SCUOLA PRIMARIA PARITARIA "Sant’Angela Merici" 34170 Gorizia · Via Palladio, 6 · t. 0481 538 660 · www.scuolamerici.it DOMANDA DI PREISCRIZIONE Io sottoscritt... (cognome) ................................................................. (nome) ....................................................... in qualità di: __ padre __ madre __ tutore dell’alunn… (cognome) ......................................................................... (nome) …………………............................................. CHIEDE la preiscrizione dell… stess… alla classe ..... per l’anno scolastico 20...../20..... A tal fine dichiara, in base alle norme sullo snellimento dell’attività amministrativa e consapevole della responsabilità a cui va incontro in caso di dichiarazione non corrispondente al vero, i seguenti dati: l’alunn…. (cognome) …………….................................................... (nome) ........................................................ codice fiscale: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ data di nascita ….../….../…........ comune di nascita .......................................................... provincia ........... cittadinanza .................................... residente in via ................................................. n. ..... comune ................................. provincia ....... cap ............ allergie alimentari e/o ulteriori segnalazioni (difficoltà uditive, visive, motorie) ......................................................... ............................................................................................................................................................................. proveniente dalla scuola ....................................................................................................................................... via ................................................. n. ..... comune .................................. provincia ....... cap ............ ove ha frequentato la classe ………. lingua straniera studiata ……………………… lingue parlate ……………………….. scuola materna di provenienza ……………........................................................................................................... via ……………................................................ n. ..... comune .................................. provincia ....... cap ............ composizione della propria famiglia: (cognome) .......................................... (nome) ............................................. luogo e data di nascita ............................... parentela ............................. (cognome) .......................................... (nome) ............................................. luogo e data di nascita ............................... parentela ............................. (cognome) .......................................... (nome) ............................................. luogo e data di nascita ............................... parentela ............................. (cognome) .......................................... (nome) ............................................. luogo e data di nascita ............................... parentela ............................. (cognome) .......................................... (nome) ............................................. luogo e data di nascita ............................... parentela ............................. (cognome) .......................................... (nome) ............................................. luogo e data di nascita ............................... parentela ............................. sottopost… alle vaccinazioni obbligatorie: sì no Luogo e data: ________________________________ Firma: _____________________________________________________________ Firma di autocertificazione (Leggi 15/98, 129/97, 131/98) da sottoscrivere al momento della presentazione della domanda all’impiegato della Scuola