Semiologia del aparato digestivo

SEMIOLOGIA DEL APARATO DIGESTIVO

LIC. DANIEL DE LA CRUZ RUIZ

ANATOMIA ABDOMEN

ANATOMIA DE ABDOMEN

REFERENCIAS ANATOMICAS

Algunos puntos de referencia en el abdomen son: 1) Apéndice xifoides 2) Reborde costal 3) Linea media 4) 0mbligo 5) Espina iliaca anterosuperior 6) Borde superior del pubis

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EXPLORACION DE ABDOMEN

EQUIPO:Estetoscopio, cinta métrica, guantes.REQUISITOS:• Buena iluminación• Abdomen totalmente descubierto.• Paciente cómodo y relajado• Tenga las manos calientes y la uñas cortas.• Paciente debe vaciar su vejiga previamente• Examine al final las zonas dolorosas• Paciente debe respirar por su boca


• HISTORIA CLINICA

• INTERROGATORIO: ANAMNESIS DIRECTA ANAMNESIS INDIRECTA

• ENFERMEDAD ACTUAL

• SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES


• Estudio semiotécnico de la pared, la superficie y la cavidad abdominal, incluyendo los órganos digestivos comprendidos en ella, el bazo y el riñón.

• Examen anal, tacto rectal

• La metodología del examen seguirá la secuencia habitual: Inspección, Palpación, Percusión, y Auscultación.

INSPECCION

DIVISION TOPOGRAFICA Trazamos 2 líneas horizontales y

2 verticales: la línea horizontal superior pasa por el límite inferior del reborde costal; la horizontal inferior, por los tubérculos de ambas crestas ilíacas; las líneas verticales son simétricas y continúan a las medio claviculares. delimitando 9 regiones abdominales:

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DIVISION TOPOGRAFICA DEL ABDOMEN

2. EPIGASTRIO: estómago (curvatura menor, parte del cuerpo, antro y conducto pilórico), duodeno, hígado (LI), vesícula biliar, páncreas (cabeza), aorta, VCI, plexo celíaco.

1. HIPOCONDRIO DERECHO: Hígado (LD) colon (AD) riñón derecho pelvis renal y uréter inicial. G. suprarrenal derecha

3. HIPOCONDRIO IZQUIERDO:•Estómago, (fondo y parte del cuerpo), bazo, colon, (AI), páncreas (cola), riñón izquierdo, pelvis renal y uréter, G. suprarrenal izquierda

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Semiología Médica Pedro Cossio año 2004


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7. FOSA ILIACA DERECHA: ciego, apéndice, íleon.

8. HIPOGASTRIO: intestino delgado, colon sigmoideo, vejiga, uréteres.

9. FOSA ILIACA IZQUIERDA: colon sigmoideo.



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4. FLANCO DERECHO: colon ascendente, riñón y uréter.

6. FLANCO IZQUIERDO: colon descendente, uréter.

5. UMBILICAL: estómago, duodeno, yeyuno, colon transverso, páncreas, uréteres, mesenterio, aorta y VCI.


Hígado y vesícula biliar; cabeza del páncreas, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal derecha, ángulo hepático del colon.

Bazo, lóbulo izquierdo del hígado, cuerpo y cola del páncreas, parte del riñón izquierdo, glándula suprarrenal izquierda, ángulo esplénico del colon.

Ciego y apéndice; ovario y trompa derecha; polo inferior del riñón y uréter derecho; colon ascendente, canal inguinal.

Colon sigmoides y parte del colon descendente; ovario y trompa izquierda; polo inferior del riñón y uréter izquierdo, canal inguinal.


INSPECCION

La inspección comienza con el paciente de pie, se observa por delante, de perfil y por detrás; luego continúa en decúbito dorsal, con brazos a los lados del cuerpo, piernas extendidas,cabeza ligeramente elevada. Luz directa y tangencial. Esta técnica permite observar: a) Morfología: forma, tamaño y simetría. b) Estado de la pared: deformaciones globales y

parciales, ya sea depresiones o prominencias.

c) Estado de la superficie: se observan condiciones de la piel, el sistema piloso y su implantación, las características del ombligo y presencia de cicatrices, estrías y circulación colateral.

d) Movimientos: pueden ser respiratorios, circulatorios, nerviosos, digestivos o fetales.

FORMAEs diferente depende:•De la edad• Relación peso/talla• Constitución del cuerpo (atleta o sedentario)•O por alteraciones como:

Tumores Ascitis Meteorismo Masas

INSPECCION

INSPECCION

ABDOMEN NORMAL:• Es redondeado o plano• Es simétrico a cada lado de la línea media• En delgados: Abdomen excavado (escafoide o

cóncavo)• En obesos: Abdomen abultado: globuloso o

prominente

INSPECCION

Existen 3 diferentes tipos patológicos de abdomen:• GLOBOSO: Aumento P. intraabdominal . Protrusión de cicatriz abdominal Se pueden formar hernias umbilicales s/e en: embarazo Tumoraciones intraabdominales, Quistes del ovario Ascitis

INSPECCION

Existen 3 diferentes tipos patológicos de abdomen:• ABDOMEN EN BATRACIO: Se pierde el tono de los músculos

antero laterales del vientre Se presenta en: Ancianos Obesos Embarazo a termino (multíparas)

INSPECCION

Existen 3 diferentes tipos patológicos de abdomen:• ABDOMEN EN BATEA: Perdida de tejido celular y de masa muscular Las salientes óseas se acentúan La piel es seca y lisa Los pliegues cutáneos se acentúan Cicatriz umbilical retraída

Aparece: Desnutrición, neoplasia avanzada, infecciones

crónicas.

PERFILES

CICATRICES

INCISIÓN DE KOCHER: Por debajo del borde costal derecho

INCISIÓN DE PFANNESTIEL: Convexa por encima de la sínfisis pubiana

INCISIÓN SUPRAUMBILICAL: incisión en la línea media umbilical desde el apéndice xifoides hasta el ombligo

INCISIÓN DE MCBURNEY: Por encima de la espina ilíaca anterosuperior

INCISIÓN PARAMEDIAL: paralela a la línea alba

INCISIÓN INGUINAL

INCISIÓN INFRAUMBILICAL: incisión en la línea media umbilical desde el ombligo hasta el pubis

En una persona normal, la circulación se debe dirigir hacia la cabeza por encima del ombligo y, por debajo de este, hacia los pies. En la hipertensión portal, las venas se dirigen hacia afuera en forma radial a partir del ombligo (circulación en cabeza de medusa). En la obstrucción de la vena cava inferior la red venosa es más manifiesta en la raíz de los miembros y a los lados de la pared abdominal, sobre todo en posición vertical y con los esfuerzos

CIRCULACIÓN COLATERAL

INSPECCION

OMBLIGO:• Observar su contorno y localización y cualquier inflamación o protrusión

que haga pensar en una hernia• El ombligo normalmente es umbilicado o plano. • El ombligo se desplaza hacia arriba por crecimientos intraabdominales y

hacia abajo por ascitis (signo de Tanyol).

PILIFICACION:• La distribución del vello pubiano es diferente en el hombre que en la

mujer. • Hombre : tiene una distribución romboidal, llegando hasta el ombligo. • En la mujer : es de tipo triangular, sin vello hacia el ombligo.

INSPECCION

• Equímosis periumbilical Lesión capilar y déficit

de complejo protrombínico.

• Signo de pancreatitis necrohemorrágica y hepatopatías

SIGNO DE CULLEN

+SIGNO DE GRAY-TURNER (HALSTED)

• Equímosis del flanco izquierdo.

• Lesión capilar y déficit de complejo protrombínico

• Signo de pancreatitis necrohemorrágica y hepatopatías

AUSCULTACION

• En condiciones normales la auscultación del abdomen sólo revela la presencia de ruidos hidroaéreos. La comprobación de su ausencia o exacerbación tiene suma importancia semiológica en la fisíopatología intestinal.

• Se debe explorar también la presencia de soplos en el trayecto aórtico y de ambas ilíacas, así como en las zonas paraumbilícales (arterias renales).

AUSCULTACION

RUIDOS HIDROAEREOS: frecuencia (5 –35/min), En diarreas: Aumentados en frecuencia e intensidad.

Ileo Paralítico: Ausencia de actividad intestinal.

ROCES DE FRICCION: Hígado, bazo

SOPLOS ARTERIALES: Aorta, renal, femoral

AUSCULTACION

RUIDOS INTESTINALES

BORBORIGMOS

Son hechos por el movimiento de los intestinos a medida que impulsan el alimento (sonido como la tubería de agua)

Indican funcionamiento del tubo digestivo

Evaluación por medio del estetoscopio (auscultación)

AUSCULTACION SOPLOS ARTERIALES

AUSUCULTACION AORTA

PALPACION

• El ambiente debe ser cálido, para evitar contracturas reflejas y temblores desencadenados por el frío.

• El paciente debe estar cómodo, tranquilo y relajado, en posición de DD, excepto para maniobras específicas.

• La T° de manos del examinador debe ser cálida, para evitar resistencias del paciente.

• La palpación puede realizarse con muy variadas posiciones de la mano o manos(manual, bimanual o digital); puede emplearse toda la cara palmar, haciendo presión o apoyándola superficialmente. La mano puede estar extendida o en distintos grados de flexión digital; puede emplearse el borde cubital o radial y aun el dorso de los dedos (temperatura de la piel).

PALPACION

La palpación del contenido abdominal informa sobre características de los órganos: forma, tamaño, consistencia, superficie, bordes, sensibilidad, movilidad propia y respiratoria. Puede informar sobre presencia de tumoraciones o acumulación de líquidos.

Las maniobras de exploración, en el orden en que se aconseja efectuarlas:1. Palpación de orientación ("mano de escultor").2. Examen de la tensión superficial.3. Palpación del hígado. Los elementos que permiten su reconocimiento son:

masa palpable con borde en hipocondrio derecho, percepción de una escotadura, descenso inspiratorio y falta de fijeza espiratoria. En condiciones normales se puede palpar hasta uno a dos traveses de dedo por debajo del reborde costal en inspiración profunda.

PALPACION

4. Palpación bazo: Hipocondrio izquierdo, siguiendo proyección de décima costilla, situación superficial, presencia de un borde con escotaduras, movilidad respiratoria hacia abajo y adentro, y falta de fijeza espiratoria. En condiciones normales no se palpa.

5. Palpación ciego. Ubicación fosa ilíaca derecha, forma de pera de 8 cm de largo por 5 cm de ancho, consistencia blanda y superficie lisa, con movilidad transversal y cuya palpación da lugar a producción de ruidos hidroaéreos.

6. Palpación colon sigmoideo: Localización en fosa iliaca izquierda, en forma de cilindro del grosor de un pulgar, de consistencia firme y con movilidad lateral de 3 a 4 centímetros.

PALPACION

7. Palpación de curvatura mayor del estómago y colon transverso. La curvatura mayor del estómago es a veces accesible a la palpación. El colon transverso se palpa como cordón transversal que rueda bajo los dedos, con gran movilidad hacia arriba y abajo.

8. Palpación del riñón. Se identifica por su polo inferior redondeado, ubicado en el flanco, de consistencia elástica más firme que la hepática, por su contacto lumbar, ligero descenso inspiratorio y fijeza espiratoria.

9. Orificios herniarios. Se exploran en el anillo inguinal, ombligo, triángulo de Petit y línea alba.

10. Puntos dolorosos. Se exploran comprimiendo digitalmente "puntos gatillo", que corresponden a afecciones de órganos determinados (p. ej., el punto de Mc Burney, los puntos ureterales). La percusión con el puño ("puñopercusión") permite explorar el dolor de origen renaL

PALPACION 11. Maniobra de Murphy.

12. "Bazuqueo" gástrico.

13. Signo del témpano.

14. Onda ascítica.

15. Palpación de linfáticos inguinales.

PALPACION

+PALPACION

• Superficial

• Profunda

PALPACION HERNIA ABDOMINAL• Se produce cuando una porción de un órgano interno

(normalmente el intestino) forman una protuberancia a través de un segmento débil de la pared muscular del abdomen

CAUSA: Debilitamiento o desgarro de la pared muscular que cubre la cavidad abdominal Embarazo y obesidad •Bulto blando•Dolor o sensibilidad•Vomito, indigestión, estreñimiento

Tx: reducción,Cirugía reparadora

PALPACION HERNIA INGUINAL: Protusión del contenido de la cavidad abdominal por un punto débil del contenido inguinal.

DIRECTA: El ID pasa a través de una debilidad de la musculatura abdominal y protuye en el área del triangulo de Hasselbach.Tumefacción ovalada.Son reducibles, rara vez ingresan al escroto.INDIRECTA: Contenido abd. protuye a través del anillo inguinal interno o profundo. Baja a lo largo del cordón espermático, suele llegar al escroto.

EXAMEN DE LA TENSION SUPERFICIAL

PALPACION MONOMANUAL HIGADO

PALPACION HIGADO: MANO EN CUCHARA

PALPACION HIGADO: MANIOBRA MATHIEU

PALPACION HIGADO: MANIOBRA GILBERT

GILBERT

PALPACION HIGADO: MANIOBRA CHAUFFARD

ONDA ASCITICA

SIGNO DE OLEADA

PALPACION BAZO: MANIOBRA BIMANUAL

PALPACION BAZO: MANO EN CUCHARA

PALPACION BAZO: MONOMANUAL

PALPACION ABDOMINAL PROFUNDA

PALPACION ORIFICIOS HERNIARIOSINGUINALES

PUNTOS DOLOROSOS

LOCALIZACION : 1) punto apendicular; 2) punto ureteral medio; 3) punto suprainfraespino4) punto epigástrico; 5) punto cistico; 6) punto ureteral superior; 7) punto paraumbilícal (punto de

Centeno).

PUNTO DOLOROSO McBURNEY

SIGNO DE MURPHY

“BAZUQUEO” GASTRICO

PALPACION GANGLIOSLINFATICOS INGUINALES

PALPACION RIÑON: POSICION DE PIE

PALPACION RIÑON: MANIOBRA GUYON

PALPACION RIÑÓN: MANIOBRA MONTENEGRO

PALPACION RIÑON: MANIOBRA ISRAEL

PUÑO PERCUSION RENAL

PERCUSION

• La percusión reconoce dos variedades de ruidos: timpanismo y matidez. Su extensión y localización en posición de decúbito dorsal y en los decúbitos laterales, permite obtener información sobre la presencia de derrame en cavidad libre, agrandamientos de órganos o tumoraciones.

• La percusión generalizada en decúbito dorsal y decúbitos laterales debe complementarse con percusión de parrilla costal en el hipocondrio derecho, en busca de tímpanismo (signo de Jobert), con la búsqueda de la onda ascítica y la percusión del bazo, y del espacio de Traube.

PERCUSION ABDOMINAL

Trayectoria para la percusión abdominal

PERCUSION ABDOMINAL ENDECUBITO LATERAL

PERCUSION HIPOCONDRIODERECHO: SIGNO JOBERT

PERCUSION HEPATICA

• Mide la altura hepática: 6 – 12 cm ( LMC ); 4 – 8 cm ( línea medioesternal ).

• Es la forma correcta de definir hepatomegalia.• Percutir primero el nivel superior ( cambio de sonoridad a

mate) aprox 5to EID y luego medir la distancia entre este y el borde inferior.

• La matidez hepática puede desaparecer en interposición de colon ( Signo de Chilaiditi ) o neumoperitoneo ( Signo de Jobert ).

ALTURA HEPATICA

ALTURA HEPATICA

LMC

EVALUACION REGION ANAL: POSICIONES• DECUBITO DORSAL:

– Extremidades inferiores flexionadas y separadas.

• DECUBITO LATERAL (SIMS):– Ambas piernas flexionadas a nivel de

las caderas y rodillas, o con la extremidad de más abajo extendida y la de más arriba semiflexionada.

• POSICION GENU-PECTORAL:– Paciente de rodillas sobre la camilla,

separa las rodillas y apoya los hombros y la cabeza, intentando conseguir la mayor lordosis lumbar posible.

– Variante de pie: apoyando los antebrazos en el borde de la camilla e inclinando el tronco hacia delante.

INSPECCION• Con ambas manos enguantadas

se separan las nalgas para visualizar el ano, la piel perianal y sus alrededores.

• Tras traccionar suavemente a ambos lados del orificio anal, se puede visualizar la porción distal del canal anal.

• Solicitar al paciente que efectúe un leve esfuerzo defecatorio, para facilitar la protrusión de la mucosa.

• En la inspección se pueden visualizar: fisuras, ulceraciones, orificios de fístulas, abscesos, hemorroides externas, tumoraciones anales y perianales, lesiones neoformativas, hemorroides internas prolapsadas, signos recientes de sangrado.

TACTO RECTAL• Tras aplicación de lubricante en el dedo y orificio anal, se apoya la yema del dedo

(segundo dedo de la mano dominante) en la comisura anterior del orificio y se presiona firmemente para vencer la resistencia del esfínter y lentamente a través del canal anal se introduce con movimientos rotatorios hasta el máximo posible en la ampolla rectal.

• Durante el tacto se debe examinar circunferencialmente la mucosa rectal y el canal anal, valorando zonas de induración, tumefacción y fluctuación, irregularidades, excrecencias y estenosis.

• Tras finalizar el tacto rectal se debe visualizar en el dedo en busca de restos hemáticos u otros.

• Tono del esfínter anal: Tono : ancianos y pac. con prob.

neurológicos

cirugía previa desgarro obstétrico

Tono ↑: fisura anal o hemorroides

Ampolla rectal: Próstata Cuello uterino

• Próstata:Pared anterior: (dirigir el dedo hacia delante): Tamaño, superficie, consistencia

• Cuello uterino: ( dirigir el dedo hacia delante): Prominencia, dolor.

• Coccix: ( rotar dedo índice hacia atrás): Comprobar: movilidad?? Dolor??

• Deposiciones en el guante: Normal: blanda, color marrónAnormal:

- Color negro: melena - Con sangre: hematoquezia, rectorragia. - Pálida: acolia

• Evaluar la tonicidad del esfínter anal.

• Evaluar presencia de hemorroides.

• Detección de anormalidades prostáticas.

• Detección de anormalidades en los órganos reproductivos femeninos.

• Detección de cáncer colonorectal

• Examinar la consistencia y color de las heces.

• Evaluar las heces en caso de hemorragia o sangrado rectal.

TACTO RECTAL

Se emplean básicamente tres posiciones: • POSICIÓN GENUPECTORAL: De elección particularmente en el varón, para el

examen del recto, la próstata y las vesículas seminales. Las hemorroides se hacen menos prominentes por la disminución de la presión venosa.

• POSICIÓN DE SIMS: En decúbito lateral izquierdo flexionando el muslo y la rodilla que quedan arriba. Es la empleada de modo rutinario en la mujer.

• POSICIÓN EN DECÚBITO DORSAL: Se emplea en pacientes debilitados, con el paciente en posición supina y las caderas y rodillas fexionadas. Dificulta la palpación de la próstata, pero es de gran valor en el abdomen agudo médico o quirúrgico en que es dificultoso movilizar al paciente.

TACTO RECTAL

TACTO RECTALPALPACION DEL RECTO: • En el varón: Pared anterior: próstata, vesículas seminales y fondo de saco

rectovesical. Pared lateral derecha, pared lateral izquierda y pared posterior (sacro y cóccix).

• Además en la mujer: cuello uterino y fondo de saco de Douglas.

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