This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
6.9.2016
1
Seminaari 1Pahanlaatuisten hematologisten tautien
diagnostiikka
”Hyvänlaatuiset ”verisairaudet
Vitamiini/hivenainevajauksistasyntyvät veren ongelmat
Perinnöllisetpunasolupoikkeavuudet jasytopeniat
Pahanlaatuiset verisairaudet
Akuutit leukemiatALL, AML
Kantasoluvauriosta johtuva kypsymishäiriö(MDS)
KroonisetMyeloproliferatiiviset tauditLymfoproliferatiiviset taudit,Plasmasolutaudit ja amyloidoosiMuut klonaaliset, harvinaiset
veritaudit
VERISAIRAUDET
(Immunologiset) verenkuvaanvaikuttavat sytopenisoivatsairaudet (esim. AIHA, ITP,aplastinen anemia)
• Iäkäs mies, jolla syöpätausta• Selkäkipu 1/16 lähtien• Kompressiomurtuma rangassa• Hengitystieinfektio• Anemia• Munuaisen vajaatoiminta (ja matala Na)
YHTEINEN NIMITTÄJÄ?
NIMITTÄJÄ/ EROTUSDIAGNOSTIIKKA
1) Syöpätauti (relapsi, uusi kiinteä kasvain, verisyöpä?)
1) Hormoniongelma?
1) Sekundäärianemia (syy?) ja verenpainetaudin aiheuttaman(krooninen) munuaisen vajaatoiminta
MYELOOMAN DIAGNOSTISET KRITEERITOireinen eli hoitoa vaativa multippeli myelooma
1. Luuytimessä monoklonaalisia plasmasoluja (virtaussytometriaja/tai immunohistokemia) ja / tai biopsialla osoitettu monoklonaalinenplasmasytooma
2. Monoklonaalinen paraproteiini seerumissa ja/tai virtsassa
3. Myelooman aiheuttama kohde-elinvaurio (CRAB), vähintäänyksi seuraavista:
seerumin kalsium koholla (yli 2,65 mmol/l tai yli viitearvon ylärajan)munuaisten vajaatoiminta, P-Krea yli 177 �mol/lB-Hb alle 100 g/l tai enemmän kuin 20 g/l normaalia matalampilyyttinen luuvaurio, patologinen murtuma tai osteoporoosi.
MGUS (seuranta tk:ssa)1. M-komponentti seerumissa < 30 g/l2. Luuytimessä klonaalisten plasmasolujen osuus < 10 %.3. Ei näyttöä muusta B-lymfosyyttiproliferaatiosta4. Ei tautitilan aiheuttamia pääte-elinvaurioitaSIC! JOS EPÄILET MGUS:ia, TUTKI AINA MYÖS KEVYTKETJUT ja SYDÄN(proBNP/Tnt) AL-AMYLOIDOOSIN VARALLE!JOS MUUTOKSIA, konsultoi hematologia!
6.9.2016
19
MUUT PLASMASOLUTAUDITSmoldering multipleMGUSSolitaarinen plasmasytoomaKaikkien neljän kriteerin täytyttävä:
1. Yksittäinen biopsialla todennettu luun tai pehmytkudoksen kasvain, jossaklonaalisia plasmasoluja
2. Luuydinlöydös normaali, ei klonaalisia plasmasoluja
3. Normaali luuston natiivikuvaus sekä selkärangan ja lantion MRI (paitsisolitaarinen plasmasytooma)
• 68 v. mies, aiemmin perusterve, siirtynyt hiljan eläkkeelle.• Ei ole tupakoinut, RR hyvä, liikuntaa harrastaa runsaasti, pysynyt hyvässä
yleiskunnossa ja hoikkana.• Vuosi sitten iho- ja allergiasairaalassa poistettu, jonka suhteen ei
jatkotoimenpiteitä suunnitteilla. lentigo maligna, eli melanooma• Viimeisen vuoden aikana paino laskenut 70 -> 65 kg, pot assosioi sen eläkkeelle
siirtymiseen liittyneisiin elämäntapamuutoksiinkin.• Ajoittain on lievää yöhikoilua, johon ei ole erityisesti kiinnittänyt huomiota.• Suoli toimii hyvin, ruokahalu ollut hyvä. Ei ylimääräistä infektioherkkyyttä.• Hampaita on hoidattanut säännöllisesti ja menossa ensi viikolla
TAPAUS 2Potilas pyydettiin uuteen arvioon ja näytteeseen sairaalanpäivystypoliklinikalle.-> Vointi edelleen oikein hyvä-> Päivystäjän tekemä kliinisessä status:” Yleistila hyvä. Asiallinen. Hengitys rauhallista. Sydämestä auskultoiden tasainenrytmi, ei sivuääniä. Keuhkoista normaalit hengitysäänet. Vatsa palpoiden pehmeä.Perna vaikuttaa mahdollisesti suurentuneelta. Periferia lämmin, ei turvotuksia.Kaulalla tai soliskuopissa en tunne poikkeavia imusolmukkeita. Vasemmallanivustaipeessa muutama suurentunut imusolmuke.”
-> Verenkuva (ongelmineen) samanlainen. CRP <3.P
Mitä tautia epäilet?
1) Akuuttia leukemiaa
2) Kroonista leukemiaa
3) EBV-infektiota
Sic! Akuuttia leukemiaa ei voi kuitenkaan jättää pois erotusdiagnostisistavaihtoehdoista, vaikka yli 200 leukosyyttitaso ja varsin hyvä vointiviittaavat pikemminkin vähemmän aggressiiviseen tautiin.
• Polysytemia vera (PV)• Essentielli trombosytemia (ET)• Myelofibroosi (MF)
KYPSYMISEN LOPPUVAIHEEN SOLUJEN PROLIFERAATIO(AIHEUTTAJA KUITENKIN KANTASOLUTASOLLA)
6.9.2016
25
LUUYDIN
VERI
KYPSYMISEN LOPPUVAIHEEN SOLUJEN PROLIFERAATIO
Lymfoproliferatiiviset tilat japlasmasolutaudit esim.• Krooninen lymfaattinen leukemia• Myelooma• Waldenströmin makroglobulinemia
P
Mitä nyt tehdään?
1) Tutkitaan täydellinen verenkuva
2) Otetaan luuydinnäyte päivystysalueella vuorokauden sisään
3) Konsultoidaan hematologia
4) Pyydetään potilas hakeutumaan terveyskeskuslääkärinvastaanotolle viikon päästä kontrollia varten
6.9.2016
26
TAPAUS 2.
• Päivystäjä konsultoi hematologia, koska epäili veritautia
• Hematologi arveli kyseessä olevan KROONINEN LEUKEMIA,mutta
• TÄYDELLINEN VERENKUVA TARVITAAN ennen jatkopäätöksiä
TAPAUS 2.• Päivystäjä konsultoi
hematologia, koska epäileeveritautia
• Hematologi arveli kyseessäolevan KROONINENLEUKEMIA, mutta
• TÄYDELLINEN VERENKUVATARVITAAN ennenjatkopäätöksiä
P
P
6.9.2016
27
MIKÄ ON DIAGNOOSI?
1) Krooninen myelooinen leukemia
2) Krooninen lymfaattinen leukemia
3) Vereen purkautunut levinnyt lymfooma
TAPAUS 2.
• Päivystäjä teki lähetteen hematologille neuvoteltuaan ensintilanteesta hänen kanssaan
-> viikon sisällä jatkotutkimukset-> ohje hakeutua välittömästi päivystykseen, jos vointi heikkenee-> riittävä nesteytys (krea tarkistettu olevan normaali)
6.9.2016
28
MITÄ JATKOTUTKIMUKSIA HEMATOLOGI TEKEE DIAGNOOSINVARMISTAMISEKSI JA TAUDIN ENNUSTEEN MÄÄRITTÄMISEKSI?
Tutkimus Mitä haetaan
LUUYDINASPIRAATTI:Morfologinen tutkimus (MGGFe)
Solujen koko ja muoto (Pieniä? Ei viitettä muuntumisestaaggressiivisemmaksi, suurisoluiseksi taudiksi?)
LUUYDINASPIRAATTI:Virtaussytometrinen tutkimus (”IFT” tai ”Flow”)
Solujen pintamerkit: Sopiiko KLL:ään? (erotusdiagnostiikkaesim. manttelisolulymfooman leukemisoituneeseen muotoontai karvasoluleukemiaan)
LUUYDINBIOPSIA Luuydininfiltraatin aste ja solujen koko
Veren tai luuytimen lymfosyyttienkromosomitutkimus (interfaasi-FISH)
Vatsan uä/ vartalon TT Imusolmukelevinneisyys ja pernan koko
TAPAUS 2. POTILAALLA TODETTIINKROONINEN LYMFAATTINE LEUKEMIA, eli KLL• Pahanlaatuinen veritauti; länsimaiden yleisin leukemia
• Tautisolu: Kypsä klonaalinen B-solu, joka toimii vajavaisesti
• Tauti infiltroi luuydintä, perifeeristä verta ja usein myösimusolmukkeita ja pernaa.
• Termiä pienilymfosyyttinen lymfooma (SLL) käytetään WHO-luokituksen mukaan niistä KLL-tapauksista, joissa kasvaimenmorfologia ja immunofenotyyppi vastaa KLL:aa, mutta perifeerisessäveressä ei todeta lymfosytoosia eikä potilaalla ole sytopenioita.
6.9.2016
29
TAPAUS 2. KLL• Mediaanidiagnoosi-ikä 72v, mutta nuoretkin voivat sairastua• Usein varsin rauhallisesti etenevä, mutta voi myös olla aggressiivinen• Todetaan usein sattumalöydöksenä• B-oireet liittyvät yleensä pitkälle edenneeseen tautiin.• Potilailla usein tavanomaista enemmän infektioita
karvasoluleukemia, manttelisolulymfooma, pernan marginaalivyöhykkeenlymfooma, follikulaarinen lymfooma ja LGL-leukemia
• Hoidetaan hematologialla (kuten prolymfosyyttileukemia, LGL-leukemia,karvasoluleukemia ja lymfoplasmosyyttien lymfooma; muut lymfoomatyleensä onkologialla)
KLL DIAGNOSTISET KRITEERIT
6.9.2016
30
KLL ennuste
Veritaudit, Kustannus Oy Duodecim, 2016)
TAPAUS 2. YHTEENVETO DIAGNOOSISTA• Yt hyvä, aktiivihoitojen piirissä oleva mies• Ei B-oireita• Leuk > 200, mutta solut olivat pieniä• Hb ja tromb yli 100• VEREN IFT:
• KAKSI SUURTA ALALUOKKAA:• ALL (lymfaattinen)• AML (myelooinen)
• Jakaantuvat pienempiinalaluokkiinsytomolekyyligeneettisenetiologian mukaisesti
B-ALL T-ALL
AML• AML• APL• Ak. monosytäärinen leukemia
LYMFAATTISIA VAI MYELOOISIA?
AML• AML• APL• Ak. monosytäärinen
leukemia
B-ALL T-ALL
NOPEAT JATKOTUTKIMUKSET TARPEEN!
ALL ja AML johtavat nopeasti potilaan menehtymiseen, ellei potilassaa hoitoa
6.9.2016
38
Average Number of New Cases Per Year and Age-Specific Incidence Rates per 100,000 Population, UK
Source:cruk.org/cancerstats
58.8% <20v75% <45v25% > 45v
n. 60% <20v
Wang and Bailey: Arch Pathol Lab Med 2015
ALL AML
Inaba H, Greaves M, Mullighan CG. Acute lymphoblastic leukaemia. Lancet. 2013;381(9881):1943–1955.Diagnosis and management of acute myeloid leukemia in adults:recommendations from an international expert panel, on behalf ofthe European LeukemiaNet.Blood 2010, Vol. 115, No. 3, pp. 453-474.
6.9.2016
39
Erilaisia (?) akuutteja leukemioita
Kaikissa ikäryhmissä:Lapsilla enemmän ALLAikuisilla enemmän AML
Molekyläärinen ”taustaprofiili”painottuu eri ikäluokissa erimuutoksiin
B-ALL T-ALL
AML• AML• APL• Ak. monosytäärinen leukemia
Hunger et al NEJM, Oct 2015
1. Altistava (predisposing) tekijä kantasolussa• joko tyyppipolymorfia (yleisempi, mutta ”kevyempi”)• tai ituradan mutaatio (harvinainen, mutta voimakas)
2. Alkuun paneva (initiating) muutoskromosomaalinen häiriö, useimmiten translokaatio, joka johtaa
• onkogeenin ja regulatorisen alueen yhdistymiseen,jolloin
onkogeenin transkriptio lisääntyy• fuusiogeenin syntyyn (esim. BCR-ABL1 tai TCF-PBX1)
3. Sekundäärinen leukemisoiva geenimuutossekvenssimutaatio tai geenin rakenteeseen vaikuttava muutos
• aiheuttaa usein lymfaattisen solu kypsymisen estymisen• solusyklin säätely/ signaalitransduktiogeenit/ transkriptiotekijät
jne
6.9.2016
40
Myrkky/kemikaali/säteilylatisteet
Sekundäärileukemiat: Potilas on aiemmin sairastanut jonkin muunsyöpätaudin (kiinteät kasvaimet tai hoidettu hematologinenmaligniteetti); annetut sytostaatti- ja/tai sädehoidot
Synnynnäinen tai perinnöllinen altiste hematologisillemaligniteeteille (alle 10% al:sta?)