Módulo 7 Seguimento Farmacoterapêutico – Método Dáder 1 Objetivo 1. Entender a necessidade do seguimento farmacoterapêutico no âmbito da prestação de cuidados farmacêuticos Objectivo que se pretende alcançar com a utilização de medicamentos melhorar a qualidade de vida dos doentes, através da cura das doenças ou, quando isto não e possível, controlar as suas consequências e os seus sintomas. Medicamentos constituem a "arma terapêutica" mais usada para manter ou melhorar a saúde da população. O SF deve ser completo e sistematizado e deve ser feito ao longo dos anos. Permite seguir ao longo do tempo os problemas de saúde dos doentes Não há uma vasta implementação em Portugal Nasceu em 1999 (é recente) na Universidade de Granada É leccionado em Portugal há poucos anos (2 ou 3 anos) Têm sido desenvolvidos cursos sobre este tema Em muitas ocasiões a farmacoterapia falha. Isto acontece quando os medicamentos causam dano (não são seguros) e/ou quando não atingem o objectivo para o qual foram prescritos (não são efectivos). Fracassos da farmacoterapia: Publicados em numerosos estudos Atualmente não existem dúvidas de que provocam perdas na saúde dos doentes e perdas económicas ao conjunto da sociedade Também se demonstrou que são, em grande percentagem, evitáveis. Justifica o desenvolvimento do conceito de Cuidados Farmacêuticos (CF), que pretende trazer soluções para este problema de Saúde Pública e constituir uma resposta efectiva para detectar, prevenir e resolver estes fracassos da farmacoterapia. Os Cuidados Farmacêuticos englobam todas as actividades assistenciais do farmacêutico orientadas para o doente que utiliza medicamentos. Entre estas actividades está o seguimento farmacoterapêutico (SF).
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Objetivo 2. Definir o conceito atual de seguimento farmacoterapêutico e compreender os
objetivos e procedimentos
O seguimento farmacoterapêutico é uma prática clínica que pretende monitorizar e avaliar
continuamente, a farmacoterapia do doente com o objectivo de melhorar os resultados em saúde.
O profissional mais qualificado para realizar o SF é o farmacêutico pela sua:
formação específica em medicamentos
acessibilidade
motivação para que o seu trabalho assistencial seja reconhecido
Definição actual SF:
Em relação à definição de SF é necessário fazer as seguintes considerações:
Constitui uma actividade profissional, na qual o farmacêutico tem que assumir a responsabilidade pelas
necessidades que os doentes têm em relação aos seus medicamentos não se trata de uma simples
aplicação de conhecimentos técnicos, mas sim do farmacêutico ser capaz de utilizá-los e aplicá-los para
avaliar e intervir em cada situação
Pode haver medo de assumir a responsabilidade
Temos de estar seguros daquilo que fazemos
Detecção
Prevenção
Resolução dos resultados
negativos associados à
medicação
conduz inevitavelmente à monitorização e avaliação contínua (ininterrupta e indefinida no tempo) dos efeitos dos medicamentos que o doente utiliza
Isto transforma o SF numa actividade clínica, na qual o farmacêutico vai detectar alterações no estado de saúde do doente atribuíveis ao uso da medicação
O farmacêutico deve dedicar-se inteiramente a isso
Objetivo 7. Discutir casos práticos referentes à aplicação do Método Dáder no âmbito do
Seguimento Farmacoterapêutico
Farmacocinética clínica
Otimizar a individualização da dose dos fármacos para atingir o efeito terapêutico máximo com a
mínima incidência de efeitos adversos.
Conceito que surgiu no final da década de 60. "Um campo das ciências da saúde que se ocupa da aplicação da farmacocinética no controlo terapêutico individualizado."
As funções de farmacocinética clínica são diversas. Desenho inicial da dosagem em pacientes individuais, tendo em conta vários parâmetros, tais
como: informações sobre o perfil cinético do fármaco, alvo terapêutico, variáveis demográficas, fisiopatológicas e clínicas.
Controlo e ajustamento da dose, se necessário, a fim de individualizar a terapêutica. A importância relativa destas funções depende: do fármaco em si, de como os seus efeitos podem ser quantificados, se há ou não uma relação clara entre a concentração e os seus efeitos.
Outras funções:
Analisar o incumprimento, Problemas de biodisponibilidade, Erros de medicação, Interacções, Cinética incomum devido à farmacogenética,
Consulta e aconselhamento em situações especiais, por exemplo, intoxicação por fármacos ou a
utilização de técnicas de remoção forçada, Análise retrospectiva dos erros de medicação ou tratamento inadequado.
Objetivo 8. Entender a necessidade de monitorização de fármacos na prática Clínica
Monitorização de fármacos na prática clínica O 1º controlo de tratamentos farmacológicos foi proposto em 1950 Para alguns fármacos, a existência de uma correlação forte e evidente entre as concentrações e a resposta, entre a dose e a resposta permite
Optimizar a terapêutica A monitorização das concentrações de fármacos é um sistema de controlo da terapêutica que pode definir-se como o processo que utiliza dados da concentração de fármacos, juntamente com critérios farmacocinéticos e farmacodinâmicos, com o fim de optimizar a terapêutica em pacientes individuais. Na maioria dos casos, esta optimização consiste em minimizar o potencial de toxicidade do tratamento e aumentar a eficácia, ou na falta desta, tentar obtê-la o mais rapidamente possível, definindo o regime de dosagem mais adequado para cada paciente. O objectivo final da monitorização é Encontrar um equilíbrio entre a eficácia máxima e a mínima toxicidade, ajustando a dose e individualizando a terapêutica, guiada ou orientada pela determinação analítica da concentração do fármaco.
Margem Terapêutica
Para que as concentrações de um fármaco sejam clinicamente úteis
É sempre necessário que a relação entre a concentração e os seus efeitos, terapêuticos e tóxicos
Sejam conhecidos. Formas de apresentação:
Curva sigmóide
O aumento das concentrações aumenta os efeitos até um limite, acima do qual não se obtém mais eficácia.
A incidência de efeitos adversos também aumenta com o aumento das concentrações e o perfil pode ser diferente para diferentes efeitos adversos.
Com o aumento da concentração, a eficácia acima de determinado valor pode diminuir e até desaparecer.
É possível que as concentrações que determinam a eficácia máxima suponham um risco mínimo ou ausente de toxicidade.
Margem terapêutica - faixa de concentração de um fármaco em que há uma elevada probabilidade de conseguir a eficácia terapêutica com a mínima toxicidade para a maioria dos pacientes, Figura 2.
▶ É uma abordagem estatística que representa uma combinação de curvas de probabilidade obtida a
partir de estudos em grandes populações de pacientes,
de modo que não define o perfil da curva concentração-efeitos para o paciente individual, mas sim
para uma dada população.
▶ As concentrações dentro do intervalo não garantem que todos os pacientes vão alcançar o efeito desejado, ou que não tenham qualquer toxicidade, apenas aumenta a probabilidade de alcançar esses objectivos, mas haverá sempre pacientes com resposta insatisfatória ou sintomas de toxicidade nas concentrações adequadas. Além disso, a concentração dentro da faixa que determina o efeito desejado pode variar de paciente para paciente.
▶ A relação concentração-efeito para um determinado fármaco pode variar dependendo da resposta procurada ou do tipo de doença e, consequentemente, o mesmo medicamento pode ter margens diferentes para diferentes indicações.
▶ A técnica analítica utilizada ou as amostras de líquidos biológicos, bem como o número e características clínicas dos pacientes ou o tipo de tratamento recebido, podem afectar a magnitude e a reprodutibilidade dos efeitos terapêuticos.
Portanto, é evidente que a margem terapêutica definida para alguns fármacos não é aplicável a todos os pacientes ou a todas as situações clínicas. Em suma, o intervalo terapêutico não deve ser considerado em termos absolutos, mas como uma estimativa inicial e serve de referência para orientar ou controlar o tratamento para cada paciente.
A margem terapêutica é um intervalo de confiança Para a estabelecer é necessário ter em conta: Indicação clínica, Características do paciente, Concentração-média num momento específico (Cmax ou Cmin) necessária para atingir, em cada
paciente, a melhor relação entre a eficácia e a toxicidade. Justificação da monitorização
Conhecendo a relação entre a concentração no sangue e a existente ao nível de receptores
Controlando as concentrações na circulação sistémica
Dispõe-se de um índice disponível e confiável da resposta ao tratamento.
Não se faz monitorização em fármacos com ampla margem de segurança
Efeitos farmacológicos ou a eficácia terapêutica são fáceis de medir ou identificar na prática clínica (ex. se tem febre ou não; medir glicemia; medir tensão arterial) A monitorização obviamente não se aplica quando as concentrações do fármaco não mostram uma relação previsível e contínua com a intensidade e duração dos efeitos farmacológicos (ex. citotóxicos ou inibidores enzimáticos). A necessidade de monitorizar está claramente justificada nos seguintes casos: Fármacos com um índice terapêutico estreito: Quando as doses necessárias para se obter eficácia
terapêutica são muito próximas das que provocam efeitos tóxicos sérios, a individualização da dose
em função da resposta observada nos doentes é difícil, já que o incremento paulatino da dose até
se atingir o efeito desejado, compromete a segurança e a eficácia do tratamento.
Assim não parece lógico utilizar o aparecimento de efeitos adversos como o guia de dosificação, dado que se deve prevenir esses efeitos, especialmente quanto maior for a sua gravidade (ex: arritmias com a procainamida ou convulsões com teofilina). Por outro lado, se existe a necessidade de se assegura a eficácia devido à gravidade da patologia (infecções graves, arritmias, etc...) não parece justificado a utilização de doses baixas para se evitar a toxicidade. Em todos estes casos, os dados de concentrações, especialmente se são concordantes com a sintomatologia observada, aumentam a segurança do clínico durante a toma de decisões tais como aumentar a dose, suspender ou retirar a medicação, ou modificar o tratamento. Fármacos em que é difícil valorizar clinicamente a sua eficácia ou toxicidade: Para fármacos que
se utilizam com fins profiláticos (ex: prevenção de crises asmáticas com teofilina, prevenção de
convulsões febris com fenobarbital ou profilaxia dos transtornos bipolares com lítio) ou quando o
objectivo terapêutico é a ausência de sintomas (ex: desaparecimento de crises epilépticas), não
existe, em ambas as situações, uma medida adequada da eficácia do tratamento até que tenha que
decorrido um tempo considerável.
Em outros casos, a dificuldade reside no facto de que a valorização clínica é complexa e/ou muito lenta (ex: insuficiência cardíaca ou depressão) ou os efeitos são muito inespecíficos (ex: náuseas e vómitos podem ser devidos a gastrite ou intoxicação por teofilina ou digoxina), ou, pelo contrário, são muito semelhantes aos sintomas da própria doença (ex: arritmias com a digoxina ou convulsões com a fenitoína).
Fármacos com grande variabilidade no sue comportamento cinético:
Para estes fármacos, as características de absorção, distribuição e eliminação são muito diferentes nos vários indivíduos, e, por consequência, as concentrações alcançadas após a administração de uma determinada dose são difíceis de prever. Estas diferenças interindividuais são devidas a numerosos factores que influenciam a farmacocinética. Para este tipo de fármacos, a determinação das concentrações em cada indivíduo e a aplicação de princípios farmacocinéticos permite detectar e controlar a maior parte desta variabilidade tanto interindividual como intraindividual. Fármacos para os quais existe uma relação concentração-resposta definida:
A determinação das concentrações de um fármaco só tem razão de ser se existe uma relação quantitativa e previsível entre essas concentrações e os efeitos farmacológicos, tanto terapêuticos como tóxicos, já que só assim, os dados de concentrações servem de referencia para individualizar a posologia, para valorizar se determinados sintomas são indicativos ou não de toxicidade ou ineficácia e como guia de optimização do tratamento. Quanto pior for a relação entre a dose administrada e as concentrações alcançadas e melhor for a relação concentração-resposta, tanto mais útil e justificada é a monitorização de fármacos. Programação do regime posológico: O êxito de um tratamento farmacológico depende em grande medida do regime posológico utilizado, mas a selecção do mesmo está dificultada pelas diferenças interindividuais no perfil, tanto farmacocinético como farmacodinâmico do medicamento. Consequentemente, a resposta observada após a administração de uma dose fixa de um medicamento a uma população de doentes, é com frequência, difícil de prever sendo possível obter efeitos terapêuticos, ineficácia ou mesmo respostas tóxicas numa percentagem variável de pacientes. Os possíveis factores que condicionam esta variabilidade da resposta e que justificam a
necessidade de individualizar os tratamentos farmacológicos, adaptando-os às características dos doentes, encontram-se na tabela seguinte: Diferentes situações fisiopatológicas (ex: idade ou insuficiência renal) determinam modificações farmacocinéticas e, ocasionalmente, farmacodinâmicas, tão significativas que justificam os distintos esquemas posológicos utilizados neste tipo de doentes. De igual modo, as variações genéticas ou as interacções por administração concorrente de vários fármacos explicam muitas das diferenças observadas na resposta. Às vezes, o doente demonstra uma resposta anómala devida a outros factores como a não aderência ao tratamento, determinados hábitos como o tabaco ou drogas, a ingestão de certos alimentos e bebidas ou problemas relacionados com a formulação e vias de administração utilizadas. A selecção do regime posológico inicial para um doente concreto pode efectuar-se de forme empírica de acordo com os dados clínicos, experiência profissional e critérios do médico ou também de acordo com diferentes métodos ou estratégias baseadas na aplicação de critérios farmacocinéticos. Os métodos de dosificação à priori utilizam características conhecidas do fármaco, do paciente e das patologias que podem influenciar nos parâmetros farmacocinéticos e são as mais habituais para a individualização inicial da dose em doentes com insuficiência renal, pediátricos ou oncológicos. A farmacocinética populacional, desempenhou neste sentido, um notável avanço ao permitir identificar e quantificar as características fisiopatológicas o de tratamento em uma população determinada que explicam a variabilidade farmacocinética interindividual, o que aumenta significativamente a sua capacidade preditiva e permite o desenvolvimento de critérios de dosificação iniciais específicos para diversas populações e fármacos concretos como por exemplo a vancomicina em neonatos.
Um segundo grupo de métodos, denominados de controlo adaptado, baseiam-se em utilizar no ajuste da dose, os valores das concentrações séricas ou de parâmetros farmacocinéticos obtidos, em condições pré-definidas no paciente individual. Entre eles, encontram-se os métodos bayesianos, cuja particularidade reside numa adequada combinação de informação farmacocinética, individual e populacional para o cálculo da posologia correcta.
Objetivo 9. Discutir fatores fisiopatológicos e clínicos que modificam a farmacocinética
Factores fisiológicos
Idade
Pediatria
Constituem uma população complexa com mudanças fisiológicas rápidas como consequência do
seu desenvolvimento. Isto implica alterações importantes ao nível da farmacocinética e da
posologia.
Trata-se de um grupo heterogéneo – habitualmente subdivide-se nos seguintes subgrupos:
Prematuros;
Recém-nascidos;
Neonatos;
Crianças;
Adolescentes.
Durante o período neonatal produzem-se mudanças fisiológicas que podem afectar a absorção dos
É necessária a selecção prévia dos tempos de amostragem que garantam e simplifiquem a
interpretação farmacocinética e farmacodinâmica das concentrações séricas de um fármaco.
Esta selecção deve considerar, para além dos critérios previamente comentados, as características
cinéticas do fármaco, a via de administração e forma de dosificação utilizada, e inclusivamente o
tipo de paciente ou motivo que justifica a monitorização.
No entanto, e uma vez que as concentrações de fármaco variam com o tempo, o factor crítico e
essencial para a correcta interpretação dos resultados, é o conhecimento exacto e preciso do
tempo de obtenção das amostras em relação com a administração do fármaco.
Amostras de fluidos
A utilização das concentrações de fármacos para optimizar os tratamentos farmacológicos pressupõe que
se obtenham amostras de fluidos biológicos que se encontrem em equilíbrio com o seu local de acção.
Os fluidos biológicos mais usados na monitorização são o plasma ou o soro, obtidos a partir
do sangue venoso.
Os fármacos não se ligam de forma significativa às proteínas implicadas na
coagulação sanguínea, como tal as concentrações séricas e plasmáticas são
consideradas equivalentes.
Geralmente, as técnicas analíticas usadas na monitorização quantificam a concentração de fármaco total
no soro ou plasma, sendo que esta concentração é a soma das fracções de fármaco livre e ligado a
proteínas.
Assume-se que os efeitos farmacológicos são apenas condicionados pela fracção livre, que
se encontra em equilíbrio com a fracção nos tecidos, e portanto, no local de acção.
Na maioria dos casos, a fracção livre de fármaco no soro consiste numa percentagem mais
ou menos constante do fármaco total, pelo que a concentração total é indicativa dos
efeitos farmacológicos esperados.
Contudo, a ligação do fármaco às proteínas plasmáticas é modificada por diversas causas (processos patológicos, interacções, saturação, etc.), a interpretação das concentrações totais e a sua utilização para a toma de decisões terapêuticas é mais problemática, especialmente para fármacos com uma elevada ligação às proteínas plasmáticas.
Nestas situações, a determinação da concentração de fármaco livre e o uso de outros fluidos biológicos alternativos, como a saliva, pode ser conveniente.
É sempre aconselhável no início do programa anotar a hora e número de consultas diárias, dados
que servirão para conhecer as necessidades do pessoal e a programação do horário
Sistema de funcionamento
1.1 Fármacos monitorizados – ver objectivo 5
1.2 Indicações da monitorização
Objectivo final da monitorização: optimizar a terapia em doentes concretos
Alcançar este objectivo não depende apenas do fármaco utilizado, mas também do paciente e
da sua situação clínica
Pacientes em que se recomenda a monitorização
1. Doentes pediátricos e geriátricos
2. Doentes submetidos a politerapia
3. Alto risco de incumprimento com graves
consequências clínicas (ex. tuberculose, SIDA,
asma, transplantes)
4. Respostas anormais ou incomuns com doses
convencionais
5. Doentes com funcionalismo anormal (ex.
insuficiência hepática, renal, cardíaca)
6. Risco de subdosagem com consequências graves
(ex. doentes críticos, oncológicos, recém-
nascidos)
A monitorização tem um grande valor para controlar a variabilidade farmacocinética e valorizar a
efectividade clínica da terapia
Relativamente ao ponto 4 da tabela, a investigação posterior para detectar as possíveis causas
pode fornecer informações acerca de: erros de medicação, problemas de biodisponibilidade,
incumprimento, patologias ou medicação associada, disfunção de algum órgão, etc
A identificação de erros de medicação pode ter um impacto importante na segurança e nos
resultados do doente
Capacidade destes doentes para tolerar ou comunicar efeitos adversos está diminuída
Apresentam um elevado risco de interacções que podem ser detectadas e controladas através da monitorização
É frequente em determinados doentes (ex. crianças, adolescentes, idosos) e é difícil de detectar sem monitorização
A monitorização justifica-se, com o fim de detectar um possível incumprimento, para qualquer fármaco cujas consequências sejam de particular gravidade pelas suas repercussões para a saúde
De forma geral as indicações da monitorização das concentrações de fármaco são as seguintes:
1. Individualização da posologia de fármacos em que a monitorização parece justificada,
especialmente quando usados em doentes que, pelas suas características, apresentam um maior
risco de sub ou sobredosagem;
2. Quando há suspeita de toxicidade ou intoxicação aguda devido ao fármaco para confirmar ou
descartar a implicação do mesmo e decidir as medidas a adoptar (diminuir a dose, interromper a
terapia, efectuar hemodiálise ou hemoperfusão, etc)
3. Na presença de fracasso terapêutico ou modificações na resposta observada para descartar se a
situação é devida a subdosagem, interacções, resistência ao tratamento, incumprimento,
alterações farmacocinéticas ou problemas na biodisponibilidade
4. Estabelecer a concentração de equilíbrio após o início do tratamento ou mudança do regime de
dosagem
Estas indicações gerais devem ser adaptadas a cada fármaco, incluindo no programa de monitorização,
assim como as características particulares de cada Instituição.
Estes critérios não devem ser utilizados em termos absolutos.
4.3 Interpretação dos resultados e informação farmacocinética
Na monitorização dos fármacos, a determinação analítica (apesar de importante) representa apenas
uma pequena parte de todo o processo.
Elementos chave: conhecimento e competências profissionais da pessoa que decide os medicamentos,
quando e como monitorizá-los.
Os requisitos mínimos para que a monitorização possa contribuir de uma maneira efectiva para a
optimização terapêutica são:
o Indicação apropriada
o Condições de recolha da amostra apropriada
o Correcta análise das amostras
o Interpretação farmacocinética-farmacodinâmica adequada do resultado
o Intervenção apropriada na resposta ao resultado
Nunca podemos realizar um ensaio de qualidade numa amostra obtida sem uma indicação apropriada
ou num tempo incorrecto.
A decisão de monitorizar as concentrações de um fármaco podem basear-se nas propriedades do mesmo (ex. margem terapêutica estreita), no estado clínico e
características do doente (ex. intoxicação aguda) ou em ambas as circunstâncias (ex. recém nascido prematuro tratado com gentamicina)
Para alguns fármacos, em tratamentos prolongados, pode ser suficiente uma modificação da dose de
forma proporcional às concentrações determinadas.
No entanto, na prática clínica dispõe-se de pouca informação experimental, que pode estar submetida a
erros de amostragem, analíticos ou de dosificação e obviamente, qualquer erro poderia conduzir a decisões
terapêuticas incorrectas.
Por esta razão, os métodos que utilizam um algoritmo bayesiano para o cálculo dos parâmetros
farmacocinéticos são os mais utilizados na monitorização e apresentam vantagens sobre o método da
proporcionalidade.
Os programas de farmacocinética clínica facilitam a interpretação das concentrações séricas de
fármacos, permitindo fazer simulações de diferentes regimes de dosificação para um doente concreto,
assim como analisar a história de dosificação real do doente relativamente às concentrações séricas
obtidas.
Os métodos de ajuste dos dados, implementados nos programas informáticos, nunca poderiam
esquecer a necessidade do juízo clínico no processo de utilização da farmacocinética clínica na
individualização posológica.
A análise correcta das concentrações dos fármacos e o estabelecimento farmacocinético dos regimes
de dosificação são tarefas que podem tornar-se obsoletas se não se orientam como uma parte
integrante da atenção farmacêutica.
O intervalo terapêutico não é mais do que um intervalo de confiança, o importante é tratar o doente e
não o intervalo, por isso precisamos de considerar a indicação terapêutica, as características
fisiopatológicas do doente, a experiência com o mesmo e a resposta farmacológica real.
Normalmente pretende-se administrar a dose máxima tolerada com o objectivo de obter o máximo
benefício possível.
Apenas é possível se considerarmos o doente individual e ajustarmos a dose em função da sensibilidade do
próprio doente, a resposta clínica (eficácia/toxicidade) ao fármaco, as concentrações séricas obtidas e o
perfil farmacocinético individualizado.
Actualmente esta estratégia é preferida aos métodos convencionais de manter as concentrações dentro da
margem terapêutica, sem considerar a resposta individual do doente.
Estes programas são especialmente úteis nas situações clínicas onde as concentrações séricas não correspondem ao estado de equilíbrio, os tempos de amostragem não são óptimos ou os parâmetros farmacocinéticos não se mantêm estáveis ao longo do tempo.
Enfermeiros o processo de monitorização inicia-se com a administração correcta do medicamento!
Devem conhecer perfeitamente os tempos de amostragem mais adequados para cada um dos fármacos
monitorizados.
Objetivo 12. Conhecer os principais fármacos de interesse para monitorização farmacocinética
na prática clínica
Critérios que justificam a monitorização de um determinado fármaco:
Analíticos - Disponibilidade de uma técnica adequada
Farmacocinéticos
- Grande variabilidade farmacocinética interindividual - Disponibilidade de dados farmacocinéticos suficientes - Conhecimento dos factores que alteram o comportamento cinético
Farmacológicos - Efeitos farmacológicos relacionados com concentração séricas e difíceis de quantificar
Clínicos
- Margem terapêutica definida - Conhecimento dos factores que alteram a interpretação das concentrações - Estudos que demonstrem a utilidade clínica da monitorização
Existem outros critérios que são os que estão relacionados com a utilização do fármaco.
Na actualidade também se reconhece a importância da monitorização de certos fármacos sem
margem terapêutica estabelecida ou técnica analítica facilmente disponível, como no caso de
antineoplásicos, para reduzir a incidência de toxicidade.
Nunca estará justificada a monitorização de um fármaco:
utilizado com uma indicação inadequada
ou em tratamentos cuja duração não seja suficientemente alargada
Determinadas circunstâncias podem justificar a monitorização de fármacos habitualmente não