SelulitisSeorang pria sehat 40 tahun merasa demam dan nyeri
serta kemerahan lebih pada kakinya. Edema lunak dan eritema yang
diperpanjang sampai daerah pretibial. Terdapat celah di antara jari
kaki. Apa prosedur diagnostik dan pengobatan yang
diindikasikan?Masalah KlinisSelulitis merupakan sebuah gejala akut
akibat penyebaran peradangan piogenik dari dermis dan jaringan
subkutan, biasanya merupakan komplikasi dari luka, ulkus, atau
dermatosis. Daerah yang terkena biasanya pada kaki, lunak, hangat,
kemerahan, dan bengkak. Selulitis tidak memiliki batasan yang jelas
dari kulit yang sehat. Erisipelas adalah selulitis superfisial
dengan keterlibatan limfatik yang menonjol, memperlihatkan adanya
indurasi, "peau d'orange" dengan terlihatnya perbatasan berupa
peninggian batas-batasnya dari kulit normal. Gambaran khas,
termasuk lokasi anatomi selulitis dan riwayat penyakit dahulu dari
paparan pasien, harus memilih terapi antibiotik yang tepat (Tabel
1).AnatomiSelulitis periorbital melibatkan kelopak mata dan
jaringan sekitar mata dari anterior ke septum orbita. Selulitis
periorbital harus dibedakan dari selulitis orbital karena potensi
komplikasi yang terjadi : penurunan motilitas okular, penurunan
penglihatan ketajaman, dan trombosis sinus kavernosa. Sebelum
anak-anak mulai diimunisasi dengan Haemophilus influenzaetype b,
selulitis pada mukosa bukal akibat H. influenzae TypeB bertanggung
jawab sampai 25 persen pada kasus selulitis wajah pada anak-anak
usia 3 sampai 24 bulan, sekarang selulitis seperti ini sangat
jarang. Infeksi berasal dari saluran pernapasan bagian
atas.Selulitis perianal terjadi terutama pada anak-anak dan umumnya
disebabkan oleh kelompok streptococci. Manifestasi klinis termasuk
pruritus perianal dan eritema, anal fissures, sekret purulen, dan
perdarahan rektum.Jenis Paparan Yang Mempengaruhi Terjadinya
SelulitisSelulitis bakteri yang parah telah diketahui terjadi
akibat komplikasi dari sedot lemak . Injeksi subkutan obat-obatan
terlarang ("skin popping") dapat menyebabkan selulitis karena
spesies bakteri yang tidak biasa. Bentuk khas selulitis,
kadang-kadang berulang, dapat terjadi beberapa minggu sampai bulan
setelah operasi kanker payudara. Selulitis di lengan ipsilateral
telah dijelaskan dengan baik setelah mastektomi radikal, dimana itu
terjadi karena berhubungan dengan lymphedema; selulitis pada
payudara ipsilateral lebih umum sekarang, terjadi setelah dilakukan
terapi konservatif. Lymphedema lokal dari kombinasi mastektomi
parsial, diseksi kelenjar getah bening aksila, dan iradiasi
payudara merupakan faktor predisposisi.Selulitis juga terjadi di
kaki pasien dimana vena saphena telah digunakan untuk bypass arteri
koroner. Gangguan Lymphatic dan edema terjadi pada penghapusan
vena.Manifestasi Yang Tidak Biasa Pada Selulitis Selulitis
crepitant diproduksi oleh salah satu clostridia atau anaerob non
spora (spesies bacteroides, peptostreptococci, dan peptococci) baik
sendiri atau bersama dengan bakteri fakultatif, terutama
Escherichia coli , klebsiella , dan Aeromonas . Selulitis gangren
memproduksi jaringan nekrosis subkutan dan kulit di atasnya.
Nekrosis kulit dapat mempersulit selulitis konvensional atau
mungkin terjadi dengan gambaran klinis yang khas (termasuk
mucormycosis kulit necrotizing pada pasien immunocompromised).
Mengawali sumber infeksiMengidentifikasi sumber selulitis -
apakah itu kulit, yg terletak di bawah, atau bacteremic dapat
memberikan petunjuk tentang mikroorganisme penyebab dan identitas
sebuah proses yang membutuhkan intervensi tambahan. Paling umum,
sumbernya adalah trauma kulit atau lesi yang mendasarinya
(misalnya: suatu borok atau kaki pecah-pecah). Gigitan hewan atau
manusia dapat menyebabkan selulitis disebabkan oleh flora kulit
penerima dari gigitan atau flora mulut dari penggigit (Gambar 1).
Patogen tertentu disarankan ketika infeksi terjadi akibat paparan
air laut (Vibrio vulnificus ) , air tawar( Aeromonas hydrophila ) ,
atau ikan aquacultured ( Streptococcus iniae). Edema merupakan
predisposisi pada pasien untuk terjadinya selulitis (Gambar 2 ) .
Beberapa lymphedema berlanjut setelah pemulihan dari selulitis atau
erisipelas dan merupakan factor predisposisi pasien untuk kambuh,
yang mungkin berlangsung lebih lama dibandingkan peradangan awal.
Kadang-kadang, selulitis dapat disebabkan oleh penyebaran yg
terletak di bawah osteomyelitis. Jarang, infeksi yang muncul
sebagai selulitis yang jelas, kadang-kadang jauh dari lokasi awal.
Selulitis Crepitant pada paha kiri misalnya, mungkin merupakan
manifestasi dari abses divertikular pada colon. Selulitis jarang
terjadi sebagai akibat bakteremia. Jarang, selulitis pneumokokus
terjadi pada wajah atau anggota badan pada pasien dengan diabetes
mellitus, penyalahgunaan alkohol, lupus eritematosus sistemik,
sindrom nefrotik, atau kanker darah. Selulitis meningokokus jarang
terjadi, meskipun dapat terjadi pada anak-anak (selulitis
periorbital) dan dewasa (selulitis pada ekstremitas). Selulitis
bacteremic karena V. vulnificus dengan penonjolan bula hemoragik
dapat mengikuti ingesti tiram mentah oleh pasien-pasien dengan
sirosis hati, hemochromatosis, atau thalassemia.
Table.1 Variasi Anatomi Spesifik Dari Selulitis Dan Faktor
Predisposisi Dari Kondisi TersebutVariasi anatomi/ factor
predisposisiLokasiKemungkinan besar bakteri yang berperan
Periorbital selulitisPeriorbitalStaphylococcus aureus, group a
streptococcus, pneumococcus
Selulitis bukkalPipiHaemophilus influenza
Selulitis akibat komplikasi tindikTelinga, hidung,pusars.aureus,
group a streptococcus
Mastectomy( dengan diseksi axillary node) breast cancerTangan
ipsilateralNon group a hemolytic streptococcus
Lumpectomy( dengan limited diseksi axillary node, breast
radiotherapy)Kedua payudaraNon group a hemolytic streptococcus
Penggunaan vena saphena untuk bypass a. coronariaKedua kakiGroup
a / non group a hemolytic streptococcus
Sedot lemakDinding perut, pahaGroup a streptococcus,
peptostreptococcus
Post operasi(awal) infeksi lukaPerut, dada, pinggulGroup a
streptococcus
Bekas suntikan obat(skin popping)Ekstremitas, lehers. aureus,
streptococcus ( group A,C,F,G)*
Perianal selulitisPerineum Group a streptococcus
Crepitant selulitisEkstremitas See text
Selulitis gangrenosaEkstremitas See text
Migrans eritema (merah terang, lesi melingkar di lokasi awal;
lesi annular sekunder dapat berkembang di tempat lain beberapa hari
kemudian karena penyebarannya hematogen)Ekstremitas Borrelia batang
(agen penyakit Lyme)
* Bakteri lain yang perlu dipertimbangkan atas dasar isolasi
dari kulit atau abses dalam pengaturan ini mencakup Enterococcus
faecalis, viridans-kelompok streptokokus, koagulase-negatif
staphylococci, anaerob (termasuk bacteroides dan spesies
clostridium), dan Enterobacteriaceae.
Penyebab dari organisme gram-negatif lain (misalnya, E. coli)
biasanya terjadi melalui sumber kulit pada pasien immunocompromised
tetapi juga dapat berkembang melalui bakteremia, kadang-kadang
mengikuti bacteremia Pseudomonas aeruginosa pada pasien dengan
neutropenia. Pada orang yang immunocompromised, patogen yang tidak
umum (misalnya, Helicobacter cinaedi pada pasien dengan infeksi
human immunodeficiency virus, Cryptococcus neoformans, dan
fusarium, proteus, dan pseudomonas spesies) juga telah dikaitkan
dengan selulitis yang ditularkan melalui darah. Diferential
DiagnosisDiagnosis banding selulitis diringkas dalam Tabel 2.
Infeksi jaringan lunak yang menyerupai selulitis harus dibedakan
dari selulitis, karena pengelolaan necrotizing fasciitis atau
gangren gas membutuhkan debridement yang luas. Diagnosis
necrotizing fasciitis dapat ditetapkan secara definitif hanya
dengan pemeriksaan langsung pada operasi atau biopsi dengan bagian
beku.STRATEGI DAN BUKTIStudi Diagnostik Kultur dari aspirasi dan
lesi Diagnosis selulitis umumnya didasarkan pada fitur morfologi
dari lesi dan gambaran klinis. Kultur dari aspirasi jarum tidak
diindikasikan dalam perawatan rutin. Namun, data dari lima seri
menggunakan aspirasi jarum, kuman yang umum telah diuraikan. Di
antara 284 pasien, kemungkinan kuman pathogen teridentifikasi di 29
persen. Dari 86 isolat, hanya 3 mewakili kultur campuran.
Mikroorganisme Gram positif (terutama Staphylococcus aureus
,kelompok A atau B streptokokus , viridans streptococci , dan
Enterococcus faecalis) menyumbang 79 persen kasus , sisanya
disebabkan oleh basil gram negatif ( Enterobacteriaceae , H.
influenzae , Pasteurella multocida , P. aeruginosa , dan spesies
Acinetobacter ). Penelitian kecil pada anak-anak menunjukkan hasil
yang lebih tinggi ketika aspirasi jarum diperoleh dari sudut
inflamasi maksimal daripada ketika diperoleh dari bagian ujung.
Dalam dua penelitian kecil, hasil punch biopsi sedikit lebih baik
daripada aspirasi jarum, dan biopsi mengungkapkan adanya bakteri
gram positif dalam semua kecuali satu kasus (S. Aureus sendiri
dalam 50 persen kasus, dan kedua kelompok A streptococus sendiri
atau S. Aureus dengan organisme gram positif lainnya di sebagian
besar sisanya). Kultur ulkus dan lecet di daerah berdekatan dengan
mereka yang selulitis telah mengungkapkan adanya S. aureus,
streptokokus grup A, atau keduanya dalam sebagian besar kasus.Data
ini menunjukkan bahwa terapi antimikroba untuk selulitis pada host
yang immunokompeten harus difokuskan terutama pada kokus gram
positif. Cakupan yang lebih luas diperlukan pada pasien dengan
diabetes. Di antara 96 infeksi kaki kaki yang mengancam ( termasuk
selulitis ) pada pasien dengan diabetes, patogen potensial utama
pulih dari dalam luka atau jaringan debridement adalah gram positif
aerob termasuk S. aureus ,enterococci , dan streptococci ( di 56
persen kasus ) , gram negatif aerob termasuk proteus , E. coli
,klebsiella , enterobacter , Acinetobacter , dan P. Aeruginosa ( di
22 persen ) ; dan anaerob termasuk bacteroides dan Peptococcus ( di
22 persen ) . Berbagai mikroorganisme juga harus dipertimbangkan
sebagai potensi patogen dalam selulitis yang terjadi sebagai
komplikasi ulkus dekubitus.
Kultur darahBakteremia jarang terjadi pada selulitis: di antara
272 pasien, kultur darah awal yang positif 4 persen.Dua pertiga
dari isolat baik streptokokus grup A atau S. aureus, dan paling
sering tetap H. influenzaeatau P. multocida. Sebuah studi
retrospektif kultur darah pada 553 pasien dengan selulitis yang
didapat dari masyarakat menemukan isolat yang relevan, terutama
kelompok A atau kelompok G streptokokus (tetapi juga S. Aureus dan
V. vulnificus), hanya 2 persen, menunjukkan bahwa kultur darah
tidak memungkinkan biaya yang efektif untuk sebagian besar pasien
dengan selulitis. Sebaliknya, kultur darah diindikasikan pada
pasien yang telah selulitis terlapisi pada lymphedema. Dalam sebuah
penelitian yang melibatkan 10 pasien tersebut, 3 telah positif
kultur darah (semua non - streptokokus grup A ).Prevalensi tinggi
ini, mungkin bakteremia disebabkan oleh lymphedema yang sudah ada
sebelumnya dan infeksi bakteri. Kultur darah juga diperlukan pada
pasien dengan bukal atau periorbital selulitis, pada pasien yang
kemungkinan sumber infeksi berasal dari air laut atau air tawar
(Tabel 3),dan pada pasien dengan menggigil dan demam tinggi, yang
menunjukkan bakteremia .
RadiologiPemeriksaan radiologis tidak diperlukan dalam
kebanyakan kasus selulitis . Plain -film radiografi dan dihitung
tomography ( CT ) adalah nilai , bagaimanapun, ketika itu
pengaturan klinis menunjukkan osteomyelitis yg terletak di bawah .
Ketika sulit untuk membedakan selulitis dari necrotizing fasciitis
, magnetic resonance imaging ( MRI ) mungkin membantu, meskipun
eksplorasi bedah untuk diagnosis definitif tidak harus ditunda
ketika kondisi terakhir diduga .Dalam sebuah penelitian yang
melibatkan 17 pasien dengan dugaan necrotizing fasciitis , 11 kasus
akhirnya dikonfirmasi untuk akan necrotizing fasciitis ( di operasi
atau , dalam 1 kasus , pada otopsi ) , dan 6 dikonfirmasi untuk
menjadi selulitis pada itu dasar klinis kuliah, Pada MRI , semua 11
kasus dari necrotizing fasciitis diidentifikasi ( 100 persen
sensitivitas ) , tapi 1 dari 6 Kasus selulitis adalah salah
didiagnosis (untuk spesifisitas 86 persen ) . itu kriteria untuk
mengidentifikasi necrotizing fasciitis padaMRI termasuk
keterlibatan fasciae mendalam , sebagaimana dibuktikan dengan
pengumpulan cairan , penebalan , dan peningkatan dengan bahan
kontras . Ultrasonografi dan CT memiliki nilai kurang dalam
membedakan necrotizing fasciitis dari selulitis , tetapi
ultrasonografi dapat membantu dalam mendeteksi subkutan akumulasi
nanah sebagai komplikasi selulitis dan dapat membantu dalam
membimbing aspirasi .Gallium - 67 scintillography dapat membantu
dalam deteksi selulitis ditumpangkan pada baru-baru ini meningkat,
lymphedema kronis anggota badan .
pengobatan antimikrobaKarena kebanyakan kasus selulitis
disebabkan oleh streptokokus dan S. aureus ,antibiotik beta -laktam
dengan aktivitas terhadap penisilinase memproduksi adalah obat yang
biasa pilihan . pengobatan awal harus diberikan melalui rute
intravena dalam rumah sakit jika lesi menyebar dengan cepat , jika
sistemik respon yang menonjol (misalnya , menggigil dan demam ,
dengan suhu 100,5 F [ 37,8 C ] atau lebih tinggi ) , atau jika ada
manifestasi klinis signifikan kondisi( seperti immunocompromise ,
neutropenia , asplenia , edema yang sudah ada sebelumnya , sirosis
, jantungkegagalan , atau insufisiensi ginjal ) ( Tabel 4 ) .
khususnya Disesuaikan pengobatan untuk penyebab bakteri lainnya
adalah dijamin ketika selulitis terjadi setelah tidak biasa
pencahayaan( gigitan manusia atau hewan atau paparan garam atau air
tawar ) , pada pasien dengan tertentu pokok kondisi ( neutropenia ,
splenektomi , atau im -munocompromise ) , atau dengan adanya bula (
Tabel 3 ) . Infeksi kaki diabetik melibatkan berbagai patogen
potensial , dan cakupan yang luas antimikroba diperlukan .
Ampisilin sulbaktam - dan imipenem silastatin yang ditampilkan
dalam sebuah acak , double-blind percobaan untuk memiliki tingkat
kesembuhan yang sama dalam hal ini pengaturan ( 81 persen vs 85
persen ) , tetapi mantan kombinasiadalah biaya yang lebih efektif
.Beberapa percobaan telah dievaluasi antibiotik yang lebih baru .
di multicenter , percobaan double-blind yang melibatkan 461 pasien
, ciprofloxacin oral ( 750 mg setiap 12 jam ) adalahaman dan
efektif sebagai sefotaksim parenteral ( keseluruhan kegagalan
tingkat , 2 persen vs 8 persen ; P = 0,008 ) dalam pengobatan
berbagai kulit dan infeksi struktur kulit .Evaluasi hasil ini harus
sesuai dengan fakta bahwa sebagian besar kulit terinfeksiInfeksi
yang diteliti terinfeksi bisul dan abses daripada selulitis dan
bahwa , sejak Waktu penelitian , resistensi fluorokuinolon dari S.
aureus , patogen dominan terisolasi , memiliki meningkat .
Baru-baru ini , moksifloksasin oral ( 400 mg sekali sehari ) telah
terbukti sebagai efektif ( 84 persen ) sebagai cephalexin oral (
500 mg tiga kali sehari) dalam pengobatan kulit tidak rumit dan
Infeksi jaringan lunak . Dalam uji coba, acak open- label
pengobatan dari " rumit " kulit dan kulit - struktur infeksi di
mana dosis tinggi levofloxacin ( 750 mg intravena sekali sehari )
dibandingkan dengan tikarsilin klavulanat ( 3,1 g intravena setiap
empat sampai enam jam) ,kesetaraan terapeutik adalah menunjukkan
(sukses tingkat 84 persen dan 80 persen , masing-masing) .
Namun, selulitis ( sebagai komplikasi lesi-lesi kulit ,
imunosupresi , atau insufisiensi vaskular ) hanya menyumbang 7
persen dari infeksi kulit 399 . Linezolid ( 600 mg melalui urat
nadi setiap 12 jam ) telah dibandingkan dengan oksasilin ( 2 g
intravena setiap 6 jam ) dalam acak , percobaan double -blind
pengobatan rumit infeksi kulit dan jaringan lunak di 819 rumah
sakit dewasa ,44 persen di antaranya mengalami selulitis . Angka
kesembuhan 89 persen untuk linezolid Dan 86 persen untuk oksasilin
. klinis relevan patogen terisolasi dari situs bersebelahan
termasuk S. aureus ( di 35 persen ) , streptokokus grup A ( di 11
persen ) , dan kelompok B streptokokus ( di 27 persen ) , tetapi
infeksi karena methicillin-resistant dikeluarkan . Sebuah uji coba
membandingkan linezolid dan vankomisin dalam pengobatan orang
dewasa dengan methicillin-resistant S. aureus infeksi , termasuk
175 kulit dan jaringan lunak infeksi , ditemukan mirip tingkat
kesembuhan ( 79 persen dengan linezolid dan 73 persen dengan
vankomisin ) , tetapi selulitis hanya menyumbang 13 persen dari
infeksi ini S. Aureuslangkah-langkah tambahanPerawatan lokal
selulitis melibatkan elevasi dan imobilisasi anggota tubuh yang
terlibat untuk mengurangi pembengkakan dan dressing saline steril
dingin untuk menghilangkan nanah dari setiap lesi terbuka .
interdigital dermatophytic infeksi harus ditangani dengan topical
agen antijamur sampai mereka telah dibersihkan. Demikian Lesi dapat
memberikan masuknya bakteri untuk menginfeksi . Beberapa kelas agen
antijamur topikal adalah efektif dalam membersihkan infeksi jamur
saat terapan 1-2 kali sehari , ini termasuk imidazoles (
clotrimazole dan miconazole ) , allylamines (terbinafine ) , dan
pyridones tersubstitusi ( ciclopiroxolamine ) .Data pengamatan
menunjukkan bahwa setelah pengobatan yang berhasil infeksi
dermatophytic tersebut , penggunaan cepat berikutnya antijamur
topikal agen pada bukti awal kekambuhan( atau aplikasi profilaksis
sekali atau dua kali per minggu ) akan mengurangi risiko rekurensi
selulitis . Pasien dengan edema perifer yang cenderung untuk
selulitis berulang . Dukungan stoking , kulit yang baik kebersihan
, dan pengobatan yang tepat dari tinea pedis dapat mencegah kambuh
. Pada pasien yang , meskipun ini langkah-langkah , terus memiliki
episode sering selulitis atau erisipelas ,penggunaan profilaksis
penisilin G ( 250 sampai 500 mg secara oral dua kali sehari ) dapat
mencegahTambahan episode , jika pasien alergi terhadap penisilin
,eritromisin ( 250 mg oral sekali atau dua kali sehari-hari ) dapat
digunakan .