18/03/2014 1 V ALUTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE RESPIRATORIO Dott.ssa M.Alice MONTI Milano 15 marzo 2014 Dott.ssa M.Alice Monti (L’ ARTE DEL)LE SCIENZE MEDICHE nasce dall’associazione di solide conoscenze scientifiche, esperienza e intuizione Dott.ssa M.Alice Monti (illusione di Zellner) Dott.ssa M.Alice Monti a b c (illusione di Müller-Lier) Dott.ssa M.Alice Monti Dott.ssa M.Alice Monti Dott.ssa M.Alice Monti
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VALUTAZIONE CLINICA
DEL PAZIENTE RESPIRATORIO
Dott.ssa M.Alice MONTI
Milano 15 marzo 2014
Dott.ssa M
.Alice M
onti
(L’ ARTE DEL)LE SCIENZE
MEDICHE
nasce dall’associazione di
solide conoscenze scientifiche,
esperienza e intuizione
Dott.ssa M
.Alice M
onti
(illusione di Zellner)
Dott.ssa M
.Alice M
onti
a b c
(illusione di Müller-Lier)
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VALUTAZIONE CLINICA
DEL PAZIENTE RESPIRATORIO
SEMEIOTICA
la "semeiotica" studia i segni e i sintomi che un soggetto malato esprime
(dal greco semeion ="segno" e tékhné = "arte“)
La "semeiotica fisica" fa riferimento ai rilievi che emergono da:
� anamnesi� esame obiettivo (esame fisico del paziente)
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ANAMNESI
L’Anamnesi fornisce elementi essenzialiper l’inquadramento diagnostico
Avvia alla comprensione del Pz come persona, del suo ambiente, della sue aspettative, delle sue paure
Rappresenta la via migliore per costruire un rapporto di fiducia e di collaborazione,fondamentale soprattutto nelle patologie croniche
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QUAL’È L’APPROCCIO CORRETTO
� Ascoltare il pz- il pz ha conoscenze mediche limitate- non sempre ricorda
� Rivolgere domande appropriate
� Ascoltare «attentamente» le risposte
Domandare e ascoltare due ingredienti da «dosare» con sapienza
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STUDIO SULLA COMUNICAZIONEALBERT MEHRABIAN
� 7% comunicazione verbale (parole, frasi)
� 38% comunicazione paraverbale (tono, volume della voce, modo di scandire le parole, velocità alla quale parliamo)
� 55% comunicazione non verbale (postura, espressione del volto, modo di ammiccare, di sorridere, di guardare o non guardare negli occhi l’interlocutore)
� m. intercostali interni� m. gran dorsale� m. dentato� m. pettorale� m. dell’addome (retti, obliquo esterno)
La forza prodotta dai muscoli è elevata e l’aria può essere espulsa ad una velocità di 40 Km/h
Le goccioline di espettorato vengono proiettare anche a 5 metri di distanza
Ogni colpo di tosse agisce come una manovra di Valsalva:
� aumenta la pressione intratoracica� riduce il ritorno venoso al cuore dx� la gettata cardiaca e la PA diminuiscono
con possibile collasso cardiocircolatorio
L’aumento persistente di pressione nelle vie aeree � enfisema
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Anamnesi del Pz con TOSSE
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VALUTAZIONI FONDAMENTALI DEL SINTOMOTOSSE
1) Frequenza
2) Timbro
3) Carattere
4) Orari di comparsa
5) Condizioni favorenti o fattori scatenanti
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VALUTAZIONI FONDAMENTALI DEL SINTOMOTOSSE1) FREQUENZA:� - POCHI colpi di tosse isolati (tic nervoso)� - frequente o COSTANTE tanto da impedire il riposo notturno� - ACCESSIONALE con insorgenza a crisi (es. pertosse)
2) TIMBRO:� - ABBAIANTE, rauca (es intenso edema delle corde vocali) � - BITONALE (paralisi n.laringeo per NPL, stenosi bronchiale,
adenopatie ilari, aneurismi arco aortico)� - FIOCA (lattante esausto o pz cachettico)� - SIBILANTE (in corso di broncospasmo)� - CORNAGE come suono di corno (es.nella stenosi laringea)
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VALUTAZIONI FONDAMENTALI DEL SINTOMOTOSSE
3) CARATTERE
� TOSSE SECCA senza espettorato (prodotta dalle vibrazione delle corde vocali) se molto insistente viene definita STIZZOSA legata a processi infiammatori e processi NPL della laringe e trachea, dei bronchi, polmoni, pleura, pericardio; fibrosi polmonare e interstiziopatie (sarcoidosi, pneumoconiosi), asma bronchiale nelle fasi iniziali dell'attacco, congestione venosa polmonare
�TOSSE INANE non produttiva pur in presenza di abbondante essudato - debolezza dei muscoli respiratori (pz anziani, cachettici, preagonici) - miastenici
�TOSSE CONVULSIVA caratterizzata da una sola rumorosa violenta inspirazione e da numerosi rapidi colpi espiratori ripetuti staccati l'uno dall'altro:
- pertosse o gravi stati flogistici della mucosa bronchiale - penetrazione di corpi estranei nelle vie aeree
� TOSSE PRODUTTIVA (TOSSE UMIDA) con espettorato mucoso: chiaro, biancastro, giallo verdastro, ruggine, striato di sangue rosso, rosato schiumoso D
ott.ssa M.A
lice Monti
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VALUTAZIONI FONDAMENTALI DEL SINTOMOTOSSE
4) ORARI DI COMPARSA� MATTUTINA toilette bronchiale (BPCO e bronchiectasie)� SERALE da irritazione, da sforzo vocale durante processo flogistico� POSTPRANDIALE
� ab ingestis nei pz defedati o anziani con riflessi ridotti � fistole esofago-tracheali o esofago-bronchiali
� NOTTURNA da edema polmonare detto anche asma cardiaco
5) CONDIZIONI FAVORENTI O FATTORI SCATENANTI� movimenti del torace: pleurite� sforzi fisici� inalazione di gas irritanti, polveri, vapori, fumo sigaretta
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RIPERCUSSIONI EMODINAMICHE PRINCIPALI DURANTE LA TOSSE
� AUMENTO DI PRESSIONE ENDOADDOMINALEcon aumento di flusso al sistema cavale
� AUMENTO DI PRESSIONE ENDOTORACICA con blocco dello scarico venoso giugulare e cianosi al volto, cefalea, emorragie cutanee, congiuntivali, cerebrali
� AUMENTO DELLA PRESSIONE ENDOALVEAOLARE con facile rottura delle pareti alveolari e successiva ipertensione del piccolo circolo, cuore polmonare cronico e possibile scompenso dx
� possibile SINCOPE x caduta della pressione sistemica
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ALTRE RIPERCUSSIONI
� ictus "laringeo" con collasso della parete posteriore della trachea
� bronchiectasie da pulsione� enfisema� mialgie toraco-addominali� fratture costali� aggravamento di ernie � laparocele� contaminazione di zone polmonari sane� polmonite ab ingestis� vomito (tosse emetizzante) (VOMICA invece è l'improvvisa emissione di abbondante materiale
proveniente dall'albero respiratorio: da una caverna, da ascesso polmonare, da bronchiectasie con odore fetido)
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SINTOMI CHE SI ACCOMPAGNANO ALLA TOSSE
� SINTOMI DA RAFFREDDAMENTO ad andamento epidemico, frequentemente una infezione virale delle vie aeree superiori
� FEBBRE: infezione delle vie aeree superiori, polmonite, alveolite acuta
� SUDORAZIONE NOTTURNA che persiste da settimane: tubercolosi� EMOFTOE: tbc, infarto polmonare, Npl� ESCREATO PURULENTO: bronchite batterica, bronchiectasie, NPL� DOLORE PLEURICO: pleurite� PERDITA DI PESO: infezione cronica, Npl� SENSO DI OPPRESSIONE TORACICA: Sindrome mediastinica da
Npl, adenopatie infiammatorie� DISTRURBI ALLA DEGLUTIZIONE: malattie dell'esofago,
associata al decubito bronchiectasie, scompenso, sinusite, RGE
associata al bere ab ingestis, malattie muscolari, problemi esofagei
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ESPETTORAZIONEFISIOLOGICAMENTE VENGONO PRODOTTI CIRCA 100 ML DI SECREZIONE MUCOSA
TRASPORTATI A LIVELLO DEL FARINGO-LARINGE E INCONSCIAMENTE DEGLUTITI
VOLUME� Variazioni di Volume nel tempo sempre abbondante, aumento progressivo o brusco
� Variazioni circadiane abbondante al mattino, espettorazione anche notturna K bronchiolo-alveolare
� Circostanza favorenti drenaggio posturale, FTR
ASPETTO MACROSCOPICO� Mucoso bianco perlaceo, vitro, filante, viscoso (bronchiti acute ed asma)� Fibrinoso masserelle bianche di fibrina che ricalcano a stampo le strutture bronchiali� Muco� purulento + fino al 25% di pus; ++ fino al 50% di pus; +++ fino al 75%
fibrina, detriti cellulari leucociti, cellule in disfacimento che sedimentano in più strati� Fetido in presenza di anaerobi e di prodotti di putrefazione con talora Vomica=
emissione esplosiva di abbondante Q di espettorato purulento proveniente da caverna, ascesso che drena nel bronco, bronchiectasie giganti
SANGUE In presenza di sangue si deve rispondere con rapidità a 4 quesiti: 1) emottisi o pseudoemottisi?2) l’emorragia costituisce un pericolo per la vita del pz?3) qual’è la causa?4) da dove origina il sanguinamento?
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1) EMOTTISI/EMOFTOE O PSEUDOEMOTTISI ?
Emottisi = espettorato è per la maggior parte composta da sangue rosso
Emoftoe= escreato striato di sangue
Si preannuncia con +/-- senso di oppressione al torace- calore o brivido retrosternale- stimolo alla tosse- dolore toracico - tosse con sangue o/e muco
Pseudoemottisi sangue che proviene dal naso, dalla bocca, dal faringe aspirato nelle vie aeree
Si preannuncia con gusto dolciastro in boccasputo ematicotosse con successivo escreato
rosso
Emottisi/Emoftoe Pseudoemottisi
o EMATEMESI?
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EMOTTISI O EMATEMESI?
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2. L’emorragia costituisce un pericolo per la vita del pz?
� lieve: emissione di 15-20 ml di sangue in 24 ore
� modesta: emissione tra 15-20 a 200 ml in 24 ore
� maggiore: emissione di 200-600 ml in 24 ore
� fulminante: potenzialmente letale (per asfissia più che per cause emodinamiche)
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3. Qual’è la causa?
complicanza di malattia nota o sintomo di aggravamento? �patologia infettiva: polmonite (Klebsiella), ascesso polmonare, bpco, tbc, FC
�patologia neoplastica prevalentemente dell’albero bronchiale�sovrapposizione di patologia micotica nel pz defedato
�patologia cardiaca associata�ipertensione polmonare�Sd di Goodpasture, Wegener�malformazioni artero-venose
�infettiva, tbc �NLP con emottisi capricciosa�tromboembolia polmonare
�coagulopatie note�terapia anticoagulante
rivelatrice di malattia ignota o ignorata?
legata ad un disturbo della coagulazione?
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emorragia dal circolo sistemico più importanti di quelle del sistema polmonare
� bronchiectasie (per proliferazione del circolo bronchiale)� neoplasie (per aumento dell'apporto ematico delle arterie bronchiali,
necrosi del tessuto polmonare o invasione della mucosa ipervascolarizzata)
� stenosi mitralica (pressioni intravascolari elevate e rottura delle connessioni venose pneumo-bronchiali)
� malformazione arterovenosa bronchiale
emorragia arteriosa dal sistema polmonare� polmonite � embolia polmonare accompagnata da infarto polmonare
“Immediata”: conferma dei rilievi ispettivi• Umidità cute e mucose• Temperatura in varie zone del corpo• Masse dimensioni, forma, consistenza,motilità, pulsatilità,• Itto cardiaco• Crepitii ossei, articolari, enfisema sottocutaneo• Dolorabilità di zone accessibili, delle emergenze dei nervi spinali• Fremiti cardiaci• Sfregamenti pleurici• Espansibilità del torace (apici, basi)
“Mediata”: valuta la trasmissione e le caratteristiche del FVT• Normale• Aumentato• Ridotto
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)������ �������� ������� ���- Valutazione della posizione mediana della trachea- Valutazione della mobilità del torace con gli atti respiratori:
�apici�regioni mammarie�arcate costali
-Palpazione delle apofisi spinose-Valutazione della mobilità del torace con gli atti respiratori:
Facendo ripetere al paziente, con voce stentorea, “trentatré” le vibrazioni prodotte dalle corde vocali fanno vibrare la colonna d’aria contenuta nell’albero tracheo-bronchiale.
La vibrazione raggiunge gli alveoli e si trasmette alla parete toracica.
Le vibrazioni vengono percepite dalla mano esplorante • con il palmo della meno • con i polpastrelli• di taglio lungo il margine ulnare della mano
Respiro Aspro (o rude): il murmure perde la sua caratteristica dolcezza per diventare più rude. Si associa di solito ad un prolungamento dell'espirazione (stenosi bronchiale). Normale nell'infanzia.
Espirazione Prolungata: aumenta la durata della fase espiratoria per la difficoltà dell'aria ad uscire dagli alveoli (asma, processi infiltrativi e broncopneumopatie croniche ostruttive)
E’ normalmente rilevabile a livello della laringe e della trachea per i fenomeni di turbolenza provocati dal passaggio dell'aria attraverso la rima glottidea.
Si tratta di un rumore aspro a carattere soffiante, occupa tutta la respirazione ed è più intenso durante l'espirazione.
La trasmissione del soffio può avvenire soltanto se il bronco afferente è pervio, in caso contrario si può avvertire solo il silenzio respiratorio(es. atelettasia polmonare)
evidente in patologie che
- ostacolano la produzione del murmure vescicolare - favoriscono la trasmissione alla parete toracica