Sécurisation du circuit du médicament Risques liés au circuit Points clés Outils et techniques Analyse de scenario OMEDIT Aquitaine Commission Sécurisation du circuit du médicament et gestion des risques Programme de gestion des RISques liés au circuit du MEdicament
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Sécurisation du circuit du médicament Risques liés au circuit Points clés Outils et techniques Analyse de scenario OMEDIT Aquitaine Commission S é curisation.
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Sécurisation du circuit du médicament
Risques liés au circuitPoints clésOutils et techniquesAnalyse de scenario
OMEDIT Aquitaine
Commission Sécurisation du circuit du médicament et gestion des risques
Programme de gestion desRISques liés au circuit duMEdicament
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Sécuriser le circuit du médicament : pourquoi ?
Un circuit complexe :
complexité risque d’erreur
Plusieurs étapes
Plusieurs acteurs
Un flux important
d’informations
Un flux important
de produits
SERVICE DE SOINS
LOGISTIQUE
PHARMACIE
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Prescription
Dispensation
Transport
Détention
Administration
Surveillance
PATIENT
transmission
réception
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Risques liés au circuit
5
POUR LE PATIENTEvènement Iatrogène Médicamenteux (EIM)
Iatrogénie : ensemble des conséquences néfastes pour la santé, potentielles ou avérées, résultant de l’intervention médicale ou de recours aux soins ou de l’utilisation d'un produit de santé.(Glossaire des vigilances, afssaps, juillet 2007)
CONSEQUENCE
Erreur médicamenteuse : écart évitable par rapport à ce qui aurait du être fait au cours de la prise en charge médicamenteuse du patient [...]qui peut être à l’origine d’un risque ou d’un évènement indésirable pour le patient.(Dictionnaire français de l’erreur médicamenteuse, SFPC, janvier 2006)
CAUSE
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Risques liés au circuit : les conséquencesEIM : quelques chiffres… Incidence des EIM en France (ENEIS, 2004)
1,6 % des admissions hospitalières (soit 1 EIM toutes les 62 admissions)
1,3 ‰ journées d’hospitalisation (soit 1 EIM toutes les 770 journées d’hospitalisation)
Incidence des EIM aux Etats-Unis (1966 – 1996) 6,7 % d’EIM graves 0,32 % EIM avec décès Entre la 4éme et la 6ème cause de décès, toutes causes
confondues
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Risques liés au circuit : les conséquencesEIM : exemples… Décès d’un patient opéré à la suite de
l’administration de Baralgine® injectable non prescrite malgré une contre-indication notée
Insuffisance rénale, névrite rétro-bulbaire et surdité chez un enfant de 11 ans à la suite d’une erreur de posologie résultant de la confusion entre cisplatine et carboplatine
Décès d’une fillette de 5 ans à la suite de la perfusion de 1,5 g de quinoforme injectable au lieu de 125 mg
Source : E. Schmitt. Pratiques professionnelles et contentieux.In : Le risque médicamenteux nosocomial. Paris : Masson; 1999
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Risques liés au circuit : les conséquencesEIM : exemple de déroulement
Recopiage du traitement sur la feuille de prescription par l’IDE : oubli de l’Alepsal®
Di-hydan® non commandé à la pharmacie par l’IDE qui part en congés sans informer ses collègues
Administration d’1 anti-épileptique sur 3 pendant 4 jours
Crise d’épilepsie entraînant la découverte de l’omission des 2 anti-épileptiques
Source : projet SECURIMED
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Risques liés au circuit : les causesErreurs médicamenteuses : quelques chiffres… 5,3 erreurs pour 100 prescriptions écrites (Bates,
1997) 19 % des doses dispensées et administrées avec
une erreur (Barker, 2002) Les erreurs graves concernent surtout l’étape de
prescription (39 %) et l’étape d’administration (38 %) (Leape, 1995)
1 à 2 % des erreurs de médication à l’origine d’EIM et 7 % auraient pu l’être (Leape, 1995)
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Risques liés au circuit : les causes
0
5
10
15
20
Psychiatrie(n=315)
Médecine(n=608)
Gériatrie(n=236)
Chirurgie(n=296)
Etude des erreurs médicamenteusesobservées lors de l’administration
%
Source : projet SECURIMED
1455 médicaments observés 123 écarts (8,5 %)
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Risques liés au circuit : les causesErreurs médicamenteuses : exemples… Erreur de prescription : Sévrédol® 10g au lieu de
10mg Erreurs sur les substitutions Erreur de lecture : préparation de Préviscan® à la
place de Primpéran®
Confusion liée à la ressemblance de la dénomination des noms de médicaments : par exemple, Corvasal® et Coversyl®
Confusion liée à la ressemblance des conditionnements : par exemple, Coversyl® et Diamicron®
Source : projet SECURIMED
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Risques liés au circuit : les causesErreurs médicamenteuses : exemples… Erreurs sur le dosage : Digoxine® adulte au lieu du
dosage pédiatrique, Diprivan® 2% au lieu de 1% Confusion entre Claforan® et Clamoxyl®
Erreur de préparation : administration de Solupred® sans dissoudre le comprimé
Confusion entre deux patients ayant le même nom et le même protocole de chimiothérapie
Erreur de patient (voisin de chambre) : insuline, chimiothérapie, héparine
Source : projet SECURIMED
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Risques liés au circuit : les causesErreurs médicamenteuses : exemples… Erreur de durée de perfusion : Aracytine® en 12h
au lieu de 2h Administration d’un médicament non prescrit suite
à une erreur de recopiage Oubli d’administration d’un médicament protecteur
vésical pendant une chimiothérapie Retard de traitement antibiotique de 5 jours lié à
un oubli de commande et à l’absence du pharmacien
…
Source : projet SECURIMED
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Risques liés au circuit : les causes Origine des erreursLes 7 premiers défauts du système (78 % des erreurs)
Défaut de connaissance sur le médicament Défaut de contrôle du bon médicament et du
dosage Disponibilité des informations sur le patient Transcription des prescriptions Contrôle des allergies Traçabilité des prescriptions Communication entre service
Problème principal : l’accès aux informations
Source : E. Schmitt. Pratiques professionnelles et contentieux.In : Le risque médicamenteux nosocomial. Paris : Masson; 1999
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Points clés
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Points clés Projet institutionnel et multidisciplinaire
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Points clés : Communiquer Communication générale :
Programme de formation sur le circuit du médicament Programme de formation sur le bon usage des
médicaments Communication ciblée :
Binôme préparateur – IDE : disponibilité des médicaments, procédures particulières d’approvisionnement, conditions de conservation, modalités d’administration, …
Binôme médecin – pharmacien : aide aux décisions thérapeutiques médicamenteuses
Avec le patient : historique médicamenteux, fiches pratiques, ateliers thérapeutiques
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Points clés : Recentrer les professionnels sur leurs missions (ré-)Affecter les tâches au personnel
compétent Mettre en place des environnements de
travail permettant d’éviter les interruptions de tâches (prescription, analyse pharmaceutique, préparation des doses, administration, information du patient)
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Points clés : Informatiser, automatiser Profiter des outils technologiques
mais Risques spécifiques : erreurs de saisie,
difficultés d’interfaçage, pannes, … Ne se substitue pas aux contrôles humains Responsabiliser les utilisateurs
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Points clés : Déclarer et exploiter les erreurs Inciter à déclarer :
développer une culture non punitive utiliser des supports de déclaration simples accompagner les déclarants utiliser des logiciels de gestion des risques
Analyser les erreurs et organiser des retours d’expérience
Informer les professionnels concernés : information générale, par pôle, par service
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Points clés : Évaluer les actions de sécurisationQuelques exemples : Évaluation de la culture de sécurité Suivi du nombre de plaintes relatives au
circuit du médicament Enquête portant sur la prescription Évaluation de la conformité de
l’administration par rapport à la prescription …
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Outils et techniques
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Outils et techniquesPrescription
Dispensation
Transport
Détention
Administration
Surveillance
PATIENT
transmission
réception
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Outils et techniquesPrescription
Dispensation
Transport
Détention
Administration
Surveillance
PATIENT
transmission
réception
• Informations sur le patient : des sources sûres patient, confrères résultats d’examens dossier médical (papier ou informatique)
• Informations sur le médicament : des sources actualisées
livret thérapeutique ouvrages banques de données informatiques pharmacien, pharmacovigilance, …
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Outils et techniquesPrescription
Dispensation
Transport
Détention
Administration
Surveillance
PATIENT
transmission
réception
• Aide à la prescription : protocoles : situations les plus courantes, les plus à risques outil informatique pharmacie clinique : avis pharmaceutiques, discussion, présence pharmaceutique dans les services
• Support de prescription : support papier sécurisé support informatique
• Lisibilité de la prescription, précision des conditions pour les prescriptions conditionnelles
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Outils et techniquesPrescription
Dispensation
Transport
Détention
Administration
Surveillance
PATIENT
transmission
réception
• Analyse pharmaceutique : Informations sur le patient : prescription, prescripteur, IDE, accès au dossier médical Informations sur le médicament Avis pharmaceutiques : information et proposition, tracés
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Outils et techniquesPrescription
Dispensation
Transport
Détention
Administration
Surveillance
PATIENT
transmission
réception
• Préparation des doses : globale < reglobalisée < nominative pour un mois (EHPAD), une semaine (SSR), 2-3 jours (médecine), extemporanée (réa) centralisée ou décentralisée manuelle : plans de cueillette, chariots à plateaux, piluliers adaptés, seringues orales automatisée : interfacé au logiciel de prescription, distribution, préparation nominative, formes buvables, traçabilité
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Outils et techniquesPrescription
Dispensation
Transport
Détention
Administration
Surveillance
PATIENT
transmission
réception
• Préparation des doses :reconditionnement en forme unitaire préparations magistrales (cytostatiques, nutrition parentérale)
• Délivrance des informations : générale ou ciblée
• Respect de la chaîne du froid : contenants isothermes, accumulateurs de froid, signalisation, remise en main propre
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Outils et techniquesPrescription
Dispensation
Transport
Détention
Administration
Surveillance
PATIENT
transmission
réception
• Contrôle des médicaments à réception
• Dispositif de rangement de taille adaptée : armoire à
pharmacie, réfrigérateur, chariot d’urgence
• Séparation des différents dosages, des médicament
de présentations semblables (atropine – adrénaline)
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Outils et techniquesPrescription
Dispensation
Transport
Détention
Administration
Surveillance
PATIENT
transmission
réception
• Date de péremption disponible pour toutes les unités
détenues, gestion des périmés
• Contrôle des températures
• Gestion informatique des armoires de service :
armoires informatisée interfacées avec le logiciel de
prescription
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Outils et techniquesPrescription
Dispensation
Transport
Détention
Administration
Surveillance
PATIENT
transmission
réception
• Information sur le patient (dossier médical), sur les médicaments (sources actualisées, pharmacie)
• A partir de l’original de la prescription, proscrire les recopiages infirmiers
• Vérification systématique de l’identité du patient, du médicament (nom, dosage), de sa péremption, de son aspect
• Formes galéniques et matériel de préparation ou d’administration adaptés
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Outils et techniquesPrescription
Dispensation
Transport
Détention
Administration
Surveillance
PATIENT
transmission
réception
•Enregistrement : des administrations et des non-administrations ou administrations partielles, de leur cause (refus du patient, médicament non disponible, …), informatisation
• Retour des médicaments non administrés à la pharmacie
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Outils et techniquesPrescription
Dispensation
Transport
Détention
Administration
Surveillance
PATIENT
transmission
réception
• Information sur le patient, les médicaments
• Formalisation de la transmission des informations
• Protocoles : situations les plus courantes, les plus à risques
• Enregistrement : dossier infirmier (papier ou informatisé)
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Outils et techniquesPrescription
Dispensation
Transport
Détention
Administration
Surveillance
PATIENT
transmission
réception
• Consultation pharmaceutique à l’entrée, à la sortie, vérification de la compréhension des informations
• Ateliers thérapeutiques
• Documents clairs et pertinents destinés aux patients
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Analyse de scenario
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Analyse de scénarioSur le cahier d’approvisionnement global de l’armoire à
pharmacie, il est demandé à la Pharmacie du Mopral ® gélules à 10 mg.
Le préparateur écrit : « non détenu » et ne délivre rien.
Deux jours après, le médecin téléphone au pharmacien et se plaint que sa patiente n’a toujours pas reçu le médicament demandé.
Le Pharmacien répond que ce problème ne lui a pas été signalé par le préparateur, que l’infirmière aurait dû en faire part au médecin et n’aurait jamais dû laisser son malade sans traitement, et enfin qu’il existe une liste des médicaments détenus en stock à l’hôpital (livret thérapeutique) qui a été remise à tous les médecins.
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Analyse de scénario
Erreur principale :
à la pharmacie : demande non satisfaite et
non transmise par le préparateur au
pharmacien.
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Analyse de scénarioAutres erreurs :
défaut de connaissances du prescripteur des médicaments disponibles à la pharmacie
prescription d’un produit ne figurant pas sur le livret thérapeutique
absence de vérification de la dotation du service
absence d’analyse pharmaceutique de la prescription
absence de traçabilité de la non administration d’un médicament prescrit
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Analyse de scénario
Facteurs contributifs : conditions d’accès à la liste des
médicaments détenus à l’hôpital communication entre professionnels communication entre services responsabilisation des différents acteurs
Évènement évitable
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Analyse de scénarioDéfenses qui auraient pu éviter cet
événement : Consultation régulière du livret thérapeutique
par les prescripteurs Analyse de la prescription par le pharmacien Signalement par le préparateur des
problèmes de préparation au pharmacien Recherche de solutions par le pharmacien Incitation à la recherche d’informations
auprès d’autres professionnels en cas de doute ou de problème
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Analyse de scénarioDéfenses qui auraient pu éviter cet
événement : Systèmes d’information facilitant les
échanges entre services cliniques et pharmacie
Signalement par l’infirmière des problèmes d’administration au prescripteur
Traçabilité de la non administration d’un médicament prescrit
Responsabilisation des différents acteurs du circuit du médicament