1 SEDACION Y ANALGESIA Introducción Definición de dolor: ¿Qué es el dolor? Es una sensación desagradable asociada a una alteración emocional provocada por daño tisular . Cuando un paciente ingresa a una sala de emergencias en muchos casos es sometido a procedimientos invasivos y no invasivos que serán necesarios para su diagnóstico. El miedo, dolor y la ansiedad son 3 factores que inducen al estrés. Eso conjuntamente a la separación de los padres, un ambiente desconocido, estímulos auditivos y visuales, favorecen a que el pte. manifieste una conducta que interfiera en su estado clínico. Muchas veces se supone que no presenta dolor, que tiene una memoria corta para el dolor, y que es imposible valorarlo, debiendo apelar a sus padres para determinarlo. Problemática Para diagnosticar la presencia del dolor nos podemos basar en la sospecha, la comunicación o síntomas que podrían presentar el pte. Las situaciones que causan dolor y/o ansiedad en los adultos, también lo hacen y quizás más en los niños. El dolor severo causado por una injuria tisular tiene una respuesta del organismo coordinado a través de eferencias humorales, inmunes y nerviosas, que llevan a importantes alteraciones metabólicas y a la disfunción de sistemas y órganos importantes. Esto puede precipitar complicaciones metabólicas, cardiovasculares, hematológicas, infecciosas y hasta fallo múltiple de sistemas y órganos. Para poder valorar el dolor Se nos presenta la problemática de: a)Valoración del dolor de manera subjetiva b)Confusión entre estrés y dolor c)Insuficiente conocimiento de las escalas aplicadas a tal fin Para eso tendremos que tener herramientas que nos permitan valorar objetivamente el dolor en el niño, que sea práctica, sencilla de usar y no invasiva. Existen varias herramientas para la evaluación del dolor que se usan. Mencionare la más usada y práctica en pediatría es La Faces Pain Scale-Revised a la que aquí identificamos como Escala de Dolor de Caras es una escala autoadministrada diseñada para medir
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
1
SEDACION Y ANALGESIA
Introducción
Definición de dolor:
¿Qué es el dolor?
Es una sensación desagradable asociada a una alteración emocional provocada por daño tisular.
Cuando un paciente ingresa a una sala de emergencias en muchos casos es sometido a
procedimientos invasivos y no invasivos que serán necesarios para su diagnóstico.
El miedo, dolor y la ansiedad son 3 factores que inducen al estrés. Eso conjuntamente a la
separación de los padres, un ambiente desconocido, estímulos auditivos y visuales, favorecen a que
el pte. manifieste una conducta que interfiera en su estado clínico. Muchas veces se supone que no
presenta dolor, que tiene una memoria corta para el dolor, y que es imposible valorarlo, debiendo
apelar a sus padres para determinarlo.
Problemática
Para diagnosticar la presencia del dolor nos podemos basar en la sospecha, la comunicación o
síntomas que podrían presentar el pte. Las situaciones que causan dolor y/o ansiedad en los
adultos, también lo hacen y quizás más en los niños.
El dolor severo causado por una injuria tisular tiene una respuesta del organismo coordinado a
través de eferencias humorales, inmunes y nerviosas, que llevan a importantes alteraciones
metabólicas y a la disfunción de sistemas y órganos importantes.
Esto puede precipitar complicaciones metabólicas, cardiovasculares, hematológicas, infecciosas y
hasta fallo múltiple de sistemas y órganos.
Para poder valorar el dolor Se nos presenta la problemática de:
a)Valoración del dolor de manera subjetiva
b)Confusión entre estrés y dolor
c)Insuficiente conocimiento de las escalas aplicadas a tal fin
Para eso tendremos que tener herramientas que nos permitan valorar objetivamente el dolor en el
niño, que sea práctica, sencilla de usar y no invasiva. Existen varias herramientas para la evaluación
del dolor que se usan.
Mencionare la más usada y práctica en pediatría es La Faces Pain Scale-Revised a la que aquí
identificamos como Escala de Dolor de Caras es una escala autoadministrada diseñada para medir
2
el nivel de intensidad de dolor percibido en niños. Es una escala de seis puntos (caras)
En el caso de los ptes. adultos es común la utilización de la escala visual analógica conocida como
escala EVA.
Muchas de las conductas y síntomas autonómicos pueden verse tanto en el niño como en el adulto.
Conductas indicadoras de dolor:
Llanto
Irritabilidad
Falta de interacción social
Falta de sueño
Alerta
Difícil de consolar
No quiere comer
No quiere jugar
Campo de atención reducido
3
Signos autonómicos del dolor
Taquicardia
Hiper o hipotensión arterial
Taquipnea
Desaturación de oxigeno
Diaforesis
El dolor va de la mano de la ansiedad y debido a esto deberemos controlar el dolor para bajar la
ansiedad mediante una buena analgesia.
Definición de analgesia
¿Qué es la analgesia? Eliminación de la sensación de dolor mediante el bloqueo artificial de las vías
de transmisión del mismo y/o de los mediadores dolorosos, o por desconexión de los centros del
Nalbulfina ----------------------- 10MG c/4-6 hs. ----------------------- 0,1 mg c/4-6 hs. SEDACIÓN Y ANALGESIA EN LA INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL EN NIÑOS
El manejo de la vía aérea es el paso inicial en los servicios de urgencias para la estabilización del
pte. que se torna grave.
La inducción de una buena sedación y analgesia optimiza el procedimiento y minimiza los efectos
como el dolor, la hipertensión endocraneana e imposibilidad de la visualización de la vía aérea.
En este tema vamos a abordar las drogas que usualmente se nos indican cuando se plantea la
necesidad de realizar la técnica de intubación endotraqueal, que ayudaran a proveer al pte. de
sedación, analgesia y disminuir las complicaciones en este procedimiento.
Existen varias drogas para proveer de amnesia, analgesia y sedación ante una inminente intubación
endotraqueal.
Nombraremos las elecciones típicas según las diversas situaciones clínica que se nos pueden
presentar usualmente en una emergencia que se necesite realizar dicho procedimiento.
SELECCIÓN DE DROGA S/ SITUACIONES CLINICAS MAS COMUNES PARA
EL PROCEDIMIENTO DE IET
Obstrucción de la vía aérea inferior Ketamina+ Midazolan o Midazolan + Fentanilo
Obstrucción de la vía aérea superior Anestesia inhalatoria Hipovolemia-Schock Ketamina Hipertensión endocraneana Tiopental Lesión del globo ocular Ketamina y Succinilcolina
En cuanto a las dosis sugeridas de estas drogas para el procedimiento de la intubación
endotraqueal son en general más altas que para otros procedimientos debido a lo invasivo y
doloroso que puede ser.
DROGAS Y DOSIS UTILIZADAS PARA EL PROCEDIMIENTO DE INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
DROGA DOSIS OBSERVACIONES
Ketamina 2 a 3 mg/kg/IV Siempre con atropina y benzodiacepina
Midazolan 0,2 a 0,3 mg/kg/IV Casi nunca como droga única Fentanilo 5 a 10 ug/kg/IV Administrarlo lentamente
Tiopental 3 a 5 mg/kg/IV Vigilando hipotensión
USO DE BLOQUEADORES EN LA INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
El uso de BNM puede facilitar el procedimiento de la IET, previniendo el aumento de la PIC y
anulando el reflejo tusígeno.
Pero no debemos nunca olvidar que un pte. curarizado sin tener una buena sedación y analgesia
siente todo sin poder responder y puede precipitar la obstrucción de la via aérea alta y tener un
desenlace trágico sino se loga intubar y/o ventilar con bolsa y máscara adecuadamente.
Aun hoy se sigue usando la utilización sistemática o no de paralizantes para la facilitación del
procedimiento, dependiendo de la consideración de los operadores que realizaran la maniobra.
Se nombraran los BNM más usuales utilizados, y si bien es algo discutido algunos autores siguen
recomendando como BNM de primera elección a la Succinilcolina (despolarízate), debido a su
rápido inicio (30segundos) y corta duración (3 a 5min).
Las alternativas son los BNM no despolarizantes o competitivos, como el pancuronio y el
vencuronio. Se puede usar cualquiera de ellos, el mayor problema es que tarden más tiempo
en producir el efecto esperado (60 a 90 seg) y luego demora para ser metabolizado entre 20 a 40
minutos.
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES (BNM) UTILIZADOS PARA LA IET DROGA-DOSIS-
INICIO/DURACIÓN CONTRAINDICACIONES COMENTARIOS
SUCCINILCOLINA 1-2mg/kg IV 3-4mg/kg IM Inicio-30 a 60 seg. IV 180seg IM Duración- 3 a 10min. IV 5 a 20min. IM
Bradicardia
Fallo renal o hiperpotasemia
Quemado (>15% sup. Corporal con más de 48hs de evolución)
HTA endocraneana
Miopatías, miastenias gravis, Guillan Barré
Paraplejias o cuadriplejias
Trauma, lesión aguda de la medula espinal
Lesión Ocular
Las bradicardia pueden llevar al paro cardíaco en general y más frecuente en la segunda dosis. Usando atropina previa previene las bradiarritmias. En niños mayores de 6 años de edad profilaxis de fasciculaciones (dosis previa de pancuronio en un 10% de las dosis de intubación)
6
Pancuronio Dosis: 0,1-0,2mg /kg IV Inicio: 70-120 seg. Duración: 20 a 90 min.
Insuficiencia renal
Antidepresivos tricíclicos
Vagolítico Aumenta la frecuencia cardiaca y la presión arterial
Vecuronio Dosis: 0,1-0.2mg/kg IV
Ninguna No afecta ni la frecuencia cardiaca y la presión arterial
CASO CLINICO
Retomando el caso clínico presentado en manejo de vía aérea básica
Ingresa a emergencia paciente de 3 meses de edad, procedente del conurbano bonaerense con
rinorrea, irritabilidad y febrícula de 72 hs de evolución. Madre de 18 años de edad, refiere que
toma la mamadera con dificultad.
Usted recibe al niño y al controlar sus signos vitales registra:
Peso de ingreso 3,300 kg, F C: 180 x min, F R: 76 xmin, SAT: 89% AA., T° Ax: 38° C, TA: 86/60 mhg
Se observa tiraje subcostal e intercostal. A la auscultación presenta sibilancias inspiratorias y
espiratorias.
¿Que observamos caso clínico presentado al ingreso del pte?
7
¿Qué lado de tr iangulo está afectado ?
8
Indicaciones médicas para la premedicación de la IET en el caso clínico.
En el caso clínico mencionado se le indica se le administre para el procedimiento IET por vía
periférica:
Ketamina: 1 mg/kg
Midazolam: 0,05 mg/kg
Vecuronio: 0,01 mg/ kg
9
Basándonos en las tablas de drogas de urgencias que Ud. puede descargar desde: