evaluarea
corect a tuturor aparatelor i sistemelor, este, i el, absolunt
indispensabil n evaluarea clinic a bolnavului neurologic. Examenul
neurologic se efectueaz ntr-o succesiune de etape, conform foii de
observaie clinic neurologic:1.ATITUDINI PARTICULARE:-se urmrete dac
bolnavul este vigil sau comatos, dac este imobil, rigid, dac
prezint deviaii ale capului sau globilor oculari, dac are asimetrie
facial, dac adopt poziii particulare de decubit (ex. coco de puc,
opistotonus), dac prezint atrofii musculare .a.-n leziunile
sistemului piramidal apare hemiplegia spastic, cu contractur
accentuat pe flexori la membrul superior , n timp ce membrul
inferior este n extensie-n leziunile sistemului extrapiramidal- ex.
boala Parkinson, bolnavul are corpul anteflectat, faciesul amimic,
membrele superioare fixate in flexie -aspect de semn de ntrebare-n
leziuni ale nervilor periferici: mna n gt de lebd- n paralizia de
nerv radial ( prin afectarea muchilor extensori ai minii), grifa
cubital- n paralizia de nerv cubital (prin paralizia muchilor
interosoi si a ultimilor doi lombricali), aspectul de limb de
clopot n paralizia total de plex brahial, cu membrul superior
hipoton i balant.
-n bolile musculare- distrofiile musculare progresive- apar
atitudini particulare prin atrofii musculare severe,retracii
tendinoase i deformri osoase secundare, care determin facies
miopatic, cu buz de tapir (prin atrofia muchilor feei i hipertrofia
buzei superioare), scapule alatae- deprtarea marginii interne i a
vrfului omoplatului de torace ( prin atrofia muchilor trapez, mare
dinat i romboid), apare talia de viespe-prin accentuarea sever a
lordozei lombare.-n meningite apar: opistotonusul ( cap i trunchi n
hiperextensie, coapse n continuarea bazinului i gambe n continuarea
coapselor), aspectul de coco de puc(cap i trunchi n extensie, cu
membrele inferioare flectate, tripl flexie, pe bazin).
-la bolnavii comatoi cu leziuni vasculare cerebrale, apar
deficite motorii i hipotonie muscular, cu semnul pipei la fa (aerul
expirat iese prin colul gurii, de partea paralizat), semnul pnzei
de corabie ( n expir, se umfl obrazul de partea paralizat),membrul
inferior paralizat este hipoton i, de aceea, rotat extern.
Atitudinea particular a unui bolnav neurologic este determinat
de modificri ale motilitii active, ale sensibilitii, ale tonusului
muscular, ale troficitii, care imprim corpului, segmentelor de
corp, membrelor anumite poziii anormale, care, uneori, pot stabili
diagnosticul bolii neurologice.2.MICRI INVOLUNTARE:-sunt micri
anormale, care apar independent de voina bolnavului
(diskinezii)-pot fi:convulsii, tremor, fasciculaii musculare, micri
hemibalice sau coreice, atetoz, ticuri,mioclonii,
crampe.CONVULSIILE- contracii musculare brute, violente, durabile,
care deplaseaz segmentele, neregulate. Clonice Tonice
Tonico-cloniceEtiologie: epilepsie, tumori, intoxicaii,
traumatisme, tulburri metabolice FASCICULAIILE MUSCULARE: sunt
contracii limitate la fibrele musculare aferente unitii motorii
afectate, artnd un proces iritativ la nivelul pericarionului
motoneuronului din coarnele anterioare medulare. Bolnavul afirm c i
se zbat muchii, spontan sau evident la percuia muchiului cu
ciocanul de reflexe.Etiologie: scleroza laterala amiotrofic,
poliomielita anterioar acut, siringomielia.TREMORUL- oscilaii
ritmice, de amplitudine mic, care duc la deplasri mici ale
segmentelor de o parte i de alta a poziiei de repaus.Poate fi:
fiziologic- dup emoii, frig, efort patologic- tremor cerebelos,
parkinsonian, hipertiroidian, din alcoolism, esenial,
aterosclerotic, ereditarTremorul parkinsonian este ritmic, cu 4-6
cicli/sec, cu aspect de numrare a banilor la mn (sau de rotire a
unei igri) i cu aspect de batere a tactului, la membrul
inferior.Tremorul cerebelos se evideniaz la proba indice-nas i are
o amplitudine n cretere, pe msur ce indexul se apropie de int. Este
intenional, are frecvena de 3-5 cicli/secTremorul din alcoolism-
are caracter difereniat: n alcoolismul cronic, apar tremurturi ale
degetelor de la mini, de mic amplitudine i de frecven mare- 8-10
oscilaii pe secund, care apar att la meninerea unei posturi, ct i
la diverse micri, pe care le altereaz.Se amelioreaz la ingestia de
alcool. n delirum tremens, apare un tremor foarte amplu, asociat cu
delir.MICRILE COREICE: sunt micri brute, involuntare, dezordonate,
neregulate, cu amplitudine variabil, care diminu n repaus i dispar
n somn, ce caracterizeaz coreea acut i cronic, putnd apare i n
encefalite, encefalopatii infantile cu afectare de nuclei
bazali.HEMIBALISMUL const n micri brute, involuntare, ilogice, de
mare amplitudine, care afecteaz preponderent rdcina membrelor, cu
deplasare violent a segmentelor (cu risc de accidentare a
bolnavului), avnd ca etilogie leziuni ale nucleului Luys, n AVC sau
tumori cu aceast localizare.MICRILE ATETOZICE sunt aritmice, lente,
cu caracter vermicular, localizate mai ales la degetele minilor i
picioarelor. Apar n encefalopatii infantile, ASC, boli congenitale
(dubla atetoz din status marmoratus), leziuni talamice, boala
Little.MIOCLONIILE sunt contracii musculare involuntare, brute, de
scurt durat, limitate la un singur muchi sau grup muscular, care
persist n somn. Etiologie: encefalite, scleroz multipl, epilepsia
mioclonic juvenil,epilepsia parial continu, lues.CRAMPELE
FUNCIONALE apar ca o contracie tonic, trectoare, ntr-un grup
muscular care particip la un act profesional (scriitori, pianiti,
nottori), iar oricare alt micare nafara actului motor respectiv se
desfoar normal. Ex.: crampa scriitorului.TICURILE sunt micri
involuntare cu caracter semicontient, care imit un gest,se
accentuaez la emoii i dispar n somn. Pot fi ticuri de clipit, de
ridicare a umrului, grimase ale feei,ticuri de deglutiie.Boala
ticurilor const n ticuri generalizzate, accentuate, asociate cu
tulburri psihice.
3. SEMNE MENINGEALE:-caracterizeaz meningitele,
meningoencefalitele, hemoragia subarahnoidianSubiectiv, pacientul
prezint cefalee intens, vrsturi, fotofobie, rahialgii, hiperestezie
cutanat.SINDROM MENINGIAN= manifestri clinice asociate cu modificri
importante ale LCRREACIA MENINGIAN= modificri clinice evidente, dar
cu modificri LCR minimeMENINGISM=manifestri clinice fr modificri
LCR Suferina meningian determin reflexe viscero-somatice, care se
obiectiveaz prin apariia contracturilor musculare, care afecteaz
preponderent musculatura paravertebral, putnd fi spontane sau
provocate. Poziii caracteristice, de fapt atitudini antalgice:
*coco de puc-cap i trunchi n extensie, coapse flectate pe bazin,
gambe flectate pe coapse, picior n flexie plantar, membre
superioare spre organele genitale*opistotonus-cap i trunchi n
hiperextensie, coapsele n lungul bazinului i gambele de-a lungul
coapselor.2. Contracturi provocate prin diverse manevre:a) Redoarea
de ceaf -apare la flexia capului pe trunchi, mpiedic continuarea
flectrii, crete durerea n regiunea occipito-cervical; apare prin
contractura musculaturii cervico-dorsale.b) Semnul Kernig I- bolnav
n decubit dorsal, se ridic cu un bra capul i trunchiul bolnavului,
iar cu cellalt bra se fixeaz gambele ntinse. La ridicarea
trunchiului, se produce flexia coapselor pe bazin i a gambelor pe
coapse.c) Semnul Kernig II- bolnav n decubit dorsal, se ridic
ambele membre inferioare cu o mn, iar cu cealalt mn se menin
gambele ntinse pe coapse, ceea ce duce la flexia gambelor pe
coapse, accentuarea extensiei capului i intensificarea durerii
radiculare sciatice. d) Semnul Brudzinski I- bolnav n decubit
dorsal, se flecteaz capul bolnavului pe torace, ceea ce duce la
flectarea gambelor pe coapse i a coapselor pe bazin.e) Semnul
Brudzinski II- bolnav n decubit dorsal, la un membru inferior se
flecteaz forat gamba pe coaps i coapsa pe bazin, ceea ce duce la
flexia gambei pe coaps i la membrul inferior controlateral.
4.NERVII CRANIENI:4.1. NERVUL OLFACTIV- I- rspunde de olfacie, face
parte din analizatorul olfactiv, care cuprinde o parte periferic-
de recepie (la nivelul celulelor bipolare din mucoasa foselor
nazale i a bulbului olfactiv), o parte intermediar- prin care se
transmit informaii de la mucoasa nazal la cortex ( bandeleta
olfactiv, trigonul olfactiv) i o parte central- cortical, unde se
proceseaz informaiile (ariile olfactive rinencefalice- cornul lui
Ammon, circumvoluia i uncusul hipocampic, circumvoluia corpului
calos, faa orbitar a lobului frontal, plus alte structuri
hipotalamice, nucleul amigdalian .a.). Aici, informaiile olfactive
sunt traduse n senzaii olfactive.Acuitatea olfactiv este mai
accentuat nainte de mas, de unde reiese rolul olfaciei n apetit i
saietate.
Olfactometria este subiectiv- cantitativ i calitativ- i
obiectiv.-Olfactometria subiectiv presupune recunoaterea, de ctre
bolnav, prin fiecare nar n parte, a unor mirosuri cunoscute
neiritante-care ar stimula nervul trigemen, genernd erori- ( tutun,
alcool)Olfacia prezint fenomen de acomodare- persistena substanei
odorante n mediul unde este plasat subiectul de analizat duce la
imposibilitatea subiectului de a mai percepe substana dup un anumit
timp. Patologia olfaciei:Anosmia-pierderea simului olfactiv, apare
prin leziuni, la diverse etaje, ale tractului olfactiv.Etiologie:
cauze rinogene, tumori orbito-frontale, meningioame de bulb
olfactiv, meningite TBC, tabagism cronic, viroze, diabet,
ateroscleroza .a.Anosmia are semnificaie clinic atunci cnd este
unilateral i apare progresiv.Hiposmia- diminuare cantitativ a
simului olfactiv. Poate fi fiziologic n a doua parte a sarcinii, la
btrni. Patologic, are aceeai etiologie ca anosmia.Hiperosmia-
exagerea simului olfactiv, perceperea exacerbat a unor mirosuri
care au intensitate sczut: migrene, alergii, prima parte a
sarcinii, menstr.Parosmia- percepie eronat a unui miros, drept un
alt miros, n general dezagreabil. Cacosmia este o percepie eronat a
tuturor mirosurilor, care sunt percepute drept
dezagreabile.Etiologie: viroze, boli psihice, droguri,
intoxicaii.Halucinaiile olfactive- perceperea unor mirosuri care ,
n realitate, nu exist n mediul unde se afl pacientul, cel mai
adesea mirosuri dezagreabile. Etiologie: epilepsie- ca o criz de
sine stttoare sau ca aur, boli psihice. Este caracteristic
participarea emoional a bolnavului la senzaiile percepute.
4.2. NERVUL OPTIC II- aparine analizatorului vizual, care
cuprinde o parte de recepie retina, o parte de transmitere- nervul
optic, chiasma optic i radiaiile lui Gratiolet i o parte central,
de analiz- lobul occipital*Explorarea analizatorului vizual
presupune controlul acuitii vizuale, a cmpului vizual i examenul
fundului de ochi.Etiologia afeciunilor care determin alterarea
funciei vizuale este extrem de vast, cuprinznd boli care pot afecta
fiecare din cele trei componente ale analizatorului vizual.
Acuitatea vizual se determin cu ajutorul optotipului, de la o
distan de 5 m. Se efectueaz un raport, avnd la numrtor distana de
la care bolnavul distinge literele, iar la numitor, de la ci metri
ar trebui s le disting. Normal: 5/5.-Scderea acuitii vizuale:
AMBLIOPIE-Pierderea acuitii vizuale: CECITATE Etiologia tulburrilor
de acuitate vizual:-boli inflamatorii: infecii (bacteriene-TBC,
lues, virale)-intoxicaii: alcool etilic, alcool metilic, plumb,
nicotin, intoxicaii endogene- diabet-boli demielinizante:
neuromielita optic, scleroza multipl-neuropatia optic
paraneoplazic-neuropatia optic tumoral, prin tumori cu invazie
intraorbitar-traumatisme craniene-neuropatii optice vasculare-
NOIA-NICTALOPIA- scderea acuitii vizuale la lumin sczut (la
nserare)-hipovitaminoza A, tabagism, alcoolismHEMERALOPIA-scderea
acuitii vizuale n timpul zilei, prin deficiena de acomodare a
conurilorCECITATEA CORTICAL- pierderea vederii prinleziunea
cortexului vizual, cu pstrarea indemn a nervului optic: bolnavul nu
este contient c nu vede, reflexul fotomotor este intact, iar fundul
de ochi este normal.DISCROMATOPSII- tulburarea n perceperea vederii
colorate, mai ales n perceperea roului i verdelui- daltonism.
Cmpul vizual-reprezint spaiul perceput de un ochi aflat n poziie
anatomic (intermediar), normal are aspect elipsoidal, are un
hemicmp nazal i unul temporal, precum i dou cadran superioare i dou
inferioare- temporal i nazal ( 4 cadrane).
Fr campimetru, cmpul vizual se poate cerceta micnd degetele
examinatorului n cele patru planuri: sus-jos, dreapta-stnga, pentru
fiecare ochi n parte i, apoi simultan pentru ambii ochi, bolnavul
privind nainte. Modificrile cmpului vizual:1.HEMIANOPSIILE:
reprezint pierderea vederii ntr-o jumtate de cmp vizual-apar n
leziuni ale chiasmei optice, ale bandeletelor optice, ale
radiaiilor Gratiolet i ale scoarei cerebrale. Hemianopsia heteronim
bitemporal- presupune o leziune n regiunea median a chiasmei optice
( afectarea fibrelor originare n poriunea intern a retinei, care
culeg imaginile din segmentul temporal al cmpului vizual.Cauze:
tumori ale hipofizei, meningite bazale, arahnoidite
opto-chiasmatice, meningioame supraselare Hemianopsia heteronim
binazal- reprezint pierderea vederii n jumtatea intern a cmpului
vizualCauze: meningite bazale, arahnoidite, anevrisme de arter
carotid Hemianopsia lateral homonim- reprezint pierderea vederii n
jumtatea din dreapta sau din stnga ambelor cmpuri vizuale.Cauze:
leziuni vasculare, tumorale, traumatice ale scoarei cerebrale,
leziuni ale bandeletelor optice, are radiaiilor Hemianopsia n
cadran-qvadranopsia- pierderea vederii ntr-un singur cadran al
cmpului vizual, invers fa de sediul leziunii. Leziunile implic
bandeletele, radiaiile optice sau scizura calcarin.2.SCOTOMUL-
reprezint o pat oarb n cmpul vizual, care poate fi situat central-
scotom central sau periferic- scotom periferic.Apare prin leziuni
ale maculei, din nevrite retrobulbare- n scleroza multipl, nevrite
infecioase, tabagice, intoxicaii cu alcool metilicScotomul
scintilant- apare sub forma unei scintilaii ntr-un cmp vizual,
perceput de bolnav ca un aspect de dini de roat dinat, crenelur,
reprezentnd aura unei migrene. Dup dispariia scotomului scintilant,
apare cefaleea, alteori scotomul nu mai este urmat de durere i
reprezint o echivalen migrenoas. Examenul fundului de ochi:-se face
cu ajutorul oftalmoscopului,urmrindu-se aspectul papilei nervului
optic i al vaselor retiniene.Normal: papila este plan, rotund, bine
delimitat, de culoare roz i cu vase de calibru normal. Pata galben
are culoare roiatic. Modificrile fundului de ochi:1. Edemul i staza
papilar- apare hiperemia papilei, marginele ei se estompeaz, venele
se dilat, papila bombeaz datorit edemului i poate prezenta
hemoragii.Este caracteristic hipertensiunii intracraniene, din
tumori, abcese, hematoame.Datorit stazei, vederea diminu progresiv,
apare ngustarea concentric a cmpului vizual, n final apare
cecitatea.Staza papilar face parte din triada: STAZ PAPILAR-
CEFALEE- VRSTURI care caracterizeaz HIC.2. Papilita- reprezint
inflamaia poriunii anterioare a nervului optic; papila devine roie,
apar dilataii venoase, hemoragii, marginile sunt terse, papila
proemin prin edem retinian.Spre deosebire de staza papilar, unde
scderea de acuitate vizual apare tardiv, n papilit, scderea acuitii
vizuale este precoce.Apare n nevrita optic primitiv sau din scleroz
multipl, sifilis, encefalite, sinuzit etmoidal sau
sfenoidal.Bolnavul asociaz frecvent dureri ale globului ocular.3.
Atrofia optic* primitiv- apare n leziuni ale poriunii posterioare
ale nervului optic.Cauze: tabes, scleroza multipl, tumori
hipofizare, boli degenerativePapila este alb-strlucitoare
cretacee-, cu margini bine delimitate, vasele atrofiate, totdeauna
fiind prezente tulburri grave ale acuitii vizuale.*secundar- ca
stadiu final al stazei papilare sau papilitei.
Examenul fundului de ochi poate da informaii i despre gradul
afectrii vasculare n diabet, hipertensiune arterial sau poate
decela depuneri de colesterol n dislipidemii.
4.3. NERVII OCULOMOTORI-asigur mobilitatea globilor oculari:
lateralitate, verticalitate i convergen. Aceste micri sunt supuse
att comenzilor motorii voluntare- aria cortical 8, ct i unei
motiliti involuntare, automate aria19 i reflexe, n care sunt
implicate nuclei vestibulari, cerebelul, tuberculii qvadrigemeni.
Micrile conjugate ale globilor oculari n sens vertical, lateral i
convergena se realizeaz prin comanda unor centri supranucleari. De
aceea, funciile nervilor oculomotori nu pot fi examinate
izolat.Nervii oculomotori sunt: nervul oculomotor comun III, nervul
patetic IV i nervul oculomotor extern VI
NERVUL OCULOMOTOR COMUN III-are originea n pedunculul cerebral
din mezencefal, ntr-un nucleu cu trei poriuni: una pentru fibrele
musculaturii extrinseci- pentru muchii care mic globul ocular, o
poriune pentru musculatura intrinsec- cea constrictoare a pupilei i
o poriune care asigur micrile de convergen. Fibrele trec prin
nucleul rou, trec n spaiul subarahnoidian i intr, mpreun cu ramul
oftalmic din trigemen, cu nervul VI i cu nervul IV n peretele
extern al sinusului cavernos, ntr apoi n fanta sfenoidal i n orbit,
unde se mparte ntr-un ram superior pentru ridictorul pleoapei
superioare i muchiul drept superior i un ram inferior, pentru
muchii drept intern, drept inferior i mic oblic. Cu nervul III merg
i fibrele parasimpatice care inerveaz muchiul constrictor al
pupilei.
Afectarea nervului oculomotor comun determin urmtoarea
simptomatologie:-ptoz palpebral- cderea parial/total a pleoapei
superioare, cu acoperirea globului ocular, datorat paraliziei
muchiului ridictor al pleoapei superioare. Bolnavul nu poate
deschide ochiul voluntar, ridicndu-i pleoapa cu degetul-strabismul
divergent- prin paralizia muchiului drept intern, globul ocular
este deviat, compensator- sub aciunea muchiului antagonist drept
extern- spre exterior-datorit paraliziei i a muchilor drept
superior i drept inferior, globul ocular nu se deplaseaz pe
vertical.- diplopia- vederea dubl la privirea unui obiect, n
direcia muchiului paralizat, cnd bolnavul privete cu ambii
ochi.-apare din cauza strabismului, datorit faptului c unul din
ochi este deviat, ceea ce face ca axele oculare s nu mai fie
paralele, obiectele nu se mai proiecteaz n puncte retiniene
simetrice, imaginile care se formeaz n cei doi lobi occipitali nu
se mai suprapun, bolnavul percepnd dou imagini ale aceluiai obiect-
una real, alta fals, nregistrat de ochiul cu muchiul paralizat.
Imaginea fals se formeaz lateral de imaginea real i de partea opus
ochiului lezat- diplopie ncruciat.-midriaza paralitic- reprezint
dilatarea permanent i accentuat a pupilei, determinat de afectarea
fibrelor parasimpatice ce nsoesc nervul III. Lezarea acestor fibre
determin paralizia consecutiv a muchiului constrictor al pupilei,
cu aciunea fibrelor simpatice indemne care inerveaz fibrele radiare
ale irisului, responsabile de midriaz. Midriaza este fix (nereactiv
la lumin), prin afectarea reflexului fotomotor, care are drept cale
efectoare nervul III.Etiologie: nevrite, intoxicaii (botulism)
Paralizia nervului III poate fi total sau parial.Leziunile care
detrmin paralizia de oculomotor comun vizeaz traiectul anatomic al
nervului: nucleul din mezencefal, a nervului prin spaiul
subarahnoidian, peretele sinusului cavernos, fanta sfenoidal,
orbita: nevrite (diabet), anevrisme de arter carotid intern,
traumatisme, tumori. Afectarea concomitent i a altor nervi cranieni
are o mare importan n stabilirea topografiei leziunii.
NERVUL TROHLEAR (PATETIC)- IV-are originea n mezencefal, fibrele
radiculare ale nervului nconjoar apeductul lui Sylvius, se
ncrucieaz cu cele de partea opus i ies din trunchiul cerebral pe
partea posterioar, intr n peretele extern al sinusului cavernos,
apoi n orbit i se distribuie unui singur muchi oblicul mare-, care
deplaseaz globul ocular n jos i nafar. Paralizia sa nu duce la
strabism, dar determin diplopie atunci cnd bolnavul privete n jos i
nafar, n direcia nervului paralizat (la cobortul scrilor). Imaginea
fals se formeaz dedesubtul imaginii reale.Etiologia leziunilor
nervului patetic se suprapune peste cea a cauzelor care afecteaz
nervul oculomotor comun.
NERVUL OCULOMOTOR EXTERN- ABDUCENS- VI- are originea n calota
pontin, ca un nucleu voluminos- eminentia teres, fibrele radiculare
ies din trunchiul cerebral prin anul bulbo-pontin, apoi nervul
trece prin unghiul ponto-cerebelos, trece prin dreptul vrfului
stncii osului temporal, intr n sinusul cavernos, lateral de artera
carotid, trece apoi prin fanta sfenoidal, mpreun cu nervii III , IV
i ramura oftalmic a nervului trigemen. Intr n orbit i se distribuie
unui singur muchi extrinsec: muchiul drept extern, care are rol de
a deplasa ochiul spre unghiul lateral al fantei palpebrale.
Semnele clinice includ:-strabismul convergent- prin deficitul
muchiului drept extern, globul ocular deviaz n unghiul intern al
fantei palpebrale, sub aciunea muchiului drept intern
antagonist.-diplopia- este omonim, cu imaginea fals de aceeai parte
cu ochiul bolnav i medial de imaginea real. Compensator, bolnavul
rotete capul spre ochiul paralizat, cutnd astfel s aduc axul
ochiului sntos paralel cu cel al ochiului bolnav.Etiologie: HIC,
tumori de unghi ponto-cerebelos, inflamaii a stncii temporalului,
AVC Nervul trigemen V - este un nerv mixt cu
ramuri:*senzitive*motorii*vegetative
Ramurile senzitive: asigur sensibilitatea din tegumentul
regiunii cefalice, mucoasa cavitii bucale, foselor nazale, globilor
oculari, precum i unele regiuni ale durei mater din interiorul
cutiei craniene traiect centripet prin trei trunchiuri
importante:-nervul oftalmic-intr endocranian prin fanta
sfenoidal-nervul maxilar superior-intr endocranian prin gaura
rotund-nervul maxilar inferior (mandibular)-intr endocranian prin
gaura ovalAxonii celulelor din nucleii senzitivi (deuteneuronul
senzitiv) formeaz n trunchiul cerebral fasciculul cvintotalamic,
care are conexiuni cu nucleii oculomotori, ai facialului i
vegetative, terminndu-se n talamus, de unde pleac ultimul neuron
senzitiv, care se proiecteaz n lobul parietal- ariile 3, 1, 2. Cele
trei trunchiuri converg n ganglionul lui Gasser ( din vrful stncii
temporale)- protoneuronul sensibilitii= sediul celulelor neuronului
senzitiv periferic, cu trei poriuni corespunztoare celor trei nervi
prelungirile centripete din gg. Gasser formeaz rdcina senzitiv a
trigemenuluiintr n punte, pe faa antero-lateral, dup care fibrele
se bifurc ntr-un : fascicul ascendent (rdcina ascendent) nucleul
mezencefalic fasciculul inferior lung (rdcina descendent) nucleul
gelatinos din regiunea cervical superioar, pn n treimea superioar a
punii. fasciculul orizontal (rdcina mijlocie)nucleul senzitiv
mijlociu al trigemenului din punte
Ramura oftalmic: inerveaz-tegumentele regiunii frontale, pn n
vertex-tegumentul regiunii temporale-pleoapa superioar-partea
dorsal a nasului-corneea-conjunctiva globului ocular-dura mater din
fosa cerebral anterioar-segmentul anterior al coasei
creierului-sinusul longitudinal superior-cortul cerebelului
Ramura maxilar superioar inerveaz:-tegumentele regiunii
suborbitare-pleoapa inferioar-aripa nasului-buza superioar-mucoasa
boltei palatine-mucoasa sinusului maxilar-arcada dentar
superioar
Ramura mandibular inerveaz:-tegumentul regiunii temporale,
maseterine i mentoniere-mucoasa bucal-2/3 anterioare ale
limbii-arcada dentar inferioar Trigemenul motor- se formeaz din
nucleul masticator din punte fibrele radiculare motorii se altur
rdcinii senzitive, trec prin gg. Gasser i intr, cu fibrele
senzitive ale ganglionului, n componena nervului maxilar inferior.
Inerveaz:-Muchii: temporal, maseter, pterigoidian extern i intern,
milohioidianul, segmentul anterior al digastricului, peristafilinul
extern, m.ciocanuluiasigur micrile mandibulei (ridicarea, coborrea,
proiecia nainte i napoi, lateralitatea) Semiologia trigemenului:
presupune examenul sensibilitii, motricitii, reflexelor i activitii
trofice i vegetative Examenul sensibilitii: n teritoriul
cutaneo-mucos, pe sensibilitatea tactil, termic, dureroas Modificri
de sensibilitate: -tulburri subiective- dureri, parestezii
-tulburri obiective- hipo/anestezie (fr unghiul postero-inferior al
mandibulei, din C2-C3) -puncte de emergen trigeminal dureroase
(supraorbitar, suborbitar, mentonier) la presiune Funcia motorie
evalueaz motilitatea activ, fora segmentar, tonusul, troficitatea
musculaturiialterarea motilitii mandibulare:-leziune unilateral: la
deschiderea gurii, brbia deviaz de partea bolnav, prin aciunea m.
pterigoidian extern de partea opus, cu presiunea redus a dinilor de
partea bolnav-leziuni bilaterale, mandibula este czut, cu tulburri
secundare de masticaie-amiotrofii ale fosei temporale i a regiunii
maseteriene+/- hipoacuzie prin deficitul m. ciocanului i trompei
Eustache Examenul reflexelor trigeminale: -reflexul cornean
-reflexul maseterin
Examenul funciilor senzitive i vegetative: depind de aferenele
vegetative numeroase primite de trigemen : -fibre parasimpatice din
nervul facial i din nervul glosofaringian -fibre simpatice din
lanul ganglionar simpatic cervical Tulburri trofice i
vegetative:-keratita neuroparalitic- ulceraii corneene i keratit,
prin leziunea ramurii oftalmice-hemiatrofia facial progresiv-prin
leziuni ale fibrelor vegetative simpatice de origine
cervical-tulburri secretorii lacrimale i salivare- prin leziuni ale
fibrelor vegetative din facial sau glosofaringian cu traiect comun
cu trigemenul Tulburri vasomotorii- paloarea sau congestia feei ,
prin leziunea fibrelor vegetative.
PATOLOGIA TRIGEMENULUI:*Nevralgia trigeminal- esenial sau
secundar NEVRALGIA ESENIAL:-cea mai frecvent, peste 40 ani, 2/3
femei Mecanism- se presupune un prag de excitabilitate foarte sczut
al nc.trigeminali i zone de iritaie pe traiectul trigeminal
Clinic:-paroxisme dureroase de secunde- 2 min, cu perioade de
acalmie, pe traiectul trigemenului respectiv ( pn la linia median a
feei), frecvent pe ramul maxilar superior-durerea- spontan sau
declanat de diveri factori mecanici, termici, ceea ce duce la
evitarea micrilor, a alimentaiei, anxietate asociat-pot exista zone
trigger, menajate de bolnav-fenomene reflexe motorii i vegetative
asociate: hemispasm facial, secuse clonice la muchii orbiculari,
hiperemie a tegumentelor i conjunctivei, hiperlacrimaie-fr
modificri obiective ale sensibilitii la nivelul feei sau ale
reflexelor
Diagnostic pozitiv: clinic
Diagnostic diferenial: -simpatalgia feei -hiperpatia
talamic-sindromul arterei lenticulooptice -psihalgia facial
Nevralgia trigeminal simptomatic:*Prin procese patologice care
afecteaz nervul trigemen: Clinic:-dureri mai puin intense, continue
cu exacerbri paroxistice-dureri la nivelul ramurilor
trigeminale-prezena constant a modificrilor obiective:
hipo/anestezie, dispariia reflexului cornean-semne de afectare a
nervilor vecini: VII, VIII, III-afectarea fibrelor motorii, cu
amiotrofii
Etiologie: Leptomeningite bazale Tromboflebite de sinus cavernos
Anevrisme de ACI n sinusul cavernos Tumori, osteomielit de stnc
temporal Tumori de etaj mijlociu de baz de craniu, de unghi
pontocerebelos Siringobulbie, SM
Tratament: funcie de etiologie, medicamentos, chirurgical, al
cauzei4.5.NERVUL FACIAL VII- nerv mixt: senzitiv, motor, vegetativ,
senzorial.Facialul motor: are originea n punte, iese din trunchiul
cerebral prin anul bulbopontin, intr n conductul auditiv intern
mpreun cu nervul intermediar al lui Wriesberg i cu nervul
acustico-vestibular, trece apoi prin apeductul lui Fallope din
stnca temporalului i iese din craniu prin gaura stilo-mastoidian,
apoi trece prin glanda parotid, unde se mparte n cele dou ramuri
terminale:
ramul cervico-facial- se distribuie la muchii buzei inferioare,
la cei ai brbiei i la muchiul pielos al gtului
ramul tempo-facial- se distribuie la muchii frontali,
orbicularul pleoapelor, sprncenarul, zigomaticul mare, orbicularul
buzei superioare, buccinatorul, ridictorul aripei nasului. prin
colaterale, inerveaz i stiloglosul, glosostafilinul, burta
posterioar a digastricului, muchiul scriei
Nucleul motor al facialului din punte este legat de cortex prin
fibrele fasciculului corticonuclear- geniculat, care aduc comenzile
centrale pentru mimica voluntar.
De asemenea, nucleul motor al facialului este legat i de centrii
extrapiramidali, de la care primete informaii pentru mimica
automat. Conexiunile separate corticale i subcorticale-
extrapiramidale cu facialul pot duce la modificri disociate ale
mimicii. Ex.: mimica voluntar rmne integr, n timp ce mimica
involuntar este abolit: boala Parkinson.Invers, n sindroamele
pseudobulbare, cu leziunea fasciculului geniculat, mimica voluntar
e abolit (parez facial), iar cea automat este exagerat: rs i plns
spasmodic, nejustificat. Facialul senzitivo- senzorial: i
ndeplinete funciile datorit fibrelor nervului VII BIS-INTERMEDIARUL
LUI WRISBERG-, cu origine n ganglionul geniculat, de unde fibrele
merg alturi de cele ale nervului facial i asigur:1-inervaia
tegumentelor din conca auricular, conductul auditiv extern, faa
extern a timpanului, precum i o poriune a tegumentelor
retro-auriculare: ZONA RAMSAY-HUNT2-sensibilitatea gustativ n 2/3
anterioare ale limbii, fibrele nervului Wrisberg ajungnd la limb
prin intermediul nervului coarda timpanului i a nervului lingual-
dulce, srat, acru
Sensibilitatea general (sensibilitate termic, tactil, algic) n
2/3 anterioare ale limbii aparine nervului trigemen, iar cea
gustativ dulce, amar, acru-n cele 2/3 anterioare- nervului
facial!
Axonii neuronilor senzitivi din ganglionul geniculat intr n
bulb, n nucleul solitar, de unde prin bandeleta Reil, impulsurile
senzitive se proiecteaz n lobul parietal- cortexul postrolandic,
ariile 3,1,2 (parietala ascendent). Aici, impulsurile geniculatevse
transform n senzaii tactile, termice, dureroase i n senzaii
gustative. Facialul vegetativ: conine fibre parasimpatice cu
originea n :1.nucleul lacrimal, situat n spatele nucleului motor.
De aici, fibrele vegetative merg alturi de cele motorii, se altur
marelui nerv pietros superficial, apoi nervului vidian, ajung n
ganglionul sfenopalatin, unde fac sinaps cu neuronii vegetativi
periferici. De aici, pleac fibre postganglionare, care merg alturi
de ramul oftalmic al trigemenului i ajung la glanda lacrimal,
controlndu-i secreia.2. nucleul salivar superior-de aici pleac
fibre preganglionare care merg cu fibrele senzitivo- senzoriale ale
nervului VII, apoi trec n nervul coarda timpanului, de unde, prin
nervul lingual (din trigemen), ajung n ganglionii submaxilar i
sublingual, unde fac sinaps cu neuronii vegetativi periferici. De
aici, pleac fibre postganglionare ce se termin n glandele salivare
submaxilar i sublingual, crora le controleaz secreia.
Examinarea funciei motorii a nervului facial:-n caz de paralizie
de nerv facial, la inspecia bolnavului, se observ:-fanta palpebral
este lrgit de partea paralizat, prin paralizia orbicularului
pleoapelor: lagoftalmie-lacrimile se scurg pe obraz de partea
paralizat, prin paralizia muchiului Horner-epifora (nu se mai pot
scurge prin canalul lacrimal i se adun n unghiul intern al
ochiului)-clipitul lipsete de partea paralizat-bolnavul nu poate
face micarea de ncreire a frunii, pliurile frunii apar terse fa de
cele controlaterale.-anul nazogenian este ters de partea
paralizat-comisura bucal este cobort de partea paralizat, iar la
micarea de artare a dinilor, gura pare a devia spre partea sntoas
(prin paralizia orbicularului buzelor, a marelui zigomatic i
risorius)-dac bolnavul ncearc s nchid ochii, pleoapele de partea
bolnav nu se nchid, ceea ce permite vizualizarea devierii
fiziologice a globului ocular n sus i nafar- semnul Charles
Bell-prin paralizia orbicularului buzelor, bolnavul nu poate
fluiera, nu poate pronuna corect consoanele labiale-b, p, m.-n
timpul masticaiei, alimentele pot cdea din cavitatea bucal prin
comisura paralizat-manevre de evideniere a pielosului gtului
(rsfrngerea buzei superioare) arat c acest muchi nu particip la
micare de partea paralizat.-bolnavul nu poate nchide izolat ochiul
paralizat, iar genele de partea paralizat par mai lungiAbolirea
micrilor= paralizie, meninerea parial a micrilor= parez! Leziunea
poate fi unilateral sau bilateral: diplegie/ diparez facial.
Reflexe modificate n pareza nervului facial:-reflexul
nazopalpebral- percuia rdcinii nasului, ntre ochi, duce la clipit
unilateral, cu abolirea acestuia de partea paralizat-reflexul
opticopalpebral- apropierea brusc de globul ocular a unui stimul
vizual, determin nchiderea ochiului doar de partea sntoas-reflexul
cohleopalpebral- inchidere de partea sntoas a ochiului la un stimul
acustic-reflex cornean- atingerea corneei de partea afectat nu duce
la nchiderea ochiului, ci la apariia semnului Charles Bell.
Examenul gustului: se aplic pe mucoasa hemilimbii, n 2/3
anterioare, un tampon de vat mbibat ntr-o soluie cu gust dulce sau
sarat sau acru. Pierderea gustului- aguezie/hipoguezie Confundarea
senzaiilor gustative: disguezieTopografic, nervul facial poate fi
lezat- intrapontin- AVC, tumori-n poriunea intrameningian, dintre
punte i conductul auditiv intern: meningite, HIC-n unghiul
pontocerebelos: neurinom de acustic, schwanom, arahnoidite- n stnca
temporalului: a frigore- n zona ganglionului geniculat: zona
zoster-n parotid: tumori, parotidite-n poriunea terminal: nevrite
Complicaii ale paraliziei faciale periferice:-hemispasmul facial
postparalitic- contractur muscular tonic sau clonic n teritoriul
musculaturii faciale paralizate-keratita lagoftalmic- lagoftalmia
prelungit determin inflamaia polului anterior al globului ocular,
care, netratat, poate duce la cecitate. Se poate recurge la
blefarorafie.PARALIZIA FACIAL DE TIP CENTRAL: intereseaz doar ramul
cervico-facial, deoarece ramul temporo-facial primete fibre
corticonucleare din ambele emisfere cerebrale, astfel c leziunile
piramidale unilaterale sunt compensate de emisferul controlateral n
teritoriul temporo-facial. Ex.: AVC 4.6. NERVUL ACUSTICO-VESTIBULAR
VIII- este exclusiv senzorial, face parte in analizatorul acustic i
este un element important al sistemului vestibular.a. NERVUL
ACUSTIC- are originea n organul lui Corti din urechea intern, trece
n conductul auditiv intern, apoi intracranian, n unghiul
pontocerebelos, intr n punte, face sinaps cu neuronii din nucleii
acustici. De aici, axonii celui de al 2-lea neuron alctuiesc
lemniscusul lateral (banda lui Reil), care se termin n ganglionul
geniculat intern, de unde pornesc fibre de proiecie n scoara
temporal: ariile 41, 42, 52, .22
Examinarea analizatorului auditiv se face: subiectiv-pronunarea,
cu voce optit, a unor cuvinte, invitnd bolnavul s le reproduc
obiectiv, cu ajutorul unor instrumente- diapazon i a unor probe
cliniceObinuit, vocea optit se percepe de la 6 m, iar cea tare de
la 50 mTULBURRILE DE AUZ prin afectarea nervului auditiv pot fi de
tip iritativ sau deficit-sindromul auditiv de iritaie include
fenomene subiective- acufene (sunete cu nuan grav) sau tinitus
(sunete nalte tip pocnituri, iuituri), hiperacuzie dureroas (din
migrene, nevroze)-sindromul auditiv deficitar- diminuarea
auzului-HIPOACUZIE sau pierderea auzului- SURDITATE (de
percepie-cauze legate de urechea extern i medie, de transmisie-
cauze legate de nervul acustico-vestibular i de alte structuri
nervoase) sau mixt.Pentru aprecierea tipului de deficit, se recurge
la audiometrie-audiogram
b. Nervul vestibular -se formeaz din axonii celulelor din
ganglionul lui Scarpa, situat n urechea intern, ale cror dendrite
recepioneaz informaiile primite de la canalele semicirculare,
utricul i sacul, structuri implicate n echilbru. mpreun cu nervul
acustic, fibrele intr n punte, unde fac sinapse n nucleii
vestibulari bulbo-pontini, care, la rndul lor, sunt conectai cu
cerebelul, mduva spinrii, substana reticulat, talamus.Examinarea
analizatorului vestibular vizeaz surprinderea celor trei manifestri
importante care caracterizeaz sindromul vestibular: vertijul,
tulburarea de echilibru- static i dinamic i
nistagmusul.Vertijul-senzaia perceput de bolnav ca o rotaie a sa n
spaiu sau ca o rotaie a obiectelor nconjurtoare n jurul su.-dac
este intens, mpiedic ortostatismul i mersul-poate fi permanent, n
crize- sindrom Meniere sau poziional, legat de poziia
capuluiTulburrile de echilibru static i dinamic- devieri ale
corpului , compensate de analizatorul vizual, evideniate la proba
Romberg, proba braelor ntinse, mersul cu ochii nchii, a mersului n
stea. Proba Romberg: bolnavul st n poziie vertical, cu picioarele
lipite, este invitat s nchid ochii. n leziunea nervului vestibular,
corpul deviaz ntr-o anumit direcie, care este ntotdeauna acceai, de
cte ori se repet proba=proba Romberg pozitiv, la care devierea
apare la 10-20 secunde dup nchiderea ochilor (timp de laten)
Modificarea poziiei capului modific sensul deviaiei!
Proba braelor ntinse- bolnavul cu ochii nchii i braele ntinse,
paralele, iar examinatorul-n faa bolnavului,marcnd poziia degetelor
indicatoare ale bolnavului cu propriile degete fixate n prelungirea
celor ale bolnavului, fr a le atinge. La nchiderea ochilor, n
sindromul vestibular, se observ devierea tonic a braelor, de partea
bolnav, prin aciunea fasciculului vestibulo-spinal.Mersul cu ochii
nchii, nainte i napoi, fr ntoarcere, determin abaterea de la
traseu- la mersul nainte- deviere de partea labirintului lezat, iar
la mersul napoi- de partea opus, ceea ce duce la aspectul de mers n
stea. Nistagmusul-apare prin modificarea tonusului muchilor
oculomotori, cu apariia unei micri involuntare, ritmice, sincrone,
n aceea direcie, a globilor oculariAre dou componente:-o component
lent,tonic- reprezint elementul vestibular al micrii, se afl de
accea parte cu devierea tonic a braelor i cu devierea de la proba
Romberg, adic de partea labirintului lezat.-o component rapid,
clonic- reprezint reacia de aducere a globului ocular n poziia
normal. Fiind mai uor de observat, a fost denumit btaia
nistagmusului i definete SENSUL nistagmusului Nistagmusul are trei
grade de intensitate:1.Gradul 1- cnd btaia apare numai la privirea
controlateral labirintului lezat2.Gradul 2-cnd btaia se observ i la
privirea nainte3. Gradul 3- cnd btaia apare i la privirea
controlateral, dar i la privirean direcia labirintului lezat.Dup
direcia n care bate, nistagmusul poate fi orizontal, vertical sau
rotator.4.7.NERVUL GLOSOFARINGIAN-IX-nerv mixt: motor,senzitiv,
senzorial i vegetativ-origine: bulbar - fibrele motorii provin din
nucleul ambiguu i inerveaz: muchii stilofaringian, stiloglos,
constrictor superior al faringelui, cu rol in deglutiia solidelor.
-fibrele senzitive se termin n nucleul solitar i asigur
sensibilitatea lojei amigdaliene, faringelui, feei posterioare a
vlului palatin, trompa Eustache i urechea medie -fibrele senzoriale
se termin n nucleul solitar i asigur sensibilitatea gustativ a 1/3
posterioare a limbii (pentru gustul amar)- fibrele vegetative
provenite din nucleul salivar inferior inerveaz glandele
parotide.
Leziunile nervului glosofaringian determin: n leziuni
unilaterale:-disfagie pentru solide-hipoestezie sau anestezie n
regiunea faringian i 1/3 posterioare a limbii, cu tulburri de gust
la acest nivel-reflexul faringian este diminuat sau abolit (lipsa
constriciei faringelui la atingerea mucoasei faringiene)-semnul
cortinei al lui Vernet: devierea peretelui faringian de partea
sntoas cnd bolnavul spune vocalele e sau asau la atingerea mucoasei
faringelui sntos. n leziuni iritative ale nervului apare nevralgia
de glosofaringian. Nevralgia de glosofaringian este o suit de crize
paroxistice de durere localizat faringian, la baza limbii sau n
regiunea amigdalian, cu iradiere spre ureche, unghiul mandibulei
sau regiunea submandibular. Nevralgia esenial de
glosofaringian-este mai rar dect cea de trigemen, apare la adult,
la ambele sexe.Clinic: -debut brutal, n plin sntate aparent, cu
dureri n crize, fr a exista un fond dureros continuu
intercritic-durerea este localizat unilateral, este paroxistic,
ncepe la baza limbii sau n zona amigdalian, cu maxim de intensitate
n zona faringian i lingual inervat de glosofaringian, durerea
iradiaz spre ureche, mandibul sau arcada dentar, are caracter
fulgurant, este foarte intens, comparat cu o lovitur de cuitsau cu
o senzaie de descrcare electric, cu durat de 20-30 sec, care se
mrete ulterior.-crizele pot apare spontan sau sunt declanate de
masticaie, deglutiie, strnut, suflatul nasului, micrile limbii
.a.-exist zone trigger: atingerea faringelui-fenomenele vegetative
se manifest prin nroirea hemifaciesului, uscciunea faringelui,
diminuarea secreiei salivare i hipersalivaie dup criz, uneori
bradicardie prin interrelaia cu vagul. Examenul obiectiv n
teritoriul glosofaringianului este normal. n timpul crizei,
bolnavul este crispat, duce involuntar mna la fa sau la ureche, ine
caoul aplecat pentru a relaxa musculatura latero-cervical. n
evoluie, crizele devin mai dese, mai intense, rspund mai greu la
tratament, uneori crizele sunt subintrante, fcnd deglutiia i
vorbirea imposibile. Nevralgia secundar (simptomatic) de
glosofaringian- durerea este continu cu paroxisme, nu atinge
intensitatea celei eseniale, se localizeaz permanent n regiunile
profunde ale gtului, cu iradiere auricular i mandibular, se nsoete
de hipo-anestezie n loja amigdalian, are tulburri motorii n
teritoriul glosofaringianului, poate asocia i afectarea nervilor
cranieni vecini, evoluia este progresiv i, de cele mai multe ori se
poate diagnostica i factorul etiologic ( necesit examen CT
cerebral/IRM). Cauze: tumori buco-faringiene, tumori de unghi
pontocerebelos, neurinom de glosofaringian, meningiom de sinus
lateral, infecii (otite, amigdalite, osteomielite, arahnoidite),
anevrisme de arter carotid intern, de arter bazilar, malformaii de
apofiz stiloid.4.8.NERVUL VAG (PNEUMOGASTRIC)-X-nerv mixt: somatic
i visceral-origine: bulbar -fibrele motorii i au originea n nucleul
ambiguu i inerveaz muchii constrictor mijlociu i inferior al
faringelui, muchii vlului palatului (ridictorul vlului, muchiul
uvulei, faringopalatinul), muchii laringelui i corzile vocale, avnd
rol n fonaie i deglutiie.-fibrele visceromotorii parasimpatice
provin din nucleul dorsal al vagului i inerveaz musculatura neted a
organelor din torace i abdomen (bronhii, aparat digestiv, ficat,
pancreas, zona cardio-aortic)-fibrele senzitive se termin n nucleul
solitar i asigur sensibilitatea faringelui, mucoasa laringelui,
peretelui posterior al conductului auditiv extern, o mic regiune
cutanat retroauricular-fibrele viscero-senzitive se termin n
nucleul dorsal al vagului i aduc informaii de la viscerele
toraco-abdominale- inima i sinusul carotidian. Nervii IX, X i XI
prsesc craniul prin gaura rupt posterioar.
Leziunile de nerv X:n leziuni unilaterale apar : hemiparalizia
vlului palatin cu cderea, hipotonia vlului i devierea luetei spre
partea sntoas- tulburri de deglutiie pentru lichide, acestea
reflueaz pe nas- voce nazonat , bitonal-reflex velopalatin diminuat
sau abolit (atingerea vlului nu determinridicarea lui de partea
leziunii)-hipo- sau anestezie n zonele inervate de vagn leziunile
bilaterale de nerv vag, tulburrile de deglutiie i fonaie sunt
grave, cu afonie, tulburri vegetative cu
tahicardie/bradicardie,tulburri respiratorii grave cu
bronhoplegie.4.9.NERVUL SPINAL (ACCESOR) -XI-nerv motor-origine
bulbo-spinal: -fibrele cu origine bulbar provin din nucleul
ambiguu-fibrele cu origine spinal provin din C1-C5-cele dou ramuri
se unesc i ies din craniu prin gaura rupt posterioar, apoi nervul
se mparte n dou ramuri:-intern :conine fibre bulbare , se unete cu
vagul i inerveaz muchii laringelui-coarda vocal, leziunea ducnd la
disfonie cu voce bitonal-extern: conine fibre spinale i inerveaz
muchii sternocleidomastoidian i trapez. Leziunile nervului spinal
duc la o jen accentuat n micarea i statica la nivelul extremitii
cefalice. Examenul componentei interne se face prin laringoscopie
indirect sau se invit pacientul s vorbeasc:-n paralizia
unilateral:-vocea este bitonal-pacientul nu poate cnta-reflexul de
tuse este prezent-n paralizia unilateral:-vocea este bitonal,
pacientul nu poate cnta-reflexul de tuse este prezent-n paralizia
bilateral :-vocea este rguit, afonie-dispnee-reflexul de tuse este
absent-lichidele refuleaz pe nas-este necesar traheostomia Examenul
componentei externe:- muchiul trapez: pacientul este invitat s
ndeprteze braele de torace i s flecteze dorsal capul, examinatorul
opunndu-se flexiei capului.Se apreciaz contracia trapezului prin
apariia corzii trapezului. n paralizia muchiului trapez:- umrul
este czut, -pacientul nu poate ridica umrul de partea
leziuni-concavitatea superioar a trapezului este tears-omoplatul
este deprtat de linia median- muchiul este hipoton, atrofiat
-muchiul sternocleidomastoidian: pacientului i se cere s roteasc i
s ncline capul de partea opus leziunii , examinatorul opunndu-se
acestor micri.n paralizia muchiului sternocleidomastoidian :
-unilateral: relieful muchiului este redus, nu mai apare coarda
SCM, muchiul este hipoton,atrofiat -bilateral: flexia capului nu
este posibil, apare o poziie de extensie a capului 4.10. NERVUL
HIPOGLOS -XII -nerv motor-origine bulbar, cu nucleul situat pe
planeul ventricolului IV-prsete craniul prin gaura condilian
anterioar-inerveaz motor: muchii unei hemilimbi Examinarea const n
explorarea motilitii i troficitii limbii .n leziunile
unilaterale:-atrofia hemilimbii, limba devine ncreit i are
fasciculaii musculare-fasciculaii la nivelul hemilimbii n leziuni
iritative ale hipoglosului-devierea limbii: n cavitatea bucal spre
partea sntoas, iar n protruzie de partea leziunii, prin aciunea
muschiului genioglos de partea sntoas (limba n protruzie indic
sediul leziunii).n leziunile bilaterale :-tulburri de masticaie i
deglutiie accentuate-dizartrie la pronunarea consoanelor
linguale
5. ORTOSTAIUNEA I MERSUL:5.1.ORTOSTATISMULMeninerea
ortostatismului implic integritatea sistemului vestibular, a
sensibilitii profunde contiente i incontiente, a sistemului
piramidal i extrapiramidal, precum i a cerebelului i a
analizatorului vizual.Echilibrul static se datoreaz aciunii
muchilor antigravitaionali ai trunchiului.Orice leziune a unuia
dintre sistemele menionate duce la apariia tulburrilor de echilibru
static. Sindromul vestibular periferic- prin leziunea analizatorlui
vestibulo-cohlear poate duce uneori la imposibilitatea
ortostatismului, este de tip armonic, fiind accentuat de nchiderea
ochilor, dup o perioad de laten. Tulburarea de ortostatism prin
afectarea cerebelului sau a cilor cerebeloase este caracterizat
printr-un echilibru instabil, cu baz de susinere lrgit, cu oscilaii
ale corpului i cdere n sens antero-posterior n leziuni ale
vermisului. Aceste manifestri sunt independente de informaiile
primite de la analizatorul vizual. Alterarea sensibilitii profunde-
caracteristic n tabes- permite meninerea ortostatismului doar cu
baz larg de susinere i cu meninerea ochilor deschii, cu privirea
ndreptat spre picioare. La nchiderea ochilor, bolnavul pierde
echilibrul i cade. Afectarea sistemului extrapiramidal- ex.: boala
Parkinson- prezint alterarea ortostatismului prin hipertonia
extrapiramidal care determin anteflexia corpului, cu modificarea
centrului de greutate al corpului, cu tendina la cdere.
Examinarea echilibrului static se face prin proba Romberg.5.2.
MERSULMeninerea echilibrului dinamic presupune, de asemenea,
integritatea mai multor structuri: sistemul piramidal, sistemul
extrapiramidal, sensibilitatea profund, sistemul vestibular, precum
i integritatea osteo-articular.Alterarea acestor structuri duce,
implicit, la alterarea mersului.Tipurile de mers din patologia
neurologic pot fi sistematizate astfel:-n afectarea sistemului
piramidal:-mersul cosit- cu membrul inferior afectat dus n lateral,
descriind un semicerc ( prin hipertonie muscular pe extensori)-mers
spastic- eapn, fr flectarea membrelor inferioare: parapareza
spastic-mers forfecat- cu genunchi semiflectai, care se freac n
mers: diplegia spastic Little-paralizia nervului sciatic popliteu
extern- prin paralizia musculaturii din loja antero-extern a
gambei, urmat de deficit n extensia piciorului pe gamb, apare
mersul stepat, cu piciorul care cade balant. Bolnavul trebuie s
foreze flexia coapsei pe bazin i a gambei pe coaps, pentru a nu
atinge solul cu degetele.-n afectarea de tip extrapiramidal, mersul
este afectat din cauza hipertoniei, cu anteflexia corpului,
modificarea centrului de greutate i impresia de fug dup centrul de
greutate.-oprirea brusc este imposibil, bolnavul mai face civa pai
nainte de a se opri-mersul nu se nsoete de micrile automate
normale: balansul braelor.-exist hiperkinezie paradoxal cnd, n
situaii de stres, pe durat scurt, bolnavul fuge, urc scri etc.-n
afectarea de tip pseudobulbar, ce implic leziuni piramidale i
extrapiramidale, mersul este cu pai mici, cu baz de susinere lrgit,
cu dificultate n desprinderea piciorului de pe sol.-n sindromul
cerebelos-mersul este nesigur, n zig-zag, cu oscilaii
nesistematizate, ezitant, ebrios, fr a se putea menine direcia
fix-n leziuni ale cilor sensibilitii profunde- de tip tabetic-
mersul este talonat, cu membrul inferior ridicat prea sus de pe sol
i fixat, ulterior, nti pe clci. Mersul este ajutat de privire,
nchiderea ochilor ducnd la cdere.-n coree, prin existena micrilor
involuntare dezordonate, ample, care deplaseaz segmentele, mersul
devine dansant, opit.-afectarea muscular din miopatii duce la
apariia mersului legnat- de ra-, datorat atrofiilor musculare de la
nivelul centurii pelvine.6. MICRILE SEGMENTAREMicrile voluntare
sunt acele micri pe care le executm n mod voluntar, contient, ele
implicnd integritatea cortical i a cii cortico-piramidale, necesare
micrii n sine, precum i integritatea cilor sensibilitii profunde
contiente i incontiente, necesare n coordonare.Calea
cortico-piramidal cuprinde cortexul motor- frontala ascendent i
lobul paracentral (locul de origine al celulelor Betz ale
fasciculului piramidal) i calea eferent, alctuit din cei doi
neuroni motori: central i periferic.Micrile active segmentare sunt
caracterizate de amplitudine, vitez i for muscular. Este, practic,
necesar evaluarea tuturor micrilor active din toate articulaiile i
n toate gradele de micare.Evaluarea ncepe de la membrul superior,
urmeaz membrul inferior, ulterior cu trunchiul, comparativ
dreapta-stnga. Fora se evalueaz cu ajutorul dinamometrului sau cu
examinatorul opunndu-se micrii pe care o face pacientul.Evidenierea
unui deficit motor al membrelor inferioare se face prin probele de
parez PROBA BARRE: cu bolnavul n decubit ventral, cu gambele
flectate n unghi de 50-60 grade pe coapse, se observ c, de partea
deficitului motor, gamba ncepe s oscileze, apoi cade, treptat, pe
planul patului. PROBA VASILESCU: bolnavul n decubit dorsal este
invitat s flecteze simultan membrele inferioare pe planul patului,
cu clciele lipite de pat. Membrul inferior cu deficit motor rmne n
urm. PROBA MINGAZZINI: bolnav n decubit dorsal, cu gambele flectate
pe coaps i coapsele flectate pe bazin, prezint, de partea
deficitului motor, o cdere treptat a membrului inferior pe planul
patului. Unghiul n care se plaseaz segmentele sunt de 90 grade.
Pentru membrele superioare, proba de parez const n meninerea
membrelor ntinse nainte, cu braele n supinaie- proba Fischer. De
partea deficitului motor, membrul se rotete n pronaie i ncepe s
cad. Deficitul motor uor- moderat poart denumirea de PAREZ .Ex.:
hemiparez, paraparez Deficitul motor grav, complet, se numete
plegie. Ex.: hemiplegie, tetraplegie.
n raport de segmentele afectate, se utilizeaz urmtorii
termeni:1.monopareza/monoplegia- pareza/plegia unui singur membru2.
hemiplegia/hemipareza- paralizia/pareza unei jumti de
corp3.paraplegia/parapareza- paralizia/pareza ambelor membre
inferioare4.tetraplegia/tetrapareza- paralizia tuturor celor patru
membre5.hemiplegia cruciat-paralizia membrului superior de aceeai
parte cu leziunea i a membrului inferior de partea opus leziunii,
leziune strict la nivelul decusaiei piramidale.6. COORDONAREA
MICRILORMicarea voluntar se desfoar, n mod normal, armonios,
datorit coordonrii muchilor de ctre un sistem complex , care
include creierul, cerebelul, formaia reticulat, aparatul
vestibular, bucla gamma i circuitul Renshaw, precum i de o
multitudine de receptori periferici i ci.Acestea coordoneaz
activitatea muscular n spaiu i timp i permit adaptarea activitii
acestora la diferite situaii: nceperea/terminarea micrii, durata,
viteza de desfurare, amplitudinea, direcia i fora micrilor.
Tulburarea de coordonare se numesc ATAXIE.Tipuri de
ataxie:1.Afectarea informaiilor proprioceptive: ATAXIE TABETIC-
apare prin leziuni ale cilor sensibilitii- ataxie senzitiv,
proprioceptiv, de cordoane posterioare sau de fibre lungi2.
Afectarea funciilor cerebelului: ATAXIA CEREBELOAS.ATAXIA TABETIC:
din tabes- este determinat de afectarea sensibilitii profunde
contiente, de la nivelul receptorilor periferici pn n scoara
cerebral.a. Ataxie tabetic static- reprezint imposibilitatea de a
menine o anumit atitudine, cu ochii nchii. Lipsa informaiei
proprioceptive, agravat de suprimarea informaiei oferite de
analizatorul vizual determin, la ncercarea de a menine o anumit
postur, apariia unor micri oscilante. Clinic, ataxia tabetic static
prezint:a.1. alterarea probelor indice-nas i clci- genunchi:
dismetrie sau hipermetrie, accentuate de nchiderea ochilor.a.2.
proba Romberg pozitiv imediat , cu cdere indiferent n orice parte,
neinfluenat de poziia capului.Se asociaz cu hipotonie muscular i
abolirea reflexelor osteo-tendinoase.Leziunile care determin ataxie
tabetic pot afecta nervii periferici sau rdcinile nervoase
(polinevrite, poliradiculonevrite), meningele medular
meningoradiculite din tabes, leziuni ale cordoanelor posterioare
medulare Goll i Burdach din sindromul neuroanemic, trunchiul
cerebral-cu afectarea lemniscului median, n leziunile talamice i n
cele ale cortexului parietal.b. Ataxia tabetic dinamic- este
tulburarea de coordonare care se evideniaz cu ocazia efecturii unor
micri: demararea mersului sau oprirea lui la comand, ntoarcerea
brusc n mers, coborrea/urcarea scrilor. Toate aceste micri se
efectueaz cu ajutorul analizatorului vizual, tulburrile
intensificndu-se la nchiderea ochilor.
ATAXIA CEREBELOAS: apare n leziuni ale cerebelului i ale cilor
cerebeloase, realiznd sindromul cerebelos.Se caracterizeaz prin:
dismetrie cu hipermetrie, asinergie, adiadococinezie, tremorul
cerebelos i alterarea tonusului muscular. HIPERMETRIA: printr-o
tulburare de contracie n timp util a musculaturii antagoniste
implicate ntr-o anumit micare, rezult o micare de amplitudine
crecut, evideniat de:-proba indice-nas: bolnavul este invitat s duc
degetul arttor pe vrful nasului, dar acesta nu poate nimeri inta-
DISMETRIE-, o depete- HIPERMETRIE-, atingnd obrazul opus.-proba
clci-genunchi: bolnav n decubit dorsal, este nvitat s ating cu
clciul genunchiul opus, fapt imposibil de realizat datorit
hipermetriei, clciul depind genunchiul.-proba sticlei Grigorescu-
bolnavul este invitat s introduc un deget n gtul unei sticle, fapt
imposibil de realizat.Probele sunt modificate, att cnd bolnavul ine
ochii deschii, ct i atunci cnd are ochii nchii.-proba liniilor
orizontale: bolnavul este invitat s deseneze dou linii orizontale
ntre dou linii paralele verticale pretrasate, fapt imposibil de
realizat, bolnavul desennd linii neregulate, care depesc
inta.-proba Stewart-Holmes: bolnavul este invitat s fac
flexiaantebraului pe bra, examinatorul se opune acestei micri i
elibereaz brusc antebraul. n leziunile cerebeloase, pumnul
bolnavului atinge umrul de aceeai parte, ntruct tricepsul nu mai
frneaz micarea de flexie.-proba State-Drgnescu: a asimetriei tonice
dinamice- bolnav n ortostatism, este invitat s ridice brusc ambele
membre superioare ntinse i s le opreasc imediat dup ce au ajuns n
poziia orizontal. De partea leziunii cerebeloase, braul se ridic
mai sus dect cel controlateral. ASINERGIA este definit ca un
deficit n coordonarea unor micri simultane complexe.Probele de
asinergie sunt:1.rmnerea n urm a prii superioare a corpului n
timpul mersului.2. proba aplecrii pe spate- care, normal, se poate
face doar cu flectarea genunchilor pentru a evita cderea. La
cerebeloi, acest lucru se soldeaz cu cdere ca un trunchi de copac,
spre spate, ntruct nu are loc flexia genunchilor.3. imposibilitatea
de ridicare din decubit dorsal n poziia seznd, avnd braele
ncruciate; micarea se soldeaz cu ridicarea membrelor inferioare de
pe planul statului. ADIADOCOCINEZIA: reprezint imposibilitatea de a
realiza micri rapide i succesive, dar de sens contrar.Se evideniaz
prin:-proba marionetelor:micrile rapide de pronaie i supinaie ale
minii, executate repetat, sunt alterate de partea cerebeloas
afectat.-proba nchiderii i deschiderii pumnului: micrile sunt
afectate de partea leziunii cerebeloase.-proba moritii, care
presupune nvrtirea rapid a unui index n jurul celuilalt, apare o
ncetinire a micrii de partea leziunii cerebeloase. TREMORUL
CEREBELOS: este evident n timpul micrii voluntare, la probele
indice-nas i clci-genunchi.Tremorul cerebelos intenional se
agraveaz spre sfritul micrii, iar amplitudinea tremorului crete pe
msur ce se apropie de int.Tremorul cerebelos static este evident n
mers i ortostatism, predomin n extremitatea cefalic i dispare n
decubit. TONUSUL MUSCULAR: n leziunile cerebelului apare hipotonia
muscular, care determin apariia reflexelor pendulare i amplitudine
crescut la micri pasive (flectnd gamba bolnavului pe coaps,
examinatorul poate atinge fesa bolnavului cu clciul acestuia, n
decubit dorsal).
3. ATAXIA FRONTALLeziunile lobului cerebral frontal pot duce la
tulburri de coordonare de tip ataxie frontal, care const n
tulburare de echilibrua trunchiului fr dismetrie i fr a se asocia
tulburri de coordonare segmentar, ns prezentnd i alte semne de
suferin de lob frontal. Apar lateropulsie de partea leziunii la
proba Romberg i retropulsii n mers.7. TONUSUL MUSCULAR:Tonusul
muscular- starea de semicontracie n care se afl un muchi aflat n
repaus, rezultat din activitatea reflex a unui arc reflex nchis la
nivel medular- reflex miotatic.Reflexul miotatic
are:-receptor-muchiul cu fusul neuromuscular-sistemul buclei gamma
din motoneuronii gamma din cornul anterior medular, cu rol n
creterea tonusului muscular-circuitul Renshaw- cu aciune
inhibitoare asupra activitii reflexe tonigene-formaiuni
supramedulare care pot influena activitatea motorie: cerebelul,
nucleii bazali, scoara cerebral, substana reticulat , cu rol
inhibitor sau facilitatorAstfel, o leziune care intereseaz arcul
reflex tonigen, cile i centrii supramedulari cu aciune ntritoare
asupra tonusului muscular duce la HIPOTONIE.Dac leziunea intereseaz
centrii i cile cu aciune moderatoare, se produce eliberarea arcului
reflex tonigen, cu creterea tonusului muscular: HIPERTONIE.
Examenul clinic al tonusului muscular se face prin micri pe care
examinatorul le imprim unor segmente de membru ale pacientului, n
toate articulaiile i n toate sensurile posibile.HIPOTONIA
MUSCULAR:-se exprim prin creterea amplitudinii micrilor n diverse
segmente, astfel c micrile pasive se fac cu mare uurin i cu
extensibilitate articular crescut, muchiul hipoton i pierde
relieful, este moale la palpare, flasc, iar rezistena ntmpinat de
examinator este mai mic.Examinarea prin flectarea gambei pe coaps i
a coapsei pe bazin permite atingerea fesei cu clciul, lucru
imposibil n cazuri cu tonus muscular normal: semnul clci-fes.Flexia
antebraului pe bra permite, n caz de hipotonie, atingerea umrului
cu ncheietura minii. Etiologia hipotoniei:-leziuni ale arcului
reflex tonigen: neuropatii, radiculopatii, tabes-leziuni musculare:
distrofii musculare progresive-leziuni ale structurilor
facilitatoare asupra arcului reflex: cerebel, nuclei bazali, neuron
motor central lezat n stadiu acut
HIPERTONIA MUSCULAR:-creterea tonusului muscular apare n
leziunea formaiunilor cu rol inhibitor asupra funciei tonigene a
motoneuronilor spinali: leziune a neuronului motor central
HIPERTONIE PIRAMIDAL sau leziune palido-nigric prin suprimarea
aciunii moderatoare a acestor centri asupra tonusului
muscular-HIPERTONIE EXTRAPIRAMIDAL.Hipertonia arat, n momentul
fixrii segmentelor n anumite poziii, muchi contractai, fermi la
palpare, cu tendon muscular ntins, iar motilitatea segmentelor
respective n articulaii se face cu rezisten crescut i cu
amplitudine mic. HIPERTONIA PIRAMIDAL: apare n leziuni ale
neuronului motor central: hemiplegii, paraplegii, tetraplegii,
monoplegii spastice-se poate instala de la nceput, n leziuni cu
evoluie lent ( tumori medulare, tumori cerebrale) -se pot instala
dup starea de hipotonie, cnd leziunea NMC apare brusc (AVC,
traumatisme cerebrale)Caracteristici:1.Predomin pe muchii flexori
la membrele superioare i pe muchii extensori la membrele
inferioare, distribuia este inegal2. Este o contractur elastic, n
lam de briceag. Ex.: extinderea antebraului la un bolnav hemiplegic
duce la tendina ca membrul superior s-i reia poziia iniial n
momentul eliberrii antebraului, adic membrul superior i reia poziia
n flexie.
3. Contractura piramidal crete cu ocazia micrilor voluntare i
cedeaz la repetarea micrilor pasive succesive.4. Se nsoete de
exacerbarea reflexelor osteo-tendinoase, de apariia clonusului
rotulei i al piciorului, de apariia semnului Babinski i de
diminuarea reflexelor cutanate.5. Sincineziile- sunt micri
involuntare ce apar la membrele hipertone cu ocazia unor micri
voluntare n membrele sntoase sau cu ocazia unor micri automate.
Sunt:-globale: flexie n membrul superior i extensie n membrul
inferior paralizat ce apar n cursul unui efort, strnut, cscat.-de
coordonare: micri involuntare la un grup muscular cu ocazia
micrilor voluntare n grupe musculare aflate n legtur
funcional:flexia voluntar a gambei pe coaps poate determina flexia
piciorului pe gamb, cu rotaie intern-de imitaie: reproducerea
involuntar n membrele paralizate a micrilor voluntare executate de
partea sntoas. HIPERTONIA EXTRAPIRAMIDAL: caracterizeaz sindromul
parkinsonianCaracteristici:-este generalizat, afecteaz muchii
trunchiului, ai membrelor, ai feei i muchii cu aciune sinergic.
Exist o uoar predominen pe flexori , sunt mai atini muchii statici,
ai atitudinii (antigravitaionali) i muchii mimiciii.-este plastic,
ceroas-pstreaz atitudinea imprimat respectivului segment prin
micare pasiv.-se manifest n starea de veghe i dispare n somn-este
inhibat, pe durat scurt, de micrile voluntare!!!!-se asociaz cu
pierderea micrilor asociate i de exacerbarea reflexului de
postur
Semnul roii dinate: extensia pasiv a antebraului pe bra se face
sacadat, ca la o roat dinat, n loc s fie continuSemnul Noica:
flexia i extensia minii , repetat, duce la o uurare a micrii n
articulaia pumnului; n acest moment, bolnavul este invitat s ridice
membrul inferior ntins, de aceeai parte. Aceast micare duce la
reapariia greutii n micarea efectuat n articulaia pumnului. ALTE
ALTERRI ALE TONUSULUI MUSCULAR:Rigiditatea decerebrat apare ca o
hipertonie n extensie la toate cele 4 membre, cu pronaie la
membrele superioare i rotaie intern la membrele inferioare cu
abducie, care apare n leziuni ale pedunculului cerebral, sub
nucleul rou: encefalite, tumori cu fenomene de angajare,
AVC.Contractura intenional- cretere a tonusului muscular cu ocazia
unei micri voluntare, prin leziune n talamus sau nucleii
lenticulari: degenerescena hepatolenticularReacia miotonic-
modificare a tonusului muscular caracterizat prin contracie
prelungit i decontracie lent. Ex.: bolnavul deschide greu pumnul i
parial la primele miscri, dar la repetarea acesteia, apare
fenomenul de nclzire i micarea se poate face normal. Ex:
miotonie
N.B. Amplitudinea micrilor ntr-o articulaie poate fi afectat i
de redori articulare, artroze, luxaii, retracii
tendinoase!8.TROFICITATEA MUSCULAR: 1.-este meninut de celula
neuronului motor periferic, leziunea NMP determinnd amiotrofia
=atrofia muscular neuropat. Muchiul apare cu volum diminuat, cu
relief disprut, iar regiunea respectiv se deformeaz. Ex.: SLA,
neuropatii ereditare Charcot-Marie, siringomielieExamenul
troficitii se face prin inspecie, comparnd regiunea atrofiat cu cea
sntoas i msurnd muchiul cu centimetrul.2.Amiotrofiile apar i prin
leziuni musculare primitive:miopatii 9 REFLEXELE:Reflexul este un
rspuns- motor, secretor, vasomotor la o excitaie. Orice stimul
liminar din mediul extern sau din mediul intern poate determina
apariia unui efect, totalitatea acestor elemente constituind actul
reflex. Orice act reflex are ca substrat anatomofuncional un arc
reflex.Reflexele sunt condiionate i necondiionate:-reflexele
necondiionate-sunt nnscute, permanente i au ca centru etajele
nervoase superioare, sunt aceleai pentru toi indivizii aceleiai
specii-reflexele condiionate- sunt dobndite, temporare i au ca
centru scoara cortical. Orice arc reflex este alctuit
din:1.Receptor2.Cale aferent senzitiv3.Centrul reflexului4.Calea
aferent efectorie, motorie, secretorie sau vasomotorie5.EfectorDup
tipul de ci centripete i centrifuge implicate n arcul reflex,
reflexele sunt:a.Reflexe somato-somatice: reflexe
osteotendinoaseb.Reflexe somato-viscerale, cu aferene somatice i
vegetative .Ex.: contracia muchilor pupilei la luminc.Reflexe
viscero-somatice: ex. Aprarea muscular n caz de abdomen
acutd.Reflexe viscero-viscerale: ex. Secreiile sucului gastric n
timpul digestiei, paloarea tegumentar n timpul colicii biliare.
REFLEXELE SOMATICE ELEMENTARE:1.REFLEXUL DE EXTENSIE-
MIOTATIC2.REFLEXUL DE FLEXIE3.REFLEXUL DE EXTENSIE NCRUCIAT
Reflexul miotatic- este o contracie muscular aprut ca rspuns la
percuia tendonului muchiului respectiv.-receptori: fusurile
musculare i corpusculii Golgi din tendoane-cale aferent- fibre
nervoase care merg la neuronul senzitiv din ganglionul spinal, apoi
pe rdcina spinal posterioar, pn la mduv, unde face sinaps cu
motoneuronul alfa din cornul anterior al mduvei.-centrul de analiz
medular-calea eferent-fibre nervoase de la mduv, prin rdcina spinal
anterioar, ctre efector-efector- muchiul Lezarea arcului reflex
miotatic n oricare din punctele sale duce la diminuarea sau
abolirea ROT cruia i ofer substratul anatomofuncional. Fiecare ROT
are sediul ntr-un anumit segment din mduv sau TC, astfel c abolirea
unuia din reflexe cu meninerea celorlalte indic cu precizie locul
leziunii. ROT se afl sub influene spinale i supraspinale Sistemul
piramidal are o aciune inhibitorie pe motoneuronii periferici, ceea
ce face ca leziunile piramidale s se asocieze cu exagerarea ROT.
Cerebelul are o aciune facilitatoare asupra neuronilor motori
periferici i asupra arcului reflex tonigen, ceea ce face ca, n
leziunile cerebeloase, s apar hipotonie muscular, cu ROT pendulare.
Dup locul de aplicare al excitantului, reflexele
sunt:-osteotendinoase-cutanateREFLEXELE OSTEOTENDINOASE: se
examineaz percutnd tendonul muchiului cu ciocanul de reflexe, ceea
ce duce la contractura muchiului respectiv. Bolnavul trebuie s fie
relaxat, temperatura ambiant 20 grade, integritate anatomic a
esuturilor din zona percutat. Uneori sunt necesare diverse manevre/
tactici de detensionare a bolnavului. La nivelul membrului
superior:1.Reflexul bicipital- centru C5-C6, percuia pe tendonul
inferior al bicepsului bolnavului, prin intermediul policelui
examinatorului, duce la flexia uoar a antebraului pe bra, prin
contracia muchiului biceps.2.Reflexul tricipital -centru C7-C8- cu
antebra n flexie n unghi drept din articulaia cotului, se percut
tendonul tricepsului deasupra olecranului i se obine extensia
antebraului pe bra, prin contracia muchiului triceps.3.Reflexul
stilo-radial- centru C5-C6 se examineaz cu antebraul n uoar flexie
i pronaie pe bra, mna fiind susinut de examinator. La percuia
apofizei stiloide radiale, se produce flexia antebraului pe bra,
prin contracia muchiului lung supinator.4.Reflexul cubito-pronator-
centru C7-C8-D1, la percuia feei posterioare a stiloidei
cubitusului se produce pronaia antebraului. La nivelul membrului
inferior: Reflexul rotulian- patelar: centru L2-L3-L4, percuia
tendonului muchiului qvadriceps, sub rotul, duce, prin contracia
muchiului, la o extensie a gambei pe coaps. Reflexul ahilian:
centru L5-S1-S2, percuia tendonului ahilian determin flexia plantar
a piciorului prin contracia muchiului triceps sural.3. Reflexul
medio-plantar: centrul L5-S1-S2, percuie n mijlocul plantei, pe
unde trec tendoanele muchilor flexor comun al degetelor i flexorul
propriu al policelui, se obine flexia plantar a piciorului i flexia
degetelor 2-3-4-5, prin contracia muchiului scurt flexor plantar al
degetelor. Modificrile ROT:1.diminuarea/abolirea ROT: apare n orice
leziune care ntrerupe arcul reflex-afectarea nervilor periferici:
toxice, infecii, traumatisme-afectarea rdcinilor nervoase: hernii
de disc, infecii-radiculite-leziuni medulare:-afectarea cordoanelor
posterioare: anemie, compresie medular-afectarea centrilor
medulari- pericarionului motoneuronilor: poliomielita,
siringomielie-leziuni inafara arcului reflex, a structurilor care
influeneaz arcul: HIC, come, AVC- n stadiul acut, prin inhibiia
motoneuronilor periferici2.exagerarea ROT: caracterizeaz leziunile
piramidale , apare datorit eliberrii motoneuronilor periferici de
sub aciunea inhibitorie a motoneuronului central: HIPERREFLEXIE
OSTEOTENDINOAS, care apare n teritoriul cu deficit motor- hemicorp,
se constat c ROT apar prompt la o percuie uoar a tendonului, dup o
laten sczut i cu intensitate mare, adesea cu antrenarea muchilor
care nu particip, normal, la efectul motor respectiv. Uneori
rspunsul motor este multiplu- o percuie duce la un rspuns motor
multiplu-reflex polichinetic sau exist o extindere a zonei
reflexogene (percuia ntr-o zon mai mare dect cea aferent tendonului
duce la apariia ROT respectiv).3.inversarea ROT efectul motor care
apare la stimularea unui arc reflex nu aparine muchiului al crui
tendon a fost percutat, ci n teritoriul muschiului antagonist. Ex.:
percuia tricepsului brahial duce, normal, la extensia antebraului
pe bra; n caz de inversarea ROT, apare flexia antebraului.
Mecanism: leziune a cii efectorii la nivel medular, cu aferena
senzitiv intact, caz n care stimulul reflex senzitiv se orienteaz
spre motoneuronii nvecinai, cei mai apropiai fiind cei din nucleul
antagonist.4.reflexe controlaterale: la stimularea unui arc reflex,
pe lng efectul motor n muchiul aferent tendonului percutat, se
produce i contracia unui muchi al membrului de partea opus. Apare n
leziunile piramidale.5.reflexe pendulare: n leziunile structurilor
cu rol facilitator pe motoneuroni- cerebel- la percuia tendonului,
nu se obine doar o singur micare dup contracia muscular, ci
oscilaii repetate, balansri cu amplitudine ce scade progresiv, n
membrul respectiv, care apar din cauza hipotoniei musculare.
REFLEXE CUTANATE:-reprezint contracii musculare produse prin
stimularea receptorilor senzitivi din tegumente i mucoase:
atingere, zgriere, excitaii folosind vat, obiecte cu vrf bont-sunt
reflexe polisinaptice, au timp de laten mai mare Reflexele
abdominale-contracii ale musculaturii peretelui abdominal la
stimularea tegumentelor prin zgriere uoar-reflexul abdominal
superior- D6-D7- contracia prii superioare a abdomenului-marele
drept abdominal, cu deplasarea n sus i n afar a
ombilicului2.Reflexul abdominal mijloci: D8-D9, contracia zonei
supraombilicale, cu deplasarea in afara a ombilicului.3. Reflexul
abdominal inferior- centru D10-D11-D12, cu contracia zonei
subombilicale a musculaturii abdominale, cu deplasarea ombilicului
in jos si in afara.4. Reflexul cremasterian- stimularea zonei
triunghiului Scarpa duce la ridicarea testiculului de aceeai parte,
prin contracia muchiului cremaster.5. Reflexul cutanat plantar-
centru L5-S1-S2, stimulare pe marginea extern a plantei, duce la
flexia plantar a degetelor REFLEXE PATOLOGICE:-semnul Babinski: la
examinarea reflexului cutanat plantar se produce flexia dorsal a
halucelui, cu abducia i rsfirarea n evantai a celorlalte patru
degete.-semnul Gordon- presiunea i strngerea moletului duce la
flexia dorsal a halucelui-semnul Schaeffer- ciupirea tendonului
ahilian duce la flexia dorsal a halucelui-reflexul de apucare al
minii-grasping reflex- stimularea proprioceptiv a degetelor de la
mna bolnavului duce la apucarea ferm, de ctre bolnav, a minii
examinatorului. Apariia unilateral indic o leziune n aria cerebral
6.-reflexul de tripl flexie: stimularea dureroas a tegumentelor
plantare duce la flexia piciorului pe gamb, a gambei pe coaps i a
coapsei pe abdomen, caracterizeaz leziunile medulare. REFLEXUL DE
POSTUR:Cnd se modific poziiz segmentelor dintr-o articulaie, n mod
normal, se produce o contractur tonic a muchiului al cror capete de
inserie se apropie. Ex.: flexia pasiv a antebraului pe bra,
determin un reflex de postur n muchiul biceps.Reflexul de postur
exagerat reprezint un semn important de afectare a sistemului
extrapiramidal- boala Parkinson.
Contracia idiomuscular: excitaia direct a fibrei musculare
determin, n mod normal, o contracie muscular. n miopatii, aceasta
este abolit precoce. n miotonii, percuia muchiului duce la
contractur susinut a muchiului, urmat de o decontracie lent.10.
SENSIBILITATEA:Examenul sensibilitii presupune urmrirea
sensibilitii subiective i a modificrilor obiective ale
sensibilitii. Pentru acuzele algice, se vor urmri localizarea
durerii, intensitatea ei, factorii care o influeneaz, poziii
antalgice.Bolnavul se examineaz n totalitate, cu excitantul
adecvat, comparativ dreapta- stnga, n sens cranio-caudal pentru
determinarea eventualelor nivele de sensibiliate, pentru toate
tipurile de sensibilitate. Modificri subiective ale sensibilitii:
paresteziile- sunt senzaii anormale, sub form de nepturi,
furnicturi, amoreli care apar n polinevrite, nevrite, SM. durerea-
este o senzaie neplcut, spontan sau provocat, cu participare
afectiv a bolnavului, acut sau cronic, de cauz neuropat, somatic
sau mixt, uneori cu valoare n stabilirea topografic a leziunii
determinante. nevralgia- este durerea pe traiectul unui nerv:
intercostal, trigeminal, sciatic. Durerea poate fi continu,
paroxistic, continu cu exacerbri paroxistice, putnd fi provocat
prin compresia unor puncte pe traiectul nervului respectiv. Poate
fi esenial (fr o cauz detectabil) sau secundar ( tumori, infecii,
traumatisme).4.cauzalgia- este o varietate de nevralgie n care
durerea se percepe sub form de arsur. Apare frecvent n afeciuni
posttraumatice ale nervului median, sciatic popliteu intern i
trigemen.5. durerea radicular- este durerea care se propag de-a
lungul unui nerv, de la rdcin ctre periferie, urmnd teritoriul
dermatoamelor.6. durerea talamic- apare n jumtatea opus leziunii
talamice, frecvent n membrul superior, nsoindu-se de hiperpatie
accentuat- orice excitant aplicat pe piele determin o senzaie
neplcut, intens, insuportabil, care difuzeaz de-a lungul ntregului
membru- i de stri afective neplcute. SENSIBILITATEA
OBIECTIV:1.SENSIBILITATEA SUPERFICIAL: a.TACTIL se urmresc
topognozia- capacitatea de localizare a unui stimul, discriminarea
tactil- capacitatea de a discrimina doi stimuli tactili aplicai
simultan i la o anumit distan i dermolexia- capacitatea de a
recunoate cifre/ litere desenate pe piele.b.TERMIC- permite
aprecierea temperaturii unui obiect aplicat pe tegument; se
folosesc dou eprubete, cu ap cald- 40-45 grade i cu ap rece- sub 15
grade.Poate fi modificat, n sens de hiperestezie,hipo/anestezie sau
de izotermognozie-ambii excitani sunt percepui a avea aceeai
temperatur.c. DUREROAS nregistreaz excitanii care produc
durerea.Poate fi modificat n sens de hipoestezie sau
hiperestezie.2.SENSIBILITATEA PROFUND: a. CONTIENT-a.1.
mioartrochinetic- simul atitudinilor i al deplasrii segmentelor n
spaiu-duce la recunoaterea, cu ochii nchii, a poziiilor imprimate
de examinator unui segment de membru. Este modificat n leziuni ale
cilor sensibilitii, din scoara cerebral pn n nervii periferici.a.2.
vibratorie- se exploreaz cu diapazonul, apreciindu-se durata ct se
percep vibraiile.a.3. simul barestezic- recepionarea presiunii pe
care o exercit un obiect aplicat pe piele.b.INCONTIENT
cerebeloasConsecina tulburrilor de sensibilitate profund este
ataxia.3.SENSIBILITATEA VISCERAL: senzaia de distensie, de
deplasare a organelor, durerea la presiunea unor
organe.4.SENSIBILITATEA OBIECTIV SINTETIC- prin participarea
scoarei cerebrale: LOBUL PARIETAL:1.stereognozia- recunoaterea unui
obiect dup proprietile sale morfologice= MORFOGNOZIE i materiale-
HILOGNOZIE. Patologic: amorfognozie, ahilognozie2.topognozia- simul
localizrii tactile. Patologic: atopognozie.3.somatognozia-
recunoaterea segmentelor corpului. Patologic: asomatognozie4.
dermolexia- recunoaterea unui simbol grafic, desenat pe tegument.
Patologic: adermolexie5. inatenia senzitiv- la doi stimuli aplicai
simultan pe ambele jumti ale corpului, bolnavul nu sesizeaz
stimulul din hemicorpul controlateral leziunii parietale.6.
nosognozia- recunoaterea existenei bolii, patologic-anosognozie
DISOCIAIILE DE SENSIBILITATE: DE TIP SIRINGOMIELIC: const n
pierderea sensibilitii termice i dureroase, cu pstrarea
sensibilitii profunde i tactile. Apare n leziuni centromedulare,
unde se ncrucieaz calea sensibilitii termoalgice- siringomielie,
tumori centromedulare. DE TIP TABETIC: se caracterizeaz prin
pierderea sensibilitii profunde contiente, cu pstrarea sensibilitii
superficiale. Apare n leziunile medulare posterioare- cordoane
posterioare, n tabes.11. SFINCTERE i FUNCIA GENEZIC:Se urmresc:
tulburrile sfincteriene- urin i fecale, n sensul existenei reteniei
sau incontinenei. Tulburrile de dinamic sexual12. TROFICITATEA i
VASOMOTRICITATEA:Troficitatea muscular este meninut de neuronul
motor periferic. Leziunea acestuia duce la amiotrofii/hipotrofii
musculare= diminuarea de volum a muchiului, cu dispariia reliefului
muscular i deformarea regiunii respective.Leziunile musculare
primitive- miopatiile-duc, de asemenea, la apariia
amiotrofiilor.
Atrofiile musculare neurogene pot fi:-mielopatice- prin leziuni
ale cornului anterior medular: SLA, poliomielita anterioar acut,
siringomielia-radiculonevritice- la un grup muscular din teritoriul
de distribuie al unui nerv sau unei rdcini: polinevrite Atrofiile
musculare primitive apar n distrofii musculare, miotonie Atrofiile
musculare pot apare, rar, i prin leziuni ale lobului parietal, cu
apariia atrofiilor distale la mn, datorit afectrii centrilor
trofici din lobul parietal.
Tot aici se urmresc : FANERELE, CULOAREA TEGUMENTELOR, PALOAREA,
ERITEMUL, EDEMELE, EXISTENA ESCARELOR, A MALULUI PERFORANT PLANTAR,
A LEZIUNILOR CORNEENE.13. LIMBAJUL:Reprezint efectul unei activiti
nervoase complexe, ce permite strilor afective sau psihice s fie
exprimate cu ajutorul semnelor sonore, grafice, gestuale.Limbajul
motor presupune integritatea analizatorului vizual, auditiv, a
sensibilitii, a cii motorii, a aparatului fonator, precum i
integritatea zonelor cerebrale care rspund de integrare i
analiz.Tulburrile de limbaj pot fi:a.tulburri funcionale i organice
ale aparatului fonator i de articulare a cuvintelor:1.disfonia=
tulburarea n emisia cuvintelor, prin paralizia unor elemente
implicate n fonaie: laringe, vl,limb, buze (siringomielie, SLA).
2.disfazia-tulburare de elocuiune care intereseaz debitul, cadena i
modulaia vorbirii-balbismul:-tonic-imposibilitatea de a pronuna un
cuvnt un timp, dup care acesta este pronunat exploziv-clonic-
repetarea involuntar a unei silabe-inhibitor-pentru o perioad nu se
poate pronuna cuvntul, aparatul fonator este ntr-o perioad de
inerie.3. dizartria- este tulburarea care perturb articularea
cuvintelor, ritmul, , modulaia, inflexiunea sau accentul tonic al
vorbirii. Poate fi:-cerebeloas: cu vorbire ezitant, brusc, sacadat,
exploziv-extrapiramidal- akinetic, fr inflexiuni, cu voce
slab-fonastenie-din pseudobulbarism- monoton, nazonat, tears
b. Tulburri ale funciei de integrare i elaborare nervoas
superioar a limbajului: AFAZIAAFAZIA- reprezint tulburarea
limbajului vorbit i scris. Cele patru elemente ale limbajului care
trebuie urmrite sunt: nelegerea cuvintelor, exprimarea verbal,
lexia (citirea semnelor scrise) i grafia (limbajul scris).Forme de
afazie:-afazia motorie- caracterizat prin tulburare de exprimare,
de evocare a formulei kinetice a vorbirii. Este afectat limbajul
verbal i cel scris (agrafie).-afazia senzorial Wernicke- de
recepie- tulburare de nelegere a limbajului vorbit, fr tulburare de
exprimare verbal-afazia mixt- i motorie i senzorial
ALEXIA-cecitatea verbal- bolnavul nu nelege cuvntul scris, nu poate
citiAGRAFIA- bolnavul nu tie s scrie14. PRAXIAApraxia- desemneaz
dezordini ale activitii gestuale, voluntare sau comandate, care
mpiedic realizeazarea corect a unui act, n absena tulburrilor de
motricitate, tonus i coordonare. Apraxiile sunt:-apraxiile
globale:1.ideo-motorii- bolnavul nu poate imita sau realiza un
ordin, fie cu o mn, fie cu ambele (ex.: s mimeze cum deschide ua, s
fac cruce, s arate cum se aprinde o igar)2. ideatorii:
incapacitatea bolnavului de a executa corect un act avnd o
finalitate, n descrierea succesiunii micrilor care formeaz o aciune
cu un scop ( ex. cernd bolnavului s aprind o igr, se vede cum
acesta nu tie s scoat igara din cutie, ce s fac cu ea).3. apraxii
constructive-imposibilitatea bolnavului de a executa un desen
simplu, de a copia sau de a reproduce un model.Apraxiile apar n
leziunile lobului parietal.Forme particulare de apraxie: Apraxia
mersului Apraxia de mbrcare Apraxia buco-facio-lingual Apraxia
mimicii, a micrilor voluntare, a deglutiiei.15. PSIHICUL:Se urmrete
dac exist tulburri psihice importante, examinarea bolnavului
trebuind s nceap cu examinarea psihicului, deoarece tulburrile
psihice vor influena ntregul examen neurologic ulterior.