O SNS de Portugal e a Reforma da APS Rio de Janeiro 3 de Setembro de 2013 Luís Pisco Médico de Família Vice Presidente da ARSLVT Professor convidado Faculdade de Ciências Médicas de Lisboa Instituto Superior de Ciências Sociais e Politicas
O SNS de Portugal e a Reforma da APS
Rio de Janeiro3 de Setembro de 2013
Luís PiscoMédico de Família
Vice Presidente da ARSLVTProfessor convidado
Faculdade de Ciências Médicas de Lisboa Instituto Superior de Ciências Sociais e Politicas
Í N D I C E
1. APS Portuguesa em imagens
2. Unidades de Saúde Familiar
3. Agrupamentos de Centros de Saúde
4. Medicina Familiar que futuro?
Portugal
Algarve
Lisboa
Lisboa
Imagem – Logos das USF
Os espaços físicos
Os espaços físicos
Os espaços físicos
Os espaços interiores
Os profissionais
Os profissionais
R E F O R M A D A A P SSatisfação dos Profissionais
www.jmfamilia.com
As pessoas
Os políticos
Os políticos
Portugal – Sistema de Saúde
A população Portuguesa goza de boa saúde e tem vindo a aumentar a sua esperança de vida, embora em níveis inferiores a outros países Europeus.
Todos os residentes em Portugal têm acesso a cuidados de saúde prestados pelo SNS, financiado principalmente pelos impostos.
Portugal – Sistema de Saúde
Cerca de 20 a 25% da população goza de uma ou mais coberturas adicionais seja por subsistemas de saúde ou seguros de saúde voluntários.
Os cuidados de saúde são assegurados por prestadores públicos e privados.
A prestação pública é predominante seja nos cuidados primários seja nos cuidados hospitalares. Barros P, Machado S, Simões J. Portugal: Health
system review. Health Systems in Transition, 2011, 13(4):1–156.
Portugal – Sistema de Saúde
Produtos farmacêuticos, exames complementares de diagnóstico e consultas médicas sobretudo especialidades constituem a maior parte da prestação privada na saúde.
Os co-pagamentos têm vindo a aumentar ao longo do tempo, e o nível de partilha de custos é maior sobretudo para os produtos farmacêuticos.
Barros P, Machado S, Simões J. Portugal: Health system review. Health Systems in Transition,
2011, 13(4):1–156.
Portugal – Sistema de Saúde
O encerramento, nos últimos anos, de alguns serviços de saúde nomeadamente maternidades e serviços de atendimento permanente têm enfrentado a oposição da população local.
Existe uma consciência, e preocupação, crescentes sobre o aumento das despesas de saúde em Portugal.
Barros P, Machado S, Simões J. Portugal: Health system review. Health Systems in Transition,
2011, 13(4):1–156.
Portugal – Sistema de Saúde
Entre 2000 e 2009, a economia Portuguesa enfrentou um período de muito baixo e às vezes até mesmo um crescimento negativo.
De 2009 para cá a situação agravou-se apesar da intervenção da Troika – composta por elementos do Fundo Monetário Internacional (FMI), Comissão Europeia (CE) e Banco Central Europeu (BCE).
Barros P, Machado S, Simões J. Portugal: Health system review. Health Systems in Transition,
2011, 13(4):1–156.
Portugal – Sistema de Saúde
A população está a envelhecer. Projecções recentes mostram que a população
Portuguesa provavelmente vai diminuir ou estabilizar entre 2008 e 2060, devido à combinação de um aumento no número de mortes e uma diminuição no número de nascimentos.
Muitas das reformas entraram em vigor recentemente sendo ainda cedo para se poder medir os seus efeitos.
Barros P, Machado S, Simões J. Portugal: Health system review. Health Systems in Transition,
2011, 13(4):1–156.
Evolução do sistema de saúde português
Evolução do sistema de saúde português
Financiamento do sistema de saúde
Gasto total em saúde em % do PIB – OCDE 2013
Gasto em saúde por pessoa/ano em USD - OCDE 2013
Estónia
Brasil
Grécia
Espanha
OCDE
Reino Unido
Portugal
Alemanha
França
Holanda
EUA
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
5.9
8.4
9.1
9.3
9.3
9.4
10.2
11.3
11.6
11.9
17.7
3,7 Gasto Público no Brasil
Gasto total em saúde (2011) em % do PIB
Brasil
Estónia
Grécia
Portugal
Espanha
OCDE
Reino Unido
França
Alemanha
Holanda
EUA
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000
606
1303
2361
2619
3072
3339
3405
4118
4495
5099
8508
Gasto em saúde (2011) por pessoa/ano em USD
% dos gastos em APS 2000 - 2007
SNS 1979 - 2013
PORTUGAL
Observatório Português dos Sistemas de Saúde
Relatório de Primavera 2012
Serviço Nacional de Saúdeatividade em 2012
Serviço Nacional de Saúdeatividade em 2012
Serviço Nacional de Saúdeatividade em 2012
A equidade e o acesso adequado aos cuidados de saúde resultam em ganhos de saúde, garantem a coesão e a justiça social e promovem o desenvolvimento de um país.
Necessidades de Médicos em Cuidados Primários
Número especialistas por 100.000 habitantes
Portugal Espanha Inglaterra França
Medicina Familiar 62 77 66 137
em 2007, 71% dos clínicos em exercício tinham mais de 50 anos e apenas 9% tinham menos de 35 anos.
Í N D I C E
1. APS Portuguesa em imagens
2. Unidades de Saúde Familiar
3. Agrupamentos de Centros de Saúde
4. Medicina Familiar que futuro?
O ponto de partida para a reforma assentou num baixo nível de satisfação de todos os intervenientes,
Cidadãos, ProfissionaisDecisores políticos
motivado pela baixa acessibilidade, ineficiência, barreiras burocráticas e falta de incentivos para melhorar a produtividade e a qualidade.
Atenção Primária de Saúde Realidade em 2005
OBSERVATÓRIO EUROPEU ANALISA MUDANÇAS ORGANIZACIONAIS NA APS Livro corrobora Princípios da Reforma Portuguesa
Investigadores do Observatório Europeu dos Sistemas e Políticas de Saúde editaram um livro que faz o ponto da situação em matéria de atenção primária e enuncia algumas recomendações quanto ao futuro.
Para que os resultados sejam os esperados, há que apostar:
no trabalho em equipa, em listas de usuários, maior acessibilidade, num pagamento diferenciado, na informatização dos serviços.
Cada vez mais a APS é entendida como a base dos sistemas de saúde. Tempo Medicina Online
número 1180 de 2006.05.15
www.euro.who.int
Reforma dos Cuidados de Saúde Primários - Principais objetivos
Melhorar a acessibilidade
Aumentar a satisfação de Profissionais e usuários
Melhorar a Qualidade e a Continuidade de Cuidados
Melhorar a eficiência
Missão para os Cuidados de Saúde
Primários 2005
A reconfiguração dos Centros de Saúde obedeceu a um duplo movimento
Constituição de pequenas unidades funcionais autónomas, (USF), que proporcionam maior
proximidade ao cidadão e maior qualidade de serviço.
A agregação de recursos e estruturas de gestão, (ACES) eliminando concorrências estruturais, e obtendo economias de escala.
Unidades de Saúde Familiar
As USF, são pequenas equipas multiprofissionais, formadas
voluntariamente, auto-organizadas, compostas por 3 a 8
médicos de família, por um mesmo número de
enfermeiros de família e profissionais administrativos, que
abarcam uma população entre 4.000 e 14.000 pessoas.
Estas equipas dispõe de autonomia técnica, funcional e
organizativa, e, muito importante, um sistema de
pagamento misto, (capitação/salário/objetivos), incentivos
financeiros e profissionais que recompensam o mérito e são
sensíveis à produtividade, acessibilidade, mas também, e
sobretudo, à qualidade.
Número de USF em actividade por ano entre 2006 e 2012.
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
0 50 100 150 200 250 300 350 400
43
104
160
230
278
314
353
Profissionais de saúde a trabalhar em USF até final de 2012.
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
500 1500 2500 3500 4500 5500 6500 7500
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Administrativos 231 573 897 1308 1560 1755 1942
Médicos 288 716 1126 1629 1935 2177 2452
Enfermeiros 293 740 1145 1649 1959 2201 2428
População em USF
4% 12% 19% 28%
INE 2008Continente 10 135 309 34%
2006 2007 2008 2009 2010 2011 20120
500,000
1,000,000
1,500,000
2,000,000
2,500,000
3,000,000
3,500,000
4,000,000
4,500,000
5,000,000
500.129
1.261.752
1.969.755
2.880.422
3,451,0263,909,909
4,345,230
39% 43%
Processo de Mudança
Constituição de USF;
Agrupamentos de Centros de Saúde;
Introdução de novo modelo de gestão;
Instituição de governação clínica;
Reorganização dos serviços de suporte.
Cuidados de Saúde Primários
Competências na área de
Governação Clínica e de
Saúde
A hierarquia técnica deverá ser instituída através da formação de um Conselho Clínico, cujo presidente é o Diretor Clínico.
Organizar e controlar as atividades de formação contínua;
Dar instruções para o cumprimento das normas técnicas
emitidas pelas entidades competentes;
Análise de efetividade de práticas clínicas, adoção de
protocolos e práticas baseadas na evidência, homogeneização das
práticas utilizadas nas várias unidades operativas;
Fixar procedimentos que garantam a melhoria contínua da
qualidade dos cuidados de saúde;
Realização de auditorias clínicas e gestão do risco clínico e
global;
Promover a divulgação de medidas de desempenho, garantindo a
transparência;
Promover a investigação e aprendizagem interna;
Verificar o grau de satisfação dos usuários e dos
profissionais.
Governação Clínica e de Saúde
Indicadores de Desempenho
Tipos de Indicadores Disponibilidade Acessibilidade Produtividade Qualidade técnico-científica Efectividade Eficiência Satisfação
Tipos de Indicadores Disponibilidade Acessibilidade Produtividade Qualidade técnico-científica Efectividade Eficiência Satisfação
CONTRACTUALIZAÇÃO E MONITORIZAÇÃO
lll
1.4 3.12 75,00% 80,00% l 75,00%
1.5.1 3.15 65,00% 66,84% l 67,00%
1.7.1 4.18 30,00 ‰ 35,50 ‰ l 35,00 ‰
1.7.2 4.30 180,00 ‰ 151,13 ‰ l 150,00 ‰
5.1.2 50,00% 35,11% l 50,00%
2.5.1 5.4 80,00% 81,82% l 82,00%
2.6.1 5.10 70,00% 88,23% l 90,00%
2.7.1 6.1 98,00% 100,00% l 100,00%
Percentagem de consultas ao utente pelo seu próprio médico de família
Taxa de utilização global de consultas
Taxa de visitas domiciliárias de enfermagem por mil utentes
Valor estimado
a 31/12/2010
Taxa de visitas domiciliárias médicas por mil utentes
Percentagem de hipertensos com registo de pressão arterial nos últimos seis meses Percentagem de crianças com PNV actualizado aos 2 anos
Percentagem de mulheres entre os 50 e 69 anos com mamografia registada nos últimos dois anos
Percentagem de diabéticos com pelo menos uma HbA1C registada nos últimos três meses
Proposta USF 2011
Nº AC Nº IndicadorValor
Contratualizado 2010
Relatório de Avaliação
www.arslvt.min-saude.pt
N.º de USF e UCSP existentes na ARSLVT em Dezembro de 2011
UCSP 80 46%
USF A56 – 60%
USF B 38 – 40%
USF 94 54%
UCSP USF A USF B
Inscritos, nas USF e UCSP que contratualizaram em 2011
Mod A 618.781
Mod B 529.823 Sem
Médico de Família 601.083
Com Médico de Família
1.006.851
UCSP 1.607.934
Taxa de Utilização Global de Consultas
57,71% 62,68% 66,72%54,22%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
UCSP USF A USF B ARSLVT
Realizado Contratualizado
Taxa de visitas domiciliárias médicas por 1.000 inscritos
9,1 ‰
19,6 ‰
33 ‰
11,2 ‰
0 ‰
5 ‰
10 ‰
15 ‰
20 ‰
25 ‰
30 ‰
35 ‰
UCSP USF MODELO A USF MODELO B ARSLVTRealizado Contratualizado
Taxa de visitas domiciliárias de enfermagem por 1.000 inscritos
66,01 ‰
105,98 ‰138,77 ‰
69,68 ‰
0 ‰
20 ‰
40 ‰
60 ‰
80 ‰
100 ‰
120 ‰
140 ‰
160 ‰
UCSP USF MODELO A USF MODELO B ARSLVTRealizado Contratualizado
% de mulheres entre 25 e 64 anos
com colpocitologia atualizada
12,2%
42,5%57,4%
19,7%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
UCSP USF MODELO A USF MODELO B ARSLVTRealizado Contratualizado
% diabéticos com pelo menos duas HbA1C nos últimos 12 meses(que abranjam os 2 semestres)
22,6%
70,6%87,1%
49,99%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
UCSP USF MODELO A USF MODELO B ARSLVTRealizado Contratualizado
Taxa de visitas domiciliárias médicas por 1.000 inscritos (2007 – 2011)
22,1 ‰26,5 ‰ 26,3 ‰ 24,5 ‰ 25,3‰
0,00 ‰
5,00 ‰
10,00 ‰
15,00 ‰
20,00 ‰
25,00 ‰
30,00 ‰
35,00 ‰
2007 2008 2009 2010 2011
MÉDIA USFUSF AUSF B
% de mulheres entre 25 e 64 anos com colpocitologia atualizada (2007 – 2011)
21,1%34,8%
41,9% 44,4% 48,8%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
2007 2008 2009 2010 2011
MÉDIA USFUSF AUSF B
Í N D I C E
1. APS Portuguesa em imagens
2. Unidades de Saúde Familiar
3. Agrupamentos de Centros de Saúde
4. Medicina Familiar que futuro?
Relatório de Avaliação
www.arslvt.min-saude.pt
% de primeiras consultas na vida efetuadas até aos 28 dias
58%60%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Odi
vela
s
Lisb
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entr
al
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tejo
Seix
al -S
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Aire
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orte
Realizado Contratualizado Média Regional Contratualizada
Consumo de medicamentos ansiolíticos, hipnóticos, sedativos e antidepressivos ambulatório (DDD/1.000 habitantes)
7071
0
20
40
60
80
100
120
Lezí
ria
II
Riba
tejo
Zêze
re
Lisb
oa N
orte
Serr
a d'
Aire
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Oes
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VT
Arco
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Setú
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Odi
vela
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Mou
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Cacé
m-Q
uelu
z
Realizado Contratualizado Média Regional Contratualizada
% de consumo de genéricos em embalagens, no total de embalagens de medicamentos
33%
% de mulheres entre os 25-64 anoscom colpocitologia atualizada
% de mulheres entre os 50-69 anos com mamografia registada nos últimos 2 anos
% de consumo de quinolonas no consumo total de antibióticos em ambulatório
Características da referenciação
Médico Nº total consultas por ano
Nº pessoasque consultam num ano
Contactos/doente/ano
% da população total
Nº de referências
A 5600 1340 2.8 67% 450
B 6200 1400 3.1 70% 460
C 6800 1350 3.4 67,5% 470
D 7400 1500 3.7 75% 480
Quatro médicos cada um com uma lista de 2000 usuários
Médico Nº de referências
Taxas e número de ordem
Referências por 1000 inscritos
Nº ordem
Referências por 100 consultas
Nº ordem
Referências por 1000 utilizadores
Nº ordem
A 450 225 4º 8 1º 336 2º
B 460 230 3º 7,5 2º 329 3º
C 470 235 2º 7 3º 348 1º
D 480 240 1º 6,5 4º 320 4º
Referências por 1000 inscritos
Nº ordem
225 4º
230 3º
235 2º
240 1º
Referências por 1000 utilizadores
Nº ordem
336 2º
329 3º
348 1º320 4º
Referências por 100 consultas
Nº ordem
8 1º
7,5 2º
7 3º
6,5 4º
Características da referenciação
Quatro médicos cada um com uma lista de 2000 usuários
Indicadores de Desempenho
Os indicadores não são medições infalíveis mas sim sinais vitais do que está a acontecer, e auxiliares eficientes em organizações muito complexas.
Os indicadores levantam questões acerca do desempenho, que necessitam de ser investigados de imediato, ou mais tarde, através de auditorias.
Conclusions: General health checks did not reduce morbidity or mortality, neither overall nor for cardiovascular or cancer causes, although they increased the number of new diagnoses. Important harmful outcomes were often not studied or reported.1
2
3
4
5
Evans et al's conclusions about healthcare efficiency ought to be summarised as follows: keep your people ignorant, underfund your healthcare service, find oil, and drink red wine.
Luc Bonneux, researcher. Department of Public Health, Erasmus University Rotterdam,
Í N D I C E
1. APS Portuguesa em imagens
2. Unidades de Saúde Familiar
3. Agrupamentos de Centros de Saúde
4. Medicina Familiar que futuro?
Medicina Familiar que futuro?
Nos últimos anos, com regularidade, sou convidado a escrever ou a falar sobre que futuro para a Medicina Familiar.
No início, até era relativamente simples, pois estávamos a falar do Século XXI que apesar de estar ao virar da esquina, a todos parecia muito longínquo.
O problema começa a ser mais difícil de abordar quando em pleno Século XXI, e com um século “novo” pela frente, continuamos com os velhos e estafados problemas do século passado, apenas, mais velhos.
O futuro da Medicina Familiar está cada vez mais interligado com o sucesso ou insucesso da actual reforma dos Cuidados de Saúde Primários.
O futuro da Medicina Familiar está ligado ao nosso sucesso ou insucesso em lidar com a formação e a investigação.
Vai depender de se ganhar ou perder a batalha dos sistemas de informação e comunicação, de se perder ou ganhar a batalha pela eficiência, pela gestão, pela governação clínica, pela qualidade e pelas boas práticas.
Medicina Familiar que futuro?
O futuro, vai depender cada vez mais, de se ganhar ou perder a aposta nas pessoas, no trabalho em equipa, numa cultura de saúde, de organização, de intervenção na comunidade, da criação de condições e espaços de trabalho, verdadeiros locais de serviço à população, com profissionais motivados, que gostem do seu trabalho e gostem de lidar com os outros.
Medicina Familiar que futuro?
Luis PiscoJulho 2008
Medicina Familiar que futuro?
Como é que se consegue enfrentar estes desafios?
Consegue-se, dignificando as Condições de Trabalho, os Meios Técnicos, a Qualidade da Formação e reconhecendo e recompensando adequadamente a complexidade, a dureza e a dificuldade do trabalho em Medicina Familiar.
Não se consegue dando sinais políticos de que é uma área menor e desqualificada. Luis Pisco
Julho 2008
Inovação na gestão de filas de espera…
www.woncaeurope2014.org
Obrigado pela vossa atenção