SEMIOLOGIA ;I PATOLOGIA CHIRURGICALQ A M}INII
PAGE
Semiologia i Patologia Chirurgical a minii
ef lucrri dr. Lazr Gabriel
Mna, cel mai mic segment al corpului, cu o greutate de sub 1kg,
reprezint principala unealt a creierului omenesc. Mna este cea
care, prin dexteritatea i precizia ei, determin valoarea unui
violonist sau chirurg, ea este cea care vorbete la surzi i cea care
citete la orbi, ea este cea care a marcat fiecare moment al
istoriei noastre.
Afeciunile minii reprezint una dintre principalele cauze de
adresabilitate, att n serviciul de urgen, ct i la medicul de
medicin general. Capitolul va trata afeciunile cu importan
chirurgical att pentru studeni, ct i pentru medicul generalist
(infecii, traumatisme, amputaii).
1. Noiuni generale de anatomie a minii
Mna posed un aparat osteo-muscular complex n raport cu micrile
fine pe care le realizeaz. Este format din 27 de oase grupate n:
oasele carpului, metacarpului i oasele degetelor. Carpul este
format din 8 oase dispuse pe dou rnduri: rndul proximal este format
din patru oase care sunt n sens medio-lateral scafoidul,
semilunarul, piramidalul i pisiformul< la nivelul rndului distal
se gsesc n aceai ordine trapezul, trapezoidul, capitatul i osul cu
crlig. Musculatura este dispus doar pe faa palmar i n spaiile
interosoase, faa dorsal coninnd doar tendoanele muchilor posteriori
ai antebraului. Cei 19 muchi ai palmei sunt grupai n trei regiuni:
regiunea lateral ( eminena tenar, regiunea medial ( eminena
hipotenar i regiunea mijlocie ( muchii interosoi i lombricali. La
nivelul feei palmare, oasele carpului mpreun cu elementele fibroase
de la acest nivel (retinaculul extensorilor, fasciile minii)
formeaz un an median, numit canalul carpian (osteofibros) prin care
trec tendoanele muchilor flexori, superficial i profund, ai
degetelor. La acest nivel tendoanele flexorului superficial sunt
anterioare celor ale flexorului profund. La nivelul falangei
proximale fiecare dintre tendoanele flexorului superficial se divid
n 2 ramuri care se reunesc mai jos formnd astfel un orificiu prin
care trec tendoanele flexorului profund i care se inser la baza
falangelor distale. Bandeletele terminale ale tendonului flexorului
superficial se inser pe partea mijlocie a falangelor medii. Pe
marginile canalului carpian se inser o panglic fibroas numit
retinaculul flexorilor. De la nivelul ei pleac o lam despritoare
care se inser pe oasele carpiene i care formeaz astfel dou culise
osteofibroase: lateral, prin care trece muchiul flexor radial al
carpului< medial, prin care trec tendoanele flexorilor i nervul
median. Pe faa dorsal, la nivelul articulaiei radiocarpiene se
descrie retinaculul extensorilor pe sub care trec tendoanele
muchilor extensori.
Mna prezint o vascularizaie optim pentru activitile variate pe
care le realizeaz cu numeroase vase i anastomoze. Vascularizaia
feei dorsale a minii este asigurat de dou planuri vasculare: unul
superficial situat pe retinaculul extensorilor i unul profund
situat sub tendoanele extensorilor. Planul profund este cel mai
important fiind format din cele 2 ramuri dorsale ale carpului,
ramuri ale arterei ulnare i radiale.
Ramurile terminale ale acestui plan vascular sunt cele 3 artere
metacarpiene dorsale (interosoase dorsale II, III, IV) care la
nivelul spaiilor interdigitale se ramific n arterele digitale
dorsale ce irig prima falang a degetelor. La nivelul feei palmare
se descriu dou arcade vasculare. Arcada superficial rezult din
anastomoza ramurilor superficiale ale arterei ulnare i radiale.
Ramura ulnar este mai important, uneori formnd singur arcada. Din
convexitatea acestei arcade pleac patru ramuri vasculare numerotate
n sens medio-lateral. Prima ramur formeaz artera digital palmar a
degetului mic.
Restul de trei digitale palmare comune se bifurc la nivelul
articulaiei metacarpofalangiene dnd natere la cte dou artere
digitale proprii care irig falangele medii i distale pe ambele fee
(dorsal i palmar) i falanga proximal, pe faa palmar. Arcada profund
se formeaz din anastomoza ramurilor profunde ale arterei ulnare i
radiale. La acest nivel ramura mai voluminoas este cea radial.
Arcada emite patru ramuri metacarpiene palmare care la extremitatea
distal se anastomozeaz cu arterele digitale palmare comune din
planul superficial. Dintre aceste ramuri, artera metacarpian I este
cea mai voluminoas i reprezint principala surs de vascularizaie a
degetului mare.
2. NoTiuni generale de abordare a patologiei mAinii
Evaluarea pacientului ncepe cu precizarea vrstei, minii
dominante, intervalului de timp scurs de la producerea
traumatismului, localizrii i condiiilor de producere, mecanismului
traumatismului (chimic, termic, mecanic) i eventualelor tratamente
anterioare.
Rnile deschise ale minii se clasific n rni curate i mai puin
curate (infestate). Rnile curate sunt reprezentate de plgile care
nu conin obiecte strine, cu leziuni minime (de obicei, produse prin
tiere) ale esuturilor, care n general, prezint contaminare
bacterian minim, iar vindecarea se realizeaz per primam. Plgile mai
puin curate sunt produse prin avulsie sau strivire cu lezarea
extins a esuturilor, cu prezena de corpi strini, i care necesit un
interval de vindecare mai lung. Este important precizarea ocupaiei
pacientului n vederea deciziei terapeutice ulterioare, astfel nct
actul chirurgical s redea funcionalitatea minii adecvat pentru
ocupaia pacientului (alta va fi decizia n cazul unui pianist fa de
cea a unui tmplar). Sunt, de asemenea, importante antecedentele
patologice pe care pacientul le-a avut, att care privesc patologia
minii, ct i cele generale.
In cazul unei patologii netraumatice, este necesar determinarea
prezenei durerii, a modificrilor senzoriale, prezenei de tumefieri
sau tumori la nivelul minii, constatarea modificrilor de
mobilitate, stabilirea ocupaiei i micrilor de rutin i existena unei
patologii simultane sau n antecedente la nivelul altor organe. 2.1.
CIRCULAIA
Devascularizaia minii i/sau a degetelor reprezint singura urgen
imediat a minii. O prim informaie despre circulaia vascular de la
nivelul minii este temperatura ei. De le nceput trebuie precizat
prezena sau absena edemului, a cianozei i a palorii. In general,
vascularizaia minii poate fi evaluat prin verificarea coloraiei roz
a patului subunghial. Este necesar testarea reumplerii vasculare,
care, dup comprimarea unghiei trebuie s fie de 2-3 secunde. Fluxul
arterial la nivelul minii este evaluat prin testul Allen: se
comprim artera radial i ulnar la nivelul ncheieturii pentru
blocarea fluxului arterial n timp ce pacientul flecteaz i
deflecteaz degetele pentru o exsanguinare parial a minii; n timp ce
comprimarea ulnarei se menine, se elibereaz artera radial i se
urmrete reperfuzia degetelor; aceast manevr se repet cu comprimarea
radialei i decomprimarea ulnarei; se noteaz timpul de reperfuzie
innd cont c artera ulnar este dominant n perfuzia minii. Pentru o
evaluare mai exact se folosesc msurtori Doppler pe diferite vase
ale minii.2.2. ANESTEZIA
Anestezia minii se poate realiza prin 3 metode: infiltraie
local, anestezie regional la baza degetelor i anestezia regional la
nivelul ncheieturii pe nervul median, radial i/sau ulnar.
Anestezicul cel mai folosit este xilina (DCI: lidocaina) datorit
vitezei rapide de inducere a anesteziei. De menionat c epinefrin nu
trebuie folosit la anestezia extremitilor distale datorit ischemiei
care o produce i care poate determina pierderea de esuturi.
Anestezia local se realizeaz prin injectarea de anestezic n buzele
plgii n cazul leziunilor situate la nivelul feei palmare sau
dorsale ale minii. n cazul leziunilor degetelor este preferabil o
anestezie regional la baza degetului. Aceasta se realizeaz prin
infiltrarea anestezicului n spaiul conjunctiv interdigital de
ambele pri ale degetului interesat. Pentru anestezia marginii
laterale a indexului i a marginii mediale a degetului mic, nervul
propriu a acestor degete poate fi uor reperat n grsimea
subtegumentar, anterior de capul metacarpului corespunztor. Pentru
anestezia nervului median se infiltreaz 3ml de anestezic 1%,
lateral sau medial de tendonul muchiului palmar lung la nivelul
plicii de flexiune a ncheieturii cu o nclinaie de 200 fa de planul
antebraului. Anestezia nervului ulnar se realizeaz prin infiltraia
anstezicului lateral de tendonul muchiului flexor ulnar lung al
carpului, tot la nivelul plicii de flexiune a ncheieturii. Acul
este introdus 1cm dup care se aspir pentru a ne asigura c nu s-a
ptruns n artera ulnar. Nervul radial se anesteziaz la trei laturi
de deget proximal de stiloida radial pe o linie ce unete procesul
stiloidian al radiusului de epicondilul lateral. n cazul anesteziei
nervilor ulnar i radial trebuie s se in cont c sunt nsoii de
artere, iar anestezicul poate determina un vasospasm intens. Dac
pacientul acuz parestezie imediat dup introducerea acului, acesta
trebuie retras imediat fiind probabil introdus n nerv. Alegerea
anesteziei se face n funcie de gravitatea i extinderea leziunii,
astfel nct s asigure chirurgului comfortul intraoperator. In
cazurile n care pacientul necesit o mobilizare rapid a minii sau a
degetelor este indicat o anestezie local, sau regional la baza
degetului, deoarece o anestezia regional la ncheietur paralizeaz i
muchii intrinseci ai minii.2.3. GAROUL
Folosirea garoului pentru a preveni pierderea de snge este
foarte important n chirurgia minii n vederea rezolvrii
traumatismelor grave i a reconstruciei. Ca principiu general,
garoul trebuie aplicat proximal fa de leziune pentru hemoragie
arterial i respectiv distal de leziune pentru hemoragia venoas.
Garoul nu trebuie s fie nfurat de mai multe ori (spre deosebire de
aplicarea garoului la membrul inferior), i nu ar trebui s formeze
ncreituri ale pieli - garoul cel mai indicat este cel gonflabil.
nainte de aplicarea garoului, membrul trebuie exsanguinat - cu ct
este mai bine exsanguinat cu att garoul va fi mai bine tolerat.
Pentru un discomfort minim al garoului timp de 1 - 11/2h este
indicat anestezia axilar. Anestezia regional distal determin o
toleran a ischemiei de circa 20 de minute. Este contraindicat
aplicarea unui garou de cauciuc la baza degetelor datorit ischemiei
care o provoac. n cazul unei hemoragii arteriale, hemostaza cu pens
nu se face dect la vedere deoarece exist riscul lezrii nervului
care nsoete artera.2.4. INCIZIAInciziile minii necesit o anumit
poziionare i orientare astfel nct vindecarea plgilor s se realizeze
cu minimum de efecte secundare (cicatrici retractile care s
limiteze activitatea articular, lezarea nervilor, etc.). La fel ca
n orice alt localizare, incizia minii trebuie s ndeplineasc
principiile chirurgicale de baz: incizia s asigure un acces optim,
cu vizibilitate maxim< incizia s permit prelungirea ei distal
sau proximal n funcie de necesitile intraoperatorii.
Inciziile de la nivelul palmei se realizeaz, n general, paralel
cu liniile de flexie ale pielii sau oblic pe acestea. Pentru un
acces optim la structurile profunde, incizia se poate realiza pe o
linie ce pleac din canalul carpian spre spaiile interdigitale care
se suprapune peste canalele lombricalilor (cu structurile
neurovasculare corespunztoare), sau spre baza degetelor care
urmresc tendoanele flexorilor.
Inciziile de pe marginile laterale ale degetelor trebuie s se
realizeze pe linia medioaxial i nu pe cea mediolateral - este
preferabil ca incizia lateral s fie mai aproape de partea dorsal a
degetelor dect de cea palmar, deoarece cicatricea poate s migreze
spre partea palmar (mai ales la copii n cretere) i s determine
limitarea flexiei sau extensiei falangelor.
La nivelul feei palmare a degetelor incizia este oblic astfel
nct captul proximal s ajung la marginea liniei de flexie a
falangei, evitnd astfel formarea de cicatrici care modific
mobilitatea degetelor. Pe faa dorsal a minii, incizia tegumentului
se realizeaz transversal sau oblic peste crestele pielii. In cazul
afeciunilor reumatoide incizia se realizeaz longitudinal sau cu o
curbur minim.
2.5. PANSAMENTUL i IMOBILIZAREAPansamentul i imobilizarea
reprezint partea final a oricrei proceduri chirurcicale fiind la
fel de important ca i actul chirurgical, de acestea depinznd
succesul tratamentului. Substanele care se aplic pe mn trebuie s
fie moi, s prezinte o bun putere absorbant i s asigure un confort
al plgii sub fa sau plasture. Este foarte important ca pansamentul
s nu fie compresiv mai ales la nivelul articulaiei radiocarpiene
cnd, prin scderea ntoarcerii venoase, se favorizeaz producerea
edemelor. Poziia de siguran (de repaus) n care se imobilizeaz mna
este: extensia articulaiei radiocarpiene la 20 - 300 flexia
articulaiei metacarpofalangiene la 60 - 900 articulaiile
interfalangiene n extensie
degetul mare ieit n afar fa de Mn i cu corpul metacarpului n
afar fa de articulaia radio-carpian
Segmentele minii care nu au fost lezate (sau operate) nu trebuie
imobilizate. Dup operaie sau traumatism, este indicat ca pacientul
s in mna ridicat (braul orizontal, antebraul flectat pe bra la 900
n poziie vertical).
3. InfeCiile minii Infeciile minii sunt cauzate de o mare
varietate de ageni etiologici i pot determina sechele importante.
Pentru tratamentul acestor afeciuni este necesar o anamnez i un
diagnostic etiologic corespunztor. Cei mai frecveni ageni
etiologici sunt stafilococii rspunztori de peste 80% din infeciile
minii, dintre care peste jumtate sunt productori de penicilinaze.
Alte microorganisme implicate n infeciile minii sunt streptococul
beta-hemolitic, Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas i Eikenella
corrodens frecvent ntlnit n plgile produse prin muctur de om. Peste
o treime din patologia infecioas a minii este determinat de o flor
bacterian mixt. Acest capitol este prezentat pe larg n volumul I al
Semiologiei i Patologiei Chirurgicale, de aceea n lucrarea de fa
vom prezenta sumar cele mai frcvente afeciuni infecioase ale
degetelor i minii.3.1. Paronichia
Este cea mai comun dintre infeciile degetelor fiind localizat
de-a lungul marginii unghiei. Majoritatea acestor infecii sunt
cauzate de stafilococ i au ca factor determinant unghia ncarnat,
traumatismele provocate prin manichiur, corpi strini. Dac pacientul
prezint doar o simpl celulit este suficient aplicaia local cu
antibiotic i un pansament umed (cu rivanol). n caz de abces este
necesar drenajul chirurgical. Dup instalarea anesteziei, se face o
incizie la colul proximal al unghiei, i care la necesitate poate fi
prelungit de-a lungul marginii laterale a unghiei. Dac abcesul se
extinde n jurul patului unghial sau pe marginile laterale este
necesar excizia eponychiumului pentru obinerea unui drenaj adecvat.
Baza unghiei poate fi apoi excizat lsnd intact unghia restant.3.2.
PanariiuEste o infecie a pulpei degetului ce apare pe faa lateral
sau palmar a acestuia. La nivelul pulpei degetului, septurile
fibrose plecate din tegument determin compartimentarea acesteia,
astfel nct infecia evolueaz ntr-un spaiu limitat cu creterea
presiunii din pulpa degetului. Dac nu este tratat poate s apar
necroz ischemic profund sau, prin progresia infeciei, osteomielit,
tenosinovit. Acest proces apare nainte de drenajul spontan al
abcesului. Clinic, panariiu prezint durere pulsatil mai mare fa de
tumefierea existent
i, n general, celelalte semne celsiene. Tratamentul este
chirurgical i const n drenaj printr-o incizie medioaxial care poate
s fie branat distal la baza unghiei. Incizia se pote realiza i
median pe faa palmar a degetului permind un drenaj bun dar va rmne
o cicatrice ntr-o zon sensibil. Tratamentul chirurgical trebuie
realizat nainte de-a se produce necroza esuturilor.3.3.
Tenosinovitele bacterieneTecile sinoviale sunt caracterizate
printr-o rezisten sczut la infecii, fiind deasemenea n vecintate
tendonului, care la rndul su, este o structur avascular. n figur
este reprezentat structura anatomic cea mai frecvent ntlnit a
tecilor sinoviale. Infecia a tecii tendonului flexor are o
morbiditate crescut dac nu e tratat corespunztor. Semnele
diagnostice ale tenosinovitei sunt: tumefacia degetului,
sensibilitate la palpare de-a lungul tecii tendonului flexor i
durerea n Mn la extensia pasiv a degetului. Odat diagnosticat se
impune drenajul chirurgical, deoarece, din momentul constituiri
unui abces pierderea tendonului poate surveni oricnd. Se efectueaz
o mic incizie transversal la marginea distal a palmei i se deschide
teaca tendonului flexor. Se face o incizie secundar medioaxial
distal i se introduce un cateter n teaca tendonului prin care se
vor efectua irigaii cu antibiotice timp de 48h dup care cateterul
este ndeprtat. Msurile terapeutice aditive includ imobilizarea i
elevarea minii. Infeciile tecilor sinoviale a tendonului muchiului
flexor lung al policelui i cea comun a muchilur flexori se pot
deschide n spaiul tenar, i respectiv, hipotenar. Aceste infecii
trebuie tratate agresiv cu antibiotice , imobilizate i elevate.
4. Traumatismele minii4.1. FRACTURI
Tratamentul fracturilor minii variaz n funcie de localizarea
acesteia, de gradul de deplasare, rotaie, angulaie i scurtare.
Fracturile falangei distale beneficiaz de reducere nchis i
imobilizare timp de 3 sptMni. Fracturile articulaiei
interfalangiene distale pot interesa i tendoanele extensoare i
flexoare cu avulsia acestora. Aceste fracturi trebuie tratate prin
reducere pe cale chirurgical i refacerea tendonului. Reducerea
deschis a fracturilor articulare permite refacerea anatomic a
articulaiei prin fixare fie cu fire Kirschner, fie prin tehnica
firelor circumfereniale. Dac fractura intraarticular cuprinde mai
mult de 25% din suprafaa articular i dac aceasta nu este redus
anatomic pot survenii anchiloza i/sau osteoartrita. Fracturile
falangei medii sau proximale ce nu cuprind suprafee articulare pot
fi tratate prin reducere nchis i fixare cu fire percutane Kirschner
ncruciate pentru a preveni rotaia. 4.1.1. Fractura Colles: este
fractura distal de radius cu angularea dorsal, asociat de obicei cu
fractura procesului stiloidian ulnar. Survine mai ales la femei
peste 50 de ani i are ca mecanism de producere mai frecvent cderea
pe mn (membrul superior este ntins, iar Mna este n extensie).
Pacientul prezint sensibilitate i tumefiere n regiune articulaiei
radiocarpiene. La palparea, cnd se produce i fractura procesului
stiloidian ulnar, se poate evidenia fragmentul deplasat dorsal
ntr-o poziie proximal comparativ cu stiloidul ulnar al braului
opus. Este important manevrelor necesare pentru determinarea
existenei unei eventuale leziuni al nervului median. Radiografia
trebuie s surprind articulaia radiocarpian lateral i
antero-posterior. Tratamentul const n reducerea nchis a fracturii
urmat de imobilizare. Dup efectuarea ansteziei locale sau generale,
ajutorul menine membrul superior fixat (imobilizarea umrului i a
antebraului cu cotul flectat), iar operatorul prinde cu o Mn
antebraul iar cu Mna libera prinde ntre police i index fragmentul
radial distal pe care l reduce anterior, aliniindu-l cu radiusul.
Reducerea se menine, fixnd ncheietura minii n deviaie ulnar maxim,
i uoar flexie. O reducere corect se verific prin aprecierea poziiei
vrfului stiluidului radial la 1cm distal de stiloidul ulnar, fr o
deformare evident. Pentru o reducere optim este necesar, pe lng
traciune, o relaxare muscular adecvat. Imobilizarea se realizeaz cu
atele dorso-radiale i antero-ulnare care fixeaz ncheietura minii n
deviaie ulnar maxim i flexie palmar la 250. Unii chirurgi prefer
prelungirea imobilizrii deasupra cotului, astfel nct s asigure
pronaia minii la 450. Dup imobilizare se verific reducerea imediat
prin radiografie, care se repet la 7 i respectiv 10 zile. Mna se va
ine ridicat timp de 1-2 sptMni pn la retragerea edemului.
4.1.2. Fractura Smith: se produce prin cderea pe faa dorsal a
ncheieturii minii (fractura Colles inversat). Reducerea se
realizeaz n mod similar cu cea din fractura Colles, dar
imobilizarea se face n extensie. n fracturile cominutive fixarea
fragmentelor se face cu ace percutan, sau plac cu urub.4.1.3.
Leziunile ligamentare ale ncheieturii minii: cuprind leziunile
ligamentelor interosoase ale carpului. Cea mai comun leziune implic
ligamentele dintre radius, scfoid i semilunar, rezultnd disociaia
scafo-semilunar cu instabilitatea rotatorie a scafoidului.
Diagnosticul este dificil i necesit multiple radiografii sub
diferite unghiuri. Pe radiografia antero-posterioar se constat
creterea distanei dintre scafoid i semilunar (semnul Terry-Thomas),
i scderea nlimii scafoidului.4.1.4. Fracturile scafoidului: se
produc prin cdere pe Mna ntins. Obiectiv se constat sensibilitate
la nivelul tabacherei anatomice. Pe lng radiografia standard
antero-posterioar, lateral i oblic, este necesar o radiografie
special angulat la 170. Dac radiografia este negativ, dar
anamnestic se deceleaz o traum recent a minii, iar obiectiv se
constat sensibilitatea scafoidului, se presupune c pacientul are o
fractur a scafoidului i se imobilizeaz ca atare. Radiografia se
repet peste trei sptMni. Dac i n acest caz radiografia este
nagativ, dar sensibilitatea persist se mai prelungete imobilizarea
nc trei sptMni. Dup aceste 6 sptMni dac radiografia rMne tot
negativ cu prezena sensibilitii, aceast din urm trebuie
reconsiderat. Tratamentul fracturilor fr deplasare const n
imobilizarea n ghips de la vrful policelui pn la cot inclusiv,
pentru controlul micrilor de pronaie i supinaie. Vindecarea survine
de obicei n 4-6 luni, timp n care se practic control radiografic
lunar. Dac nu se realizeaz refacerea osului este necesar grefa
osoas. Fracturile cu deplasare care nu pot fi reduse manual necesit
intervenia chirurgical.4.1.5. Fracturile metacarpului: apar n cazul
traumatismelor minii cnd aceasta este surprins cu pumnul nchis
(fractura boxerului). Sunt mai frecvente la nivelul inelarului i
degetului mic. Diagnosticul este suspectat atunci cnd se constat
tumefiere local, sensibilitate la nivelul metacarpianului distal i
stergerea proieminenei dat de articulaia metacarpofalangian. Gradul
de angulaie poate fi mascat de tumefiere i se determin prin
radiografie lateral. Tratamentul fracturilor gtului metacarpianului
const n reducerea angulaiei i eventualei rotaii. Se accept o
angulare de 350-400 a gtului metacarpianului inelarului i degetului
mic dac nu exist rotaie, i numai de 100-150 pentru index i medius.
Pentru a verifica eventualele rotaii nepermise fiecare deget se
flecteaz individual n palm i, n mod normal, trebuie s puncteze
scafoidul. Degetul este imobilizat cu articulaia metacarpofalangian
flectat la 600-700 i articulaia interfalangian n extensie maxim.
Degetul adiacent se include n imobilizare pentru a controla rotaia.
Fracturile instabile sau cominutive necesit fixare intermedular cu
fire Kirschner percutane i se combin cu imobilizarea n aparat
ghipsat.4.1.6. Fractura Bennett: este o fractur intraarticular la
baza metacarpianului policelui. Se produce prin avulsie,
ligamentele rMnnd ataate fragmentului osos mic, abductorul lung al
policelui subluxnd lateral corpul metacarpianului. Rezult astfel o
fractur instabil cu incongruena articular. Tratamentul const n
reducere nchis. Se aplic o traciune n axul metacarpianului, care
este apoi adus n abducie, n timp ce se aplic o presiune de adducie
la baza metacarpianului. Fracturile instabile necesit fixarea prin
fire percutane a metacarpianului la trapez i carpul adiacent. Se
restabilete astfel conturul articular.4.2. Leziunea tendoanelor
Tendoanele sunt structuri cu activitate metabolic redus a cror
vindecare se realizeaz lent, cu predispoziie la cicatrici ntinse i
aderene la structurile nvecinate. Refacerea tendoanelor
traumatizate este, din punct de vedere tehnic, dificil i impune o
pregtire special pentru a realiza o coaptare a capetelor tendonului
precis fr s interfereze cu elementele fiziologice importante pentru
vindecare, i pentru minimalizarea cicatricilor.4.1. Leziunea
Tendoanelor FlexorilorDiagnosticul leziunilor tendoanelor
flexorilor se face prin examinarea atent a minii att n repaus ct i
prin micri active. n mod normal, n repaus degetele sunt uor curbate
spre faa palmar. Dup secionarea tendonului flexorului, degetul n
repaus se ndreapt. n continuare trebuie testat, pentru fiecare
deget, aciunea tendoanelor muchilor flexori superficial i profund.
Tendoanele flexorului profund se testeaz prin imobilizarea primelor
dou falange, iar la solicitarea pacientului de a flecta degetele se
produce flexia falangei distale. Flexorul superficial se testeaz
prin flexia celei de-a doua falange cnd prima falang este blocat de
Mna medicului (dac nu se blocheaz prima falang se poate obine o
flexie din articulaia metacarpofalangean determinat de muchii
intrinseci ai minii, i care s mimeze aciunea flexorilor).
n tratementul leziunilor tendoanelor flexorilor trebuie s se in
cont de: orice leziune care intereseaz tendoane, nervi, vase,
fascii, articulaii i esut subcutanat se va vindeca ca o singur
ran