Seconda Universita’degli Studi di Seconda Universita’degli Studi di Napoli Napoli III Divisione di Chirurgia Generale III Divisione di Chirurgia Generale (Dir.Prof.F.Lo Schiavo) (Dir.Prof.F.Lo Schiavo) EVOLUZIONE DEL TRATTAMENTO EVOLUZIONE DEL TRATTAMENTO DEL CARCINOMA MAMMARIO DEL CARCINOMA MAMMARIO R.Ruggiero R.Ruggiero
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Seconda Universitadegli Studi di Napoli III Divisione di Chirurgia Generale (Dir.Prof.F.Lo Schiavo) EVOLUZIONE DEL TRATTAMENTO DEL CARCINOMA MAMMARIO R.Ruggiero.
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Seconda Universita’degli Seconda Universita’degli Studi di NapoliStudi di Napoli
III Divisione di Chirurgia III Divisione di Chirurgia GeneraleGenerale
(Dir.Prof.F.Lo Schiavo)(Dir.Prof.F.Lo Schiavo)
EVOLUZIONE DEL EVOLUZIONE DEL TRATTAMENTO DEL TRATTAMENTO DEL
CARCINOMA MAMMARIOCARCINOMA MAMMARIO
R.RuggieroR.Ruggiero
EVOLUZIONE DEL TRATTAMENTO DEL CARCINOMA EVOLUZIONE DEL TRATTAMENTO DEL CARCINOMA MAMMARIO NEI VARI PERIODI STORICIMAMMARIO NEI VARI PERIODI STORICI
I PERIODO (FINO AL II SECOLO D.C.)I PERIODO (FINO AL II SECOLO D.C.)IL TRATTAMENTO E’ SCONSIGLIATO SULLA BASE DI IL TRATTAMENTO E’ SCONSIGLIATO SULLA BASE DI VALUTAZIONI EMPIRICHEVALUTAZIONI EMPIRICHEII PERIODO ( DAL II AL XVIII SECOLO)II PERIODO ( DAL II AL XVIII SECOLO)IL CARCINOMA E’ UNA MALATTIA SISTEMICA. IL IL CARCINOMA E’ UNA MALATTIA SISTEMICA. IL TRATTAMENTO CHIRURGICO PUO’ FORNIRE DEI TRATTAMENTO CHIRURGICO PUO’ FORNIRE DEI BENEFICI TRANSITORI MA NON PORTA A BENEFICI TRANSITORI MA NON PORTA A GUARIGIONE IL PAZIENTEGUARIGIONE IL PAZIENTEIII PERIODO (XVIII E XIX SECOLO)III PERIODO (XVIII E XIX SECOLO)IL CARCINOMA INIZIA COME MALATTIA LOCALE. SE IL CARCINOMA INIZIA COME MALATTIA LOCALE. SE DIAGNOSTICATO PRECOCEMENTE E’ TRATTABILE DIAGNOSTICATO PRECOCEMENTE E’ TRATTABILE CON ADEGUATA CHIRURGIA DEMOLITIVA EN BLOCCON ADEGUATA CHIRURGIA DEMOLITIVA EN BLOCIV PERIODO ( DAL XX SECOLO)IV PERIODO ( DAL XX SECOLO)EVOLUZIONE DELLE CONOSCENZE SULLA STORIA EVOLUZIONE DELLE CONOSCENZE SULLA STORIA NATURALE DELLA MALATTIA E INNOVAZIONI NATURALE DELLA MALATTIA E INNOVAZIONI TERAPEUTICHE TUTT’ORA IN CORSOTERAPEUTICHE TUTT’ORA IN CORSO
NEL XVI SECOLO LA NEL XVI SECOLO LA NEOPLASIA MAMMARIANEOPLASIA MAMMARIA NON FU PIU’ INQUADRATA IN MANIERA “ NON FU PIU’ INQUADRATA IN MANIERA “ FILOSOFICA”, CAUSATA DA SQUILIBRI DEGLI FILOSOFICA”, CAUSATA DA SQUILIBRI DEGLI UMORI CORPOREI (BILE NERA)(GALENO 130-UMORI CORPOREI (BILE NERA)(GALENO 130-200 D.C.), MA DIVENNE 200 D.C.), MA DIVENNE NUOVO OGGETTO DI NUOVO OGGETTO DI CURIOSITÀ SCIENTIFICA.CURIOSITÀ SCIENTIFICA.
A.PARE’, M.A. SEVERINO, B, CABROL, F. HIDALGO, F. LE A.PARE’, M.A. SEVERINO, B, CABROL, F. HIDALGO, F. LE DRAN, PEYRILLE, MONRO, PAJERDRAN, PEYRILLE, MONRO, PAJER
L.PETIT (1700):L.PETIT (1700): ASPORTAZIONE DELLA ASPORTAZIONE DELLA MAMMELLA E DEI LINFONODI;MAMMELLA E DEI LINFONODI;
PAGET, V,VOLKMANN, LISTER, HEIDENMAIN, PAGET, V,VOLKMANN, LISTER, HEIDENMAIN, KUNSTER:KUNSTER: EVOLUZIONE CENTRIFUGA DEL EVOLUZIONE CENTRIFUGA DEL TUMORE;TUMORE;
VIRCOW (1863):VIRCOW (1863): DIFFUSIONE AI PIANI FASCIALI DIFFUSIONE AI PIANI FASCIALI ED AI CANALI LINFATICI;ED AI CANALI LINFATICI;
HANDLEY (1878):HANDLEY (1878): DIFFUSIONE LINFONODALE E DIFFUSIONE LINFONODALE E VASCOLARE;VASCOLARE;
GROSS, MOORE (1880):GROSS, MOORE (1880): DIFFUSIONE VASCOLARE;DIFFUSIONE VASCOLARE;
HALSTED (1894):HALSTED (1894): PASSAGGIO DA UNA PASSAGGIO DA UNA CONCEZIONE PALLIATIVA AD UNA RADICALE CONCEZIONE PALLIATIVA AD UNA RADICALE DELLA CHIRURGIA MAMMARIA (ACCURATEZZA DELLA CHIRURGIA MAMMARIA (ACCURATEZZA ANATOMICA E SISTEMATICITA’).ANATOMICA E SISTEMATICITA’).
DIDEROT 1780DIDEROT 1780
CRUVEILHIER 1843CRUVEILHIER 1843
ADDINELL HEWSEN: ADDINELL HEWSEN: HEARTH AS A TOPICALHEARTH AS A TOPICAL APPLICATION IN SURGERY - 1872APPLICATION IN SURGERY - 1872
JOSEPH PANCOAST: JOSEPH PANCOAST: TREATISE ON OPERATIVE SURGERY - 1844TREATISE ON OPERATIVE SURGERY - 1844
THE JOHNS HOPKINS HOSPITAL – 1893 - BALTIMORETHE JOHNS HOPKINS HOSPITAL – 1893 - BALTIMORE W. S. HALSTED – 1852 - 1922W. S. HALSTED – 1852 - 1922
CHIRURGIA DEL CANCRO DELLA CHIRURGIA DEL CANCRO DELLA MAMMELLAMAMMELLA
NECESSARIA LA NECESSARIA LA ASPORTAZIONE DI TUTTA LA ASPORTAZIONE DI TUTTA LA MAMMELLAMAMMELLA INTERESSATA DALLA NEOPLASIA CON LA INTERESSATA DALLA NEOPLASIA CON LA CUTE, LA CUTE, LA DISSEZIONE DEI LINFONODI ASCELLARIDISSEZIONE DEI LINFONODI ASCELLARI COMPLETACOMPLETA E DI TUTTE LE VIE LINFATICHE E DI TUTTE LE VIE LINFATICHE INTERMEDIE CON I INTERMEDIE CON I MUSCOLIMUSCOLI PETTORALIPETTORALI DA LORO DA LORO ATTRAVERSATI;ATTRAVERSATI;
NESSUN MEZZO DIAGNOSTICO STRUMENTALE PER NESSUN MEZZO DIAGNOSTICO STRUMENTALE PER INDIVIDUARE METASTASI A DISTANZA;INDIVIDUARE METASTASI A DISTANZA;
FALLIMENTO DELLA TERAPIA E FALLIMENTO DELLA TERAPIA E RICOMPARSA DELLARICOMPARSA DELLA MALATTIAMALATTIA A LIVELLO LOCO-REGIONALE; A LIVELLO LOCO-REGIONALE;
ASSENZA DI TERAPIE ADIUVANTI;ASSENZA DI TERAPIE ADIUVANTI;
GUARIGIONE DEFINITIVA DI PAZIENTI ( 80% N- A 3 GUARIGIONE DEFINITIVA DI PAZIENTI ( 80% N- A 3 ANNI) (6% RECIDIVE LOCALI) (42,3% ANNI) (6% RECIDIVE LOCALI) (42,3% SOPRAVVIVENZA GLOBALE IN 232 CASI);SOPRAVVIVENZA GLOBALE IN 232 CASI);
IDENTIFICAZIONE DI MALATTIA CIRCOSCRITTA E IDENTIFICAZIONE DI MALATTIA CIRCOSCRITTA E NECESSITA’ DI PRECOCITÀ DI DIAGNOSI.NECESSITA’ DI PRECOCITÀ DI DIAGNOSI.
THE JOHNS HOPKINS HOSP. THE JOHNS HOPKINS HOSP. REP.: 4, 297, 1894REP.: 4, 297, 1894
-MAGGIORE AMPIEZZA DELLA ASPORTAZIONE -MAGGIORE AMPIEZZA DELLA ASPORTAZIONE CUTANEA ED USO SISTEMATICO DI INNESTI CUTANEA ED USO SISTEMATICO DI INNESTI CUTANEI (HAAGENSEN)(1986)CUTANEI (HAAGENSEN)(1986)
-MASTECTOMIA SUPER-RADICALE (SPAZIO -MASTECTOMIA SUPER-RADICALE (SPAZIO MEDIASTINICO E LOGGIA SOVRACLAVEARE)MEDIASTINICO E LOGGIA SOVRACLAVEARE)(GORDON-TAYLOR, WANGENSTEEN) PER (GORDON-TAYLOR, WANGENSTEEN) PER “INSEGUIRE LA NEOPLASIA”“INSEGUIRE LA NEOPLASIA”
INTERVENTO DI HALSTED INTERVENTO DI HALSTED ECCESSIVAMENTE RADICALE:ECCESSIVAMENTE RADICALE:
-TRATTAMENTI CONSERVATIVI-TRATTAMENTI CONSERVATIVIHIRSCH (1927):RESEZIONE E RADIOTERAPIAHIRSCH (1927):RESEZIONE E RADIOTERAPIAMC WHINTER (1948)MC WHINTER (1948)PATEY (1952)PATEY (1952)MADDEN (1965)MADDEN (1965)CRILE, VERA PETERS, KEYNESCRILE, VERA PETERS, KEYNESBLOOM,ATKINS,HAYWARDBLOOM,ATKINS,HAYWARDHOLLAND (1985): FOCOLAI NEOPLASTICIHOLLAND (1985): FOCOLAI NEOPLASTICI59% A 1 CM, 42% A 2CM, 17% A 3 CM, 10% A 59% A 1 CM, 42% A 2CM, 17% A 3 CM, 10% A
4 CM4 CMMETASTATIZZAZIONE PER VIA EMBOLICA E METASTATIZZAZIONE PER VIA EMBOLICA E
NONNONPER PERMEAZIONE DEI DOTTI LINFATICIPER PERMEAZIONE DEI DOTTI LINFATICI(ROTTER?)(ROTTER?)
CHIRURGIA DEL CANCRO DELLA CHIRURGIA DEL CANCRO DELLA MAMMELLAMAMMELLA
TEORIA DI HALSTEDTEORIA DI HALSTED
TEORIA DI FISHERTEORIA DI FISHER (SURG. GYNAEC. OBST. 1966)(SURG. GYNAEC. OBST. 1966)
TEORIA DI HELMANNTEORIA DI HELMANN
TEORIA DI FISHER (1966TEORIA DI FISHER (1966)
TRIAL MILANO I (1981)TRIAL MILANO I (1981)(T1 N0 : QUART VS HALSTED)(T1 N0 : QUART VS HALSTED)
2° T. omolaterale2° T. omolaterale 2 2 9 9 T. controlateraleT. controlaterale 55 12 12 MetastasiMetastasi 4646 38 38
QUARTQUART QUAD QUAD 294294 273 273
N° N°N° N°
1° EVENTO NEOPLASTICO CORRELATO - FOLLOW UP MEDIO 95 MESI1° EVENTO NEOPLASTICO CORRELATO - FOLLOW UP MEDIO 95 MESI
ESTESA COMPONENTE ESTESA COMPONENTE INTRADUTTALE :INTRADUTTALE : SE PRESENTE SE PRESENTE 24% A 5AA E 32% A 10AA24% A 5AA E 32% A 10AASE ASSENTESE ASSENTE 6% A 5AA E 14% A 6% A 5AA E 14% A 10AA*10AA*
ETÀ DELLA PAZIENTE :ETÀ DELLA PAZIENTE :PIÙ FREQUENTE NELL’ETÀ GIOVANILE.PIÙ FREQUENTE NELL’ETÀ GIOVANILE.
GRADO ISTOLOGICO DI MALIGNITÀ:GRADO ISTOLOGICO DI MALIGNITÀ:PIÙ FREQUENTE NEL G3PIÙ FREQUENTE NEL G3
MARGINI DI RESEZIONE INFILTRATIMARGINI DI RESEZIONE INFILTRATI
CAUSE DI RECIDIVA LOCALECAUSE DI RECIDIVA LOCALE DOPO CHIRURGIA DOPO CHIRURGIA
DIAGNOSI DIFFERENZIALE:DIAGNOSI DIFFERENZIALE:GRANULOMI CORPO ESTRANEO (FILI DI SUTURA)GRANULOMI CORPO ESTRANEO (FILI DI SUTURA)EDEMA E ISPESSIMENTO CUTANEO POST RADIOTERAPIA EDEMA E ISPESSIMENTO CUTANEO POST RADIOTERAPIA (STASI VASI LINFATICI INTRAMAMMARI)(STASI VASI LINFATICI INTRAMAMMARI)
RARA I ANNO, FREQUENTE DAL II ANNO FINO AL V RARA I ANNO, FREQUENTE DAL II ANNO FINO AL V ANNOANNO(1 CM MARGINE 59%(1 CM MARGINE 59%4 CM MARGINE 10%)4 CM MARGINE 10%)
SECONDO TUMORE OMOLATERALE:SECONDO TUMORE OMOLATERALE:CRITERIO DISCRIMINANTE:CRITERIO DISCRIMINANTE:
•TOPOGRAFICOTOPOGRAFICO•ISTOLOGICO (ISTOTIPO DIFFERENTE)ISTOLOGICO (ISTOTIPO DIFFERENTE)•TEMPO DI COMPARSA PIU’ TARDIVOTEMPO DI COMPARSA PIU’ TARDIVO
SEDE (QQ.MM.), DIMENSIONI, TEMPO DI COMPARSA, SEDE (QQ.MM.), DIMENSIONI, TEMPO DI COMPARSA, VOLUME, MAMMELLA RESIDUA, TIPO DI VOLUME, MAMMELLA RESIDUA, TIPO DI TRATTAMENTO CONSERVATIVO (31% ULTERIORE TRATTAMENTO CONSERVATIVO (31% ULTERIORE QUADRANTECTOMIA)QUADRANTECTOMIA)
1894 1894 HALSTED HALSTED MASTECTOMIA RADICALE CLASSICA MASTECTOMIA RADICALE CLASSICA 18481848 PATEY PATEY MASTECTOMIA RADICALE MODIFICATA MASTECTOMIA RADICALE MODIFICATA (CONSERVAZIONE M. GRANDE PETT.)(CONSERVAZIONE M. GRANDE PETT.)
19581958 MADDEN MADDEN MASTECTOMIA RADICALE MODIFICATA MASTECTOMIA RADICALE MODIFICATA (CONSERVAZIONE M. GRANDE E (CONSERVAZIONE M. GRANDE E
PICCO-PICCO- LO PETTORALE)LO PETTORALE) ANNI 1980ANNI 1980 VERONESIVERONESI QUADRANTECTOMIA, QUADRANTECTOMIA,
ANNI 1990ANNI 1990 MASTECTOMIA SKIN SPARING E NIPPLE MASTECTOMIA SKIN SPARING E NIPPLE SPARINGSPARING
CHIRURGIA CONSERVATIVA CHIRURGIA CONSERVATIVA TT
PRESUPPOSTI PER LA CHIRURGIA CONSERVATIVA :PRESUPPOSTI PER LA CHIRURGIA CONSERVATIVA :- T < 3 CM, NT < 3 CM, N0 0 - 1A - 1A - RISULTATO ESTETICO (RAPPORTO T / DIMENSIONI RISULTATO ESTETICO (RAPPORTO T / DIMENSIONI MAMMELLA).MAMMELLA).- FACILE ACCESSO AI CENTRI DI RADIOTERAPIA.FACILE ACCESSO AI CENTRI DI RADIOTERAPIA.- DISPONIBILITÀ A FOLLOW-UPDISPONIBILITÀ A FOLLOW-UP- CONSENSO INFORMATOCONSENSO INFORMATO- VALUTAZIONE PREOPERATORIA PLURIFOCALITÀ ED VALUTAZIONE PREOPERATORIA PLURIFOCALITÀ ED
ESTENSIONEESTENSIONE- VALUTAZIONE ISTOLOGICA DI : VALUTAZIONE ISTOLOGICA DI : COMPONENTE INTRADUTTALE - MARGINI DI COMPONENTE INTRADUTTALE - MARGINI DI SEZIONESEZIONE
CONTROINDICAZIONI AL TRATTAMENTO CONTROINDICAZIONI AL TRATTAMENTO CONSERVATIVO:CONSERVATIVO:
ASSOLUTEASSOLUTE
I E II TRIMESTRE DI GRAVIDANZAI E II TRIMESTRE DI GRAVIDANZA
2 O PIU’ TUMORI MACROSCOPICI IN QUADRANTI 2 O PIU’ TUMORI MACROSCOPICI IN QUADRANTI DIVERSI DELLA MAMMELLADIVERSI DELLA MAMMELLA
MICROCALCIFICAZIONI DIFFUSE DI NATURA MALIGNAMICROCALCIFICAZIONI DIFFUSE DI NATURA MALIGNA
PRECEDENTE RADIOTERAPIA DELLA REGIONE PRECEDENTE RADIOTERAPIA DELLA REGIONE MAMMARIAMAMMARIA
MARGINI POSITIVI PERSISTENTI DOPO VARI MARGINI POSITIVI PERSISTENTI DOPO VARI TRATTAMENTI CHIRURGICI (UN MARGINE CON UN TRATTAMENTI CHIRURGICI (UN MARGINE CON UN FOCOLAIO MICROSCOPICO NON COSTITUISCE FOCOLAIO MICROSCOPICO NON COSTITUISCE CONTROINDICAZIONE ASSOLUTA)CONTROINDICAZIONE ASSOLUTA)
STORIA DI MALATTIE VASCOLARI DEL STORIA DI MALATTIE VASCOLARI DEL COLLAGENE COLLAGENE
DIMENSIONI NOTEVOLI DELLA DIMENSIONI NOTEVOLI DELLA MAMMELLAMAMMELLA
NEOPLASIA LOCALIZZATA IN SEDE NEOPLASIA LOCALIZZATA IN SEDE RETROAREOLARERETROAREOLARE
CHIRURGIA DEL CANCRO DELLA CHIRURGIA DEL CANCRO DELLA MAMMELLAMAMMELLA
TEORIA DI HALSTED TEORIA DI HALSTED
TEORIA DI FISHERTEORIA DI FISHER
TEORIA DI HELMANNTEORIA DI HELMANN
(Cancer J. Sci. Am. 2000)(Cancer J. Sci. Am. 2000)
TEORIA DI HELMANTEORIA DI HELMAN
LA MALATTIA NEOPLASTICA VA LA MALATTIA NEOPLASTICA VA INQUADRATA IN UN VENTAGLIO DI INQUADRATA IN UN VENTAGLIO DI
POSSIBILITA’ POSSIBILITA’ ( TEORIA DELLO SPETTRO)( TEORIA DELLO SPETTRO) CHE VANNO DALLE FORME AD CHE VANNO DALLE FORME AD
ESTENSIONE LOCALE AD ALTRE AD ESTENSIONE LOCALE AD ALTRE AD ESTENSIONE LOCO REGIONALE O ESTENSIONE LOCO REGIONALE O
DISSEMINATE.DISSEMINATE.
Teoria di HelmannTeoria di Helmann
CANCRO DELLA MAMMELLA:CANCRO DELLA MAMMELLA:STORIA NATURALESTORIA NATURALE
1 cellula1 cellula tumoraletumorale
METASTASI A METASTASI A
DISTANZADISTANZA
LA FASE PRECLINICA È MOLTO PIÙ LUNGA LA FASE PRECLINICA È MOLTO PIÙ LUNGA DELLA FASE CLINICADELLA FASE CLINICA
7anni 1 cm 2 anni 3-4 cm
3 anni
CELLULE CANCEROSE:CELLULE CANCEROSE: SOTTOPOPOLAZIONI ETEROGENEE SOTTOPOPOLAZIONI ETEROGENEE PER VELOCITA’ DI CRESCITA, CAPACITA’ INVASIVA, PER VELOCITA’ DI CRESCITA, CAPACITA’ INVASIVA, IMMUNOGENICITA’,ORMONORESISTENZA,CHEMIORESISTIMMUNOGENICITA’,ORMONORESISTENZA,CHEMIORESISTENZAENZA
INTERVENTO PRECOCE:INTERVENTO PRECOCE: MAGGIORE SOPRAVVIVENZA MAGGIORE SOPRAVVIVENZA PER PERCORSO BIOLOGICO DEL TUMORE PIU’ LUNGO, PER PERCORSO BIOLOGICO DEL TUMORE PIU’ LUNGO, CARATTERISTICHE BIOLOGICHE INIZIALI MENO CARATTERISTICHE BIOLOGICHE INIZIALI MENO AGGESSIVEAGGESSIVE
VARIETA’ BIOLOGICHE DEL TUMOREVARIETA’ BIOLOGICHE DEL TUMORE CHE CHE METASTATIZZANO PER VIA LINFATICA, EMATICA, PER METASTATIZZANO PER VIA LINFATICA, EMATICA, PER ENTRAMBE O NESSUNAENTRAMBE O NESSUNA
PAZIENTI A RISCHIO ELEVATO:PAZIENTI A RISCHIO ELEVATO: TERAPIA SISTEMICA TERAPIA SISTEMICA ADIUVANTEADIUVANTE
PAZIENTI A BASSO RISCHIO:PAZIENTI A BASSO RISCHIO: MINORE IMPATTO MINORE IMPATTO TERAPEUTICOTERAPEUTICO
FATTORI PROGNOSTICI:FATTORI PROGNOSTICI:
ETA’ETA’
LINFONODI ASCELLARILINFONODI ASCELLARI
DIMENSIONI DEL TUMORE PRIMARIODIMENSIONI DEL TUMORE PRIMARIO
STATO RECETTORI ORMONALISTATO RECETTORI ORMONALI
GRADINGGRADING
CINETICA TUMORALECINETICA TUMORALE
ONCOGENIONCOGENI
VALORE PROGNOSTICO DELLO STATO LINFONODALEVALORE PROGNOSTICO DELLO STATO LINFONODALE(FISHER 1997, ST. GALLEN 1998)(FISHER 1997, ST. GALLEN 1998)
(TEORIA HALSTED, TEORIA FISHER, TEORIA HELMANN)(TEORIA HALSTED, TEORIA FISHER, TEORIA HELMANN)
PETPET (SENSIBILITÀ 90%, VALORE PREDITTIVO NEGATIVO 93%) (SENSIBILITÀ 90%, VALORE PREDITTIVO NEGATIVO 93%) (HUBNER 2000, BOMBARDIERI 2001)(HUBNER 2000, BOMBARDIERI 2001)
FNAC LINFONODALE ECOGUIDATOFNAC LINFONODALE ECOGUIDATO (GANDHI 1998) (40% DI FALSI NEGATIVI)(GANDHI 1998) (40% DI FALSI NEGATIVI)
LINFONODO SENTINELLALINFONODO SENTINELLA
IPOTESI DI POTER IDENTIFICARE IL PRIMO IPOTESI DI POTER IDENTIFICARE IL PRIMO LINFONODO CHE DRENA DALL’AREA DOVE È LINFONODO CHE DRENA DALL’AREA DOVE È INSORTO IL TUMORE E CHE QUESTO INSORTO IL TUMORE E CHE QUESTO LINFONODO SIA INDICATIVO DELLO STATO LINFONODO SIA INDICATIVO DELLO STATO LINFONODALE. (SKIP METASTASES INFERIORI LINFONODALE. (SKIP METASTASES INFERIORI AL 2-4%).AL 2-4%).
SEAMAN E POWERS (1955), GOULD (1960), CABANAS (1977), WONG SEAMAN E POWERS (1955), GOULD (1960), CABANAS (1977), WONG (1991), MORTON (1992), KRAG (1993), GIULIANO (1994), ALBERTINI (1991), MORTON (1992), KRAG (1993), GIULIANO (1994), ALBERTINI
(1996), VERONESI (1997).(1996), VERONESI (1997).
CORRELAZIONE TRA LINFONODO SENTINELLA (SN) E CORRELAZIONE TRA LINFONODO SENTINELLA (SN) E STATO LINFONODALE ASCELLARE: 97%STATO LINFONODALE ASCELLARE: 97%
(SINGH RANGER 2003)(SINGH RANGER 2003)
BASSA PERCENTUALE DI COMPLICANZE DOPO SNB (7%)BASSA PERCENTUALE DI COMPLICANZE DOPO SNB (7%)(EMATOMI, SIEROMI, INFEZIONI, COLORAZIONE (EMATOMI, SIEROMI, INFEZIONI, COLORAZIONE BLUASTRA DEL VISO, PARESTESIE, LIMITAZIONE BLUASTRA DEL VISO, PARESTESIE, LIMITAZIONE
LINFECTOMIA ASCELLARE IN CASO DI N POSITIVOLINFECTOMIA ASCELLARE IN CASO DI N POSITIVO(MORROW 2001, GRUDE 2001, HARLOW 2001)(MORROW 2001, GRUDE 2001, HARLOW 2001)
SN UNICO METASTATICO NEL 50% - 61,2%SN UNICO METASTATICO NEL 50% - 61,2% (ALBERTINI 1996, GIULIANO 1997, KRAG 1998, BORGSTEIN 1998,(ALBERTINI 1996, GIULIANO 1997, KRAG 1998, BORGSTEIN 1998,
HILL 1999, VIERI 2004)HILL 1999, VIERI 2004)
LINFECTOMIA IN CASO DI SN NEGATIVOLINFECTOMIA IN CASO DI SN NEGATIVO (LINFONODI MACROSCOPICI,(LINFONODI MACROSCOPICI,
ALTO BACKGROUND RESIDUOALTO BACKGROUND RESIDUOVOLONTÀ DELLA PAZIENTE)VOLONTÀ DELLA PAZIENTE)
RECIDIVA LOCALE DOPO SNBRECIDIVA LOCALE DOPO SNB(CHUNG 2002)(CHUNG 2002)
(2% DOPO LINFECTOMIA ASCELLARE)(2% DOPO LINFECTOMIA ASCELLARE)(RECHT 1991)(RECHT 1991)
GIULIANO (1994-1997):GIULIANO (1994-1997):INCREMENTO DI IDENTIFICAZIONE DAL 65% AL 93%INCREMENTO DI IDENTIFICAZIONE DAL 65% AL 93%
COX (1999):COX (1999):90% DOPO 23 CASI, 95% DOPO 53 CASI90% DOPO 23 CASI, 95% DOPO 53 CASI
CODY (1999):CODY (1999):90% (5% DI FALSI NEGATIVI) DOPO 100 CASI90% (5% DI FALSI NEGATIVI) DOPO 100 CASI
LINEE GUIDA FONCAM (2001):LINEE GUIDA FONCAM (2001):90% (3-4% DI FALSI NEGATIVI) DOPO 30 CASI90% (3-4% DI FALSI NEGATIVI) DOPO 30 CASI
SCWANTZ (2003), CLASSE (2003), SANIDAS (2003):SCWANTZ (2003), CLASSE (2003), SANIDAS (2003):CERTIFICAZIONE NSA BP AMERICAN COLLEGE OF CERTIFICAZIONE NSA BP AMERICAN COLLEGE OF
SURGEONS (FALSI NEGATIVI INFERIORI AL 5% DOPO 30 SURGEONS (FALSI NEGATIVI INFERIORI AL 5% DOPO 30 CASI)CASI)
IDENTIFICAZIONE DEL LINFONODO IDENTIFICAZIONE DEL LINFONODO SENTINELLASENTINELLA
- COLORANTE VITALE (PATENT BLU DYE, BLU - COLORANTE VITALE (PATENT BLU DYE, BLU ISOSOLFANO, BLU DI METILENE) (0,3-1,5 CC 10 MINUTI ISOSOLFANO, BLU DI METILENE) (0,3-1,5 CC 10 MINUTI PRE-OPERATORIO) (66-98%)PRE-OPERATORIO) (66-98%)
COLORANTE VITALECOLORANTE VITALE:: INCISIONE AMPIA, TEMPI PIÙ LUNGHI, CURVA DI INCISIONE AMPIA, TEMPI PIÙ LUNGHI, CURVA DI APPRENDIMENTO MAGGIORE PER DIFFICOLTÀ NELLA APPRENDIMENTO MAGGIORE PER DIFFICOLTÀ NELLA RICERCA DEL LINFATICO, MAGGIORE NUMERO DI SN RICERCA DEL LINFATICO, MAGGIORE NUMERO DI SN DA ECCESSIVI VOLUMI.DA ECCESSIVI VOLUMI.
RADIOTRACCIANTERADIOTRACCIANTE:: PREGRESSA BIOPSIA (FELDMANN 1998, HAIGH 2000), PREGRESSA BIOPSIA (FELDMANN 1998, HAIGH 2000), IDENTIFICAZIONE COME METASTATICO SN A IDENTIFICAZIONE COME METASTATICO SN A MAGGIORE CAPTAZIONE (LANNIN 1998), GIUSTO MAGGIORE CAPTAZIONE (LANNIN 1998), GIUSTO TIMING LETTURA, PUNTI DI REPERE (SHIMAZU 2002), TIMING LETTURA, PUNTI DI REPERE (SHIMAZU 2002), SHINE THROUGH EFFECT (COX 2000, TENG 2003).SHINE THROUGH EFFECT (COX 2000, TENG 2003).
COLORANTE VITALE + RADIOTRACCIANTECOLORANTE VITALE + RADIOTRACCIANTE:: ALLUNGA I TEMPI (O’HEA 1998, MC INTOSH 1998, HILL ALLUNGA I TEMPI (O’HEA 1998, MC INTOSH 1998, HILL
1999, TAFRA 2001), SN DIFFERENTI (DE CICCO 1998)1999, TAFRA 2001), SN DIFFERENTI (DE CICCO 1998)
INIEZIONEINIEZIONE
INTRADERMICA – PERITUMORALE (MARIANI 2001, MC INTRADERMICA – PERITUMORALE (MARIANI 2001, MC MASTERS 2000, BORGSTEIN 1997, MOTOMURA 2003) MASTERS 2000, BORGSTEIN 1997, MOTOMURA 2003) (RETROTUMORALE PROFONDA NEI T AI QQMM PER (RETROTUMORALE PROFONDA NEI T AI QQMM PER IDENTIFICARE SN IN MAMMARIA INTERNA) (65%, IDENTIFICARE SN IN MAMMARIA INTERNA) (65%, PAGANELLI 2002)PAGANELLI 2002)
RETROAREOLARE (BORGSTEIN 2000, KERN 2000, KIM 2002)RETROAREOLARE (BORGSTEIN 2000, KERN 2000, KIM 2002)(DUPLICE DRENAGGIO IN NEOPLASIA SINCRONA VERSO (DUPLICE DRENAGGIO IN NEOPLASIA SINCRONA VERSO L’ASCELLA E LA MAMMARIA INTERNA) (PROCACCINI – L’ASCELLA E LA MAMMARIA INTERNA) (PROCACCINI – RUGGIERO 2002)RUGGIERO 2002)
PERIAREOLARE (KLIMBERG1999, TUTTLE 2002, SHIMAZU PERIAREOLARE (KLIMBERG1999, TUTTLE 2002, SHIMAZU 2002, SMITH 2000, MAZA 2003) (LESIONI NON PALPABILI O NEL 2002, SMITH 2000, MAZA 2003) (LESIONI NON PALPABILI O NEL QSE AL PROLUNGAMENTO ASCELLARE PER LIMITARE IL QSE AL PROLUNGAMENTO ASCELLARE PER LIMITARE IL BACKGROUND RESIDUO)BACKGROUND RESIDUO)
SICUREZZA OPERATORI E PAZIENTISICUREZZA OPERATORI E PAZIENTI
METODICA RICERCA RADIOGUIDATA SN:METODICA RICERCA RADIOGUIDATA SN:PRIVA DI RISCHI (DI MARTINO 2001, WEAVER PRIVA DI RISCHI (DI MARTINO 2001, WEAVER 2001, VERONESI 2001, SCHWANTZ 2002, TUTHILL 2001, VERONESI 2001, SCHWANTZ 2002, TUTHILL 2001)2001)
LIMITARE A 100 CASI/ANNO (DE KANTER 2003)LIMITARE A 100 CASI/ANNO (DE KANTER 2003)
SELEZIONE PAZIENTISELEZIONE PAZIENTI(CONSENSUS CONFERENCE PHILADELPHIA (CONSENSUS CONFERENCE PHILADELPHIA
2002)2002)
T INFERIORE A 3 CM, NON MULTICENTRICI, T INFERIORE A 3 CM, NON MULTICENTRICI, MULTIFOCALI INFERIORI A 3 CM, N 0 CLINICO, NON MULTIFOCALI INFERIORI A 3 CM, N 0 CLINICO, NON PREGRESSA BIOPSIA (HAIGH 2000), NON RT O CHEMIO PREGRESSA BIOPSIA (HAIGH 2000), NON RT O CHEMIO PREOPERATORIA (BEDROSSIAN 2000, OLSEN 2000), NON PREOPERATORIA (BEDROSSIAN 2000, OLSEN 2000), NON GRAVIDANZA O ALLATTAMENTO.GRAVIDANZA O ALLATTAMENTO.
FATTORI IN GRADO DI INFLUENZARE LA FATTORI IN GRADO DI INFLUENZARE LA PERCENTUALE DI IDENTIFICAZIONE DEL SN (AHRENDT PERCENTUALE DI IDENTIFICAZIONE DEL SN (AHRENDT 2002, TAFRA 2002): ETÀ, OBESITÀ. LOCALIZZAZIONE 2002, TAFRA 2002): ETÀ, OBESITÀ. LOCALIZZAZIONE TUMORE.TUMORE.
STUDIO ISTOPATOLOGICO DEL SNSTUDIO ISTOPATOLOGICO DEL SN
ESTEMPORANEO (VERONESI 1997, GIULIANO 1997, ESTEMPORANEO (VERONESI 1997, GIULIANO 1997, NOGUCHI 1998, KRAG 1998, VAN DIEST 1999, WEISER 2000, NOGUCHI 1998, KRAG 1998, VAN DIEST 1999, WEISER 2000, GULEC 2001, HENRY 2002, LLATSOS 2002, KANE 2002)GULEC 2001, HENRY 2002, LLATSOS 2002, KANE 2002)
IMMUNOISTOCHIMICA ULTRARAPIDA (NAHRIG 2003)IMMUNOISTOCHIMICA ULTRARAPIDA (NAHRIG 2003)(AUMENTO DELLA SENSIBILITÀ RISPETTO A E/E DAL (AUMENTO DELLA SENSIBILITÀ RISPETTO A E/E DAL 82,3% AL 88,2%)82,3% AL 88,2%)(CARCINOMA LOBULARE INFILTRANTE – ITC)(CARCINOMA LOBULARE INFILTRANTE – ITC)
15-30% DEI SN NEGATIVI ALL’ESTEMPORANEO SONO 15-30% DEI SN NEGATIVI ALL’ESTEMPORANEO SONO POSITIVIPOSITIVI
(DOWLATSHAHI 1997)(DOWLATSHAHI 1997)
6-25% DEI SN SONO POSITIVI PER MICROMETASTASI 6-25% DEI SN SONO POSITIVI PER MICROMETASTASI ALLA IHCALLA IHC
(VIALE 1999, LIU 1999, MANN 2000, LIANG 2001,(VIALE 1999, LIU 1999, MANN 2000, LIANG 2001,MOTOMURA 2001, WONG 2001, YARED 2002)MOTOMURA 2001, WONG 2001, YARED 2002)
SN POSITIVI PER MICROMETASTASI: N ASCELLARE SN POSITIVI PER MICROMETASTASI: N ASCELLARE POSITIVO NEL 5-36%POSITIVO NEL 5-36%
POST-OPERATORIOPOST-OPERATORIO (NECESSITÀ DI REINTERVENTO NEI SN (NECESSITÀ DI REINTERVENTO NEI SN
POSITIVI)POSITIVI)
FATTORI PREDITTIVI N ASCELLARE DOPO SN FATTORI PREDITTIVI N ASCELLARE DOPO SN NEGATIVO O CON MICROMETASTASI:NEGATIVO O CON MICROMETASTASI:
ETÀ, T, GRADING, RECETTORI, TIPO ISTOLOGICO, ETÀ, T, GRADING, RECETTORI, TIPO ISTOLOGICO, DIAMETRO MICROMETASTASI, TIPO DI ESAME DIAMETRO MICROMETASTASI, TIPO DI ESAME ISTOLOGICOISTOLOGICO(GIARD 2004)(GIARD 2004)
DIAMETRO SN, NUMERO SN, NUMERO SN DIAMETRO SN, NUMERO SN, NUMERO SN POSITIVI, INVASIONE EXTRACAPSULAREPOSITIVI, INVASIONE EXTRACAPSULARE(KAMATH 2001, VIALE 2001, SACHDEY 2002, CSERNI 2004)(KAMATH 2001, VIALE 2001, SACHDEY 2002, CSERNI 2004)
LINFONODO SENTINELLA IN MAMMARIA LINFONODO SENTINELLA IN MAMMARIA INTERNAINTERNA
(KIM 2006));(KIM 2006)); CURVA DI APPRENDIMENTO (20/50 CASI(MC CURVA DI APPRENDIMENTO (20/50 CASI(MC
MASTERS 2001) 4 CASI (MARTIN 2005));MASTERS 2001) 4 CASI (MARTIN 2005)); SAMPLING ASCELLARE (RECIDIVA 3% A 5 ANNI E SAMPLING ASCELLARE (RECIDIVA 3% A 5 ANNI E
5,2% A 11 ANNI(FOREST 1995);5,2% A 11 ANNI(FOREST 1995); SLN (RECIDIVA A 2/4 ANNI 0,3% (NALK 2004);SLN (RECIDIVA A 2/4 ANNI 0,3% (NALK 2004); COSTI SLN (RIDUZIONE DEGENZA E COSTI SLN (RIDUZIONE DEGENZA E
Alta sensibilità e specificitàAlta sensibilità e specificità
Non dannosa Non dannosa
Basso costoBasso costo
Diagnosi PrecoceDiagnosi Precoce
Adesione ai programmi di screeningAdesione ai programmi di screening Nuove tecniche diagnostiche :Nuove tecniche diagnostiche :
- Nuovi Mammografi con “stereotassi”- Nuovi Mammografi con “stereotassi”- Ecografi con sonde ad alta frequenza, - Ecografi con sonde ad alta frequenza,
CD, Tridimensionali, con m.d.c. CD, Tridimensionali, con m.d.c.- Prelievi per microbiopsie - Prelievi per microbiopsie
(Mammotome,Roll)(Mammotome,Roll)
- Altre indagini allo studio (RM, PET)- Altre indagini allo studio (RM, PET)
W.S. Halsted e T. Kocher, Innerspital, Berna, 1911W.S. Halsted e T. Kocher, Innerspital, Berna, 1911Primo guanto di HalstedPrimo guanto di HalstedArchives of the Johns Hopkins HospArchives of the Johns Hopkins Hosp..
EVOLUZIONE DEL TRATTAMENTO EVOLUZIONE DEL TRATTAMENTO CHIRURGICOCHIRURGICO
Dalla mastectomia, alla Dalla mastectomia, alla chirurgia conservativachirurgia conservativa