Sebuah Algoritma Manajemen

Sebuah Algoritma Manajemen : Perdarahan Uterus Yang tidak normal

Pendarahan uterus yang tidak normal adalah masalah umum dan menjadi pengelolaan yang kompleks. Karena kompleksitas ini, panduan ringkas selama ini sulit berkembang. Kami membangun sebuah algoritma ringkas dan lengkap untuk pengelolaan perdarahan uterus yang tidak normal antara menarche dan menopause yang didasarkan pada tinjauan literatur yang sistematis serta manajemen yang sebenarnya di sebuah klinik ginekologi. Kami mulai dengan menyusun algoritma yang didasarkan pada pencarian tinjauan dari MEDLINE yang diulas relevan dan orisinal. Kami membandingkan algoritma ini untuk perawatan yang sebenarnya diberikan kepada sampel acak dari 100 wanita dengan perdarahan abnormal yang terlihat pada sebuah universitas klinik ginekologi. Perbedaan antara algoritma dan perawatan yang sebenarnya dibahas dalam pertemuan antara 4 penyidik (2 dokter keluarga dan 2 dokter ahli kandungan). Setelah 3 pengulangan dari proses ini (total 300 pasien), kami sepakat umumnya akhir algoritma mengikuti praktek yang kami amati, dengan tetap menjaga konsistensi dengan bukti. Di klinik, para ginekolog mengkategorikan bentuk perdarahan pasien dari 1 sampai 4 jenis: perdarahan tidak teratur, perdarahan berat tapi teratur (menorrhagia), perdarahan akut berat, dan perdarahan tidak normal yang berhubungan dengan metode kontrasepsi. Manajemen berikutnya melibatkan intervensi baik diagnostik dan pengobatan, yang seringkali terjadi secara bersamaan. Algoritma dalam artikel ini dirancang untuk membantu dokter layanan kesehatan primer mengelola pendarahan uterus yang tidak normal menggunakan strategi yang konsisten dengan bukti ginekolog dalam prakteknya.

Pendarahan uterus yang abnormal adalah masalah umum dan pengelolaan yang kompleks. Dokter sering tidak dapat mengidentifikasi penyebab perdarahan yang tidak normal setelah mengetahui riwayat menyeluruh dan pemeriksaan fisik. Manajemen perdarahan yang tidak normal dapat melibatkan banyak keputusan tentang diagnosis dan pengobatan yang terjadi secara bersamaan tanpa manfaat yang komprehensif, dan pedoman berbasis bukti. Bukti yang ada cenderung berfokus pada pertanyaan pengobatan sempit daripada pendekatan klinis yang luas untuk pengelolaan. Tidaklah sulit untuk menemukan daftar penyebab perdarahan yang tidak normal, namun dokter layanan kesehatan primer membutuhkan masukan praktis bagaimana pendekatan masalah umum ini.

Pendarahan uterus yang tidak normal mencakup perdarahan uterus disfungsional dan perdarahan struktural. Perdarahan disfungsional dapat anovulatori, yang ditandai dengan perdarahan tak terduga yang tidak teratur, atau ovulasi, yang ditandai dengan periode yang berat tapi biasa (yaitu menorrhagia). Penyebab struktural termasuk uterine, polip, karsinoma endometrium, dan komplikasi kehamilan. Perdarahan yang tidak normal juga dapat diakibatkan dari metode kontrasepsi.

1

Gambar 1. Perdarahan uterine abnormal antara Menarche dan Menopause

Banyak artikel telah meninjau pengelolaan perdarahan uterus yang tidak normal dan mencakup algoritma manajemen. Meskipun algoritma klinis memiliki potensi kelemahan ada data untuk mendukung untuk kedua dokter dan patients. Daripada hanya daftar penyebab perdarahan yang tidak normal, algoritma manajemen memaksa penulis untuk menghadapi keputusan petugas klinis yang sama. Algoritma paling hanya menyatakan pendapat penulis mengenai apa yang harus dilakukan. Sebuah pencarian tinjauan dari MEDLINE (1985 sampai sekarang) menemukan 76 artikel review pada perdarahan uterus yang tidak normal muncul untuk mengatasi topik komprehensif, dan 24 ini termasuk algoritma. Dari jumlah tersebut 24 algoritma, 23 didasarkan pada pendapat dari para penulis dan satu didasarkan pada bukti ilmiah. Algoritma ini berbasis bukti tunggal ditujukan hanya satu aspek dari perdarahan yang tidak normal (menorrhagia), dan sebagian besar rekomendasi diagnostik didasarkan pada bukti kelas C (pendapat ahli). Penulis

2

Non- uterine source

History and physical exam

Rule out pregnancy

Use Table 1 to determine bleeding pattern

Severe acute

bleeding

Irreguler bleeding

Rule out pregnancy

menorrhagia

Any abnormal pattern associated with contraceptive method :

Oral contraceptive pill (OCP) = figure 5

Depo-medroxyprogesterone(DMPA) = figure 6

Intra-uterine device (IUD) = figure 7

Pasient-specific management

pregnant

Pasient-specific management

yang mempelajari algoritma klinis jarang memvalidasi rekomendasi mereka untuk menjamin kelayakan mereka dalam praktek. Tak satu pun dari 24 algoritma diidentifikasi secara sistematis dengan tindakan yang dilakukan. Tujuan kami adalah untuk menghasilkan algoritma yang komprehensif untuk pengelolaan perdarahan uterus yang tidak normal yang konsisten dengan bukti dan layak dalam praktek.

Bentuk perdarahan

Kami tujukan perdarahan uterus yang tidak normal antara menarche dan menopause. Kecuali, perdarahan premenarchal karena kelangkaannya dan amenore, perdarahan pasca menopause karena evaluasi mereka umumnya langsung telah dijelaskan dengan baik di tempat lain. Perdarahan pascaoperasi, postpartum, dan yang berhubungan dengan kehamilan juga dikecualikan.

Kami menemukan bahwa ginekolog biasanya mulai evaluasi dengan menentukan bentuk umum perdarahan yang tidak normal (Gambar 1). Dengan demikian, algoritma dimulai dengan meminta dokter untuk mengkategorikan pasien sesuai dengan bentuk perdarahan didefinisikan dalam Tabel 1. Angka berikutnya menyajikan algoritma untuk masing-masing bentuk. Dokter memiliki kesulitan membedakan panjangnya periode dari pendarahan yang tidak teratur, dan kami menetapkan waktu perdarahan acak dari 12 hari sebagai batas untuk menorrhagia. Perbedaan ini penting karena pengambilan sampel endometrium dapat dihindari pada pasien dengan menoragia. Namun, pendekatan konservatif mengikuti algoritma perdarahan yang tidak teratur (Gambar 3) karena pengambilan sampel endometrium pada wanita yang berisiko tinggi untuk kanker endometrium.

Tabel 1. Bentuk perdarahan

Normal: normal Interval adalah 21 sampai 35 hari. Durasi normal pendarahan adalah 1 sampai 7 hari. Jumlah tersebut harus kurang dari 1 alas atau tampon per 3 jam

Perdarahan akut : Perdarahan yang membutuhkan lebih dari satu pad / tampon per jam atau tanda-tanda vital menunjukkan hipovolemia.

Perdarahan yang tidak teratur: Termasuk metrorrhagia, menometrorrhagia, oligomenore, perdarahan berkepanjangan, perdarahan intermenstrual, atau bentuk tidak teratur lainnya.

Menorrhagia: perdarahan berat siklus biasanya > 7 hari perdarahan atau terjadi penggumpalan atau anemia defisiensi zat besi. Perdarahan berkepanjangan > 12 hari harus dipertimbangkan tidak teratur tanpa bentuk siklus.

3

Gambar 2. Perdarahan berat akut pada Pasien yang tidak Hamil.

Perdarahan berat akut

Perdarahan uterus akut pada pasien tidak hamil biasanya terjadi pada salah satu dari tiga dibawah ini yaitu: remaja dengan koagulopati (paling sering von Willebrand disease), orang dewasa dengan fibroid submukosa, atau orang dewasa yang mendapat antikoagulan. Manajemen awal didasarkan pada stabilitas hemodinamik seperti diuraikan pada Gambar 2. Pasien diberikan dosis tinggi estrogen (oral atau intravena tergantung pada keparahan perdarahan) dan kemudian

4

No Yes

Orthostatic hypotension or hemoglobin <10gm/dL or profuse active bleeding

Outpatient management Hospital admission

1. Premarin 2.5 mg PO qid plus promethazine 25 mg PO or IM or PR q4-6 h as needed for nausea.

2. D&C if no response after 2-4 doses of premarin of sooner if bleeding > 1 pad/hour.

3. After acute bleeding stopped, switch to OCP (table 2;e.g.,LoOval 1 active pill QIDx4d, TIDx3d, BIDx2d, QDx3 weeks, then one week off,then cycle on OCP for at least 3 month.

4. If OCP contraindicated, cycle Provera (table) for at least 3 month.

5. TVUS, TSH,CBC, platelet count, prothrombin time, activated partial thrombplastin time(aPTT), platelet function analysis.

6. Oral iron.

1. Primarin 25mg IVq4hx24h + promethazine 25mg PO or IM or PR q4-6h as needed for nausea

2. D&C if no response after 1-2 doses of premarin.

3. Transfuse 2 units packed RBC if hemoglobin <7,5 gm/dL

4. Simultaneous with IV premarin, start OCP (table 2;e.g.,LoOval 1 active pill QIDx4d, TIDx3d, BIDx2d, QDx3 weeks, then one week off,then cycle on OCP for at least 3 month.

5. If OCP contraindicated, cycle Provera (table) for at least 3 month.

6. TVUS, TSH, CBC, platelet count, prothrombin time, activated partial thrombplastin time(aPTT), platelet function analysis.

7. Oral iron.8.

kontrasepsi oral sesuai jadwal. Satu rejimen kontrasepsi oral yang umum, etinil estradiol 30 ug/ norgestrel 0,3 mg (misalnya, LoOvral) 1 pil aktif 4 kali sehari selama 4 hari, diikuti oleh 3 kali sehari selama 3 hari, diikuti oleh 2 kali sehari selama 2 hari, diikuti oleh sekali setiap hari selama 3 minggu. Pasien kemudian berhenti pil selama 1 minggu, kemudian dengan cara siklus biasa, selama 3 minggu dan 1 minggu lepas, setidaknya selama 3 bulan. Setelah pasien secara klinis stabil, penyelidikan atas penyebab pendarahan termasuk studi koagulasi skrining dan mungkin USG transvaginal ultrasound (TVUS). USG mungkin termasuk sonohysterogram infus larutan garam, terutama ketika garis endometrium tebal, karena meningkatnya kepekaan untuk polip endometrium dan submukosa fibroids. Secara umum, USG cenderung kurang membantu menarche, dan bukannya evaluasi untuk koagulopati, terutama penyakit von Willebrand, menjadi lebih relevan.

Perdarahan tidak teratur

Perdarahan yang tidak teratur adalah kategori heterogen yang mencakup metrorrhagia, menometrorrhagia, oligomenore, perdarahan berkepanjangan yang dapat berlangsung beberapa minggu atau bulan, dan bentuk tidak teratur lainnya. Bentuk-bentuk yang disatukan dalam algoritma karena pengelolaan awal mereka adalah sama.

Pasien dengan variasi kecil perdarahan normal mungkin tidak memerlukan evaluasi diuraikan dalam Gambar 3. Misalnya, perdarahan yang tidak teratur dalam waktu 2 tahun menarche biasanya karena anovulasi, sekunder hipotalamus-hipofisis-ovarium belum matang. Namun, remaja dapat meminta jaminan yang lebih sederhana, dapat ditawarkan kontrasepsi oral atau progestin seperti yang dijelaskan dalam algoritma (Gambar 3). Periode tak terjawab dan interval berkepanjangan diharapkan pada perimenopause. Interval perimenopause juga dapat menurun, tetapi pengulangan interval kurang dari 21 hari atau bentuk tidak teratur lainnya membutuhkan endometrial sampling. Setiap wanita usia reproduksi, bercak premenstruasi selama beberapa hari adalah normal, jika berdekatan dengan periode, namun total lamanya harus kurang dari 8 hari. Beberapa hari dari bercak postmenstrual, jika berdekatan dengan periode, juga dapat dianggap normal. Bercak postmenstrual kadang-kadang disebabkan oleh endometritis, yang dapat diobati dengan 100 mg doksisiklin dua kali sehari selama 10 hari. Pertengahan siklus singkat dapat terjadi bercak pada saat ovulasi karena kemiringan normal dalam level serum estrogen. Namun, hal ini tidak umum dan harus meminta biopsi endometrium pada wanita >35 tahun. Sebuah periode awal tunggal (<21 hari) mungkin tidak memerlukan suatu biopsi endometrium bahkan dalam wanita di atas usia 35 jika periode berikutnya teratur dan tidak terjadi perdarahan abnormal lainnya. Periode awal dan periode kehilangan kadang-kadang sering terjadi pada wanita yang lebih muda dan dapat berakibat tekanan mental atau penyakit.

5

Gambar 3. Perdarahan tidak teratur pada pasien tidak hamil.

6

No

No

Yes

Yes

Yes

No

Obtain TSH. If oligomenorrhea or hypomenorrhea, ontain Prolaktin. Obtain pap smear especially in women with pot-coital bleeding

Over age 35 or high risk* for endometrial carcinoma?

Consider systemic cause (see text)

Wants to achieve pregnancy?

Endometrial biopsy, consider TVUS(figure 8)

Contraindication to OCP(table 2)?

Cycle OCP (e.g., Necon 1/35) for at least 3 months (table 2)

Progestin (e.g., Provera 10 mg daily for 14 days, off 14 days, then repeat)

for at least 3 months (table 3)

Abnormal bleeding resolves?

Consider clomiphene or

further evaluation

Continue or stop hormonal therapy

according to patient wishes

Consider higher dose OCP (e.g., Demulen 1/50) or higher dose progestin. Consider TVUS of SIS to rule out uterine myoma or polyp. Consider endometrial biopsy to rule out atypia or carcinoma(figure 8). If medical therapy fails,consider endometrial ablation, hysteroscopic resection, or hysterectomy.

“High risk” for endometrial carcinoma refers to prolonged unopposed estrogen (most commonly a patient with PCOS who has gone 2 or more years with few or no periods)

NoYes

Sebelum memulai terapi hormonal, perdarahan uterus yang tidak normal dari penyebab sistemik harus dipertimbangkan:

Jika rahim lunak,mungkin menunjukkan endometritis kronis, pasien harus diuji untuk gonore dan klamidia dan awalnya diobati dengan 100 mg doksisiklin dua kali sehari selama 10 hari dan menunggu hasil kultur.

Obat-obatan yang dapat menyebabkan perdarahan uterus yang tidak normal termasuk fenitoin, antipsikotik (misalnya, olanzapine, risperidone), antidepresan trisiklik (misalnya, amitriptyline, nortriptylene), dan kortikosteroid (misalnya prednisone, deksametason).

Perdarahan uterus yang tidak normal dapat terjadi akibat penyakit sistemik tingkat lanjut seperti gagal hati atau gagal ginjal. Namun, skrining laboratorium untuk penyakit ini tanpa adanya temuan klinis yang jelas adalah tidak diperlukan karena perdarahan yang tidak normal merupakan manifestasi akhir. Pengecualian adalah penyakit tiroid (hipotiroidisme atau hipertiroidisme), yang harus diskrining untuk awal evaluasi dengan hormon thyroid-stimulating (TSH).

Polycystic ovary syndrome (PCOS) adalah penyebab umum dari perdarahan uterus yang tidak normal. Kriteria diagnostik untuk PCOS setidaknya termasuk dua dari berikut :

o Karena oligo-atau anovulasi Menstruasi tidak teratur.

o Tanda-tanda kelebihan androgen, baik pada pemeriksaan fisik (misalnya,

hirsutisme, jerawat) atau pengujian laboratorium (misalnya, testosteron tinggi).o Bukti ovarium polikistik dengan USG.

Selain kriteria ini, penyebab lain dari hiperandrogenisme atau perdarahan yang tidak normal harus disingkirkan sebelum membuat diagnosis PCOS. Kondisi yang harus disingkirkan termasuk hiperplasia adrenal kongenital (dimanifestasikan oleh kenaikan kadar 17-hidroksiprogesteron), androgen-adanya tumor (diwujudkan oleh testosteron serum > 200 ng / dL atau dehydroepiandrosterone sulfate> 800 mg / dL), dan hiperprolaktinemia.Pada wanita usia lebih dari 35 dan mereka yang berisiko karsinoma endometrium (Gambar 3), TVUS dengan atau tanpa sonohysterogram infuse-garam dapat diindikasikan sebelum, sesudah, atau sebagai pengganti biopsi endometrium. TVUS dapat mendeteksi polip endometrium, mioma uteri, dan endometrium hyperplasia. Biopsi endometrium dapat mendeteksi hiperplasia, atypia, dan karsinoma. Pendekatan konservatif adalah melakukan biopsi endometrium atau diperoleh tidaknya suatu TVUS. Namun, faktor lain dapat masuk dalam ketetapan ini:

TVUS dapat diindikasikan jika pasien kemungkinan akan memerlukan pengelolaan operasi (misalnya, laboratorium biopsi akan menjadi tantangan teknis atau dicurigai fibroid pada pemeriksaan fisik atau kemungkinan kebutuhan untuk histeroskopi atau ablasi endometrial).

TVUS berkualitas tinggi tidak tersedia di banyak lokasi. TVUS juga mahal dan status asuransi dapat mempengaruhi urutan pengujian.

7

Salah satu pilihan adalah pertama menyingkirkan neoplasia dengan biopsi endometrium, kemudian mulai terapi hormonal, dan kemudian digunakan TVUS hanya jika perdarahan abnormal berlanjut meskipun dengan terapi hormonal.

TVUS kurang invasif dan kurang memberikan rasa sakit daripada biopsi endometrium. Satu studi melaporkan pengalaman dengan tanda TVUS dan tidak ada evaluasi lebih lanjut jika garis ganda endometrial-ketebalan adalah <5 mm. Namun, pendekatan konservatif tetap masih biopsi endometrium pada wanita berisiko karsinoma endometrium.

MenorrhagiaMenorrhagia didefinisikan sebagai kehilangan darah lebih dari 80 mL per siklus. Definisi yang lebih pragmatis namun kurang tepat adalah persepsi pasien dengan kehilangan darah yang berlebihan. Sayangnya, penilaian ini tidak berkorelasi baik dengan kehilangan darah yang sebenarnya. Menorrhagia sering dapat dikelola tanpa endometrial sampling karena perdarahan biasa, bahkan jika berat, sedikit yang menjadi kanker endometrium. Namun, jika pendarahan yang berkepanjangan (> 7 hari) atau tidak merespon terapi hormon seperti yang diuraikan dalam Gambar 4, ditujukan evaluasi lebih lanjut dengan TVUS atau endometrial sampling. Fungsi analisis platelet untuk skrining penyakit von Willebrand pada wanita hamil dengan menoragia parah atau tanda-tanda lain dari koagulopati. Untuk pengobatan, wanita dapat ditawarkan kontrasepsi oral jika tidak ada kontraindikasi (Tabel 2), progestin (Tabel 3), obat anti-inflamasi non steroid, atau observasi. Keputusan antara kontrasepsi oral dan progestin sering didasarkan pada kontraindikasi terhadap estrogen, paling sering merokok. Sebuah uji klinis baru-baru ini menemukan bahwa alat levonorgestrel intrauterine (IUD) (Mirena) menghasilkan kualitas yang sebanding dari nilai hidup dan biaya yang lebih rendah dibandingkan dengan histerektomi pada wanita dengan menoragia. Wanita yang lebih suka tidak menggunakan hormon dapat dimulai dengan obat anti-inflamasi non steroid, dimana dapat menurunkan kehilangan darah.

8

Gambar 4. Menorrhagia pada pasien tidak hamil

9

Yes

Yes No

Obtain: (1)TSH; (2) Hemoglobin if anemia likely;(3)Platelet function analysis(e.g., PFA-100) for severe menorrhagia, or other signs of coagulopathy, or heavy bleeding at

menarche;(4)TVUS or SIS if anatomic cause suspected(e.g., large uterus on pelvic exam).

Contraindication to OCP(table 2)?

Cycle OCP (e.g., Necon 1/35)starting Sunday after LMP

for at least months(table 2). Other options include NSAIDS

or no treatment

Progestin (e.g., Provera 10 mg daily starting day 14 of cycle, take 14 days, off 14 days, then repeat) for at least 3 months. Or levonorgestrel IUD) (table 3).

Other options include NSAIDS or no treatment.

Response inadequate

TVUS or SIS

Normal or abnormalities or amenable to conservative procedure

Childbearing complete?

Consider endometrial ablation or hysterectomy

Menstrual calendar, monitor hemoglobin

Possible adenomyoasis

Endometrial hyperplasia(>10mm

double thickness

Polyps or submucous myomas?

Consider hysterectomy resection, uterine artery

embolization, endometrial ablation, hysterectomy

Endometrial sample (Figure 8)

Consider magnetic resonance imaging. For treatment,

consider progestin therapy, levonorgestrel IUD (table 3). Leuprolide, or hysterectomy

No

Tabel 2. Oral kontrasepsi pil KB

Kombinasi Pil kontrasepsi oral.

Jika tujuannya adalah untuk mencapai amenore, OCP dapat diberikan terus menerus, namun biasanya ditarik setiap 3 sampai 4 bulan untuk memungkinkan pelepasan endometrium dan menghindari perdarahan yang tidak teratur.

Perdarahan tidak teratur.

Pada kebanyakan wanita, diduga endometrium tipis dan siklus pada OCP (misalnya, Necon 1/35) setidaknya selama 3 bulan. Jika diduga PCOS (yaitu, endometrium tebal), pertimbangkan siklus progestin (Tabel 3), dan kemudian melanjutkan siklus progestin atau beralih ke OCP.

Jika ada perdarahan berat pada saat kunjungan, mulai moderat-estrogen OCP (misalnya, LoOvral) satu pil aktif qid× 4 hari, maka salah satu TID × 3 hari, maka satu BID × 2 hari, maka setiap hari × 3 minggu , kemudian berhenti 1 minggu, maka siklus pada OCP selama setidaknya 3 bulan.

MenorrhagiaDapat mulai OCP setiap saat tetapi biasanya pada hari Minggu setelah hari pertama menstruasi.

Kontraindikasi terhadap OCP

Sebelumnya tromboemboli atau stroke

Riwayat estrogen-dependen tumor

Penyakit hati

Kehamilan

Hipertrigliseridemia

Lebih tua dari 35 tahun dan merokok> 15 batang per hari

Lebih tua dari 40 tahun bukan merupakan kontraindikasi tapi banyak dokter mendukung progestin untuk kelompok usia ini

10

Tabel 3. Terapi Progestin

Terapi Progestin Dalam kebanyakan kasus, menggunakan siklus progestin, biasanya medroksiprogesteron (Provera) karena rendahnya biaya. Jika PMS-seperti efek samping yang tidak dapat diterima, pertimbangkan progesteron micronized (Prometrium), norethindrone (Aygestin), atau megestrol (Megace).

Siklus progestinMulai medroksiprogesteron 10 mg setiap hari selama 14 hari, kemudian berhenti 14 hari, lanjut 14 hari, dan seterusnya tanpa memperhatikan bentuk perdarahan. Jika perdarahan terjadi sebelum menyelesaikan siklus 14-hari, pasien dapat melipatgandakan dosis (20 mg) dan 'mengulang waktu' (menghitung hari pertama perdarahan sebagai hari pertama dan mulai medroksiprogesteron pada hari 14) atau tidak mengulang dan meneruskan jadwal tanpa memperhatikan bentuk perdarahan.

Jika pasien perdarahan pada saat kunjungan, mulai medroksiprogesteron 10 mg per hari dan meningkat setiap 2 hari yang diperlukan untuk menghentikan perdarahan (20 mg, 30 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg) sampai perdarahan berhenti. Namun, pasien harus diperingatkan bahwa efek samping PMS yang tak tertahankan dapat terjadi dengan dosis tinggi. Lanjutkan selama 14 hari dan kemudian siklus 14 hari, 14 hari berhenti, dan seterusnya.

Progestin berlanjut Progestin berlanjut dapat diindikasikan jika tujuannya adalah untuk mencapai amenore

(misalnya, sibuk atau profesi atlet, migrain, menstruasi keras, kejang catamenial, keterbelakangan mental yang berat). Mempertahankan amenore sering lebih sulit daripada progestin siklus (yaitu, mungkin ada bercak tak terduga). Pilihan meliputi:Oral progestin: medroksiprogesteron Provera 10 sampai 20 mg sehari atau 'Minipill' (misalnya, 0,35 mg norethindrone per hari)

Depo-medroksiprogesteron (Depo-Provera) 150 mg IM setiap 13 minggu. Sering digunakan pada remaja untuk meningkatkan kepatuhan. Kurang sering digunakan di usia> 40 tahun karena risiko osteoporosis.

Levonorgestrel IUD (Mirena).

Kontrasepsi hormonal

Umumnya terjadi perdarahan dengan kontrasepsi pil oral dosis rendah (Gambar 5). Jika perdarahan abnormal berlanjut setelah 3 bulan pertama, pil dosis yang lebih tinggi dapat digunakan, seperti yang ditunjukkan pada Gambar 5. Gonore dan klamidia berkaitan dengan kontrasepsi oral biasanya menyebabkan perdarahan abnormal, dan berasal dari kultur serviks

11

Gambar 5. Kontrasepsi pil oral terkait Perdarahan

Pasien pada depo-medroksiprogesteron dengan perdarahan tidak teratur terus-menerus dapat diobati estrogen selama 7-hari (misalnya, 1,25 mg Premarin setiap hari, 1 mg sehari estradiol, atau 0,1 mg estrogen seperti Climara). Hal ini dapat diulang jika perdarahan tidak normal berulang.

12

Menorrhagia (regular but heavy periods Breakthrough bleeding

During first 3 months of OCP use

amenorrhea

Encourage continued use, keep menstrual calendar

After first 3 month of OCP use

Rule out pregnancy

Patient not willing to continue or abnormal

bleeding persists beyond 3 months

Higher estrogen OCP (e.g., Necon 1/35, demulen, LoOvral). Or may

continue same pill because endometrial hyperplasia should

not develop on oral contraceptives.

Test for chlamydia and gonorrhea. Ask about compliance. Consider changing to higher estrogen OCP (e.g., Necon 1/35, Demulen 1/35,Demulen 1/50, LoOvral). If over age 35, obtain

endometrial biopsy (figure 8)

Persistent abnormal bleeding

Consider TVUS or SIS hysteroscopy to rule out structural cause

Menorrhagia algorithm(figure4)

Pada pasien dengan IUD, perdarahan tidak normal mungkin berhubungan dengan endometritis. Setelah kultur serviks, pasien dengan rahim lunak dapat diobati dengan 100 mg doksisiklin dua kali sehari selama 10 hari dan kemungkinan pelepasan IUD. Dengan tidak adanya endometritis, pasien dengan tembaga IUD (ParaGard) dapat diobati dengan satu siklus pil kontrasepsi oral atau 10 mg medroksiprogesteron sehari selama 7 hari. Pasien dengan progestin-releasing IUD (Mirena, Progestasert) dapat diobati dengan satu siklus pil kontrasepsi oral. Jika perdarahan tidak normal berlanjut, IUD dapat dilepas dan dapat digunakan alternative metode kontrasepsi

Kesimpulan

Dalam ulasan ini, kami mengembangkan suatu algoritma untuk pengelolaan perdarahan uterus yang tidak normal dan membandingkannya dengan praktek sebenarnya. Algoritma umumnya konsisten dengan algoritma yang komprehensif sebelumnya. Misalnya, Albers dan rekan menyajikan sebuah algoritma yang meliputi beberapa halaman dalam review. Keterbatasan memaksa penulis untuk menggunakan rekomendasi umum seperti "manajemen medis" daripada obat-obatan tertentu. Algoritma lain telah memecahkan masalah ruang dengan membatasi algoritma mereka untuk aspek tunggal perdarahan yang tidak normal, misalnya hanya menorrhagia, atau hanya amenorrhea. Beberapa review mulai dari perspektif pathophysiologic, menangani topik-topik seperti "perdarahan anovulatoir" atau "perdarahan uterus disfungsional," tetapi pendekatan ini mungkin kurang bermanfaat untuk dokter karena pasien tidak hadir dengan data ini.

Sedikit yang diketahui bagaimana mengembangkan algoritma klinis. Penulis menyadari pentingnya memvalidasi algoritma klinis, tetapi mereka memiliki sedikit saran tentang bagaimana untuk melakukannya atau bahkan apa yang dimaksud dengan "validasi." Validasi melibatkan algoritma yang dibangun dengan mengoptimalkan preferensi pasien, preferensi dokter, sesuai dengan bukti, sesuai dengan proses diagnostik dokter 'penalaran, atau, seperti dalam penelitian ini, sesuai dengan tindakan yang dilakukan. Algoritma dapat diuji dengan menentukan apakah dokter mengikuti "alur yang benar” (validitas) dan apakah mereka mengikuti cara yang sama (reliabilitas).

Meskipun algoritma yang disajikan dalam artikel ini didasarkan pada praktek ginekolog dalam pengaturan tersier, umumnya rekomendasi berlaku untuk pengaturan perawatan primer di Amerika Serikat karena mereka terdiri dari tes rutin, seperti tes kehamilan dan biopsi endometrium, dan perawatan sederhana, seperti kontrasepsi oral dan progestin.

Algoritma yang tidak ringkas, dan dokter yang sibuk mungkin merasa berat. Namun, seorang dokter dengan pasien dapat fokus pada (Gambar 1) ditambah yang lain yang membahas bentuk perdarahan yang spesifik. Meskipun kami bisa disingkat dengan menggunakan algoritma

13

rekomendasi umum, seperti "terapi medis," atau "evaluasi laboratorium yang tepat," kita ingin alat praktis yang bisa berdiri sendiri pada inti perawatan.

Kami berusaha untuk mengembangkan algoritma yang baik, tetapi tidak jelas bagaimana mendefinisikan Sebuah algoritma yang baik mungkin biaya-efektif, berbasis bukti, intuitif, efisien (pada rencana pengobatan cepat tanpa langkah-langkah yang tidak perlu), yang komprehensif "baik." ( tidak perlu berkonsultasi dengan sumber informasi lainnya), noninvasif (menghindari biopsi endometrium bila mungkin), praktik-based (bekerja dalam praktek), diisi dengan tindakan-berorientasi saran ("tidak hanya berbicara tentang masalah) dan mampu untuk memperhitungkan preferensi pasien. Sebuah algoritma yang baik harus mengarah pada hasil pasien yang menguntungkan dalam uji coba klinis secara acak, tetapi percobaan yang melibatkan algoritma yang komprehensif untuk masalah yang kompleks, seperti perdarahan uterusyang tidak normal, umumnya tidak layak.

Algoritma dalam penelitian ini awalnya didasarkan pada bukti tetapi yang dimodifikasi agar sesuai dengan perawatan pasien sebenarnya. Rekomendasi algoritman untuk bukti kekuatan dirangkum dalam Tabel 4. Prosedur validasi kami memakan waktu dan mungkin tidak praktis untuk algoritma yang membahas topik-topik lainnya. Namun, bahkan upaya terbatas untuk menguji algoritma atau membandingkannya dengan perawatan pasien yang sebenarnya bisa meyakinkan penulis dan pembaca menggunakannya dalam praktek.

14

Gambar 6. Depo-medroksiprogesteron dan Progesteron Pill terkait Perdarahan.

15

No

No

Yes

Yes

Unacceptable irreguler bleeding

Over age 35 or high risk for endometrial carcinoma

Amenorrhea or scant infrequent bleeding

Counsel patient that this is expected pattern

Short course of estrogen (e.g., premarin 1.25 mg qd x 7d) can repeat if abnormal bleeding recurs.

Consider alternate contraceptive method

First 4-6 month of use?

Endometrial biopsy(figure 8)

Encourage continued use, or substitusi OCP if not contraindicated, or temporarily

increase frequency of injection(e.g.,every 2 months)

Continued abnormal bleeding after 6 months

Discuss alternative contraceptive methods

Persistent bothersome abnormal bleeding

Gambar 7. Alat kontrasepsi-terkait Perdarahan.

16

Yes

Uterus tender

First 4-6 months of use?

Doxycycline 100 mg BID x 10 days. Consider removal.

Encourage continued use if mild symptoms. Can add NSAID (e.g., ibuprofen

400mg TID x 4 days starting day 1 of menses

Consider OCP for one cycle or, in patients with a copper IUD (paragard), provera 10 mg

per day for 7 days.

Persistent unacceptable abnormal bleeding?

Remove IUD. If abnormal bleeding persists and patient over age 35 do endometrial biopsy(figure 8).

Continued abnormal bleeding after 6 months or patient wants to

intervene now

No

No

Yes

Tabel 4. Bukti kekuatan dari rekomendasi manajemen

Rekomendasi Kekuatan rekomendasi

TSH. Didapatkan tingkat hormon thyroid-stimulating (TSH) serum pada wanita dengan perdarahan yang tidak teratur atau menorrhagia.Usia 35. Didapatkan biopsi endometrium pada wanita di atas usia 35 dengan perdarahan tidak teratur.Terlindung estrogen. Didapatkan biopsi endometrium pada wanita dengan terlindung estrogen lama tanpa memandang usia (paling sering, seorang wanita dengan sindrom ovarium polikistik (PCOS) dengan periode singkat atau tidak ada selama lebih dari 2 tahun).Transvaginal ultrasound. Pertimbangkan ultrasound transvaginal atau sonohysterogram infused garam untuk wanita perimenopause dengan perdarahan tidak teratur.Terapi hormonal untuk perdarahan yang tidak teratur. Tawarkan kontrasepsi oral atau progestin untuk siklus regulasi pada wanita dengan pendarahan yang tidak teratur, setelah mengesampingkan penyebab struktural, penyebab sistemik, dan kontraindikasi terhadap kontrasepsi oral.Terapi hormonal menoragia. Tawarkan kontrasepsi oral atau progestin untuk mengurangi perdarahan pada wanita dengan menoragia setelah mengesampingkan penyebab struktural, penyebab sistemik, dan kontraindikasi terhadap kontrasepsi oralObat anti-inflamasi nonsteroid untuk menorrhagia. Tawarkan obat anti-inflamasi non-steroid untuk wanita dengan menoragia, setelah mengesampingkan penyebab struktural dan penyebab sistemik.

B

B

C

C

B

B

B

* Kekuatan rekomendasi diklasifikasikan menurut system komponen SORT 3: Rekomendasi, berdasarkan konsisten dan kualitas baik pasien berorientasi bukti ilmiah: B, rekomendasi berdasarkan kualitas yang tidak konsisten atau pasien terbatas berorientasi bukti ilmiah: C, rekomendasi berdasarkan konsensus, praktek, pendapat, orientasi bukti penyakit, atau kasus untuk studi dari diagnosis, pencegahan, pengobatan, atau skrening.

RingkasanKomputer Genggam Versi Algoritma untuk Pengelolaan Perdarahan Uterus yang tidak normal

A. Pendekatan awal1. Riwayat dan pemeriksaan fisik2. Menyingkirkan kehamilan 3. Menentukan bentuk perdarahan

a. Perdarahan akut b. Perdarahan tidak teraturc. Menorrhagia

17

d. Metode kontrasepsi (kontrasepsi pil oral (OCP), depo-medroksiprogesteron, IUD)

B. Perdarahan akut (tidak hamil)1. Hipotensi ortostatik atau hemoglobin <10 g / dL atau pendarahan yang banyak.

Masuk rumah sakit. Premarin 25 mg IV jam q4 × 24 jam + 25 mg promethazine PO atau IM atau rektum per setiap 4 sampai 6 jam sesuai kebutuhan untuk mual. Dilatasi dan kuretase (D & C) jika tidak ada respon setelah 1 sampai 2 dosis Premarin. Transfusi jika hemoglobin <7,5 g / dL. Simultan dengan IV Premarin, mulai LoOvral, pil 1 qid aktif × 4d, TID × 3d, BID × 2d, QD × 3 minggu, kemudian satu minggu off, maka siklus selama minimal 3 bulan. Jika OCP kontraindikasi, siklus 10 mg Provera selama 14 hari, berhenti 14 hari, pada 14 hari, dan seterusnya selama minimal 3 bulan. Mendapatkan TVUS, TSH, jumlah sel darah lengkap (CBC), jumlah trombosit, waktu protrombin, waktu aktif tromboplastin parsial, dan analisis fungsi platelet. Mulai besi oral.

2. Tidak ada hipotensi hemoglobin, ortostatik ≥ 10 g / dL, perdarahan tidak banyak. Rawat Jalan manajemen: 2,5 mg PO qid Premarin ditambah 25 mg promethazine PO atau IM atau rektum per setiap 4 sampai 6 jam sesuai kebutuhan untuk mual. D & C jika tidak ada respon setelah 2 sampai 4 dosis Premarin atau lebih cepat jika perdarahan> 1 tampon / jam. Setelah LoOvral mulai perdarahan akut, 1 pil aktif qid × 4d, TID × 3d, BID × 2d, QD × 3 minggu, kemudian 1 minggu off, maka siklus selama minimal 3 bulan. Jika OCP kontraindikasi, siklus 10 mg Provera selama 14 hari, 14 hari berhenti, lanjut 14 hari, dan seterusnya selama minimal 3 bulan. Mendapatkan TVUS, TSH, CBC, jumlah trombosit, waktu protrombin, waktu aktif tromboplastin parsial, dan analisis fungsi platelet. Mulai besi oral.

C. Perdarahan tidak teratur pada pasien tidak hamil1. TSH.Prolaktin jika oligomenore. 2. Jika lebih dari usia 35 atau terlindung estrogen lama, mendapatkan biopsi

endometrium dan mempertimbangkan TVUS. 3. Pertimbangkan sebagai penyebab endometritis (uterus lunak), obat-obatan

(fenitoin, antipsikotik, antidepresan trisiklik, kortikosteroid), penyakit sistemik lanjut, atau sindrom ovarium polikistik.

4. Jika pasien tidak ingin mencapai kehamilan, mulai kontrasepsi oral (misalnya, Necon 1/35) dan siklus minimal 3 bulan. Jika kontrasepsi oral merupakan kontraindikasi, mulai 10 mg Provera QD selama 14 hari,berhenti 14 hari, lanjut 14 hari, dan seterusnya selama minimal 3 bulan. Jika perdarahan abnormal berlanjut, tawarkan kontrasepsi oral dosis tinggi (misalnya, Demulen 1/50) atau dicoba dosis lebih tinggi (20 mg, 30 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg). Jika perdarahan abnormal berlanjut, pertimbangkan biopsi TVUS dan endometrium.

18

5. Kontraindikasi terhadap kontrasepsi oral termasuk riwayat, tromboemboli atau stroke, estrogen-dependen tumor, penyakit hati, kehamilan, hipertrigliseridemia, merokok lebih dari 15 batang per hari ketika usia ≥ 35.

D. Menorrhagia pada pasien tidak hamil 1. TSH. Hemoglobin. Pertimbangkan analisis fungsi platelet. Pertimbangkan TVUS

jika uterus tidak normal pada pemeriksaan panggul. 2. Siklus kontrasepsi oral (misalnya, Necon 1/35). Jika kontrasepsi oral

kontraindikasi, 10 mg Provera QD x 14 hari, off 14 hari, lanjut 14 hari, dan seterusnya selama minimal 3 bulan. Pilihan lainnya termasuk obat antiinflamasi nonsteroid (misalnya, 400 mg TID ibuprofen selama 4 hari, menatap hari 1 menstruasi) atau tanpa pengobatan.

3. Jika respon yang tidak memadai, mendapatkan TVUS untuk mengidentifikasi polip, mioma, hiperplasia endometrium, adenomiosis.

E. Kontrasepsi pil oral terkait perdarahan 1. Menorrhagia. Mengacu atas algoritma menorrhagia. 2. Solusi perdarahan. Jika perdarahan terjadi selama 3 bulan pertama, dorong terus

menggunakan. Jika pendarahan terjadi setelah 3 bulan penggunaan atau permintaan intervensi pasien cepat, tes untuk klamidia dan gonore, bertanya tentang kepatuhan, coba ubah untuk pil estrogen yang lebih tinggi (misalnya, Necon 1/35, Demulen 1/35, Demulen 1/50, LoOvral ). Jika lebih dari usia 35, diperoleh biopsi endometrium.

3. Amenore. Menyingkirkan kehamilan. Pertimbangkan pil estrogen yang lebih tinggi (misalnya, Necon 1/35, Demulen 1/35, Demulen 1/50, LoOvral). Atau mendapat terus pil yang sama karena hiperplasia endometrium tidak harus mengembangkan pada kontrasepsi oral.

F. Depo-medroksiprogesteron atau progesteron-satunya pil-terkait perdarahan. 1. Amenore. Menyarankan bahwa amenore atau diharapkan perdarahan sedikit.2. Jika perdarahan tidak teratur tidak dapat diterima dan pasien lebih dari usia 35

atau beresiko untuk karsinoma endometrium, lakukan biopsi endometrium.3. Jika kurang dari usia 35 dan bukan sebaliknya berisiko tinggi untuk karsinoma

endometrium dan pertama 4 sampai 6 bulan penggunaan, dapat mendorong penggunaan dilanjutkan atau mengganti kontrasepsi oral, atau sementara meningkatkan frekuensi suntikan (misalnya, setiap 2 bulan).

4. Jika kurang dari usia 35 dan bukan sebaliknya berisiko tinggi untuk karsinoma endometrium dan setelah pertama 4 sampai 6 bulan penggunaan, menawarkan 1,25 mg Premarin QD selama 7 hari. Dapat mengulangi saja Premarin jika perdarahanyang tidak normal berulang. Pertimbangkan metode kontrasepsi lainnya jika perdarahan berlanjut.

19

G. IUD terkait perdarahan1. Uterus lunak, 100 mg BID doksisiklin selama 10 hari. Pertimbangkan pelepasan.2. Pertama 4 sampai 6 bulan penggunaan. Mendorong penggunaan lanjutan. Dapat

menawarkan NSAID (misalnya, 400 mg TID ibuprofen selama 4 hari, mulai hari pertama menstruasi).

3. Setelah 4 sampai 6 bulan penggunaan, pertimbangkan kontrasepsi oral untuk satu siklus atau, jika tembaga IUD, coba 10 mg QD selama 7 hari. Jika perdarahan tetap tidak dapat diterima, mempertimbangkan pelepasan.

H. Endometrial hasil biopsi (misalnya,aspirasi pipelle, Gambar 8). 1. Polip. Pertimbangkan penghapusan histeroskopi atau D & C atau observasi.2. Gangguan endometrium atau runtuh stroma atau endometrium proliferasi atau

sekretori endometrium. Kembali ke algoritma yang sesuai berdasarkan bentuk perdarahan.

3. Endometritis, 100 mg BID doksisiklin selama 10 hari. 4. Hiperplasia tanpa atypia. Siklik atau progestin terus-menerus (misalnya, 10 mg

Provera QD selama 14 hari, berhenti 14 hari, lanjut 14 hari, dan seterusnya). Ulangi biopsi setelah 3 sampai 6 bulan. Lihat jika hiperplasia berlanjut.

5. Atypia atau hiperplasia dengan atypia atau karsinoma. Lihat untuk konseling dan pengobatan lebih lanjut.

20

Gambar 8. Biopsi endometrium (Aspirasi Pipelle).

21

Pathology report

Polyp Decidua

Hysteroscopic removal or D&C or

observation

HCG, TVUS

Disordered endometrium

or stromal collapse

Atypia or hyperplasia with

atypia or carcinoma

Hyperplasia without atypia

Consistent with anovulatory

bleeding

Secretory endometrium

endometritisProliferative endometrium

Consider TVUS or SIS vs. observation vs. hormonal therapy vs. surgery(figures 3 and 4)

Consistent with ovulatory or anovulatory

bleeding

Consistent with ovulatory bleeding

Cervical cultures, doxycycline

100mg BID for 10 days

Cyclic or continuous progestin (table 3).

Repeat biopsy after 3-6

months. Refer it hyperplasia

persists.

Refer for further counseling and treatment

which may include hysterectomy.

DAFTAR PUSTAKA

1. Nicholson WK, Ellison SA, Grason H, Powe NR. Patterns of ambulatory care use for gynecologic conditions: a national study. Am J Obstet Gynecol 2001;184:523–30.

2. ACOG practice bulletin: management of anovulatory bleeding. Int J Gynaecol Obstet 2001;72:263–71.

3. Albers JR, Hull SK, Wesley MA. Abnormal uterine bleeding. Am Fam Phys 2004;69:1915–26.

4. Goldstein SR. Menorrhagia and abnormal bleeding before the menopause. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2004;18:59–69.

5. Farrell E. Dysfunctional uterine bleeding. Aust Fam Physician 2004;33:906–8.6. Kilbourn CL, Richards CS. Abnormal uterine bleeding. Diagnostic considerations,

management options. Postgrad Med 2001;109:137– 8, 141–4, 147–50.7. Oriel KA, Schrager S. Abnormal uterine bleeding. Am Fam Physician 1999;60:1371– 80;

Discussion 1381–2.8. Kuppermann M, Varner RE, Summitt RL, Jr., et al.Effect of hysterectomy vs medical

treatment on health-related quality of life and sexual functioning:the medicine or surgery (Ms) randomized trial. JAMA 2004;291:1447–55.

9. Tantiwattanakul P, Taneepanichskul S. Effect of mefenamic acid on controlling irregular uterine bleeding in DMPA users. Contraception 2004;70: 277–9.

10. Rauramo I, Elo I, Istre O. Long-term treatment of menorrhagia with levonorgestrel intrauterine system versus endometrial resection. Obstet Gynecol 2004; 104(6):1314 –21.

11. Searle J, Grover S, Santin A, Weideman P. Randomised trial of an integrated educational strategy to reduce investigation rates in young women with dys- functional uterine bleeding. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2002;42:395– 400.

12. Kennedy AD, Sculpher MJ, Coulter A, et al. Effects of decision aids for menorrhagia on treatment choices, health outcomes, and costs: a randomized controlled trial. JAMA 2002;288:2701–8.

13. Istre O, Trolle B. Treatment of menorrhagia with the levonorgestrel intrauterine system versus endometrial resection. Fertil Steril 2001;76:304 –9.

14. Cooper KG, Jack SA, Parkin DE, Grant AM. Fiveyear follow up of women randomised to medical management or transcervical resection of the endometrium for heavy menstrual loss: clinical and quality of life outcomes. BJOG 2001;108:1222–8.

15. Working Party for Guidelines for the Management of Heavy Menstrual Bleeding. An evidence-based guideline for the management of heavy menstrual bleeding. N Z Med J 1999;112:174 –7.

16. Bongers MY, Mol BW, Brolmann HA. Current treatment of dysfunctional uterine bleeding. Maturitas 2004;47:159 –74.

17. Tscherne G. Menstrual irregularities. Evidencebased clinical practice. Endocr Dev 2004;7:129 –39.

22

18. Buckingham K, Fawdry A, Fothergill D. Management of vaginal bleeding presenting to the accident and emergency department. J Accid Emerg Med 1999;16:130 –5.

19. Iglesias EA, Coupey SM. Menstrual cycle abnormalities: diagnosis and management. Adolesc Med 1999; 10:255–73.

20. Minjarez DA, Bradshaw KD. Abnormal uterine bleeding in adolescents. Obstet Gynecol Clin North Am 2000;27:63–78.

21. Minjarez DA. Abnormal bleeding in adolescents. Semin Reprod Med 2003;21:363–73.22. Neale EJ, Chang AM. Clinical algorithms. Med Teach 1991;13:317–22.23. Sadler C. Pitfalls in the use of clinical algorithms. Ortho Clin North Am 1986;17:545–

547.24. Fred HL. Algorithms: let’s give them back. Host Pract (Off Ed) 2000;35:15– 6.25. Kassirer JP, Kopelman RI. Diagnosis and decision by algorithms. Hosp Pract (Off Ed)

1990;25:23– 4,26. McDonald CJ, Wilson GA, McCabe GP, Jr. Physician response to computer reminders.

JAMA 1980; 244:1579–81. 27. Shoemaker WC, Corley RD, Liu M, et al. Development and testing of a decision tree for

blunt trauma. Crit Care Med 1988;16:1199 –208.28. Wirtschafter DD, Sumners J, Jackson JR, Brooks CM, Turner M. Continuing medical

education using clinical algorithms: a controlled trial assessment of effect on neonatal care. Am J Dis Child 1986;140:791–7.

29. Margolis CZ, Cook CD, Barak N, Adler A, Geertsma A. Clinical algorithms teach pediatric decision making more effectively than prose. Med Care 1989;27:576 –92.

30. Margolis CZ. Pediatric algorithms. J Pediatr 1987; 110:417–8.31. Feinstein AR. An analysis of diagnostic reasoning: III. The construction of clinical

algorithms. Yale J Biol Med 1974;1:5–32.32. Horabin I, Lewis BN. Algorithms. Englewood Cliffs (NJ): Educational Technology

Publications; 1978.33. Speroff L, Fritz MA. Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 7th ed.

Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2004.34. Epstein E, Valentin L. Managing women with postmenopausal bleeding. Best Pract Res

Clin Obstet Gynaecol 2004;18:125– 43.35. James A, Matchar DB, Myers ER. Testing for von Willebrand disease in women with

menorrhagia: a systematic review. Obstet Gynecol 2004;104:381– 8.36. Shankar M, Lee CA, Sabin CA, Economides DL, Kadir RA. von Willebrand disease in

women with menorrhagia: a systematic review. BJOG 2004;111: 734–40.37. Dijkhuizen FP, Mol BW, Bongers MY, Brolmann HA, Heintz AP. Cost-effectiveness of

transvaginal sonography and saline infused sonography in the evaluation of menorrhagia. Int J Gynaecol Obstet.2003;83:45–52.

38. Turner RT, Berman AM, Topel HC. Improved demonstration of endometrial polyps and submucous myomas using saline-enhanced vaginal sonohysterography. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1995; 2:421–5.

23

39. Mitan LA, Slap GB. Adolescent menstrual disorders. Update. Med Clin North Am 2000;84:851– 68.

40. Strickland JL, Wall JW. Abnormal uterine bleeding in adolescents. Obstet Gynecol Clin North Am 2003;30:321–35.

41. Kaunitz AM. Gynecologic problems of the perimenopause: evaluation and treatment. Obstet Gynecol Clin North Am 2002;29:455–73.

42. Weiss G. Menstrual irregularities and the perimenopause. J Soc Gynecol Investig 2001;8(1 Suppl Proceedings):S65– 6.

43. Field CS. Dysfunctional uterine bleeding. Prim Care.1988;15:561–74.44. Crosignani PG, Vegetti W. A practical guide to the diagnosis and management of

amenorrhoea. Drugs 1996;52:671– 81.45. Wathen PI, HendersonMC,Witz CA. Abnormal uterine bleeding. Med Clin North Am

1995;79:329–44.46. Chen KT. Acute and chronic endometritis. Available from: UpToDate.com. Accessed on

March 25, 2006.47. Michels TC. Chronic endometritis. Am Fam Physician 1995;52:217–22.48. Brenner PF. Differential diagnosis of abnormal uterine bleeding. Am J Obstet Gynecol

1996;175(3 Pt 2):766 –9.49. Excess androgens and the polycystic ovary syndrome. Pediatr Clin North Am

1999;46:519–43.50. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to

polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod 2004;19:41–7.51. Barbieri RL, Ehrmann DA. Diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome in

adults. Available from: UpToDate.com. Accessed on March 25, 2006.52. Kelekci S, Kaya E, Alan M, Alan Y, Bilge U, Mollamahmutoglu L. Comparison of

transvaginal sonography, saline infusion sonography, and office hysteroscopy in reproductive-aged women with or without abnormal uterine bleeding. Fertil Steril 2005;84:682– 6.

53. Valenzano MM, Lijoi D, Mistrangelo E, Fortunato T, Costantini S, Ragni N. The value of sonohysterography in detecting intracavitary benign abnormalities. Arch Gynecol Obstet 2005;272:265– 8. Epub 2005 Oct 13.

54. Goldstein SR, Zeltser I, Horan CK, Snyder JR,Schwartz LB. Ultrasonography-based triage for perimenopausal patients with abnormal uterine bleeding. Am J Obstet Gynecol 1997;177:102– 8.

55. Warner PE, Critchley HO, Lumsden MA, Campbell-Brown M, Douglas A, Murray GD. Menorrhagia I: measured blood loss, clinical features, and outcome in women with heavy periods: a survey with follow-up data. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1216–23.

56. Kouides PA, Conard J, Peyvandi F, Lukes A, Kadir R. Hemostasis and menstruation: appropriate investigation for underlying disorders of hemostasis in women with excessive menstrual bleeding. Fertil Steril 2005;84:1345–51.

24

57. Kujovich JL. von Willebrand’s disease and menorrhagia: prevalence, diagnosis, and management. Am J Hematol 2005;79:220–8.

58. Philipp CS, Miller CH, Faiz A, et al. Screening women with menorrhagia for underlying bleeding disorders: the utility of the platelet function analyser and bleeding time. Haemophilia 2005;11:497–503.

59. Hurskainen R, Teperi J, Rissanen P, et al. Clinical outcomes and costs with the levonorgestrel-releasing intrauterine system or hysterectomy for treatment of menorrhagia: randomized trial 5-year follow-up. JAMA 2004;291:1456–63.

60. Grover V, Usha R, Gupta U, Kalra S. Management of cyclical menorrhagia with prostaglandin synthetase inhibitor. Asia Oceania J Obstet Gynaecol 1990;16:255–9.

61. Fraser IS, McCarron G. Randomized trial of 2 hormonal and 2 prostaglandin-inhibiting agents in women with a complaint of menorrhagia. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1991;31:66 –70.

62. Rosenfeld JA. Treatment of menorrhagia due to dysfunctional uterine bleeding. Am Fam Physician 1996;53:165–72.

63. Rees M. Menorrhagia. Br Med J (Clin Res Ed) 1987; 294:759–62.64. Bulusu S. Secondary amenorrhoea J R Soc Med 1996;89:220P–1P.65. Aloi JA. Evaluation of amenorrhea. Compr Ther 1995;21:575– 8. 66. Burnett RG. Diagnostic strategies for amenorrhea. Postgrad Med 1990;87:241–7, 250.67. Franks S. Primary and secondary amenorrhoea. Br Med J (Clin Res Ed) 1987;294:815–9.68. Bayer SR, DeCherney AH. Clinical manifestations and treatment of dysfunctional uterine

bleeding. JAMA 1993;269:1823–8.69. Rowland AS, Baird DD, Long S, et al. Influence of medical conditions and lifestyle

factors on the menstrual cycle. Epidemiology 2002;13:668 –74.70. Weeks AD. Menorrhagia and hypothyroidism. Evidence supports association between

hypothyroidism and menorrhagia BMJ 2000;320:649.71. Krassas GE, Pontikides N, Kaltsas T, et al. Disturbances of menstruation in

hypothyroidism. Clin Endocrinol(Oxf) 1999;50:655–9.72. Koutras DA. Disturbances of menstruation in thyroid disease. Ann N Y Acad Sci

1997;816:280–4.73. Krassas GE, Pontikides N, Kaltsas T, Papadopoulo P, Batrinos M. Menstrual

disturbances in thyrotoxicosis. Clin Endocrinol (Oxf) 1994;40:641– 4.74. SEER data Available from: http://seer.cancer.gov/faststats/sites.php?

statIncidence&siteCorpusandUterus%2CNOSCancer&x13&y16.Accessed on April 15, 2006.

75. Farhi DC, Nosanchuk J, Silverberg SG. Endometrial adenocarcinoma in women under 25 years of age. Obstet Gynecol 1986;68:741–5.

76. Dubinsky TJ. Value of sonography in the diagnosis of abnormal vaginal bleeding. J Clin Ultrasound 2004;32:348 –53.

25

77. Learman LA, Summitt RL Jr., Varner RE, et all Hysterectomy versus expanded medical treatment for abnormal uterine bleeding: clinical outcomes in the medicine or surgery trial. Obstet Gynecol 2004; 103(5 Pt 1):824 –33.

78. Hurskainen R, Teperi J, Rissanen P, et al. Clinical outcomes and costs with the levonorgestrel-releasing intrauterine system or hysterectomy for treatment of menorrhagia: randomized trial 5-year follow-up. JAMA 2004;291:1456–63.

79. Lahteenmaki P, Haukkamaa M, Puolakka J, et al. Open randomised study of use of levonorgestrel releasing intrauterine system as alternative to hysterectomy. BMJ 1998;316:1122–6.

80. Ebell MH, Siwek J, Weiss BD. Strength of Recommendation Taxonomy (SORT): a patient-centered approach to grading evidence in the medical literature. J Fam Pract 2004;53:111–20.

26