BAB I
TINJAUAN TEORI
A. Pengertian
Halusinasi adalah kesalahan persepsi yang berasal dari lima
panca indera yaitu pendengaran, penglihatan, peraba, pengecap dan
penghidu (Stuart & Laria, 2005). Halusinasi adalah
ketidakmampuan klien menilai dan merespon pada realitas, klien
tidak dapat membedakan rangsangan internal dan eksternal, tidak
dapat membedakan lamunan dan kenyataan, klien tidak mampu memberi
respon secara akurat sehingga tampak berlaku yang sukar dimengerti
dan mungkin menakutkan (Keliat, 2006)
Halusinasi adalah persepsi yang salah atau palsu tetapi tidak
ada rangsangan yang menimbulkannya atau tidak ada obyek (Sunardi,
2005). Halusinasi adalah gangguan penyerapan atau persepsi panca
indera tanpa adanya rangsangan dari luar yang dapat terjadi pada
sistem penginderaan dimana terjadi pada saat kesadaran individu itu
penuh dan baik. Maksudnya rangsangan tersebut terjadi pada saat
klien dapat menerima rangsangan dari luar dan dari dalam diri
individu. Dengan kata lain klien berespon terhadap rangsangan yang
tidak nyata, yang hanya dirasakan oleh klien dan tidak dapat
dibuktikan (Nasution, 2003).Halusinasi sebagai hallucinations are
defined as false sensory impressions or experiences yaitu
halusinasi sebagai bayangan palsu atau pengalaman indera.
(Sundeen's, 2004). Kesimpulannyabahwa halusinasi adalah persepsi
klien melalui panca indera terhadap lingkungan tanpa ada stimulus
atau rangsangan yang nyata.Menurut (Menurut Stuart, 2007), jenis
halusinasi antara lain :1) Halusinasi pendengaran (auditorik)
Karakteristik ditandai dengan mendengar suara, terutama suara suara
orang, biasanya klien mendengar suara orang yang sedang
membicarakan apa yang sedang dipikirkannya dan memerintahkan untuk
melakukan sesuatu.
2) Halusinasi penglihatan (Visual) Karakteristik dengan adanya
stimulus penglihatan dalam bentuk pancaran cahaya, gambaran
geometrik, gambar kartun dan / atau panorama yang luas dan
kompleks. Penglihatan bisa menyenangkan atau menakutkan.3)
Halusinasi penghidung (olfactory)Karakteristik ditandai dengan
adanya bau busuk, amis dan bau yang menjijikkan seperti : darah,
urine atau feses. Kadang kadang terhidu bau harum. Biasanya
berhubungan dengan stroke, tumor, kejang dan dementia.4) Halusinasi
peraba (tactile)Karakteristik ditandai dengan adanya rasa sakit
atau tidak enak tanpa stimulus yang terlihat. Contoh : merasakan
sensasi listrik datang dari tanah, benda mati atau orang lain.5)
Halusinasi pengecap (gustatory)Karakteristik ditandai dengan
merasakan sesuatu yang busuk, amis dan menjijikkan, merasa mengecap
rasa seperti rasa darah, urin atau feses.6) Halusinasi
sinestetikKarakteristik ditandai dengan merasakan fungsi tubuh
seperti darah mengalir melalui vena atau arteri, makanan dicerna
atau pembentukan urine.7) Halusinasi KinestheticMerasakan
pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak.B. Etiologi
a. Faktor PrediposisiMenurut Stuart (2007), faktor predisposisi
terjadinya halusinasi adalah:
1. BiologisAbnormalitas perkembangan sistem saraf yang
berhubungan dengan respon neurobiologis yang maladaptif baru mulai
dipahami. Ini ditunjukkan oleh penelitian-penelitian berikut:
a) Penelitian pencitraan otak sudah menunjukkan keterlibatan
otak yang lebih luas dalam perkembangan skizofrenia. Lesi pada
daerah frontal, temporal dan limbik berhubungan dengan perilaku
psikotik.
b) Beberapa zat kimia di otak seperti dopamin neurotransmitter
yang berlebihan dan masalah-masalah pada system reseptor dopamin
dikaitkan dengan terjadinya skizofrenia.
c) Pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal menunjukkan
terjadinya atropi yang signifikan pada otak manusia. Pada anatomi
otak klien dengan skizofrenia kronis, ditemukan pelebaran lateral
ventrikel, atropi korteks bagian depan dan atropi otak kecil
(cerebellum). Temuan kelainan anatomi otak tersebut didukung oleh
otopsi (post-mortem).
2. Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi
respon dan kondisi psikologis klien. Salah satu sikap atau keadaan
yang dapat mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah
penolakan atau tindakan kekerasan dalam rentang hidup klien.
3. Sosial Budaya
Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita
seperti: kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan,
bencana alam) dan kehidupan yang terisolasi disertai stress.b.
Faktor PresipitasiSecara umum klien dengan gangguan halusinasi
timbul gangguan setelah adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan,
isolasi, perasaan tidak berguna, putus asa dan tidak berdaya.
Penilaian individu terhadap stressor dan masalah koping dapat
mengindikasikan kemungkinan kekambuhan (Keliat, 2006).
Menurut Stuart (2007), faktor presipitasi terjadinya gangguan
halusinasi adalah:
1. Biologis
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur
proses informasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk
dalam otak yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif
menanggapi stimulus yang diterima oleh otak untuk
diinterpretasikan.
2. Stress lingkungan
Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap
stressor lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan
perilaku.
3. Sumber koping
Sumber koping dapat berupa respon adaptif atau maladaptive
.C. Manifestasi Klinis
Pasien dengan halusinasi cenderung menarik diri, sering
didapatkan duduk terpaku dengan pandangan mata pada satu arah
tertentu, tersenyum atau berbicara sendiri, secara tiba-tiba marah
atau menyerang orang lain, gelisah, melakukan gerakan seperti
sedang menikmati sesuatu. Juga keterangan dari pasien sendiri
tentang halusinasi yang dialaminya (apa yang dilihat, didengar atau
dirasakan). Berikut ini merupakan gejala klinis berdasarkan
halusinasi (Budi Anna Keliat, 1999) :
a. Tahap 1: halusinasi bersifat tidak menyenangkan, Gejala
klinis :
1) Menyeriangai/tertawa tidak sesuai
2) Menggerakkan bibir tanpa bicara
3) Gerakan mata cepat
4) Bicara lambat
5) Diam dan pikiran dipenuhi sesuatu yang mengasikkanb. Tahap 2:
halusinasi bersifat menjijikkan, Gejala klinis :
1) Cemas
2) Konsentrasi menurun
3) Ketidakmampuan membedakan nyata dan tidak nyata
c. Tahap 3: halusinasi bersifat mengendalikan, Gejala klinis
:
1) Cenderung mengikuti halusinasi
2) Kesulitan berhubungan dengan orang lain
3) Perhatian atau konsentrasi menurun dan cepat berubah
4) Kecemasan berat (berkeringat, gemetar, tidak mampu mengikuti
petunjuk).
d. Tahap 4: halusinasi bersifat menaklukkan, Gejala klinis :
1) Pasien mengikuti halusinasi
2) Tidak mampu mengendalikan diri
3) Tidak mamapu mengikuti perintah nyata
4) Beresiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan.D. Pohon
Masalah
Resiko Perilaku Kekerasan
(Efek)Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran(Core
Problem)Isolasi Sosial: Menarik Diri
(Sebab)Gangguan Konsep Diri: Harga Diri Rendah
(Sebab)E. Penatalaksanaan1. Menciptakan lingkungan yang
terapeutik2. Melaksanakan program terapi dokter3. Menggali
permasalahan klien dan membantu mengatasi masalah yang ada4.
Memberi aktivitas pada klien 5. Melibatkan keluarga dan peugas lain
dalam proses perawatanFarmakologis :
1. Antipsikotika. Chlorpromazineb. Haloperidolc. Stelazined.
Closapinee. Risperidone2. Antiparkinsena. Trihexypenidileb.
ArthanF. Asuhan Keperawatan
a. Masalah keperawatan
1. Resiko mencederai diri dan oranglain
DO :
Perilaku hiperaktif, agresif, dan destruktif
Mudah tersinggung, jengkel, marah
Sikap bermusuhan
Menolak makan
DS :
Klien mengatakan benci dan kesal pada diri seseorang
Klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika
sedang kesal
2. Perilaku persepsi sensori : Halusinasi
Data :
Bicara, senyum/ tertawa sendiri
Menarik diri dan menghindari orang lain
Tidak dapat memusatkan perhatian
Curiga, bermusuhan, merusak diri, oranglain dan lingkungan
Ekspresi wajah tegang, mudah tersinggung
3. Perubahan isolasi sosial : Menarik diri
Data :
Pola pikir autistik
Ekspresi wajah dungu/ datar
Perawatan diri kurang
Menyendiri dan tidak mau bergaul dengan orang lain
b. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko mencederai diri dan oranglain yang berhubungan dengan
perubahan persepso sensori : halusinasi.2. Perubahan persepsi
sensori : halusinasi yang berhubungan dengan menarik diri.c.
Rencana Tindakan
Diagnosa : Resiko mencederai diri dan oranglain yang berhubungan
dengan
perubahan persepsi sensori : halusinasi
1. Tujuan umum
Perilaku mencederai diri dan orang lain tidak terjadi
2. Tujuan khusus
a) Klien dapat membina hubungan salin percaya
Kriteria evaluasi :
Klien mau berjabat tangan
Klien mau membalas salam
Klien mau menyebutkan nama
Klien mau tersenyum
Klien ada kontak mata
Mau mengutarakan masalah yang dihadapi
Intervensi keperawatan1. Beri salam dan panggil nama klien
2. Sebutkan nama perawat sambil berjabat tangan
3. Jelakan maksud hubungan interaksi
4. Jelaskan kontrak yang akan dibuat
5. Berikan rasa aman, berikan sikap empati
6. Lakukan kontak singkat tetapi sering
7. Beri perhatian dan perhatikan kebutuhan dasar klien
b) Klien dapat mengenal halusinasinya
Kriteria hasil :
Klien dapat menyebutkan waktu, isi, frekuensi terjadinya
halusinasi
Klien dapat mengungkapkan perasaannya terhadap halusinasinya
Bantu klien mengenal halusinasinya
Diskusikan dengan klien ( situasi yang ditimbulkan
halusinasinya, waktu dan frekuensi )
Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi
halusinasi.
c) Klien dapat mengontrol halusinasinya
Kriteria hasil :
Klien dapat menyebutkan tindakan yang dapat dilakukan untuk
mengendalikan halusinasinya
Klien dapat menyebutkan cara baru
Klien dapat memilih cara yang telah dipilih untuk mengendalikan
halusinasi
Intervensi keperawatan 1. Identifikasi Bersama Klien Cara Yang
Dilakukan Jika Terjadi Halusinasi
2. Diskusikan Manfaat Cara Yang Digunakan Klien, Jika Bermanfaat
Beri Pujian
3. Diskusikan Cara Baru Untuk Mengontrol Timbulnya
Halusinasi
4. Bantu Klien Melatih Dan Memutus Halusinasi Secara
Bertahap
5. Beri Kesempatan Untuk Melakukan Cara Yang Telah Dilatih,
Evaluasi Hasildan Beri Pujian Jika Berhasil
6. Anjurkan Klien Dapat Mengikuti Tak
d) Klien mendapat dukungan keluarga mengontrol halusinasinya
Kriteria hasil :
Klien dapat menjalin hubungan saling percaya dengan perawat
Keluarga dapat menyebutkan pengertian, tanda, dan tindakan untuk
mengendalikan halusinasinya
Intervensi keperawatan1. Anjurkan Klien Untuk Memberi Tahu
Keluarga Jika Sedang Mengalami Halusinasi
2. Diskusikan Dengan Keluarga Tentang Gejala Halusinasi, Cara
Memutus Hausinasi, Cara Merawat Keluarga.
Diagnosa 2 : Perubahan persepsi sensori : halusinasi yang
berhubungan dengan menarik diri
1. Tujuan Umum : Tidak Terjadi Perubahan Persepsi Sensori
2. Tujuan khusus : a). Dapat membina hubungan saling percaya
kriteria hasil :
Ekspresi wajah bersahabat, menunjukan rasa senang, adanya kontak
mata, mau berjabat tangan, mau menyebutkan nama, mau menjawab
salam, mau berdampingan dengan perawat, mau mengutarakan masalah
yang dihadapi
Intervensi keperawatan Bina Hubungan Saling Percaya Sapa klien
dengan ramah baik verbal maupun nonverbal Perkenalkan diri dengan
sopan Dengarkan dengan empati, beri kesempatan percaya, jarang
buru-buru, tunjukan bahwa perawat mengikuti pembicaraan
b). Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri
Kriteria hasil :
Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri.
Intervensi keperawatan :
Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri dan
tanda-tandanya.
Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaan penyebab
menarik diri tidakn mau bergaul.
Diskusikan pada klien tentang perilaku menarik diri, tanda serta
penyebab yang muncul.
c). Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang
lain dan kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain.
Kriteria hasil :
Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang
lain.
Intervensi keperawatan
Kaji pengetahuan klien tentang manfaat berhubungan dengan orang
lain.
Beri kesempatan klien mengngkapkan perasaannya tentang
berhubungan dengan oranglain
Beri kesempatan klien mengungkapkan perasaannya tentang
keuntungan dan kerugian klien dengan orang lain.
d). Klien dapat melaksanakan hubungan sosial secara
bertahap.
Kriteria hasil :
Klien dapat mendemontrasikan hubungan soasial secara
bertahap.
K-P, K-P-P, K-P-P lain- K lain.
Intervensi keperawatan :
Kaji kemampuan klien tentang membina hubungan dwngan orang
lain.
Dorong klien berhubungan dengan orang lain
Beri reinforcement positif atas keberhasilan yang telah
dicapai.
Bantu klien untuk mengevaluasi manfaat hubungan.
Diskusikan jadwal harian yang dapat dilakukan bersama klien
dalam mengisi waktu luang.
e). Klien dapat menggunakan obat dengan benar dan tepat.
Kriteria hasil :
Klien dapat minum obat dengan prinsip yang benar.
Mengetahui efek obat dan mengkomunikasikan dengan perawat jika
terjadi keluhan.
Intervensi keperawatan :
Diskusikan dengan klien tentang obat.
Bantu klien dalam menggunakan oabt dengan prinsip 5 benar.
Anjurkan klien untuk membeicarakan efek samping obat yang
dirasakan
Beri reinforcement positif bila klien menggunakan obat yang
benar.H. Daftar Pustaka
Carpenito, Lynda Juall (1996). Buku Saku Diagnosa Keperawatan.
EGC : Jakarta
Johnson, Barbara (Schoen). Adaptio and Growth Psychatric. Mental
Heart Nursing 4th Edition. Lippincot. Rayen Publisher.
Philaderpha.
Keliat, Budi Anna dll (1998). Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa.
EGC: Jakarta.
Stuart dan Sudden (1995). Buku Saku Keperawatan Jiwa. Edisi 3:
EGC: Jakarta.
BAB II
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN JIWAPADA Tn. MDENGAN GANGGUAN PERSEPSI
SENSORI: HALUSINASI PENDENGARANDI RUANG NAKULA RSJD SURAKARTAA.
Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 6 Juli 2015 jam 08.30 WIB
dibangsal Nakula RSJD Surakarta, data diperoleh dari wawancara
pasien dan keluarga.
1. Identitas Klien
Nama
: Tn. M
Umur
: 51 tahun
Agama
: Islam
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Status pernikahan
: Belum menikah
Pendidikan
: SMK
Pekerjaan
: Buruh
Suku/Bangsa
: Jawa/Indonesia
Alamat
: SoloTanggal Masuk RS: 2 Juli 2015 jam 17.45
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama
: Tn.S
Umur
: 60 tahun
Agama
: Islam
Jenis Kelamin
: laki-laki
Pendidikan
: SMK
Pekerjaan
: Wiraswasta
Suku/Bangsa
: Jawa/Indonesia
Alamat
: Solo
Hubungan dengan pasien: kakak kandung3. Keluhan utama
Pasien mengatakan mendengarkan suara-suara yang mengganggu.4.
Alasan MasukSelama kurang lebih 2 hari di rumah klien tampak
bingung, bicara dan tertawa sendiri, sulit untuk tidur dan
kadang-kadang marah-marah. Kemudian keluarga klien membawa klien ke
IGD RSJD Surakarta pada tanggal 2 Juli 2015 jam 17.45.5. Faktor
Predisposisi
a. Klien mengatakan bahwa sebelum dirawat pada tanggal 2 Juli
2015 di RSJD Surakarta klien pernah mengalami gangguan jiwa pertama
kali pada tahun 1995 dan dirawat di RSJD Surakarta sebanyak 5 kali
dan terakhir dirawat pada tahun 2011.b. Klien mengatakan di rumah
jarang minum obat karena klien berfikir bahwa dirinya sudah sembuh
dan tidak mendengar suara-suara lagi.Klien mengatakan tidak pernah
mengalami trauma baik penganiayaan fisik, penganiayaan seksual,
penolakan maupun kekerasan dalam keluarga.c. Klien mengatakan bahwa
tidak ada anggota keluarganya yang memiliki gangguan jiwa maupun
pernah dirawat di RSJ. Klien mengatakan tidak memiliki pengalaman
yang tidak menyenangkan di masa lalu.6. Faktor presipitasi
Klien mengatakan sebelum di bawa ke RS, klien tidak minum obat
karena klien sudah tidak mendengar suara suara lagi dan klien
beranggapan bahwa dirinya sudah sembuh.7. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda-tanda Vital
TD: 120/80 mmHg
Nadi: 90x/menit
Suhu: 36,7 0C
RR: 20x/menit
b. Berat Badan: 60 kgTinggi Badan: 165 cmc. Klien tidak memiliki
kelainan fisik
d. Head to toe
1) Kepala : kepala mesocepal, rambut hitam, pendek, bersih,
tidak ada benjolan2) Mata: Kedua mata simetris, tidak menggunakan
alat bantu penglihatan, pupil isokor, konjungtiva tidak anemis,
fungsi penglihatan baik.
3) Hidung: Tidak ada sekret, fungsi penciuman baik.4) Mulut:
Simetri, mukosa bibir lembab, gigi tampak bersih.
5) Leher: Simetris, tidak ada pembesran kelenjar tyroid.
6) Ekstermitas:
Atas kanan dan kiri simetris, bergerak aktif, tidak terdapat
bekas luka.
Bawah kanan dan kiri simetris, bisa bergerak aktif, tidak ada
cacat. 8. Psikososial
a. Genogram
Keterangan :
Laki laki
Perempuan meninggal
Laki laki meninggal
Pasien
Perempuan
Tinggal serumahPasien lahir dari seorang ibu yang menikah dengan
ayahnya, memiliki saudara kandung 5 bersaudara. Pasien adalah anak
ke 5 dari 5 bersaudara, kakak pertamanya berjenis kelamin perempuan
, kakak yang kedua, ketiga , dan ke empat berjenis kelamin
laki-laki. Sejak kecil pasien di asuh dan dibesarkan oleh kedua
orangtuanya bersama saudara-saudaranya. Saat ini klien tinggal
bersama kakaknya. Anggota keluarga klien tidak ada yang memiliki
gangguan jiwa maupun pernah dirawat di RSJ. Dalam hal komunikasi,
klien tidak memiliki gangguan. Dalam hal pengambilan keputusan
dibantu oleh kakaknya.b. Konsep Diri
Gambaran Diri : Klien menyenangi semua bagian tubuh yang ada
pada dirinya. Klien mengatakan bersyukur kepada Allah SWT karena
diberikan badan yang sehat dan tidak ada cacat fisik.
Identitas diri : Klien adalah seorang laki-laki berusia 51
tahun, belum menikah, dan belum bekerja. Klien tidak puas dengan
kondisinya saat ini yang belum menikah dan belum bekerja.
Peran diri: Klien merupakan anak kelima dari 5 bersaudara. Klien
mengatakan bahwa dirinya belum bekerja dan sehari-hari kegiatannya
hanya di rumah.
Ideal diri : Klien mengatakan bahwa dirinya bercita-cita menjadi
pegawai negeri sipil. Klien berharap setelah keluar dari rumah
sakit jiwa nanti klien dapat bekerja. Klien memiliki harapan, dapat
mempunyai istri yang solehah dan pekerjaan tetap. Klien juga
berharap kondisinya segera membaik.c. Harga diri: Klien saat diajak
komunikasi tampak bingung, saat klien diberi pertanyaan, jawaban
klien singkat, kontak mata klien kurang. Saat komunikasi suara
klien pelan.d. Hubungan sosial
Orang yang terdekat klien adalah kakaknya, karena kedua orang
tua klien sudah meninggal dan klien saat ini hanya memiliki
kakaknya. Sebelum dirawat di RSJD Surakarta, klien kadang-kadang
mengikuti kegiatan kerja bakti di lingkungan rumahnya. Klien
mengatakan tidak memiliki hambatan dalam berhubungan dengan orang
lain. Klien dapat berkomunikasi dengan orang lain dengan baik.e.
Spiritual
Klien beragama Islam. Klien selalu menjalankan solat 5 waktu
selama di RSJD Surakarta. Klien mengatakan saat suara-suara palsu
muncul klien biasanya berzikir untuk mengusir halusinasinya itu.f.
Status mental
Penampilan
Klien berpenampilan rapi dari ujung rambut sampai ujung kaki
tidak ada yang kurang. Tetapi klien tidak mau untuk di cukur rambut
dan jenggotnya. Klien rutin berganti pakaian dan tertib memakai
pakaian yang disediakan rumah sakit. Klien juga memotong kuku
tangan dan kaki jika dirasa sudah panjang. Dalam hal mandi, klien
harus dipaksa untuk mandi karena jika tidak dipaksa klien tidak mau
mandi. Pembicaraan
Saat dikaji pembicaraan klien lambat dengan volume suara pelan
atau kecil, tidak ada pembicaraan yang berpindah-pindah dari
kalimat satu ke kalimat yg lain. Klien juga bisa menceritakan apa
yg ditanyakan saat dikaji. Jika ditanya klien kadang-kadang
menjawab lupa. Aktifitas Motorik
Klien tampak lesu dan lebih sering diam, kadang-kadang saat
klien mendengarkan suara suara pasien akan berjongkok. Kontak mata
kurang namun klien masih kooperatif saat diajak mengobrol. Klien
berbicara seperlunya dan mengikuti kegiatan seperlunya yang ada di
rumah sakit seperti senam pagi, mandi, makan, sholat. Ekspresi
wajah klien tampak bingung. Alam perasaan
Kadang kadang saat halusinasi datang, klien tampak khawatir dan
merasa gelisah. klien mengatakan terganggu dengan
halusinasinya.klien tampak sering melamun. Klien merasa putus asa.
Ketika ditanya, apa yang sedang ia pikirkan, klien mengatakan ia
sedang memikirkan masa depannya.
Afek
Afek labil, klien kadang kadangnampak murung tetapi terkadang
klien juga tertawa dan tersenyum sendiri Interaksi selama
wawancara
Klien kooperatif saat diajak mengobrol namun kontak mata klien
kurang Persepsi
Klien mengalami halusinasi pendengaran. Terakhir mendengar suara
suara pada hari selasa, 7 juli 2015 klien mengatakan mendengar
suara pelacur.Klien mengatakan tidak tahu apakah itu suara laki
laki/perempuan. Halusinasi datang pada saat klien sendirian,
halusinasi terjadi 4x sehari, dan berlangsung sekitar 5 menit, pada
saat siang dan malam hari ketika halusinasi tersebut muncul klien
langsung berdzikir. Pada hari senin, 6 juli 2015 halusinasi datang
setelah klien melakukan senam pagi. Gejala yang tampak adalah klien
jongkok dan bicara sendiri dengan nada suara yang pelan. Pada hari
selasa, 7 juli 2015 klien membuang makanannya saat makan siang,
klien mengatakan ia membuang makanannya tersebut karena ia
mendengar suara yang menyuruhnya untuk membuang makanannya
tersebut. Proses pikirKlien tidak mengalami gangguan proses pikir.
Klien dapat menjawab pertanyaan sesuai pertanyaan yang diberikan
dengan jelas, tanpa berbelit belit Isi Pikir
Klien tidak mengalami gangguan isi pikirseperti pikiran magis
dan waham. Tingkat KesadaranKlien Nampak bingung ketika di
wawancarai , kontak mata kurang, namun klien masih kooperatif saat
di ajak bicara. Orientasi klien terhadap waktu , tempat, dan orang
dalam rentang baik. MemoriKlien dapat mengingat kapan ia di
lahirkan . klien mengatakan lahir pada tanggal 7 Agustus 1963.
Klien ingat dimana asalnya yaitu ia berasal dari solo. Klien dapat
mengingat jumlah saudara yang ia miliki yaitu satu saudara
perempuan dan 3 saudara laki-laki. Klien dapat mengingat jam berapa
biasanya ia melakukan senam pagi. Namun klien menjawab lupa saat
ditanya tentang kronologi klien dirawat di RSJD Surakarta. Tingkat
konsentrasi dan berhitungKetika di kaji klien sedang halusinasi
sehingga klien tidak mampu konsentrasi. Klien tidak dapat
menjelaskan kembali apa yang sedang di bicarakan . klien mampu
berhitung dari angka 1 sampai 10 dan menghitung mundur 10 sampai 1.
Kemampuan penilaian
Klien dapat mengambil keputusan yang sederhanan dengan bantuan
orang lain seperti memeilih mana yang lebih dulu di lakukan seperti
mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Klien
memilih makan dulu kemudian mandi Daya tilik diriKlien menyadari
bahwa dirinya mengalami gangguan jiwa. Klien masih merasa
membutuhkan oranglain dan dukungan dari keluarga
g. Kebutuhan persiapan pulang
1) Makan
klien mengalami penurunan nafsu makan, kadang klienmau makan
minum kadang tidak mau makan. Klien pernah membuang makanannya,
klien mengatakan ia membuang makanannya karena ia meyakini dirinya
sedang berpuasa. Klien harus di paksa untuk mau makan namun klien
dapat makan sendiri. Klien mencuci alat makannya sendiri.
2) eliminasi
klien dapat pergi ke toilet dan BAB/BAK secara mandiri. Klien
dapat menggunakan dan membersihkan toilet setelah di gunakan .
klien dapat membersihkan diri dan merapikan pakaian setelah
BAB/BAK.
3) kebersihan diri
klien mandi kadang-kadang 1x sehari, biasanya klien tidak mau
mandi, klien mengatakan dengan berwudhu saja sudah cukup bersih.
Klien tidak mau di cukur rambutnya dan jenggotnya. Klien kurang
bersih namun tidak bau badan karena klien selalu mengganti
bajunya.4) berhias/ berdandan
klien mampu mengambil , memilih dan mengenakan pakaian sendiri.
Klien berpakaian cukup rapi dan sesuai dengan diri klien.
5) istirahat dan tidur
klien mengatakan bahwa dirinya susah tidur dan sering terbangun
di malam hari. Klien mengatakan jarang tidur saat siang hari Klien
mengatakan ia tidak tahu mengapa dirinya susah tidur.
6) penggunaan obat
sebelum di rawat di RSJD Surakarta, klien tidak meminum obat
karena telah berpikiran bahwa dirinya sudah sembuh. Klien berhenti
minum obat sekitar 1 bulan yang lalu. Pada hari senin, 6 juli 2015
klien sempat membuang obat yang di berikan . klien minum obat di
awasi oleh perawat . klien minum obat risperidon dan CPZ 1x sehari
dan THP 2 x sehari7) pemeliharaan kesehatan
klien akan minum obat di awasi oleh perawat . klien memiliki
system pendukung untuk memotivasi dirinya untuk sembuh yaitu
kakaknya
8) kegiatan di dalam rumah
selama di rumah klien biasanya bermain dengan keponakannya dan
melakukan pekerjaan rumah tangga seperti mencuci pakaian , menyapu,
merapikan tempat tidur, dll9) Kegiatan di luar rumah
Klien kadang-kadang mengikuti kegiatan kerja bakti di lingkungan
masyarakath. Mekanisme Koping
Klien cenderung memendam dan menyelesaikan masalahnya sendiri.
Dan tidak bercerita dengan orang lain dan menceritakan masalahnya
pada Alloh SWT ketika sholati. Masalah Psikososial dan
Lingkungan
Klien kurang bergaul dengan perawat atau pasien yang lain. Klien
mengatakan malas berkenalan dengan orang lain dan tidak mau memulai
pembicaraan,namun saat diajak berkomunikasi klien tidak menghindar
dan menjawab pertanyaan sesuai dengan yang ditanyakan dan
jawabannya singkat.j. Pengetahuan
Klien tahu bahwa ia memiliki gangguan jiwa , tapi ia tidak tahu
jenis gangguan jiwa yang ia alami klien tahu warna obat yang sering
ia konsumsi . klien belum mengetahui cara mengontrol halusinasi.k.
Aspek medis
Diagnosa medis : F.20.0
Terapi medis : Risperidon 2 x 2mg
Trihexilpenidil 2 x 2mgChlorpromazine 1 x 100mg
B. ANALISA DATA
NoTANGGALDATAMASALAH KEPERAWATANTTD
16 juli 215 08.30 WIBDS: .
Klien mengatakan mendengar suara suara buruk yang mengatakan
pelacur. Biasanya klien berhalusinasi saat pasien sendirian,
halusinasi terjadi 4x sehari dan berlangsung sekitar 5 menit pada
siang dan malam hari. Ketika halusinasi itu muncul pasien
berdzikir.DO:
Klien berbicara dan senyum sendiri
Klien mengalami halusinasi pendengaran Klien gelisah Afek yang
ditunjukan pasien labil Isi pikir pasien adalah obsesi
Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran
26 juli 2015 08.30 WIBDS:
Klien mengatakan kadang kadang mengikuti kerja bakti di
lingkungan masyarakat
Klien mengatakan belum mengenal teman satu ruang
DO:
Kontak mata kurang
Klien lebih banyak diam
Klien lebih suka menyendiri
Isolasi Sosial: Menarik Diri
36 juli 2015 08.30 WIBDS:
Klien mengatakan sering memikirkan masa depan nya
Klien mengatakan ingin mempunyai istri yang sholehah dan
pekerjaan tetap.
Klien mengatakan putus asa karena belum mendapatkan pekerjaan
Klien mengatakan merasa tidak berharga, dan minder karena tidak
bisa bekerja
DO:
Kontak mata kurang
Nada suara rendah dan pelan
Klien lebih banyak menunduk
Gangguan Konsep Diri: Harga Diri Rendah
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran
2. Isolasi Sosial: Menarik Diri
3. Gangguan Konsep Diri: Harga Diri Rendah
D. POHON MASALAHResiko Perilaku Kekerasan
(Efek)
Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran(Core
Problem)Isolasi Sosial: Menarik Diri
(Sebab)Gangguan Konsep Diri: Harga Diri Rendah
(Sebab)E. INTERVENSI KEPERAWATAN
NOHari/
TanggalDx.
KeperawatanTujuanKriteria HasilIntervensi
1Senin
6-7-15 08.30 WIBGangguan Persepsi Sensori: Halusinasi
Pendengaran
TUM:
Klien dapat mengontrol halusinasi
TUK 1:
Klien dapat membina hubungan saling percaya
TUK 2:
Klien dapat mempertahankan obat dengan baik
TUK 3:
Klien dapat mengenal halusinasinya
TUK 4:
Klien dapat mengontrol halusinasi nya
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x pertemuan,
diharapkan klien menunjukan tanda tanda percaya pada perawat:
Ekspresi wajah bersahabat
Menunjukan rasa senang
Mau berjabat tangan
Mau menjawab salam
Mau duduk berhadapan dengan perawat
Ada kontak mata
Mau menyebut nama dan asalnya
Bersedia mengungkapkan masalah yang dihadapi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x pertemuan,
diharapkan klien mampu:
Klien dapat menyebutkan manfaat minum obat, kerugian tidak minum
obat, nama, warna, dosis, efek terapi dan efek samping Klien mampu
mendemonstrasikan penggunaan obat dengan benar
Klien dapat menyebutkan akibat berhenti minum obat tanpa konsul
ke dokter
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x pertemuan,
diharapkan klien mampu:
Klien dapat menyebutkan isi, waktu, frekuensi, situasi dan
kondisi yang menimbulkan halusinasi
Klien dapat mengatakan perasaan dan respon saat mangalami
halusinasi
seperti:
Marah
Takut
Sedih
Senang
Cemas
Jengkel
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x pertemuan,
diharapkan klien mampu:
Klien dapat mengendalikan halusinasi Klien dapat menyebutkan
cara baru untuk mengontrol halusinasi Klien dapat memilih cara
mengontrol halusinasi pendengaran
Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan perinsip
komunikasi terapeutik
Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal
Pekenalkan nama panggilan dan nama lengkap
Buat kontrak yang jelas
Tunjukan sikap yang jujur dengan menepati janji sekali
interaksi
Tanyakan perasaan klien dan maslah yang dihadapi
Dengarkan dengan penuh perhatian ekspresi perasaan klien
Diskusikan dengan klien tentang manfaat dan kerugian minum
obat
Diskusikan tentang obat yang diminum dari nama, warna, dosis,
efek terapi dan efek samping.
Awasi klien saat minum obat pagi, siang, dan malam hari atau
sesuai terapi obat yang diberikan oleh dokter
Beri pujian jika klien menggunakan atau mengkonsumsi obat dengan
benar dengan menggunakan kata bagus/luar biasa/pintar/hebat
Adakan kontak mata sering dan singkat secara bertahap
Observasi tingkah laku klien berkaitan dengan halusinasi
pendengaran
Tanyakan apakah klien mendengar suara/bisikan yang tidak ada
wujudnya
Jika klien menjawab iya, tanyakan apa yang klien dengar
Katakan bahwa perawat percaya klien mengalami hal tersebut
Jika klien tidak sedang halusinasi, diskusikan isi, waktu,
frekuensi, situasi yang dapat menimbulkan halusinasinya
Tanyakan pada klien apa yang ia rasakan jika suara suara buruk
tersebut datang, apakah senang,sedih, marah, kecewa dll
Tanyakan pada klien kegiatan apa yang biasa klien lakukan untuk
mengusir/ mengatasi suara-suara buruk tersebut.
Jelaskan pada klien dampak yang akan dialami bila ia mengikuti
halusinasinya
Identifikasi bersama klien cara/ tindakan yang dilakukan bila
terjadi halusinasi
Diskusikan cara untuk mengatasi halusinasi yang biasa dilakukan
klien. Jika adaptif beri pujian, jika maladaptif diskusikan apa
kerugiannya.
Diskusikan cara baru untuk mengontrol timbulnya halusinasi
Katakan pada diri klien sendiri bahwa sura tidak ada
Berikan ucapan untuk mengusir halusinasi(menghardik)
Menemui orang lain untuk menceritakan tentang halusinasi
(mengobrol)
Membuat dan melaksanakan jadwal kegiatan sehari-hari
F. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl/JamDiagnosa Kep.ImplementasiEvaluasiTTD
Senin 6 juli 201508.40Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi
Pendengaran
SP 1 (Menghardik)
1. Mengidentifikasi jenis halusinasi pasien2. Mengidentifikasi
isi halusinasi pasien3. Mengidenifikasi waktu halusinasi pasien4.
Mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien5. Mengidentifikasi
situasi yang menimbulkan halusinasi6. Mengidentifikasi respon
pasien terhadap halusinasi7. Mengajarkan pasien cara menghardik
halusinasi8. Menganjukan pasien memasukkan cara menghardik
halusinasi dalam jadwal kegiatan harian
S :
Klien mengatakan mendengar suara-suara buruk 4x sehari selama
5menit yang mengatakan kata pelacur. namun, tidak tahu suara
tersebut perempuaan/laki-laki. Klien mengatakan mau diajari cara
menghardik Klien mengatakan lupa cara menghardik halusinasiO :
Kontak mata kurang
Suara pelan dan tidak jelas
Klien berbicara dan senyum sendiri
Klien lebih banyak diam
Klien mempraktikkan cara menghardik dengan bantuan perawat
A : Klien mampu mempraktikkan cara mengontrol halusinasi dengan
bantuan perawat
P :
Perawat : Evaluasi cara menghardik Ajarkan cara ke 2 minum
obat
Klien : Anjurkan klien untuk mempraktikkan menghardik secara
mandiri bila halusinasi muncul Menganjurkan untuk memasukan ke
jadwal kegiatan harian
Selasa 7 juli 201509.00Gangguan perseps sensori i: halusinasi
pendengaran
Sp 2 : minum obat secara teratur1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
harian pasien
2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat
secara teratur
3. Menganjurkan pasien memasukkan kedalam jadwal kegiatan harian
S :
Klien mengatakan suara-suara buruk masih muncul 4X sehari
terjadi saat klien sendirian Pasien sudah melakukan cara menghardik
dan memasukan kejadwal kegiatan harian Klien mengatakan paham
tentang cara minum obat, manfaat , jenis, cara, dosis dan waktu
minum obat..
O :
Klien menyebutkan warna obat yang biasa ia minum yaitu pink,
putih, dan orange.
Klien bisa mempraktikan cara minum obat sesuai prinsip 5 benar
Klien minum obat langsung didepan perawat.
Klien bersedia minum obat secara teratur.
A :
Klien mampu melakukan cara mengontrol halusinasi dengan minum
obatP :
Perawat : evaluasi menghardik, minum obat.
Ajarkan cara ke 3 yaitu bercakap-cakap
Klien : anjurkan klien minum obat secara teratur dan mengontrol
halusinasi secara mandiri.Anjurkan klien memasukan kejadwal
kegiatan harian
Rabu 8 juli 2015
10.00Gangguan perseps sensori i: halusinasi pendengaran
Sp 3 : bercakap-cakap
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien2. Melatih pasien
mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan orang
lain3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
S :
Klien mengatakan perasaannya biasa-biasa saja dan masih
mendengar suara-suara buruksebanyak 3 kali sehari Klien mengatakan
dapat mengontrol hlausinasi dengan menghardik
Klien mengatakan minum obat secara teraturO :
Klien mempraktikkan cara mengahrdik secaramandiri Kontak mata
kurang
Nada suara pelan dan lemah
Klien dapat mengontrol halusinasi dengan cara minum obat dan
bercakap cakapA : Pasien mampu mengontrol halusinasi dengan cara
menghardik, minum obat, dan bercakap cakap
P :
Perawat : Evaluasi cara menghardik, minum obat dan
bercakap-cakap dengan orang lainAjarkan cara mengontrol halusinasi
dengan melakukan kegiatan terjadwal
Klien : Anjurkan klien untuk mempraktikkan cara menghardik dan
bercakap-cakap bila suara-suara buruk itu datang. Ajarkan/ siapkan
untuk Melakukan aktivitas terjadwal untuk pertemuan selanjutnya
Kamis 9 juli 2015Jam 10.30
Jumat 10 juli 2015
13.00 Gangguan perseps sensori i: halusinasi pendengaran
Sp 4 : melakukan aktivitas tejadwalGangguan halusinasi
pendengaran
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2. Melatih pasien mengendalikan halusinasinya dengan melakukan
kegiatan (Kegiatan yang biasa dilakukan pasien)
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian1.
Menanyakan perasaan
2. Mengevaluasi cara mengontrol halusinasi (menghardik, minum
obat, bercakap-cakap, melakukan kegiatan terjadwal)
3. Menganjurkan klien untuk melakukan control halusinasinya
secara mandiriS :
Klien mengatakan halusinasi kadang masih muncul.
Klien mengatakan kadang-kadang mempraktikkan cara menghardik
atau bercakap-cakap dengan orang lain jika suara-suara buruk
datang.
Klien mengatakan sanggup melakukan aktivitas terjadwal.
Klien mengatakan senang melakukan senam dan merapikan tempat
tidur.O :
Klien menyusun aktivitas dijadwal harian.
Kontak mata kurang
Nada suara pelan.
Klien mengikuti kegiatan senam pagi.
Klien dapat mendemonstrasikan cara 1-3A :
Klien mampu melakukan aktivitas terjadwal seperti senam pagi,
bercakap-cakap dengan orang lain, makan, tidur.
P :
Perawat : evaluasi cara menghardik, minum obat, bercakap-cakap
dengan orang lain, melakukan aktivitas terjadwal.
Klien : anjurkan klien untuk melakukan aktivitas yang sudah
dijadwalkan dijadwal kegiatan harian.S:
Klien merasa baik
Klien mengatakan bisikan suara sudah tidak mengganggu tidurnya
lagi
Klien lebih suka mengontrol halusinasinya dengan berzikir
O:
Kontak mata ada
Kooperatif, tenang
Klien dapat mengontrol halusinasi dengan baik
Klien terlihat lebih tenang
A: Klien mampu mengontrol halusinasinya dengan cara menghardik,
minum obat, bercakap-cakap, dan melakukan kegiatan terjadwal
P:
Klien :
Anjurkan untuk berlatih mengontrol halusinasinya secara mandiri
dan memasukkannya ke dalam jadwal kegiatan harian.
JADWAL KEGIATAN
Nama
: Tn. M
No. reg
:
Ruang
: Nakula
NOJAMKEGIATANTANGGALKET.
6/77/78/79/710/7
1. 05.00Bangun pagiMMMMM
2.05.30Sholat shubuhMMMMM
3.06.00
4.06.30
5.07.00Sarapan TTTTT
6.07.30SenamMMMMM
7.08.00MandiTTTTT
8.08.30Rehabilitasi
9.09.00
10.09.30
11.10.00
12.10.30Bercakap-cakap---BB
13.11.00Makan buburMMMMM
14.11.30Minum obat--TTT
15.12.00Makan siangMMMMM
16.12.30Sholat dhuzur--TTM
17.13.00Tidur siangMMMMM
18.13.30
19.14.00Latihan menghardik-TTMM
20.14.30
21.15.00
22.15.30Mandi TTTTT
23.16.00Sholat asharM--MM
24.16.30
25.17.00
26.17.30
27.18.00Sholat magribMM-M-
28.18.30
29.19.00Makan malamTTTTT
30.19.30Sholat isyak---MM
31.20.00
32.20.30
33.21.00Tidur malamMMMMM
Keterangan
T: Tergantung
B: Bantuan
M: Mandiri
-: Tidak dilakukan
BAB III
PEMBAHASAN
A. Setelah dilakukan pengkajian didapatkan hasil bahwa perilaku
klien sebagian besar sesuai dengan teori mengenai halusinasi
pendengaran yang telah dipelajari. Setelah dilakukan implementasi
berdasarkan NCP diperoleh hasil klien mampu mengikuti apa yang
diajarkan oleh perawat namun tidak mampu melakukannya secara
mandiri.
B. Klien mau diajari cara mengontrol halusinasi oleh perawat
C. Kesulitan yang dialami perawat dalam mengimplementasikan
yaitu klien sering lupa dan tidak bisa mengulang tindakan secara
mandiri, klien juga malas melakukan aktivitas.
BAB IV
IMPLIKASI KEPERAWATAN
A. Diperoleh hasil klien mampu mengikuti apa yang diajarkan
namun tidak dapat melakukannya secara mandiri.
B. Untuk perawat sebaiknya mendorong klien untuk menerapkan apa
yang telah diajarkan saat halusinasi muncul.
DAFTAR PUSTAKACarpenito, Lynda Juall (1996). Buku Saku Diagnosa
Keperawatan. EGC : Jakarta
Johnson, Barbara (Schoen). Adaptio and Growth Psychatric. Mental
Heart Nursing 4th Edition. Lippincot. Rayen Publisher.
Philaderpha.
Keliat, Budi Anna dll (1998). Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa.
EGC: Jakarta.
Stuart dan Sudden (1995). Buku Saku Keperawatan Jiwa. Edisi 3:
EGC: Jakarta.5