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Segundo caso clnico Grupo 8: Valbert Florindo Vanessa Queiroz Vincius Garcia Vtor Abrantes Vtor de Godoy Vtor Guimares Willian ConC

Cirurgia Ambulatorial

Joana, de 13 anos. Acompanhada de D. Rosa, me; Encaminhada para reCrada de trs ndulos que apareceram recentemente

em seu antebrao; Dor inicialmente nas arCculaes dos tornozelos que depois de 5 dias

melhoraram; Posterior acomeCmento das arCculaes dos joelhos; CompromeCmento da marcha; Frequncia escolar interrompida por risadas de colegas.

Cirurgia Ambulatorial

Avaliao do cirurgio: - Trs pequenos ndulos, agrupados, mveis, indolores, de consistncia broelsCca, sem sinais ogsCcos, localizados no subcutneo, na super^cie extensora dos tendes do pulso direito. - Encaminhamento avaliao peditrica.

Ambulatrio de Pediatria Anamnese QP: -Ndulos no brao e dor nas pernas. HMA: - Aparecimento h 1 ms de ndulos no antebrao - Febre no termometrada - Dor nos cotovelos - Cansao ao subir escadas - Batedeira, segundo a acompanhante.

Ambulatrio de Pediatria AE:

- Amigdalite de repeCo, sendo a lCma h 45 dias. Melhora aps uso de anCbiCco. HF: - Tio acomeCdo por reumaCsmo nas pernas durante a infncia, fazendo uso de medicamentos por tempo prolongado.

Ambulatrio de Pediatria Exame Fsico Dados vitais FR: 40 rpm FC: 120 bpm T: 37,7C PA: 120 x 40 mmHg (MSD, sentada) -Sat%:95% (ar ambiente) Ectoscopia: - Criana ansiosa - Dispneica - No querendo car deitada (ortopneica?) - Mucosas hipocoradas (+/++++).

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Ambulatrio de Pediatria Exame dos ndulos: - Avaliao peditrica coincide com a cirrgica. COONG e cavidade bucal: - Amgdalas hipertroadas, sem sinais ogsCcos nem leses. Pescoo: - Jugulares ingurgitadas, baCmentos cervicais visveis. Reuxo hepatojugular. SR: - Taquipneica, crepitaes nas (raras),xas, ausculta pulmonar,nas bases de ambos os hemitrax.

Ambulatrio de Pediatria SCV: - Ictus cordis visvel e palpvel no 6 espao intercostal esquerdo, lateralmente LHCE, de duas polpas digitais - Pulsos perifricos amplos. Pulsos radiais em martelo dgua. - Abafamento da 1 bulha, ritmo cardaco em 3 tempos, 3 bulha constante - SS em foco mitral III/VI, holossistlico, com abafamento da 1 bulha e irradiao para a axila esquerda e dorso. - SD em foco arCco de grau III/VI, irradiando para borda esternal esquerda. - Sem alteraes nos sopros com a mudana de posio da paciente.

Ambulatrio de Pediatria SD: - Reuxo hepatojugular palpao do hipocndrio direito. - Fgado doloroso palpao com borda romba a 3 cm do RBD/LHCD e 1,5 cm do apndice xifoide. SL: - Marcha claudicante, dor intensa mobilizao, calor, edema de leve intensidade nas arCculaes dos joelhos e dos cotovelos. SN: - Fcies entristecida, com expresso de dor, monossilbica.

Raciocnio clnico Artrite aguda - Artrite reumatoide juvenil - Lpus Eritematoso Sistmico - Atrite spCca - ARPE - Anemia falciforme - Leucemia - Febre reumCca

Raciocnio clnico Caso clnico:

- Poliartrite migratria de grandes arCculaes com sinais ogsCcos dor, eritema, calor, impotncia funcional. Durao < 1 semana. Sem sequelas. - Ndulos subcutneos - CompromeCmento cardiovascular - Febre - Amigdalite de repeCo - Histria familiar... Febre ReumCca?

Febre ReumCca

Diretrizes Brasileiras para DiagnsCco, Tratamento e Preveno da Febre ReumCca. SBP,SBR,SBC. 2009

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Febre ReumCca Conceito Complicao inamatria sistmica, tardia, no supuraCva, de uma infeco

das vias areas superiores pelo estreptococo beta-hemolCco do grupo A de Lanceeld.

- ArCculaes - SNC - Tecido celular subcutneo - Pele - Corao

Febre ReumCca Epidemiologia Faixa etria 5 a 15 anos Mundo - Incidncia: 470.000 novos casos/ano - Prevalncia: 15.000.000 de portadores de CRC 0,3% a 3% das infeces estreptoccicas da orofaringe evoluem FR

(1 a 2/3 CRC) Brasil - Incidncia: 15.000 a 18.000 novos casos/ano - Prevalncia: 1 a 7 casos/1000 de CRC em capitais

Febre ReumCca Epidemiologia

Prevalncia mundial de 15.000.000 de portadores de CRC 233.000 mortes atribuveis a CRC por ano no mundo Alta morbimortalidade manifestaes cardacas e surtos recorrentes 8.000 a 10.000 cirurgias cardacas, devido s sequelas, so realizadas por ano

nos hospitais pblicos brasileiros.

Febre ReumCca Epidemiologia

Febre ReumCca ECopatognese Ags estreptoccicos cido hialurnico, protena M, carboidrato do grupo A,etc Aloan}genos Predisposio genCca - Associao e no associao ao HLA

Mecanismo: - MimeCsmo molecular - Imunocomplexos

Febre ReumCca ECopatognese

Tratado de Cardiologia SOCESP, 2 ed,2009.Pg. 1262

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Febre ReumCca Quadro clnico Artrite

Tratado de Cardiologia SOCESP, 2 ed,2009.Pg. 1262

Febre ReumCca Quadro clnico Pancardite Destaque: endocardite valvar mitral; mitral/arCca - Agresso e inamao - Ndulos de Asho - Destruio epitelial eroses - Trombos ou vegetaes - ConjunCvizao

Febre ReumCca Quadro clnico Pancardite - Espessamento, distoro e calcicao das cspides valvares - Espessamento, encurtamento e fuso das cordoalhas tendneas Insucincia mitral

Febre ReumCca Quadro clnico Pancardite 1. Insucincia Mitral - SS em foco mitral III/VI, holossistlico, com abafamento da 1 bulha e irradiao para a axila esquerda e dorso - Ritmo cardaco em 3 tempos com 3 bulha constante - Ictus cordis visvel e palpvel no 6 espao intercostal, para fora da LHCE, esquerdo de duas polpas digitais.

Febre ReumCca Quadro clnico Pancardite Inltrao de exsudato inamatrio Espessamento das vlvulas semilunares Fibrose Retrao Insucincia ArCca

Febre ReumCca Quadro clnico Pancardite 2. Insucincia ArCca - PA: 120 x 40 mmHg (MSD, sentada) - Pulsos perifricos amplos e pulso radial em martelo dgua - BaCmentos cervicais visveis - SD em foco arCco de grau III/VI, irradiando para borda esternal esquerda - Ictus cordis visvel e palpvel no 6 EIE, para fora da LHCE, de duas polpas digitais.

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Febre ReumCca Quadro clnico Insucincia cardaca esquerda Insucincia ArCca Insucincia Mitral Dilatao do Ventrculo Esquerdo Dilatao do trio Esquerdo Congesto Pulmonar

Febre ReumCca Quadro clnico Insucincia cardaca direita Congesto pulmonar Sobrecarga do Ventrculo Direito Estase venosa Sobrecarga do trio Direito

Febre ReumCca Quadro clnico Insucincia cardaca

- Sinais e sintomas de congesto venosa sistmica: Hepatomegalia dolorosa Ingurgitamento jugular - Sinais e sintomas de congesto venosa pulmonar: Dispneia de esforo Crepitaes Taquipneia Edema pulmonar

Febre ReumCca Quadro clnico Insucincia cardaca

- Sinais e sintomas de hiperaCvidade adrenrgica: Taquicardia Palpitaes Palidez cutnea Nervosismo, ansiedade Irritabilidade

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Febre ReumCca Quadro clnico Ndulos subcutneos

- Agrupados - Mveis - Indolores Benignos - Consistncia broelsCca - Sem sinais ogsCcos - Subcutneo - Super^cie extensora de tendes, arCculaes ou couro cabeludo

Febre ReumCca Quadro clnico Aspecto psquico

- Comportamento obsessivo de tomar vrios banhos ao dia (at 15x) - Irritadia e agressiva - Ato frequente de vericar se havia fechado a porta de casa e do seu quarto - Gasto demasiado de tempo - Rendimento escolar e social compromeCdos ~ PANDAS ~ FR D8/17 Transtorno Obsessivo-Compulsivo

Ao Laboratrio de Patologia Clnica

Pedido de exame complementar

Nome: Joana ... Pronturio: ... Clnica: Pediatria II Emergncia: x No x SUS DiagnsCco: Febre reumCca Exames solicitados: Material: sangue - ASLO .... - VHS .... - PCR .... - alfa-1-glicoprotena cida ......... - Hemograma ................Anemia, leucocitose discreta com desvio esquerda

Bibliograa LEO, Ennio. Pediatria Ambulatorial, 5 ed,2010.Pg. 1039-1049. LOPEZ, Fbio Ancona e CAMPOS JNIOR, Dioclcio. Tratado de Pediatria

Sociedade Brasileira de Pediatria. 1 ed. 2007. Pag? FREIRE, Lincoln Marcelo Silveira. DiagnsCco Diferencial em Pediatria.1 ed.

2008. Pg. 167-174. BRASILEIRO, Geraldo. Patologia Bogliolo. 8 ed. 2011.Pg. 475-477. PORTO, Celmo Celeno. Semiologia Mdica. 7 ed. 2014.Pg. 440-486;

550-560. SERRANO JNIOR, Carlos; TIMERMAN, Ari; STEFANINI,Edson. Tratado de

Cardiologia SOCESP, 2 ed,2009.Pg. 1254;1261-1266;1299-1308;1317-1322. FERREIRA, Celso. Cardiologia para o Clnico Geral,1 ed,1999.Pg.287-300;

550-560. Diretrizes Brasileiras para DiagnsCco, Tratamento e Preveno da Febre

ReumCca. SBP,SBR,SBC. 2009.