Urinalysis (sedimen)
Mikroskopis urinalysis
Evaluasi mikroskopis dari sedimen urin seringkali menghasilkan
informasi berharga bgi dokter untuk membuat diagnosis yang lebih
spesifik atau penilaian terapi yang tidak bisa didapat hanya dengan
pemeriksaan fisikokimia urin. Prosedur urine mikroskopis cukup
sederhana dan memerlukan sedikit peralatan, yaitu, centrifuge,
tabung sentrifus, mikroskop binocular, object + cover glass., dan
sarana untuk memastikan bahwa prosedur QA yang ketat telah diikuti.
Konstituen dalam sedimen bisa bervariasi, dan interpretasi akurat
sering tergantung pada pengalaman sebelumnya. Beberapa praktisi
telah menganjurkan untuk tidak dilakukan pemusingan air seni ketika
melakukan pemeriksaan mikroskopis (praktik umum di Inggris),
Penulis mengikuti praktek standar di Amerika Serikat yaitu dengan
Sentrifugasi 10 atau 12 mL urin selama 5 menit dan gaya sentrifugal
relatif (RCF) 400 sampai 500 (4.000-5.000 rpm) untuk memperoleh
sedimen di bagian bawah tabung centrifuge. Selanjutnya, sediment
yang diperoleh dicampur dengan air kencing sehingga alikuot dapat
dituang dan dilihat dengan mikroskop Sebagai contoh, jika volume
awal urin 12 mL dan volume supernatan yang tersisa setelah
sentrifugasi urin adalah 1 mL, berarti konsentrasi sedimen yang
dihasilkan adalah 1 : 12. Dengan mengetahui volume konstan urin
yang digunakan, unsur-unsur sedimen yang dilihat dapat dihitung
berdasarkan volume (yakni, angka per mililiter) bukan sebagai angka
per lapangan mikroskopis. Penggunaan sistem standar untuk
pemeriksaan ini memungkinkan konsistensi jauh lebih besar dalam
pelaporan hasil. Sentrifugasi pada RCF 400 sampai 500 selama 5
menit menghasilkan sedimen terkonsentrasi di mana semua unsur dapat
dengan mudah ditemukan dan tidak terdistorsi. Centrifuge modern
dapat menyesuaikan putaran per menit (rpm) tapi tidak untuk RCF.
Rumus berikut mempertimbangkan radius kepala centrifuge untuk
menentukan RCF = 1,118 10 -3 radius kepala sentrifus (dalam cm rpm
2)
Sedimen normal urin Pengamatan sedimen tergantung pada "mata
yang baik," tahu apa yang ada dalam urin normal, dan bisa
mendefinisikan secara akurat dan membandingkan antara bentukan
normal dengan abnormal. Munculnya beberapa partikel atau elemen
dalam urin mungkin normal. Ini dapat berupa sel-sel darah, sel-sel
yang melapisi saluran kencing, sekresi kelenjar lendir, partikel
protein silinder yang telah terbentuk di nefron (gips), kristal
yang terbentuk dalam urin, dan sel asing (misalnya, spermatozoa
pada seorang wanita), mikroorganisme, atau kontaminan.
Masing-masing konstituen akan dibahas secara terpisah.
TABEL 1. Konstituen SEDIMEN URINE NORMAL
Sel Kristal Gips Lainnya
Sel darah Asam urin Hening Lendir Merah Amorf Granular Sperma
Putih Asam urat Mikroorganisme Sel epitel Netral urin Bakteri
Skuamosa Kalsium oksalat Jamur Urothelial Hippuric asam Kontaminan
Renal tubular Alkaline urine Serat Triple fosfat Serbuk sari
Amonium biurate Kalsium karbonat
Sel darah Eritrosit (sel darah merah) dan leukosit (sel darah
putih) dapat ditemukan dalam jumlah kecil di sedimen normal.
Sel-sel ini dapat melewati glomerulus dan masuk ke aliran urin.
Penghitungan sel-sel ini selama periode waktu, misalnya 12 jam,
sekarang jarang dilakukan karena perbedaan ekskresi selular dari
orang ke orang dan adanya kesulitan yang berhubungan dengan
pengumpulan urin dan teknik penghitungan (menggunakan hemositometer
Addis count) . Seorang individu sehat dapat melepaskan sebanyak
750.000 1.750.000 sel darah merah dan leukosit melalui urine dalam
12 jam.
Sel darah merah Pada sedimen urin normal sejumlah 0 - 5 sel
eritrosit per LP dapat ditemukan Jumlah lebih besar dari lima per
LP harus diselidiki secara menyeluruh dan penyebab hematuria harus
dicari. Mikroskopik sel darah merah terlihat mirip dengan yang
ditemukan dalam darah perifer, yaitu dobel disk cekung yang
memiliki warna oranye samar pucat yang menyatakan kadar hemoglobin
mereka ( Gambar .2. ). Dalam urin hipertonik, sel darah merah
mungkin crenated dan dalam urin hipotonik mereka mungkin
membengkak, menjadi bola, dan, pada waktunya, pecah, hanya
menyisakan membran atau sel "hantu" yang terlihat seperti tetesan
kecil minyak. Tetesan minyak dapat dibedakan dari sel darah merah
berdasarkan ukurannya yang bervariasi, tidak adanya hemoglobin, dan
berbentuk bulat.
GAMBAR 1 sel darah merah. (Sel darah merah) dan bakteri dalam
sedimen urin. Tampak sebaran sel darah merah dan bentuk bacillary.
Dua leukosit juga tampak di tengah lapangan pandang. ( mikroskop
cahaya, 160.)
GAMBAR 2. Neutrofil PMN dan sel-sel darah merah dalam urin.
Tampak jelas sel darah merah bikonkav dan inti multilobe serta
sitoplasma granular dari neutrofil. Beberapa sel darah merah
sedikit crenated. ( mikroskop, 200.)
Leukosit Leukosit sering ditemukan pada sedimen urin normal,
tetapi sedikit dan tidak boleh melebihi lima per LP Walaupun semua
jenis WBC yang muncul dalam darah perifer juga dapat ditemukan
dalam urin (yaitu, limfosit, monosit, eosinofil), saat ini sel yang
paling umum adalah PMN. PMN memiliki fungsi fagositosis, motil
secara aktif, dan bergerak secara ameboid dengan pseudopodia.
Leukosit ukuran diameter 10 sampai 20 pM, . PMN dalam urine dapat
segera diketahui karena inti multisegmented dan sitoplasma
granular. Pewarnaan sedimen memungkinkan pengamat untuk
mengidentifikasi PMN lebih mudah karena inti multilobe tampak jelas
dan dapat mengurangi kebingungan dengan sel nonleukocytic, seperti
sel-sel RTE. Pewarnaan Wright atau Giemsa merupakan sarana akurat
mengidentifikasi berbagai leukosit lainnya, seperti limfosit dan
eosinofil
Sel epitel Urin normal berisi tiga varietas utama sel epitel:
tubular ginjal, transisi (urothelial), dan skuamosa Sel-sel ini
melapisi saluran kemih, tubulus dan nefron. Beberapa fitur yang
membedakan masing-masing jenis sel epitel dapat dilihat pada table
2.
TABEL 2. SEL Epitel DARI URINE
Renal Tubular Urothelial Skuamosa
Asal Nefron Pelvis ginjal, saluran kencing, pekencingan terminal
kandung kemih, vagina pekencingan proksimal Ukuran (pM) 15-25 20-30
30-50
Bentuk Polyhedral Polyhedral, rata "Kecebong", bulat Lainnya
Mikrovili jika dari tubulus proksimal
Sel Epitel Renal Tubular
Sel RTE jarang ada dalam sedimen urin orang normal (nol sampai
satu per lima LP). Bila ada, biasanya dalam bentuk tunggal tetapi
juga dapat ditemukan berpasangan. Jika ada batas microvillus,
berasal dari tubulus proksimal. Identifikasi imunohistokimia dengan
cara pewarnaan fosfatase asam dapat dilakukan bila diperlukan,
karena sel-sel RTE memiliki kandungan enzim intraselular yang
tinggi. Bentuk paling sering adalah polyhedral, tetapi mungkin agak
datar, menunjukkan bahwa mereka berasal dari lengkung Henle. inti
mereka biasanya eksentrik tetapi mungkin sentral; tampak jelas
seperti bola dengan nukleolus jika tidak ada perubahan
autolytic.
RTE sel biasanya ditemukan dalam air seni karena proses
pembaharuan dan regenerasi sel tubular. Pada biopsi ginjal, sel-sel
lapisan tubular sering menunjukkan aktivitas mitosis, sel-sel yang
lebih tua lepas ke aliran urin dan dapat dilihat dalam sediment.
Jenis regenerasi sel terjadi pada nefron proksimal daripada
distal,.
Sel Epitel Transisi
Sel ini (juga disebut sel urothelial) merupakan lapisan epitel
pada sebagian besar saluran kemih dan sering tampak di sedimen (nol
sampai satu per LP). Bentuknya bertingkat-tingkat dan biasanya
beberapa lapisan sel tebal. Ada tiga bentuk utama: bulat ( Gambar
3. ), polyhedral, dan "kecebong." , sel Transisi memiliki
karakteristik yang khas yaitu mudah menyerap air dan dengan
demikian membengkak sampai dua kali ukuran aslinya.. Sel transisi
Polyhedral sulit dibedakan dari sel RTE jika mereka tidak memiliki
permukaan microvillus dan memiliki inti di pusat. Sitoplasma sel
transisional tidak mengandung jumlah besar fosfatase asam. Sel
urothelial berbentuk kecebong sering tampak dalam urin. Mereka
mungkin berasal dari lapisan pertengahan epitel transisi. Sel
Transisi kecebong muncul dalam kelompok-kelompok atau pasangan,
serta tunggal, inti biasanya di pusat, dan mereka memiliki
sitoplasma berbentuk fusiform Peningkatan jumlah sel Transisi dalam
urin biasanya menandakan inflamasi pada saluran kemih.
GAMBAR 3) Sel Transisi. (panah) dan sel darah putih serta sel
darah merah dalam urin. Perhatikan bentuk bola dan inti di pusat
sel ini. ( mikroskop cahaya, 160.)
Sel epitel skuamosa
Sel epitel skuamosa adalah yang termudah dari semua sel epitel,
dan mudah dikenali dan sering dijumpai dalam urin karena bentuknya
yang besar, datar, ( Gambar 4. ). Spesimen urine porsi tengah
paling baik digunakan. Sejumlah sel skuamosa dalam urin dari
seorang pasien wanita biasanya menunjukkan kontaminasi vagina.
GAMBAR 4. Sekelompok sel epitel skuamosa dalam urin. Sel-sel
yang besar dan datar dan memiliki beberapa butiran dalam sitoplasma
mereka. Inti di pusat besarnya sekitar ukuran limfosit . (
mikroskop cahaya, 160.)
Kristal Pembentukan kristal berkaitan dengan konsentrasi
berbagai garam di urin yang berhubungan dengan metabolisme makanan
pasien dan asupan cairan serta dampak dari perubahan yang terjadi
dalam urin setelah koleksi sampel (yaitu perubahan pH dan suhu,
yang mengubah kelarutan garam dalam air seni dan menghasilkan
pembentukan kristal). Karena ginjal memainkan peran utama dalam
ekskresi metabolit dan pemeliharaan homeostasis, produk akhir dari
metabolisme ditemukan dalam konsentrasi tinggi dalam urin, dan ini
cenderung untuk mengendapkan kristal ( 10 ). PH urin normal
bervariasi dan beberapa kristal dikaitkan dengan pH asam dan basa.
atau netral, dan siswa dengan baik disarankan untuk menyadari
berbagai bentuk morfologis dan karakteristik mereka. Beberapa jenis
kristal ada yang dianggap abnormal.
Kristal Asam urat Asam urat, suatu produk metabolisme dari
pemecahan protein, ada di urin dalam konsentrasi yang tinggi dan
umumnya menghasilkan berbagai macam struktur kristal. Amorf urate
dapat digambarkan sebagai granular, birefringent, kristal tidak
berwarna sampai kuning mereka tampak sebagai butiran halus ketika
diamati dengan pembesaran 10 x atau 40 ( Gambar 5. ). Kristal ini
sering terjadi ketika urin didinginkan. Kristal ini membentuk
sedimen warna merah muda di bagian bawah tabung centrifuge.
Kebanyakan amorf urate larut ketika ditambahkan larutan alkali ke
sedimen atau bila urin dihangatkan setelah pendinginan.
GAMBAR 5. Kristal Amorf urat dalam urin. ( mikroskop cahaya,
160.) Kristal asam urat adalah pleomorfik dibanding semua kristal
urin, mereka ada dalam berbagai bentuk, seperti batang, kubus (
Gambar 6. ), mawar enam sisi, piring, rhombi, dan seperti batu
asahan. Mereka sangat birefringent dan bervariasi dalam ukuran.
Kristal asam urat larut dalam larutan alkali dan tidak larut dalam
asam. Mereka biasanya tidak berwarna sampai berwarna kuning pucat,
pink atau coklat. Kristal asam urat sering dikaitkan dengan batu
ginjal, tetapi keberadaan mereka di urin orang normal adalah sangat
umum.
GAMBAR ,6. Kristal asam urat (panah) dan sel skuamosa. Dalam
gambar, kristal urat bentuk genjang (a) dan tampak anisotropism di
bawah sinar terpolarisasi (B). (mikroskop cahaya, 80)
Dalam garam asam urat mungkin membentuk kristal lain , yaitu
natrium dan kalium urate. Hal ini dapat dilihat sebagai tidak
berwarna, berbentuk kristal jarum dan spherules kecoklatan.
Penambahan setetes asam asetat glasial menunjukkan hasil
spheroids
Kalsium Oksalat
Kristal kalsium oksalat yang paling sering diamati pada urine
asam dan netral ( Gambar 7. ). Varian yang umum adalah bentuk
dihidrat, sebuah oktahedral, kristal berwarna mirip bentuk amplop.
Kristal jenis ini ditemukan dalam urin normal, terutama setelah
menelan asam askorbat dalam dosis besar atau makanan yang kaya akan
asam oksalat seperti tomat atau asparagus. Bentuk lainnya adalah
monohidrat, berbentuk seperti halter atau elips tergantung pada
apakah posisi datar atau miring ( Gambar. 8 ).
GAMBAR ,7. Kristal kalsium oksalat , bentuk dihidrat. berbentuk
persegi seperti "bintang," atau "envelope ", penampilan yang khas.
( mikroskop cahaya, 160.)
GAMBAR .8,. Kristal kalsium oksalat, bentuk monohidrat. Catatan
penampilan oval ketika berbaring datar, bentuk halter ketika
miring. Dari urin pasien penyakit kuning. ( mikroskop cahaya,
160.)
Kristal Asam Hippuric
Kristal asam hippuric terkait dengan pH netral. Kristal ini
biasanya tidak berwarna, prisma memanjang dengan ujung piramida,
juga bisa tipis dan berbentuk jarum. Mereka birefringent dan
terkait dengan diet tinggi buah-buahan dan sayuran yang mengandung
sejumlah besar asam benzoat
Kristal Amorf Fosfat
Kristal fosfat adalah kristal yang paling sering diamati terkait
dengan urin alkali. Yang paling sering dijumpai adalah kristal
amorf fosfat., ini tidak dapat dibedakan dari kristal amorf urat
dalam urin asam. Kristal menghasilkan endapan putih di dasar tabung
centrifuge. .
Kristal Triple Fosfat
Triple fosfat (amonium-magnesium fosfat) adalah kristal
birefringent bentuknya mirip sebuah "peti mati-tertutup" ( Gambar 9
), birefringent dan sangat bervariasi dalam ukuran. Kristal juga
dapat ditemukan dalam urin netral dan larut dalam asam asetat.
GAMBAR .9. kristal Fosfat Triple dalam urin dengan latar
belakang Gips hialin (panah) . ( mikroskop cahaya, 160)
Kadang-kadang ditemukan dalam urin basa biasanya berbentuk
"bintang"
Kristal Amonium Biurate Kristal Amonium biurate memiliki bentuk
"duri apel" ( Gambar 10. ) Berwarna coklat kekuningan dan sering
menunjukkan striations radial atau konsentris di pusat seperti
"senjata" atau spikula. Mereka biasanya ditemukan di dalam urin
dengan pH netral dan larut dalam natrium hidroksida. Mereka jarang
ditemui pada urin normal.
GAMBAR 10. kristal Amonium biurate dalam urin.Berbentuk
"kepiting ", spiculated kristal merupakan ciri khas dan berkaitan
dengan urin alkali. ( mikroskop cahaya, 400.)
Kristal Kalsium Karbonat kristal karbonat kalsium berbentuk
spherules-halter kecil ditemukan dalam urin basa ( Gambar. 11 ).
Karena ukurannya yang kecil, mereka sering disangka bakteri.
Bakteri tidak birefringent. Kristal-kristal larut dalam asam asetat
.
Gambar 11) berbentuk halter kalsium karbonat. Kristal yang
ditampilkan di sini dengan kristal triple fosfat kecil (mikroskop,
160.
CAST Didefinisikan sebagai struktur mikroskopis silinder yang
terbentuk di nefron distal dan terjadi dalam urin normal ataupun
bila ada penyakit. Protein spesifik ini berbentuk "silinder" yang
diproduksi hanya di tubulus distal dan duktus colleductus nefron,
protein ini larut dan membentuk pita protein tipis yang kemudian
menyatu atau menjadi gips. Dalam keadaan normal, hanya ada dua
varietas gips muncul dalam sedimen urin: hialin gips dan granular
cast. Setiap bentuk baru harus dianggap "abnormal" dan terkait
dengan penyakit ginjal metabolik umum atau intrinsik. Setiap jenis
dibahas secara terpisah.
TABEL .3. KLASIFIKASI CAST
Aselular Cellular
Normal Normal Hening Tak satupun Granular Tak satupun Abnormal
Abnormal Hening Sel darah merah Granular Leukosit Lunak Epitel
(RTE) Pigmen Lemak / lemak tubuh oval Berlemak Bakteri / jamur
RBC, sel-sel darah merah, WBC, sel darah putih; RTE, epitel
tubular ginjal.
Pada orang normal, sejumlah kecil hialin atau granular satu atau
dua per 10 LP (obyektif 10 x) pada urin sering ditemukan dan tidak
selalu berarti terkena penyakit ginjal. Kedua bentuk gips memiliki
indeks bias rendah dan karena itu agak sulit untuk dilihat dengan
mikroskop cahaya biasa kecuali kontras ditingkatkan. Menutup
diafragma iris sambil menurunkan kondensor dan mengatur intensitas
cahaya akan menghasilkan kontras yang optimal untuk pengamatan.
Scan slide mikroskopik secara menyeluruh untuk menemukan adanya
Hialin atau Granular, dan jika ditemukan, lakukan identifikasi
dengan menggunakan lensa 40 .
Cast hialin
Ini adalah yang paling sering diamati dalam urin. Bentuknya yang
transparan (indeks bias yang rendah) menyebabkan agak sulit untuk
dilihat. Bila diteliti tampak perimeter luar halus dan sebuah
matrik yang halus atau bergelombang ( Gambar .12. ) Sesekali
butiran inklusi mungkin ada dalam matriks, dan kadang-kadang sel
satu atau dua juga mungkin terlihat. Cor mungkin memiliki bentuk
"ekor" atau titik. Di masa lalu, gip dengan ekor disebut
cylindroid, istilah ini dianggap kuno dan tidak umum digunakan saat
ini ( Gambar 13. ).
GAMBAR .12. Hialin cast, struktur protein bening (panah) sering
ditemukan pada sedimen urin normal
GAMBAR 13. Urine cylindroid, gip hialin dengan ekor. Cylindroid,
istilah kuno. ( mikroskop, 160.)
Ketika seorang pasien mengalami stres fisik atau emosional dalam
24 jam sebelumnya, ditemukannya cylindruria tidak harus dianggap
patologis., jika situasi stres atau latihan fisik telah berhenti
urin kembali ke keadaan normal dalam waktu 24 hingga 48 jam
Granular Cast
Cast ini juga dapat diamati dalam jumlah meningkat di urin jika
pasien telah terlibat dalam situasi stres emosional atau telah
menjalani latihan fisik berat Dibandingkan dengan gips hialin,
granular gips ditemukan dalam rasio sekitar empat hialin per satu
granular. Pada penghentian stres atau latihan, jumlah butiran gips
di urin kembali normal dalam waktu 24 hingga 48 jam. Alasan
peningkatan produksi terkait stres atau latihan tidak diketahui.
Juga tidak diketahui alasan mengapa granular gips kadang muncul
dalam urin pasien pada pola makan yang kaya karbohidrat. Granular
memiliki indeks bias lebih tinggi daripada hialin dan karena itu
lebih mudah ditemukan. Mereka juga silindris, walaupun beberapa
mungkin memiliki "ekor," dan memiliki perimeter. Umumnya, pada
orang normal, butir menutupi permukaan cor kecil dan teratur (
Gambar. 14 ). Asal-usul butiran dalam orang normal sebagian berasal
dari partikel lisosomal intraseluler yang dikeluarkan ke dalam urin
sebagai produk metabolik dari epitel tubular ginjal . Ketika dalam
aliran urin, butiran lisosomal masuk ke dalam matriks cast hialin
dan dengan demikian mengubah dari yang sebelumnya mulus ( cast
hialin) menjadi kasar (cast granular).
.
GAMBAR ,14. Granular cast Dalam contoh yang ditunjukkan di sini
(panah), butiran-butiran tidak menutupi seluruh permukaan cor
tetapi relatif merata. ( mikroskop cahaya, 160.)
Lendir
Diperkirakan bahwa berbagai kelenjar saluran genitourinari,
seperti yang di uretra, prostat dan kandung kemih mengeluarkan
mucopolysaccharide ke dalam urin. Studi imunologi baru-baru ini
menunjukkan bahwa setidaknya beberapa lendir di urin sebenarnya
THP, sebuah immunoprotein tertentu secara eksklusif disekresi oleh
tubulus distal dan lapisan sel-sel duktus ke nefron Signifikansi
klinis THP dalam urin tidak diketahui. Sekresi vagina dapat
mencemari spesimen. Pengamat berpengalaman kadang-kadang
dibingungkan antara lendir dengan cast hialin karena koalesensi
pita pada kesan pertama muncul sebagai objek silinder. Lendir
memiliki indeks bias yang rendah dan tidak birefringent.
Kadang-kadang sel-sel atau mikroorganisme mungkin akan terperangkap
di dalamnya.
http://labpatologiklinik.blogspot.com/2010/10/urinalysis-sedimen.html