TEMA TEMA Los Seguros de Accidentes Los Seguros de Accidentes Personales. Personales. Historia y Definiciones. Normativa, Historia y Definiciones. Normativa, Objetivos y Objeto. Aspectos Básicos, Objetivos y Objeto. Aspectos Básicos, Coberturas y Beneficios. Alcances, Tipos de Coberturas y Beneficios. Alcances, Tipos de Planes y Cálculo de la Prima. Planes y Cálculo de la Prima. 1 Autores Autores : Paiva, Omar. CI. V – 3.389.390 Petit, Jaquelín. CI. V – 13.818.041 Palacios, Yoffrer CI. V – 14.382.162 Ortilez, Yelitza. CI. V – 15.258.561
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TEMATEMA
Los Seguros de Accidentes Personales.Los Seguros de Accidentes Personales.Historia y Definiciones. Normativa, Objetivos y Objeto.Historia y Definiciones. Normativa, Objetivos y Objeto. Aspectos Básicos, Coberturas y Beneficios. Alcances,Aspectos Básicos, Coberturas y Beneficios. Alcances,
Tipos de Planes y Cálculo de la Prima.Tipos de Planes y Cálculo de la Prima.
Campus Bárbula; marzo 2013PARTE I
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AutoresAutores::
Paiva, Omar. CI. V – 3.389.390Petit, Jaquelín. CI. V – 13.818.041Palacios, Yoffrer CI. V – 14.382.162 Ortilez, Yelitza. CI. V – 15.258.561Padrón, Ramsés CI. V – 19.724.636Padrón, Ramseliz CI. V – 20.526.578
Facilitador: Abog. Héctor Pacheco.Facilitador: Abog. Héctor Pacheco.Sección: 5Sección: 5toto Año – N-85 (Nocturno). Año – N-85 (Nocturno).
Equipo N° 3Equipo N° 3
LOS SEGUROS DE ACCIDENTES PERSONALES
Historia y Definiciones
A manera de introducción
Los Seguros de Accidentes Personales, vienen a entrar en el ámbito de
los Seguros Personales, tipificados en la Ley del Contrato de Seguros (LCS;
2001), Título IV; DEL CONTRATO DE SEGUROS DE PERSONAS; Capítulo
I; Disposiciones Comunes; Extensión de la cobertura; Artículos 88, 89 y 108,
respectivamente.
Por otro lado, la legislación venezolana al tener un sistema de Seguros
dualista, al igual que casi todas las legislaciones del mundo, permite a los
Seguros de Accidentes Personales inscribirse en las teorías de la
Mármol Marquiz H.; 1972, 1970 y 1999, respectivamente).
En cuanto al carácter indemnizatorio, que tiene Venezuela en su sistema
de Seguros, Ferri y Mármol (ob. cit.), en conjunto acuerdan que: “El
legislador señala un carácter indemnizatorio a los seguros de daños o de
cosa por una parte, y cuando hace referencia a los seguros de personas o de
vida, no se refiere a la indemnización a pagar, sino a una prestación, a un
capital, a una renta” [previsiva, entre otras prestaciones].
Para confirmar lo antes dicho, se puede ver el Artículo 548 del Código de
Comercio Venezolano (CCv; 1955) y Artículo 5, del Decreto con Fuerza de
Ley1 de la LCS (ob. cit.). En este sentido, la característica indemnizatoria de
la conceptualización del contrato se manifiesta incluso en los seguros de
personas (vida y accidentes personales), en los que el daño se establece al
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1 Decreto N° 1.505, del 30 de Octubre de 2001. Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela. 5.553 (Extraordinaria). Noviembre 12, 2001.
inicio de la relación contractual y sea "connatural" al evento, pactándose el
pago por el asegurador de una suma de dinero (determinada en la póliza), en
caso de ocurrir el riesgo previsto, sin atender el daño realmente sufrido en el
momento del siniestro, porque él ha sido valorado a través de la "Preventiva"
fijación de la suma asegurada.
La Indemnización. Es una teoría, que también se denomina “teoría de
la protección económica”2; y nos señala que, el Seguro en función a la parte
económica repara o atenúa los perjuicios futuros de un determinado evento,
siendo los mismos inciertos y no previstos.
En el caso que se convoca, los beneficios a describir en los seguros de
accidentes, con frecuencia son complementarios a una póliza de seguro de
vida. Si bien, algunas de las características de los beneficios ofrecidos por
ambas teorías, tienen elementos en común. El presente débito, se enfocará
exclusivamente a los aspectos básicos de los planes de Seguros de
Accidentes Personales.
Historia
A través de la historia, el hombre ha buscado la manera de dar
respuesta a su anhelo de seguridad, diseñando variados mecanismos para
proteger su vida, sus bienes y su núcleo familiar, que con el correr del tiempo
se han extendido; y en cierto sentido, perfeccionado, en forma correlativa a la
complejidad adquirida por los intereses que pretende salvaguardar.
Al igual que hoy, en los primeros tiempos si un hombre no podía trabajar
debido a un accidente, su familia sufriría. En 1694, Hugh Chamberlain "el
anciano" propuso una política para cubrir un ingreso a la familia en caso de
un accidente, y, a finales de la década de 1800, se convirtió en una realidad.
A pesar de que ellos lo llamaban seguro de accidentes, se asemeja a
los ingresos por discapacidad de hoy en día, proporcionando los pagos a la
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2 Wagner, Adolfo. (1892). “Grundlegug der politischen Oekonomie” (p. 192)
persona lesionada. En 1850, la compañía de seguros de salud de Franklin de
Massachusetts, ofrece la primera política que cubre lesiones causadas por
un accidente de tren o barco. Actualmente, algunas compañías de seguros
tienen políticas y ofrecen aún pólizas de accidente en el transporte público.
Definiciones
El Seguro de Accidentes, también conocido como Seguro de Accidentes
Personales, es un concepto que se refiere a un tipo de cobertura cuya
característica común es brindar un beneficio o compensación monetaria ante
la ocurrencia de un accidente fortuito o imprevisto cubierto en la póliza.
Los Seguros de Accidentes Personales, vienen a ser aquellos
compromisos, pactos o convenios adquiridos a través de un contrato, por las
empresas aseguradoras, que amparan las consecuencias de un accidente
corporal que pudiese sufrir el Asegurado, así como las lesiones
sobrevenidas, ajenas a su voluntad, por medios externos y fortuitos,
avalando a los beneficiarios el pago del capital asegurado, en caso de una
muerte accidental, invalidez, pérdidas de extremidades, audición o la vista.
El “Contrato” definido en el párrafo anterior, está circunscrito en los
medios asegurables, como una “Póliza de Accidentes Personales”; y ésta no
es más que, un seguro que ampara las consecuencias de un accidente
corporal que pudiese sufrir el Asegurado y las lesiones que pudieren
sobrevenir, ajenas a su voluntad, por medios externos y fortuitos,
garantizando a los beneficiarios el pago del capital asegurado en caso de
muerte accidental, y al Asegurado mismo, el pago que le correspondiere por
cualquiera de las otras coberturas que haya elegido.
Otra definición indica, como aquel Seguro que tiene por esencia la
prestación de indemnizaciones en caso de accidentes que motiven la muerte
o la incapacidad del asegurado a consecuencia de las actividades previstas
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en la póliza. Asimismo, La rama de Accidentes Personales apunta a cubrir
los daños sufridos por el asegurado en su persona, con motivo de un
accidente; quedando excluido por ende, todo aquello que no esté
encuadrado dentro de esa definición.
Por Accidente. Se entiende a toda lesión corporal que pueda ser
determinada por los médicos de una manera cierta, sufrida por el individuo
independientemente de su voluntad por la acción repentina y/o violenta por
un agente externo. De igual forma, se considera también por accidente a las
asfixias en todos sus tipos, intoxicaciones por vapores y/o gases,
envenenamiento y quemaduras, salvo las causadas por rayos X, insolación,
enfriamientos y demás efectos de las condiciones atmosféricas3.
La normativa venezolana, en la LCS (ob. cit.), significa al Seguro de
Accidentes Personales de la siguiente manera:
Artículo 108. Por el seguro de accidentes personales se entiende aquél mediante el cual la empresa de seguros se obliga a pagar una cantidad de dinero cuando el asegurado sufra una lesión corporal derivada de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del tomador o del asegurado, que produzca incapacidad, invalidez temporal o permanente o muerte (p. 38).
Ahora bien, en la acepción anterior hay un detalle significante, bueno de
cuestionarlo, para un análisis jurídico En este sentido, el articulado determina
que la “lesión corporal derivada de una causa violenta, súbita, externa y
ajena a la intencionalidad” solamente está ceñida sólo al “tomador o del
asegurado”. La condición señalada, no está restringida para el “beneficiario”;
lo que indica por argumento a contrario, que podría producirse por voluntad
del “beneficiario”; quien, en un acto de “anti principio” de “buena fe”, pudiera
provocar, excitar e inducir a una “acción indebida”, con el fin de recibir la
indemnización respectiva a la Póliza. En estos casos, ver Art. 110 eiusdem.
PARTE II
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3 Glossary of Insurance Terms. “The Rough Notes Company, Inc”. (1998). En : http://www.amity-insurance.com/
LOS SEGUROS DE ACCIDENTES PERSONALES
Legislación, Objetivos y Objeto
Legislación
Los Seguros de Accidentes Personales, vienen a ser Actos de Comercio
de parte de los contratantes. Sobre el particular, el Art. 2, Numeral 12, del
CCv; (ob. cit.), indica que son “Actos de Comercio”… “solamente: (…) Los
seguros terrestres, mutuos o a prima, contra las pérdidas y sobre las vidas”.
De igual forma, y como se dijo al principio de este informe, los Seguros
de Accidentes Personales, vienen a entrar en el ámbito de los Seguros
Personales, tipificados en la Ley del Contrato de Seguros (LCS; 2001), Título
IV; DEL CONTRATO DE SEGUROS DE PERSONAS; Capítulo I;
Disposiciones Comunes; Extensión de la cobertura: Artículo 88; el Interés
asegurable y subrogación: Artículo 89 y su Definición ya tratada: Artículo108.
Ahora bien, la LCS (ob. cit.) señala lo siguiente en su Artículo 88, en
cuanto al Contrato de Seguros de Personas:
Artículo 88. El contrato de seguros de personas comprende los riesgos que pueden afectar a la persona del asegurado, su existencia, integridad personal y salud, este puede celebrarse con referencia a riesgos relativos a una persona o a un grupo de ellas. Dicho grupo deberá estar determinado por alguna característica común diferente al propósito de asegurarse (p. 31).
Todo lo antes especificado en el artículo indicado, se establece
claramente en las planillas anexadas a la póliza de seguros, donde se indica
la identificación completa de las partes; entre ellas: Nombres y Apellidos,
individualización, domiciliación, filiación de los beneficiarios, el interés o la
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cosa asegurada, la suma asegurada, las condiciones del contrato, entre otras
detalles.
Junto a los elementos esenciales del contrato de seguros de accidentes
personales (la prima, el riesgo, la prestación del asegurado), se encuentra “el
interés asegurable”, que constituye el objeto de la relación contractual, el que
se manifiesta como la relación económica lícita entre un "sujeto" y un "bien";
y lo que en el caso particular del seguro de personas, está amenazado por
un riesgo (posibilidad que se produzca un evento fortuito e inesperado capaz
de provocar un daño).
De ahí que, los intereses que cubre la póliza en cuestión, son los
intereses que existen sobre las partes, los que pueden ser numerosos según
quién sea el titular del interés, aún cuando ese interés recaiga sobre la
misma cosa. Así el art. 89 de la LCS (ob. cit.), dispone que el contrato pueda
tener “un interés económico”, así como “un interés patrimonial”, salvo
prohibición expresa de la ley. En tal sentido, el artículo antes indicado señala
lo siguiente:
Artículo 89. Los seguros de personas pueden cubrir un interés económico o referirse a una prestación independiente de una pérdida patrimonial. En éstos la empresa de seguros no puede subrogarse en los derechos del asegurado o el beneficiario contra terceros con ocasión del siniestro salvo en las pólizas de hospitalización, cirugía y maternidad (p. 31).
En este artículo se establece, que el interés asegurable en la Póliza de
Seguros se puede instaurar, aparte de la pérdida patrimonial, la indemniza
económica, donde la empresa aseguradora no puede subrogarse, “salvo en
las pólizas de hospitalización, cirugía y maternidad”; en que, las empresas
prestadoras de estos servicios (clínicas privadas), reciben directamente el
monto oneroso de lo cubierto en dicha póliza, de la empresa aseguradora.
Otra particularidad de la legislación venezolana, es lo previsto en el
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Capítulo XV; Medicina prepagada; Artículo 138 de la Ley de la Actividad
Aseguradora (LAA; 2010). Esta previsión, está inscrita en los servicios
médicos-asistenciales de cualquier póliza de Accidentes Personales
contratados, si así lo consideraran las partes como “interés asegurable”.
Dicho artículo, imprime lo siguiente, en su primer párrafo:
Artículo 138. Se entiende como medicina prepagada, todos aquellos servicios médicos-asistenciales prestados en forma directa o indirecta, que sean pagados periódica o totalmente por anticipado por los contratantes y que para la determinación de la prima se consideren factores aleatorios, estadísticos y cálculos técnicos actuariales (p. 98).
El articulado anterior indica, que el asegurador rembolsará al asegurado
los gastos médicos incurridos; siempre que, estén relacionados con el
tratamiento de un accidente estipulado en la póliza. Los gastos médicos
usualmente, incluyen hospitalización y honorarios médicos y quirúrgicos.
Productos más comprehensivos incluyen también terapias, servicios de
ambulancia y material de asistencia ortopédica; tales como: muletas y sillas
de ruedas, entre otro más. En estos casos, el pago del beneficio por gastos
médicos al asegurado se da a la par que éste realiza un deducible y/o de un
coaseguro4.
Las pólizas de Accidentes Personales, han de garantizar a los
beneficiarios, el reembolso de los gastos ocasionados por concepto de
atención médica, adquisición de medicamentos, exámenes de laboratorio;
además, el costo por hospitalización en caso de accidente5.
Objetivos
Los Objetivos de una Póliza de Accidentes Personales son:
Garantizar a los beneficiarios, legales o pre definidos por el asegurado,
una suma de dinero convenida para procurar la estabilidad económica,
accidente protegido en la póliza y que ocurre durante su vigencia, a cualquier
miembro del grupo asegurado.
En términos generales, Mármol Marquiz (ob. cit.), señala que la
expresión “objeto”, en el ámbito del Seguro, aparece embrollada con la voz
“causa”; manifestando que, «éstas corren paralelas, confundidas a veces y
en mutua interferencia siempre. En este sentido, los autores no coinciden».
Por su parte, Arellano (1976), indica que el objeto “son las personas o
cosas que se aseguran”; y la causa, “son los riesgos”. Al igual que, Benítez
de Lugo (1955). Mientras que, Mármol (ob. cit.), el objeto es “el riesgo” y la
causa “el interés” en evitar ese riesgo. No obstante, existe un criterio lógico,
donde el objeto responde a la pregunta, “¿qué se ha querido?”; esto es: el
‘quid debetur’; y la causa, revela a la pregunta, “¿cuál es la razón de ser de
la obligación?”; esto es, el ‘cur debetur’.
Ahora bien, el CCv (ob. cit.), no tiene referencia en cuanto al objeto ni a
la causa, en ninguna parte de su normativa; mientras que, la LCS (ob. cit.),
tipifica lo siguiente:
Objeto del contrato
Artículo 10. El contrato de seguro puede cubrir toda clase de riesgos si existe interés asegurable, salvo prohibición expresa de la ley.
Causa del contrato
Artículo 11. Todo interés legítimo en la no materialización de un riesgo, que sea susceptible de valoración económica, puede ser causa de un contrato de seguros. Pueden asegurarse las personas y los bienes de lícito comercio en cuya conservación tenga el beneficiario un interés pecuniario legítimo (p. 5).
Como se puede observar, el artículo10 infiere, que el objeto es “el interés
asegurable”; y el artículo 11 pareciera inferir, que la causa son “las personas
y los bienes de lícito comercio”.
Entonces, de conformidad con todo lo antes dicho, se va a estar de
acuerdo con Arellano (ob. cit.) y Benítez de Lugo (ob. cit,); en que, el objeto
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es la cosa (persona o patrimonio que se asegura); esto es: el ‘quid debetur’;
es decir, lo que se ha querido asegurar, que son las cosas y las personas. Y
la causa (la razón de ser de la obligación), es el riesgo, lo que determina al
sujeto a contratar, es el ‘cur debetur’ de la obligación.
En este caso, de acuerdo a la Ley estudiada en los Seguros de
Accidentes Personales, la experiencia de las empresas y organizaciones
aseguradoras investigadas, así como el criterio de los tratadistas en la
materia, el objeto de los Seguros de Accidentes Personales van a ser “las
personas o cosas que se aseguran”, las cuales conllevan a “la prestación de
indemnizaciones”, que se solidarizan con la obligación.
PARTE III
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LOS SEGUROS DE ACCIDENTES PERSONALES
Aspectos Básicos, Cobertura y Beneficios
Aspectos Básicos
Para los efectos del Seguro de Accidentes Personales, el término
“accidente” ha sido definido en la industria del seguro de diferentes maneras.
Ya, al principio de este informe, en la 3ra sección, Parte I (Definiciones), se
dio una de esos asertos.
Sin embargo y en términos generales, estas definiciones consideran que
un “accidente cubierto”, en una póliza de seguro de accidentes personales,
es un “evento de ocurrencia fortuita, violenta e involuntaria”, y que las heridas
físicas sufridas por el asegurado deben haber sido causadas por dicho
evento, independientemente de cualesquiera otras causas.
Cobertura Básica
Algunos ejemplos de “accidentes”, que suelen estar cubiertos
básicamente, por las pólizas de seguros son:
La asfixia o lesiones a consecuencia de gases o vapores, inmersión o sumersión, o por ingestión de materias líquidas o sólidas no alimenticias.
Las infecciones derivadas de un accidente cubierto por la póliza.
Las lesiones que sean consecuencia de intervenciones quirúrgicas o tratamientos médicos motivados por un accidente cubierto por la póliza.
Las lesiones sufridas a consecuencia de legítima defensa.
De igual forma, la cobertura de un seguro de este tipo de accidente,
debe estar sujeta a restricciones o exclusiones. En este sentido, la mayoría
de las pólizas, se excluyen de los siguientes eventos, a menos que se
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especifique lo contrario:
Accidentes relacionados con guerras o terrorismo.
Heridas causadas intencionalmente por el asegurado, o suicidio.
Accidentes resultado de actividades ilícitas del asegurado.
Riesgos de aviación (excepto pasajeros de aerolíneas reconocidas o
en vuelos charter autorizados).
Profesionales de deportes.
Personal de policía, custodia o vigilancia, que presten servicio de
vigilancia con uso de armas.
Changarines y albañiles (que realicen trabajos en altura y que
soliciten coberturas menores de un año); desmontes y toda actividad
riesgosa o peligrosa.
Colocación y/o reparación de antenas.
Trabajos que se desarrollen a más de 6 (seis) metros de altura.
Pintura y refacción de torres de Iglesias o similares.
Pozos o excavaciones.
Motomandados (Motobancarios, Mototaxis, entre otros).
Generalmente, las Pólizas de Seguros de Accidentes Personales ofrecen
cuatro (4) tipos de coberturas básicas; y frecuentemente, estos seguros
otorgan el pago de indemnizaciones o beneficios pecuniarios en los
siguientes casos:
● Fallecimiento: si el asegurado muere como resultado de un accidente, el
asegurador pagará la suma asegurada al favorecido o los beneficiarios.
Existen casos de empresas aseguradoras, que cubren en sus pólizas de
Accidentes Personales “la muerte natural”8.
● Pérdidas orgánicas, o desmembramiento: el asegurador pagará una
compensación monetaria, si un accidente causa al asegurado la pérdida
de una o más de sus extremidades, la parálisis y pérdida del uso de las